噴門側胃切除・空腸嚢間置再建術から13年を経て発生した空腸嚢癌の1例　第75巻02号0473頁

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こうだいりゅうとう
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1 日臨外会誌 75( 2 ), ,2014 症例噴門側胃切除空腸嚢間置再建術から 13 年を経て発生した空腸嚢癌の 1 例国家公務員共済組合連合会呉共済病院外科, 同病理診断科 2) 河毛利顕前田佳之長谷諭田原浩布袋裕士佐々木なおみ 2) 噴門側胃切除空腸嚢間置再建術から13 年を経て発生した空腸嚢癌の 1 例を経験したので報告する. 症例は81 歳, 女性.13 年前に噴門部癌に対し, 噴門側胃切除空腸嚢間置再建術の既往歴がある. 貧血を主訴に, 近医にて上部消化管内視鏡検査を施行したところ, 空腸嚢内に腫瘍性病変を認めた. 生検にて高分化管状腺癌と診断され, 手術を目的に当院紹介となった. 空腸嚢癌の診断にて残胃空腸嚢全摘,術を施行した. 摘出された空腸嚢には cm 大の隆起性腫瘍 ( 大腸癌肉眼型分類 5 型 ) を認めた. 組織学的検索では粘膜固有層から漿膜下層にかけて, 乳頭腺癌中分化管状腺癌高分化管状腺癌粘液癌が混在して増生しており, 乳頭腺癌が優位であった. 噴門側胃切除空腸嚢間置再建術後に発生した空腸嚢癌という非常に稀な症例を経験したので, 若干の文献的考察を加えて報告する. 索引用語 : 空腸嚢癌, 噴門側胃切除術, 空腸嚢間置再建術はじめに胃癌に対する胃全摘, あるいは噴門側胃切除術後の再建法の一つに空腸嚢間置再建術がある. 術式や評価法など施設間での差が大きく標準術式になるには至っていないが, 胃切除で失われた胃本来の食物貯留機能と逆流防止機能を代用するために有用と考えられている. 残胃癌や残胃空腸嚢吻合部再発はしばしば報告されているが, 空腸嚢癌が発生することは非常に稀とされている. 今回, 胃癌に対する噴門側胃切除空腸嚢間置再建術から13 年を経て発生した空腸嚢癌の 1 例を経験したので若干の考察を加えて報告する. 症例患者 :81 歳, 女性. 主訴 : 貧血. 既往歴 : 1980 年 7 月 :S 状結腸癌穿孔性腹膜炎 ( 進行度は詳細不明 ) にて Hartmann 手術を施行年 3 月 : 噴門部癌 (U,type1, cm,mus 2013 年 10 月 1 日受付 2013 年 11 月 7 日採用所属施設住所呉市西中央 >sig,se,ly2,v2,n1,h0,p0,m0,stage ⅢA) にて, 噴門側胃切除空腸嚢間置再建脾臓摘出胆嚢摘出人工肛門閉鎖残 S 状結腸切除術を施行年 1 月 : 外陰腫瘤にて外陰切除術を施行年 5 月 : 盲腸癌 (C,type1, cm,pap >muc,mp,ly1,v1,n0,m0,stage Ⅰ), 上行結腸癌 (A,type1, 2 1.5cm,por> =tub1, MP,ly1,v1,N0,M0,stage Ⅰ) にて結腸右半切除術を施行. 家族歴 : 特記すべきことなし. 現病歴 :2013 年 1 月より貧血を指摘されていた. 近医にて上部消化管内視鏡検査を施行したところ, 空腸嚢内に腫瘍性病変を認めた. 生検にて高分化管状腺癌と診断され, 手術を目的に当院紹介となった. 入院時現症 : 身長 150cm, 体重 41.2kg, 血圧 110/60 mmhg, 脈拍 81/ 分, 体温血液検査所見 :Hb 8.3g/dL,WBC 3,400/mm 3,Plt /mm 3,MCV 86.4,MCHC 31.9,MCH 27.5 と貧血を認めた. また, 腫瘍マーカーの上昇 (CEA 4.8ng/mL,CA U/mL) は認めなかった. その他, 炎症反応, 肝機能障害, 腎機能障害, 胆道系酵素の上昇は認めなかった. 137

2 474 日本臨床外科学会雑誌 75 巻 Fig. 1 a: 胃空腸嚢吻合には発赤した肥厚部を認めた. b, c: 胃空腸嚢吻合部から離れて, 空腸嚢内に潰瘍を伴う隆起性病変を認めた.d: 空腸嚢癌は空腸嚢内縫合部に認めた ( : 胃空腸嚢吻合部の肥厚部, : 空腸嚢癌 ). 上部消化管内視鏡検査所見 : 胃空腸嚢吻合部は発赤し, 肥厚していた (Fig. 1a,b). 胃空腸嚢吻合部から離れて, 空腸嚢内縫合部に潰瘍を伴う不整な隆起性病変を認めた (Fig. 1b,c,d). 内視鏡生検病理所見 : 胃空腸嚢吻合の肥厚部では, びらんが一部に認められた. 周囲の粘膜上皮には, 再生性変化が認められ, 間質には炎症性細胞浸潤が認められた. 悪性所見はなかった. 空腸嚢内縫合部の隆起性病変では, 楕円形ないし異型的な核を有した細胞が比較的明瞭な腺管を形成しながら密に増生しており, 核分裂も豊富であった. 高分化管状腺癌であった. 胸腹部単純 X 線検査所見 : 特記すべきことなし. 胸腹部造影 CT 検査所見 : 空腸嚢内に厚く見える部分があるが, 蠕動があり評価は困難であった. 肝転移遠隔転移を疑う所見は認めなかった. 以上の所見より, 空腸嚢癌と診断し, 手術の方針となった. 手術所見 : 全身麻酔のもと, 仰臥位にて手術を開始した. 上下腹部正中切開にて開腹すると, 前回手術の癒着が創部肝臓残胃大網空腸嚢横行結腸の間に広範囲にあり, 骨盤底まですべての小腸が癒着していた. まず, これらを可及的に剥離した. 大網を切離し, 右胃動静脈と右胃大網動静脈を切離した. 次いで, 十二指腸を切離し, 残胃と空腸嚢を周囲から剥離した. 空腸嚢前壁に硬く触知する部分があり, 空腸嚢癌の部位と診断した. 同部は横隔膜に直接浸潤しており, 浸潤横隔膜を合併切除した. 残胃周囲はリンパ節の腫大を認めなかったが, 空腸嚢の小腸間膜リンパ節は腫大しており, リンパ節転移を疑った. 空腸嚢の栄養血管となっている空腸間膜を上腸間膜動脈からの分枝起始部で結紮切離し, 空腸間膜のリンパ節を可及的に郭清した. 腹部食道を切離し, 残胃空腸嚢全摘を完 138

3 2 号噴門側胃切除術後の空腸嚢癌 475 Fig. 2 a: 摘出された組織は約 14cm 17.5cm 大の空腸嚢と約 8 cm 長の残胃からなっており, 胃空腸吻合部から口側 1.3cm の空腸嚢器械縫合部に cm 大の隆起性腫瘍 ( 大腸癌肉眼型分類 5 型 ) を認めた. 病変の存在部位は空腸嚢内の器械縫合部に相当していた ( : 病変 ). b, c, d: 病変を 15 の切片に分割した. 組織学的検索では粘膜固有層から漿膜下層にかけて, 乳頭腺癌中分化管状腺癌高分化管状腺癌粘液癌が混在して増生しており, 乳頭腺癌が優位であった. 腫瘍細胞の脈管浸潤は軽度であり, 切除断端剥離断端には腫瘍細胞は陰性であった. 了した.Treitz 靱帯から20cmにて空腸を切離し, 結腸後に挙上して食道空腸を吻合した. 空腸空腸吻合にてY 脚を作成し手術終了した. 病理所見 : 摘出された組織は約 14cm 17.5cm 大の空腸嚢と約 8 cm 長の残胃からなっており, 胃空腸吻合部から口側 1.3cmの空腸嚢器械縫合部に cm 大の隆起性腫瘍 ( 大腸癌肉眼型分類 5 型 ) を認めた. 組織学的検索では粘膜固有層から漿膜下層にかけて, 乳頭腺癌中分化管状腺癌高分化管状腺癌粘液癌が混在して増生しており, 乳頭腺癌が優位であった. 腫瘍細胞の脈管浸潤は軽度であった. 摘出された空腸嚢漿膜周囲には横隔膜の一部が含まれていたが, 腫瘍細胞の浸潤は認めなかった. 切除断端剥離断端には腫瘍細胞は陰性であり, 提出された所属リンパ節に腫瘍細胞の転移は認められなかった. 残胃粘膜では, 幽門腺の萎縮と散在性の腸上皮化生がみられた. また, 周囲空腸粘膜では, 粘膜が粗造となっており, 組織学的検索では過形成で, 軽度の核異型を有する再生上皮がみられたが, 明らかな腫瘍性病変は指摘されなかった (Fig. 2). 術後経過 : 術後経過は良好にて退院した. 術後約 6 カ月にて再発は認めていない. 考察近年, 検診の普及や診断技術の進歩に伴い, 胃体上部に限局した早期胃癌を診療する機会が増加している. 内視鏡的切除が困難である場合, これを対象とする術式として胃全摘と噴門側胃切除が存在する. 根治性確保の面では胃全摘が優位であるが, 術後の食物貯留吸収能逆流防止能などの観点から噴門側胃切除は有用であると考えられている. 噴門側胃切除術後の再建法としては, 食道残胃吻合空腸間置ダブルトラクト空腸嚢間置が選択されて 139

4 476 日本臨床外科学会雑誌 75 巻 Table 1: 胃癌に対する胃切除空腸嚢間置再建術後に発生した空腸嚢癌の本邦報告例について報告者報告年年齢性別初回胃癌進行度初回手術発生までの期間発生部位再手術組織型 U,post,type3, Miyoshi 男 1.0cm,tub1>por,T3,ly2, v0,n1,m0,stageⅡb 胃全摘, 膵体尾部切除, 脾摘, 4 カ月空腸嚢内の器械縫合部なし tub1 空腸嚢間置再建 U,Ant,type1,por,T1b, Nishimura 女 ly1,v0,n0,m0,stageⅠa 3 年空腸嚢内の器械縫合部空腸嚢間置再建 por 初回手術 :sig,t1b,n0,m0, stageⅠa Namikawa 男 2 回目手術 :U,less, cm,,T2,ly0,v0, N0,M0,stageⅠB 初回手術 : 幽門側胃切除,Billroth Ⅱ 法再建 2 回目手術 : 残胃全摘, 2 年 9 カ月空腸嚢間置,Roux-en Y 再建空腸嚢内の器械縫合部と食道空腸嚢吻合部の 2 カ所 U,Ant,30mm,Tub2,T2, Shinohara 女 ly0,v0,n0,m0,stageⅠb 1 年空腸嚢内の器械縫合部空腸嚢間置再建 U,65 60mm,Tub2,T2, 74 男 ly0,v0,n0,m0,stageⅠb 1 年 S 字型空腸嚢間置再建空腸嚢内の器械縫合部に 2 カ所と食道空腸嚢吻合部 1 カ所 Tub2,T1b,ly0,v0,N0, Kurokawa 男 M0,stageⅠA 6 年空腸嚢内の器械縫合部空腸嚢間置再建 U,type1, cm,muc 本症例女 >sig,t4a,ly2,v2,n1, M0,stage ⅢA 13 年空腸嚢内の器械縫合部空腸嚢間置再建 pap>> tub1>muc 年齢, 性別, 初回胃癌進行度, 初回手術, 空腸嚢癌発生までの期間, 発生部位, 再手術, 空腸嚢癌の組織型を表にまとめた. 140

5 2 号噴門側胃切除術後の空腸嚢癌 477 いる. 胃全摘を含め, 胃癌に対する胃切除術空腸嚢間置再建後に発生した空腸嚢癌の本邦報告例は 6 例の 2) みである. 胃切除の術式の内訳は胃全摘 1 例, 噴門側胃切除 5 例である 3)~6). 本症例も含めた 7 例について, 年齢, 性別, 初回胃癌進行度, 初回手術, 空腸嚢癌発生までの期間, 発生部位, 再手術, 空腸嚢癌の組織型について表にまとめた (Table. Kurokawa ら 6) の報告を除く, これまでの本邦報告 2)~5) 5 例は, 空腸嚢の器械縫合部に空腸嚢癌が発生しており, 残胃と残胃空腸嚢吻合部には悪性所見を認めなかった. 組織型も初回 (Namikawaら 4) の報告は 2 回目 ) の胃癌手術と同様であった. このため, 初回手術の切除断端陽性や, リンパ管あるいは静脈の脈管侵襲陽性の影響ではなく, これらはすべて腸管内の遊離癌細胞が吻合部の損傷した組織に着床することにより引き起こされたものと考えられる. すなわち, 術中に腸管内に散布された胃癌の遊離癌細胞が, 空腸嚢作成時の自動縫合器により腸管壁内に埋没されることで着床し, 胃癌再発として空腸嚢癌の発生を引き起こしたと考えられる. この再発形式は, 直腸癌術後の吻合部再発に類似している. 前田ら 7) は, 直腸癌における腸管内の遊離癌細胞は, 直腸癌の自然脱落によるものよりもむしろ, 手術操作の困難な小骨盤腔内での直腸授動時の操作によって生じると考えており, 直腸内洗浄を行わずに器械吻合を行った症例の吻合器と, 吻合器によって切除されたドーナツ状の組織の洗浄液内に90 % の症例で癌細胞がみられたと報告している. また, 加藤ら 8) は, 直腸前方切除術において, 残存直腸に散布された遊離癌細胞が, 肛門から挿入された自動吻合器により着床し, 吻合部再発を引き起こす可能性があるとしている. これを裏付けるものとして,Skipper ら 9) は,in vitroで癌細胞が生育できると報告しており,umpleby ら 10)1 も, 直腸癌の手術において, 腸管内に散布された直腸癌の遊離癌細胞はviableであり, その70% の遊離癌細胞が着床する能力があると報告している. 一方,Kurokawaら 6) は, 組織型は初回手術と同様の中分化管状腺癌であったが, ほぼ完全に小腸粘膜に囲まれた空腸嚢内に発生した癌であり, 原発性腺癌であったと報告している. 本症例は, これまでに下記の 3 回の手術を施行されている年 7 月,S 状結腸癌穿孔性腹膜炎にて Hartmann 手術を施行年 3 月, 噴門部癌 (U, type1, cm,mus>sig,SE,ly2,v2,N1, H0,P0,M0,stage ⅢA) にて, 噴門側胃切除空腸嚢間置再建脾臓摘出胆嚢摘出人工肛門閉鎖残 S 状結腸切除術を施行年 5 月, 盲腸癌 (C, type1, cm,pap>muc,MP,ly1,v1,N0, M0,stage Ⅰ), 上行結腸癌 (A,type1,2 1.5cm, por> =tub1,mp,ly1,v1,n0,m0,stage Ⅰ) にて結腸右半切除術を施行.1Hartmann 手術と3 結腸右半結腸切除術については, 再発がなく, 胃と空腸内腔には術中操作が及ばないことから, 空腸嚢癌の発生の影響はまずないと考えた. 今回の残胃空腸嚢全摘術においては, 病変の存在部位は空腸嚢内の器械縫合部に相当しているが,2 噴門側胃切除空腸嚢間置再建から癌発生までの期間が13 年と長期であることに加え, 組織型が異なる. そのため,2 噴門側胃切除空腸嚢間置再建における遊離癌細胞の着床により発生した空腸嚢癌ではなく, 原発性空腸癌による空腸嚢癌が発生したものと考えた. われわれが調べた限りでは, 胃切除術空腸嚢間置再建術後の空腸嚢に発生した原発性空腸癌の本邦報告症例はKurokawaら 6) の1 例のみである. 十二指腸癌を除外した原発性小腸癌は全消化管癌の 0.1~0.3% と報告されている 12). 小腸癌は小腸悪性腫瘍の32.6% とされ, 発生部位は空腸が56.7%, 回腸が 43.3% に存在し, 空腸癌では Treitz 靱帯より60cm 以内に83.9 %, 回腸癌では Bauhin 弁より60cm 以内に 83.3% と, 上部空腸や回腸末端部に好発する. 好発年齢は50~60 歳台であり, 男女比は 1 : 2 とされている 13)14). 小腸癌の発生頻度が少ない理由としては,1 発癌物質の通過が早く, 暴露時間が短い,2 胆汁を発癌物質に変える嫌気性菌が少ない,3 発癌物質の分解酵素活性が高い,4 液性免疫細胞性免疫が活発である,5 粘膜のturnoverが急速であることなどがあげられる 15). 症状は腹痛や嘔吐, 腸閉塞, 下血, 貧血など非特異的であり, 深部空腸や回腸の検査が困難であることより早期発見が難しいとされ, 5 年生存率は 30.5~59.0% と予後不良である 16). 病理組織分類では, 高分化 ~ 中分化型腺癌が87~88%, 低分化型腺癌が12 ~13% と報告されている 17). 小腸癌に対する治療は外科的切除が原則である. 空腸嚢癌の発生は非常に稀であるが, 噴門側胃切除空腸嚢間置再建術後のfollow upでは, 残胃癌の再発とともに, 空腸嚢内での縫合部再発と原発性空腸癌の可能性にも注意していく必要があると考えられた. 結語胃癌に対する噴門側胃切除空腸嚢間置再建術から 141

6 478 日本臨床外科学会雑誌 75 巻 13 年を経て発生した空腸嚢癌の 1 例を経験したので報告した. 文献信岡隆幸, 原田敬介, 宇野智子他 : 噴門側胃切除術空腸嚢間置術. 消外 2010;33: )Miyoshi K, Fuchimoto S, Ohsaki T, et al : Suture line recurrence in jejunal pouch replaced after total gastrectomy for gastric cancer. Gastric Cancer 1999 ; 2 : )Nishimura M, Honda I, Watanabe S, et al : Recurrence in jejunal pouch after proximal gastrectomy for early upper gastric cancer. Gastric Cancer 2003 ; 6 : )Namikawa T, Kobayashi M, Okamoto K, et al : Recurrence of gastric cancer in the jejunal pouch after completion gastrectomy. Gastric Cancer 2007 ; 10 : )Shinohara T, Kashiwagi H, Nakada K, et al : Suture line recurrence in the jejunal pouch after curative proximal gastrectomy for gastric cancer : report of two cases. Hepatogastroenterology 2007 ; 54 : )Kurokawa T, Kanai M, Kaneko Y, et al : Adenocarcinoma in the jejunal pouch after proximal gastrectomy for early stage upper gastric cancer : report of a case. Surg Today 2012 ; 42 : ) 前田耕太郎, 橋本光正, 片井均他 : 前方切除術時の直腸内洗浄法の有効性に関する検討. 日消外会誌 1994;27: ) 加藤知行, 小島宏, 平井孝他 : 直腸癌治癒切除後の骨盤腔内局所再発に対する術中の対策. 外科 1989;51: )Skipper D, Cooper AJ, Marston JE, et al : Exfoliated cells and in vitro growth in colorectal cancer. Br J Surg 1987 ; 74 : )Umpleby HC, Fermor B, Symes MO, et al : Isolation of viable exfoliated colorectal cancer cells at the site of intestinal transection. Br J Surg 1983 ; 70 : Umpleby HC, Fermor B, Symes MO, et al : Viability of exfoliated colorectal carcinoma cells. Br J Surg 1984 ; 71 : ) 倉金丘一 : 本邦における原発性空回腸癌の臨床統計的考察. 最新医 1979;72: ) 八尾恒良, 八尾健史, 真武弘明他 : 小腸腫瘍 - 最近 5 年間 (1995~1999) の本邦報告例の集計. 胃と腸 2001;36: ) 八尾恒良, 日吉雄一, 田中啓二他 : 最近 10 年間 ( ) の本邦報告例の集計からみた空腸回腸腫瘍.Ⅰ. 悪性腫瘍. 胃と腸 1981;16: ) 船橋公彦, 寺本龍生 : 小腸悪性腫瘍. 外科 2007;69: ) 山崎信義, 平田泰, 南村圭亮他 : 原発性小腸癌 8 例の検討. 日臨外会誌 2012;73: ) 池口正英, 西土井英昭, 工藤浩史他 : 回腸未分化癌の 1 例 - 本邦報告 95 例の原発性空腸, 回腸癌の検討 -. 日臨外会誌 1993;54: A CASE OF CANCER IN A JEJUNAL POUCH THAT DEVELOPED 13 YEARS AFTER PROXIMAL GASTRECTOMY AND JEJUNAL POUCH INTERPOSITION Toshiaki KOUMO, Yoshiyuki MAEDA, Satoru NAGATANI, Kou TAHARA, Hiroshi HOTEI and Naomi SASAKI 2) Departments of Surgery and Division of Diagnostic Pathology 2), Kure Kyosai Hospital A case of cancer in a jejunal pouch that developed 13 years after proximal gastrectomy and jejunal pouch interposition is reported. The patient was an 81-year-old woman who had undergone proximal gastrectomy and jejunal pouch interposition for gastric cardia cancer 13 years earlier. She underwent upper endoscopy at a nearby clinic due to anemia, and a tumorous lesion was detected inside the jejunal pouch. Well-differentiated tubular adenocarcinoma was diagnosed following examination of a biopsy specimen, and the patient was referred to our hospital for surgery. Based on a diagnosis of cancer in the jejunal pouch, total resection of the remnant stomach and jejunal pouch and Roux-en Y reconstruction were performed. An elevated tumor (colon cancer macroscopic classification, type 5), cm in size, was found in the resected jejunal pouch. Histological examination showed proliferation of a mixture of papillary adenocarcinoma, moderately differentiated tubular adenocarcinoma, well-differentiated tubular adenocarcinoma, and mucinous carcinoma from the lamina propria to the subserosal layer, with papillary adenocarcinoma being the predominant type. This extremely rare case of cancer in a jejunal pouch that developed following proximal gastrectomy and jejunal pouch interposition is reported along with a review of the relevant literature. Key words:jejunal pouch cancer,jejunal pouch interposition,proximal gastrectomy 142

遠隔転移 M0: 領域リンパ節以外の転移を認めない M1: 領域リンパ節以外の転移を認める病期 (Stage) 胃がんの治療について胃がんの治療は病期によって異なります胃癌治療ガイドラインによる日常診療で推奨される治療選択アルゴリズム (2014 年日本胃癌学会編 : 胃癌治療ガイドライン第

遠隔転移 M0: 領域リンパ節以外の転移を認めない M1: 領域リンパ節以外の転移を認める病期 (Stage) 胃がんの治療について胃がんの治療は病期によって異なります胃癌治療ガイドラインによる日常診療で推奨される治療選択アルゴリズム (2014 年日本胃癌学会編 : 胃癌治療ガイドライン第胃がんとは胃がんの発生進行について胃がんは胃の粘膜から発生し年月をかけて診断可能な大きさになるといわれています胃の壁は粘膜粘膜下層筋層漿膜 ( しょうまく ) にわかれています胃壁におけるがんの浸潤の程度を深達度と呼びます粘膜下層までの浸潤でとどまっているものを早期胃がんとし筋層まで浸潤しているものを進行がんとしています早期がんであっても粘膜下層まで浸潤すると血管やリンパ管から転移していく可能性があります

噴門側胃切除・空腸嚢間置再建術から13年を経て発生した空腸嚢癌の1例 第75巻02号0473頁

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