胃癌手術Roux-en-Y再建後の内ヘルニアの5例　第74巻06号1499頁

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あおししろみず
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1 日臨外会誌 74( 6 ), ,2013 症例胃癌手術 Roux-en-Y 再建後の内ヘルニアの 5 例北海道がんセンター消化器外科前田好章篠原敏樹濱口純梅本浩平二川憲昭濱田朋倫胃癌手術 Roux-en-Y 再建後の内ヘルニアによるイレウスの 5 例を報告する. 初回手術は胃全摘 2 例, 幽門側胃切除 2 例, 腹腔鏡補助下幽門側胃切除 1 例であった. 全例で, CT にて腸管のcaliber changeおよび腸間膜血管の渦巻き所見 (whirl sign) がみられ, Roux-en-Y 吻合部の腸間膜間隙への内ヘルニアであった. 緊急手術の 3 例は開腹で施行されたが, 反復症状で待機手術となった 2 例は腹腔鏡下内ヘルニア整復術が施行可能であった. 5 例とも腸管整復後にヘルニア門の腸間膜間隙を縫合閉鎖し, 再発を認めていない. 当科において胃癌 Roux-en-Y 再建例の内ヘルニア発症率は1.6%( 5 /313) であり, 発症例は全例腸間膜間隙の縫合閉鎖が施行されていなかった. 胃癌手術において Roux-en-Y 再建を施行する場合は,Roux-en-Y 吻合部の腸間膜間隙の縫合閉鎖は必須の手技とすべきである. 索引用語 : 内ヘルニア,Roux-en-Y 再建, 胃癌はじめに胃癌手術においてRoux-en-Y 再建法は胃全摘術のみならず, 逆流症状の軽減や縫合不全率の低下を意図して幽門側胃切除においても施行例が増加している. しかしながら, 術後の内ヘルニアの報告が散見されており, 無視できない合併症となりつつある.Rouxen-Y 再建法後の内ヘルニアは肥満手術後において多数例の報告があり, % の発症頻度と報告され, 危険因子も明らかになりつつある 1)2). しかしながら胃癌手術後の内ヘルニアについてはその頻度, 危険因子, 対策について十分に明らかにはなっていない. 今回われわれは, 当院で経験した胃癌 Roux-en- 再建後の内ヘルニア 5 症例についてretrospectiveに解析し, 発症率についても検討を行った. 症例症例 1 :76 歳, 男性. 胃癌 (pt1b pn2 H0 P0 M0 pstage IIA) に対し, 腹腔鏡補助下幽門側胃切除術 D1+ 郭清 Roux-en-Y 再建 ( 結腸前 ) を施行した. 術後 5 カ月目に上腹部痛, 嘔吐にて入院し, 造影にて 2012 年 12 月 5 日受付 2013 年 3 月 26 日採用所属施設住所札幌市白石区菊水四条 2 丁目 3-54 Roux-en-Y 吻合部付近の狭窄が疑われたが, イレウス管による保存療法により軽快した. 術後 14カ月目に再度, 上腹痛, 嘔吐にて入院.CTでは残胃,Roux- en-y 脚の著明な拡張,Roux-en-Y 吻合部付近での caliber change, 近傍の小腸間膜の同心円状の渦巻き所見 (whirl sign) を認めた (Fig. 1a). 腹腔鏡下に観察を行うと,RY 吻合部の腸間膜間隙に空腸の大部分が陥入し (Fig. 1b,c), 陥入した小腸の癒着が band 状にRoux-en-Y 脚起始部を圧迫していた. 腸管の壊死は認めなかった. 腹腔鏡下にbandを切離し, 陥入した空腸を整復することにより, イレウスは解除された (Fig. 1d).Band による圧痕部の狭窄が懸念されたため, 直上に4cmの小開腹をおき空腸と Roux-en-Y 脚に側々吻合を作成するとともに, ヘルニア門となった腸間膜間隙を縫合し手術を終了した. 術後経過は良好で,21 病日に退院した. 症例 2 :73 歳, 男性. 胃癌 (pt3 pn1h0 P0 M0 pstage IIB) に対し幽門側胃切除術 D2 郭清胆摘 Roux-en-Y 再建 ( 結腸後 ) を施行した.28カ月目に突然の強い腹痛, 嘔吐出現し, 救急外来受診した. CTでは上腹部の著明な腸管拡張と,whirl signを認めた (Fig. 2a). 白血球 12,200/μL, 総ビリルビン 1.44mg/dLと上昇を認め, 腹部所見も強かったことか 77

the Roux-en-Y anastomosis black arrow ①.

ｃ : The laparoscopic view revealed a strangulated jejunum

defect of the Rouxａｂ en-y anastomosis. ｃｄａｂ Fig.

2 1500 日本臨床外科学会雑誌 74 巻 Fig. 1. ａ : CT scan revealed dilation of the upper jejunum and the whirl sign white arrow. ｂ : Jejunum was strangulated through the mesentery defect of the Roux-en-Y anastomosis black arrow ①. Black arrow ② indicates Petersen s defect. ｃ : The laparoscopic view revealed a strangulated jejunum through the mesentery defect of the Roux-en-Y anastomosis white arrow. ｄ : White arrow indicates hernial orifice ; the mesentery defect of the Rouxａｂ en-y anastomosis. ｃｄａｂ Fig. 2 ａ : CT scan revealed extreme dilation of the upper jejunum and the whirl sign white arrow. ｂ : Intra-operative findings : The necrotic jejunum was strangulated through the mesentery defect of the Roux-en-Y anastomosis white arrow. 78

3 6 号胃癌手術 RY 再建後内ヘルニアの 5 例 1501 Table 1. Summary of five cases of internal hernia after gastrectomy for gastric cancer. Closure of Body Interval time Surgery for Case Age/Gender Reconstruction mesenteric weight (cancer surgery cancer defect loss (%) hernia surgery) Hernial orifice Ischemic change of intestines Approach for internal hernia 1 76/M LADG RY ante-colic not done months laparoscopically assisted 2 73/M open DG RY retro-colic not done months necrotic open 3 76/M open TG RY retro-colic not done months open 4 76/M open TG RY retro-colic not done months laparoscopic 5 53/M open DG RY ante-colic not done months open LADG, Laparoscopically assisted distal gastrectomy ; DG, Distal gastrectomy ; TG, Total gastrectomy ; RY, Roux-en-Y. ら絞扼性イレウスを疑い, 発症当日に緊急開腹手術を施行した. 開腹すると血性腹水を認め,Roux-en-Y 吻合部の腸間膜の間隙に空腸が嵌頓しており, 壊死に陥っていた (Fig. 2b). 胃空腸吻合部,Roux-en-Y 吻合部を含めて壊死腸管を切除し, 再度 Roux-en-Yを施行した. 術後, 肺合併症をみたものの,29 病日に退院した. 症例 3 :76 歳, 男性. 胃癌 (pt1b pn0 H0 P0 M0 pstage IA) に対し, 胃全摘術 D2 -#10 郭清胆摘 Roux-en-Y 再建 ( 結腸後 ) を施行した.25カ月目に腹痛, 嘔吐で入院,CTでは上部小腸の限局的拡張と whirl signを認めた. イレウス管を留置し造影すると空腸での完全狭窄を認めた. 開腹すると,Roux-en- Y 吻合部の腸間膜間隙に空腸が内ヘルニアとなっており, 同部位でイレウス管が停止していた. 腸管の疎血は認めなかった. 内ヘルニアとなっていた空腸を整復し, ヘルニア門を縫合閉鎖した. 術後経過は良好で, 18 病日に退院した. 症例 4 :76 歳, 男性. 胃癌 (pt1b pn0 H0 P0 M0 pstage IA) に対し胃全摘術 D1 郭清 Roux-en-Y 再建 ( 結腸後 ) を施行した.15カ月目から陥欠的な腹痛, 嘔吐を起こしていたが保存的に軽快していた.27 カ月目に腹痛, 嘔吐で入院, 胃管留置にて症状は軽快したが, 繰り返すイレウス症状のため, 腹腔鏡手術を施行した. 観察すると,Roux-en-Y 吻合部の腸間膜間隙に空腸が内ヘルニアとなっており, 陥入した空腸と腹壁との索状の癒着がRoux-en-Y 吻合部を圧迫して狭窄ときたしていた. 腹腔鏡下に索状物を切離し, 内ヘルニアを整復, ヘルニア門を縫合閉鎖し, 手術を終了した. 術後経過は良好で,13 病日に退院した. 症例 5 :53 歳, 男性. 胃癌 (pt1b pn0 H0 P0 M0 pstage IA) に対し幽門側胃切除術 D1 + 郭清胆摘 Roux-en-Y 再建 ( 結腸前 ) を施行した.21カ月目に, 食後からの腹痛, 嘔吐にて救急外来受診した.CTでは小腸の部分的な拡張とwhirl signを認めた. 入院翌日に開腹手術を施行すると,Roux-en-Y 吻合部の腸間膜間隙に空腸が入り捻転し, 小腸の癒着が牽引され band 状に小腸を圧迫していた. 内ヘルニアを整復しヘルニア門を縫合閉鎖し, 索状の癒着を切離した. 術後経過は良好で,16 病日に退院した. Table 1 に 5 症例のまとめを示した. 全例がRoux- en-y 吻合部の腸間膜間隙への内ヘルニアを主因としたイレウスであった. また 5 症例ともで, 初回手術時に同部位の縫合閉鎖は施行されていなかった. 考察 Roux-en-Y 再建法は胃全摘術における標準術式であり, 近年は幽門側胃切除術においても用いられることが多い 3). 幽門側胃切除術における Roux-en-Y 再建法は,Billroth I 法に比べ胆汁逆流症状が軽減されるだけでなく, 縫合不全率が低下することが明らかとなっており 4), 当科においても2006 年から幽門側胃切除術および腹腔鏡補助下幽門側胃切除術の原則全例に適応し, 連続 250 例以上の経験で縫合不全は皆無となっている. その一方で, 内ヘルニアの発生がRoux-en- 79

4 1502 日本臨床外科学会雑誌 74 巻 Table 2.Incidence of internal hernia after gastrectomy with Roux-en- Y reconstruction. Literature Author Year Incidence Remarks 5 Ozaki % (3/209) Including LATG and LADG 6 Shibao % (2/101) Including LATG and LADG 7 Hosoya % (4/173) Including LATG and LADG Our cases 1.6% (5/313) Including TG, DG, and LADG LADG, Laparoscopically assisted distal gastrectomy ; TG, Open total gastrectomy ; DG, Open distal gastrectomy. Table 3.Profile of the patients with internal hernia after gastrectomy with Roux-en-Y reconstruction reported in Japan (19 reports, 44 cases). Age (median 69) Type of Roux limb Antecolic 24 Gender Retrocolic 17 Female 8 Unknown 3 Male 36 Hernia location BW loss Jejunal mesentery 23 < 5% 0 Petersen s defect % 3 Mesocolon % 5 Others 1 20%< 3 Unknown 33 Approach for internal hernia Open 35 Previous surgery Laparoscopic 9 Open DG 11 Open TG 17 LADG 7 LATG 9 Y 再建例で多く報告されるようになってきている. 胃癌手術 Roux-en-Y 再建例での内ヘルニア発生率を検討した報告はすべて本邦からであり, 本報告も含めいずれも % の間の発症率となっている (Table 2) 5)~7). これはBillroth I 法再建に比べ著しく高い内ヘルニア発症頻度である. またMiyagakiらは多施設でのすべての再建術式を含む胃癌手術症例 8,983 例をまとめて, 胃癌術後の内ヘルニアの発症率は0.19% と報告している 8). この報告では再建術式毎の発症頻度は報告されていないが, 内ヘルニア例 18 例の再建術式はいずれも Roux-en-Y 再建であった. 医学中央雑誌およびPubMedで胃癌, 内ヘルニア, gastric cancer, internal hernia をキーワードに1983 年年で検索すると, 本邦での胃癌術後の内ヘルニア症例の報告は今回のわれわれの 5 例を加えて49 例であった 5)~23). 再建術式別ではRoux- en-y 法 44 例,Billroth II 法 4 例,Double tract 法 1 例で Billroth I 法での報告例は無かった.Roux-en-Y 再建例 44 例の要約を Table 3 に示した. 内ヘルニアの部位は Petersen s defect(roux-en-y 脚と横行結腸の間隙 ) と Roux-en-Y 縫合部のが大部分であった (Fig. 2). 術後の体重減少の大きい症例で, 腸間膜脂肪の減少から内ヘルニアの発症が多いとされ, 当科の症例でも 4 例で12% 以上の体重減少がみられていた. 初回手術は16 例が腹腔鏡手術であったが, 内ヘルニアに対する手術が腹腔鏡で行われたのは 9 例のみであった. Roux-en-Y 再建後の内ヘルニアの予防について, Hosoya らは,Roux-en-Y 縫合部のを確実に縫合閉鎖することにより, 内ヘルニアの発生を 7 % 0 % へ減少させたと報告している 7). 残念ながら, 当科においては, の縫合閉 80

5 6 号胃癌手術 RY 再建後内ヘルニアの 5 例 1503 鎖の施行について全例で記録されていなかったので, 縫合閉鎖の有無による発症率の差異を示すことはできないが, 今回の内ヘルニア 5 例は全例の閉鎖が施行されていなかった. 当科において毎回必ずを縫合閉鎖していた術者の手術症例では 1 例も内ヘルニアの発生がないこと ( 0 /120), 内ヘルニアの頻発を経験してから全術者がを縫合閉鎖することにしてからは内ヘルニアの発症が皆無となったことから,Rouxen-Y 再建においてはの縫合閉鎖は必須の手技と考えられる. 一方, 胃癌手術においてはPetersen s defectの縫合閉鎖はcontroversialである. 欧米における肥満手術の領域では Petersen s defectでの内ヘルニアの報告が多く, ここも縫合閉鎖するべきであるとする報告が多い 1). しかしながら,D2 郭清後のPetersen s defectを完全に縫合閉鎖することは現実には極めて困難である. 当科では Petersen s defectの縫合閉鎖は全く行っていないが, 同部位への内ヘルニアは皆無である ( 0 /313). 理由として当科では, 逆流症状の防止を意図して十分な長さの Roux-en-Y 脚 ( 胃全摘で50cm, 幽門側胃切除で30-40cm) を作成しているため,Petersen s defect の部位は十分に余裕のあるスペースとなっている. このため, 小腸が自由に出入りできる状態となっており, 結果として内ヘルニアを起こさない状況になっていると考えられる.Petersen s defectの内ヘルニアの手術においても, 腸管整復後に同部位を縫合 6)21) 閉鎖した報告と, 癒着剥離により広げたという報 15) 告があり, 胃癌手術におけるPetersen s defectのスペースの広さを考えると後者が現実的と考える. 結腸前ルートと結腸後ルートの比較では, 胃癌手術においては内ヘルニアの頻度の差を示した報告はないが, 肥満外科の領域では結腸後ルートのほうが内ヘルニアが有意に多いとする報告がある 24). その理由として, 結腸後ルートでは Roux-en-Y 縫合部のと Petersen s defectの他に結腸間膜部通過部への内ヘルニアの可能性があり, ヘルニア門になりやすい部位が 3 箇所と増えるためと考えられている. 内ヘルニアの診断は, 発症が急激である場合には造影 CT での whirl signおよび腸管のcaliber changeにより診断は比較的容易である. 症例 2 は発症当日に上記所見により内ヘルニアの診断を得て緊急手術を施行したにもかかわらず,Roux-en-Y 縫合部を含む腸管壊死をきたしており, 急激発症の症例には迅速な診断, 手術が必須である. 一方で, 症例 1, 症例 4 のように比較的 mildな症状を反復したため, 手術を施行した例もあった. これらの症例では術前に十分な腸管減圧が得られていたため, 腹腔鏡手術の施行が可能であった. 胃癌術後の内ヘルニアに対する腹腔鏡手術の報告は少ないが 15)17), 低侵襲であるとともに癒着による再イレウスの予防効果も期待されるので, 腸管減圧が得られた待機手術例では検討されるべきである. この 2 例は複数回の軽度のイレウス症状があり, 保存的治療による軽快を繰り返した後に, 内ヘルニアの診断に至り手術が施行された. 保存的治療時のCTをretro- spective に見直すと既に whirl sign を指摘でき, 内ヘルニアの状態にあったと考えられる.Baumanらの肥満手術での報告でも, 軽度の腹痛, 嘔吐を繰り返す症例に対し審査腹腔鏡を施行したところ,89%(65/73) に内ヘルニアが判明している 2).Roux-en-Y 再建後の症例で, 腹痛, 嘔吐を繰り返す症例では, 内ヘルニアの可能性を念頭に置き, 慎重にフォローすることが必要である. 結語胃癌手術後の内ヘルニアはRoux-en-Y 再建例における重篤な合併症である. 腸間膜間隙の縫合閉鎖により発症を予防するとともに, 診断, 治療を迅速かつ適切に行うことが重要である. 文献 1)Steele KE, Prokopowicz GP, Magnuson T, et al : Laparoscopic antecolic Roux-en-Y gastric bypass with closure of internal defects leads to fewer internal hernias than the retrocolic approach. Surg Endosc 2008 ; 22 : )Bauman RW, Pirrello JR : Internal hernia at Petersen s space after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass : 6.2% incidence without closure- -a single surgeon series of 1047 cases. Surg Obes Relat Dis 2009 ; 5 : )Hoya Y, Mitsumori N, Yanaga K : The advantages and disadvantages of a Roux-en-Y reconstruction after a distal gastrectomy for gastric cancer. Surg Today 2009 ; 39 : )Kojima K, Yamada H, Inokuchi M, et al : A comparison of Roux-en-Y and Billroth-I reconstruction after laparoscopy-assisted distal gastrectomy. Ann Surg 2008 ; 247 : ) 尾崎知博, 比企直樹, 布部創也他 : 腹腔鏡下幽門 81

6 1504 日本臨床外科学会雑誌 74 巻側胃切除 Roux-en-Y 再建後に内ヘルニアを繰り返した 1 例. 日内視鏡外会誌 2011;16: ) 柴尾和徳, 日暮愛一郎, 中本充洋他 : 腹腔鏡下胃全摘 Roux-en-Y 再建術後に内ヘルニアを来した 2 例. 日消外会誌 2012;45: )Hosoya Y, Lefor A, Ui T, et al : Internal hernia after laparoscopic gastric resection with antecolic Roux-en-Y reconstruction for gastric cancer. Surg Endosc 2011 ; 25 : )Miyagaki H, Takiguchi S, Kurokawa Y, et al : Recent trend of internal hernia occurrence after gastrectomy for gastric cancer. World J Surg 2012 ; 36 : ) 田中光司, 大森教成, 小西尚巳他 : 腹腔鏡補助下胃全摘,Roux-en-Y 再建術後, 内ヘルニアによる急性輸入脚閉塞症をきたした1 例. 三重医 2003;46: ) 後藤隆司, 二宮基樹, 西崎正彦他 : 胃切除 Rouxen-Y 再建術後に内ヘルニアを発症した 1 例. 広島医 2006;59: ) 宮崎充啓, 渡邊雅之, 西田康二郎他 :Roux-Y 再建後 4 年で生じた内ヘルニアの1 例. 臨と研 2008;85: ) 木村厚雄, 沖元達也, 大成亮次他 : 腹部 CTで診断しえた胃全摘後の内ヘルニアの 1 例. 広島医 2008;61: ) 井川愛子, 國枝克行, 河合雅彦他 : 胃手術 Roux- Y 再建術後輸入脚閉塞症の 5 例. 手術 2009; 63: ) 稲葉毅, 堀川昌宏, 小川越史他 : 胃全摘術 Roux-en-Y 法再建術後のY 脚閉塞閉塞機転の異なる3 症例の診療経験. 日外科系連会誌 2009;34: ) 山田博之, 小嶋一幸, 井ノ口幹人他 : 腹腔鏡補助下幽門側胃切除 Roux-en-Y 再建後の内ヘルニアを腹腔鏡下に整復した 1 例. 日消外会誌 2010; 43: ) 川端良平, 今村博司, 岸本朋乃他 : 当院における胃癌術後, 内ヘルニア症例の検討. 癌と化療 2010;37: ) 木全大, 篠崎浩治, 古川潤二他 :LADG 後の Petersen s の内ヘルニアに対し腹腔鏡にて整復した 1 例. 手術 2010;64: ) 永井健太郎, 稲川智, 寺島秀夫他 : 胃全摘結腸前空腸挙上再建術後の内ヘルニアの 1 例. 日臨外会誌 2010;71: ) 伊藤信一郎, 進誠也, 釘山統太他 : 診断に難渋した腹腔鏡補助下胃全摘 Roux-en-Y 再建術後 Petersen s hernia の 1 例. 長崎医会誌 2010;85: ) 中瀬一, 井出澤剛直, 飯塚秀彦 : 胃全摘術後早期の内ヘルニアにて再手術を施行した 1 例. 山梨医 2011;39: ) 日野佑美, 杉山陽一, 垰本純哉他 : 腹腔鏡補助下胃切除 Roux-en-Y 再建術後に発症した Petersen s hernia の 1 手術例. 日内視鏡外会誌 2011; 16: ) 小川雅子, 江原一尚, 木ノ下義宏他 : 腹腔鏡下胃全摘 Roux-en-Y 再建術後に内ヘルニアをきたした 1 例. 日外科系連会誌 2011;36: ) 永田洋士, 本城弘貴, 太田智之他 : 腸間膜動脈閉塞症を呈した胃全摘 Roux-en-Y 再建術後の内ヘルニアの 1 例. 日腹部救急医会誌 2012;32: )Rogula T, Yenumula PR, Schauer PR : A complication of Roux-en-Y gastric bypass : intestinal obstruction. Surg Endosc 2007 ; 21 :

7 6 号胃癌手術 RY 再建後内ヘルニアの 5 例 1505 INTERNAL HERNIA AFTER GASTRECTOMY WITH ROUX-EN-Y RECONSTRUCTION FOR GASTRIC CANCER A REPORT OF FIVE CASES Yoshiaki MAEDA, Toshiki SHINOHARA, Jun HAMAGUCHI, Kohei UMEMOTO, Noriaki FUTAKAWA and Tomonori HAMADA Department of Gastrointestinal Surgery, Hokkaido Cancer Center We report here five cases of internal hernia with ileus after gastrectomy with Roux-en-Y reconstruction for gastric cancer. Primary surgeries for gastric cancer were total gastrectomy in two cases, distal gastrectomy in two cases, and laparoscopically assisted distal gastrectomy in one case. All patients suffered from upper abdominal pain and vomiting, and CT scan showed dilation of the upper jejunum and the whirl sign (twisting of mesenteric vessels). Operative findings revealed a jejunum to be strangulated through the mesentery defect of Roux-en-Y anastomosis in all five cases. Emergency open surgery was carried out in three patients and one patient of them needed resection of the jejunum due to ischemic change. Elective laparoscopic surgery was performed in the remaining two patients whose symptoms were mild and repeated. We replaced the strangulated jejunum through the and closed the hernia orifice in all cases, and no recurrence has occurred in them. In our hospital, the incidence of internal hernia after gastrectomy with Roux-en-Y reconstruction for cancer is 1.6% (5/313) for recent two years. Closure of the mesentery defect of Roux-en-Y anastomosis was not done in all these five cases. We conclude that complete closure of the mesentery defect of Roux-en-Y anastomosis is mandatory in employing Roux-en-Y reconstruction for cancer gasrectomy. Key words:internal hernia,roux-en-y reconstruction,gastric cancer 83

2708 日本臨床外科学会雑誌 Table 1 Laboratory data 66巻 on admission Fig. 2: Gastrointestinal the left hollow hollow was endoscopy the was the afferent was

2708 日本臨床外科学会雑誌 Table 1 Laboratory data 66巻 on admission Fig. 2: Gastrointestinal the left hollow hollow was endoscopy the was the afferent was 2708 日本臨床外科学会雑誌 Table 1 Laboratory data 66巻 on admission Fig. 2: Gastrointestinal the left hollow hollow was endoscopy the was the afferent was the transverse Fig. 3: Abdominal demonstrated efferent

胃癌手術Roux-en-Y再建後の内ヘルニアの5例 第74巻06号1499頁

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