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そうりんちとく
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1 日外科系連会誌 39(6): ,2014 症例報告胃切除 B-Ⅱ 再建後の胃空腸横行結腸瘻の 1 例富士宮市立病院外科高梨裕典礒垣淳川辺昭浩内容要旨胃空腸横行結腸瘻は, 胃切除後の吻合部潰瘍によって引き起こされる比較的稀な合併症である. 症例は74 歳男性. 昭和 42 年, 十二指腸潰瘍に対し幽門側胃切除 BillrothⅡ 法再建術 ( 結腸後 ) を施行された. 平成 25 年 1 月よりタール便を自覚し, 上部消化管内視鏡で残胃空腸吻合部の潰瘍からの出血を認め,PPIを内服し経過観察されていた. 同年 6 月より未消化の食物残渣を含む頻回の下痢, 体重減少を自覚した. 上部および下部消化管内視鏡検査が施行され, 残胃空腸吻合部と横行結腸を交通する瘻孔を認めた. 上部消化管造影でも交通が確認され胃空腸横行結腸瘻と診断し, 手術目的に当科紹介となった. 開腹下に瘻孔を含めた残胃幽門側胃切除, 空腸部分切除, 横行結腸部分切除,Roux-en Y 再建を実施した. 術後は下痢症状が消失し, 栄養改善を認めた. 下痢や体重減少で発症し, 手術で根治した胃空腸横行結腸瘻の1 例を経験したので報告する. 索引用語 : 胃空腸横行結腸瘻, 吻合部潰瘍はじめに胃空腸横行結腸瘻は胃切除後の吻合部潰瘍による比較的稀な合併症の一つであり, しばしば治療には外科的処置が必要とされる. われわれは十二指腸潰瘍に対し胃切除後,46 年経過後に発症した胃空腸横行結腸瘻を経験したので報告する. 症例症例 :74 歳, 男性. 主訴 : タール便, 未消化食物残渣を含む下痢, 体重減少. 既往歴 : 左踵骨骨折. 家族歴 : 特記なし. 現病歴 : 昭和 42 年, 十二指腸潰瘍に対し幽門側胃切除,BillrothⅡ 再建 ( 結腸後 ) を施行された. 平成 15 年 12 月, 近医での上部消化管内視鏡で胃空腸吻合部潰瘍を指摘された.Helicobacter Pylori 受付 :2014 年 3 月 4 日, 採用 :2014 年 8 月 7 日連絡先高梨裕典静岡県富士宮市錦町 3-1 富士宮市立病院外科 ( 以下 H. Pylori) 除菌療法を施行し陰性化を確認後,H2-blocker 内服で経過観察をされていたが, 平成 17 年に通院を自己中断した. 平成 25 年 1 月, タール便を主訴に同院を受診し, 上部消化管内視鏡で前回と同部位に胃空腸吻合部潰瘍を指摘され, PPIを内服し経過観察されていた.6 月になり, 未消化の食物残渣を含む下痢, 体重減少が出現した. 当院内科にて上部および下部消化管内視鏡を施行され, 残胃空腸吻合部横行結腸瘻の診断で当科紹介受診した. 現症 : 身長 185cm, 体重 49.5kg,BMI14.5, 全身に著明なるい痩を認めた. 眼瞼結膜は軽度貧血を認め, 上腹部正中に手術痕を認めた. 血液生化学所見 :Hb11.7g/dlと軽度貧血および, TP5.8g/dl,Alb2.4g/dlと低蛋白血症を認めた. 血中ガストリン61pg/mlとH. Pylori IgG 6U/mlはいずれも基準値以下であった. 上部消化管内視鏡検査所見 : 胃空腸吻合部に便汁流出を伴う瘻孔を認めた (Fig. 1 ). 下部消化管内視鏡検査所見 : 横行結腸に瘻孔を認め, スコープを挿入すると胃および空腸粘膜が 1105

3 Upper gastrointestinal series showed the contrast medium flowing into the descending colon directory from the remnant stomach (a: remnant stomach, b: afferent loop, c: efferent loop, d: descending

上部消化管造影検査所見 : 残胃と拳上空腸が造影され, やや遅れて下行結腸が造影された (Fig. 3 ). 以上より, 残胃空腸吻合部横行結腸瘻と診断し, 手術目的に外科へ紹介となった. 手術所見 : 前回手術痕に沿って上腹部正中切開で開腹. 初回手術はBillrothⅡ 法, 逆蠕動, 後結腸経路で再建が行われていた.

2 日本外科系連合学会誌第 39 巻 6 号 Fig. 1 Upper gastrointestinal endoscopy revealed a stomal ulcer with the reflux of stool(arrow). Fig. 3 Upper gastrointestinal series showed the contrast medium flowing into the descending colon directory from the remnant stomach (a: remnant stomach, b: afferent loop, c: efferent loop, d: descending colon). Fig. 2 Colonoscopy showed the gastrojejunocolic fistula confirming a connection between the lumen of transverse colon and the stomal ulcer. みられ, 胃空腸吻合部と交通する瘻孔と診断した (Fig. 2 ). 上部消化管造影検査所見 : 残胃と拳上空腸が造影され, やや遅れて下行結腸が造影された (Fig. 3 ). 以上より, 残胃空腸吻合部横行結腸瘻と診断し, 手術目的に外科へ紹介となった. 手術所見 : 前回手術痕に沿って上腹部正中切開で開腹. 初回手術はBillrothⅡ 法, 逆蠕動, 後結腸経路で再建が行われていた. 癒着のためTreitz 靭帯は同定不能であり, 輸入脚の長さは評価困難であった. 横行結腸と残胃空腸吻合部の間に瘻孔形成部と考えられる硬結を触知した. まず瘻孔部を Fig. 4 Gastrojejunocolic fistula was extracted by partial resection of the remnant stomach, small intestine and transverse colon (a). Antecolic Roux-en Y recomstruction was performed (b). 含めて横行結腸を部分切除し, 残胃の遠位側を切除した. さらに, 輸入脚と輸出脚を残胃近傍で切離し, 瘻孔形成部を一塊に摘出した (Fig. 4a ). 再建は結腸結腸吻合,Roux-en Y 吻合 ( 結腸前 ) を行った (Fig. 4b ). 切除標本肉眼所見 : 胃空腸吻合部から横行結腸に交通する cmの瘻孔を認めた (Fig. 5 ). 切除標本病理組織所見 : 瘻孔部, 残胃, 空腸, 横行結腸に悪性所見を認めなかった. 吻合部近傍の残胃粘膜には幽門腺を認めたが (Fig. 6a ), 口 1106

胃空腸横行結腸瘻の 1 例 Fig. 5 Gross appearance of the specimen: Gastrojejunocolic fistula 1.5 1.0cm in diameter was observed (arrow).

(a: Hematoxylin-Eosin(HE) stain 40). Fundic grands was observed in the oral surgical margin (b: HE stain 40). 側に向かい徐々に体部腺領域へ移行し, 残胃口側断端では体部腺のみを認めたことから (Fig.

考察胃空腸横行結腸瘻は胃切除後の吻合部潰瘍によ 1) る合併症の一つであり,1903 年 Czernyの報告以来, 欧米では多数の報告例がみられ, 本邦でも1931 2) 年福地の報告以降に複数の症例が散見される.

3 胃空腸横行結腸瘻の 1 例 Fig. 5 Gross appearance of the specimen: Gastrojejunocolic fistula cm in diameter was observed (arrow). (a: remnant stomach, b: afferent loop, c: efferent loop, d: descending colon). Fig. 6 Pathological examination: Pyloric grands was observed in the stomal mucosa. (a: Hematoxylin-Eosin(HE) stain 40). Fundic grands was observed in the oral surgical margin (b: HE stain 40). 側に向かい徐々に体部腺領域へ移行し, 残胃口側断端では体部腺のみを認めたことから (Fig. 6b ), 幽門腺領域は完全に切除されたと判断した. 術後経過 : 創部感染を併発したがその他の合併症はなく, 術後 28 日目に退院した. 術後 3カ月の時点でTP6.7g/dl,Alb4.0g/dlと低蛋白血症は改善し, 体重は手術前より4kg 増加した. 考察胃空腸横行結腸瘻は胃切除後の吻合部潰瘍によ 1) る合併症の一つであり,1903 年 Czernyの報告以来, 欧米では多数の報告例がみられ, 本邦でも1931 2) 年福地の報告以降に複数の症例が散見される. 吻合部潰瘍による胃空腸結腸瘻 78 例を対象とした石井ら 3) の集計によると, 男女比は75:3 と男性に多く, 平均年齢は45.4 歳で若年から高齢者まで幅広く分布 (22 歳 ~82 歳 ) する疾患である. 初回手術から発症までの期間は, われわれが医中誌 ( 検索期間 :1983 年 ~2013 年, 検索用語 : 胃空腸結腸瘻 ) で検索しえた症例報告と諸家の集計報告を合わせると3カ月 ~45 年と幅があり 3)~6), 本症例の 46 年が最長であった. 胃空腸結腸瘻の症状としてMarshallら 7) は下痢, るい痩, 糞臭曖気を3 主徴として報告しているが, 他に疼痛, 浮腫, 腹痛, 嘔気嘔吐などを呈する 1107

4 日本外科系連合学会誌第 39 巻 6 号ことがある. 本症例では初発症状として吻合部潰瘍の再燃が原因と思われるタール便が出現した他, 3 主徴のうち下痢, るい痩を認めた. これらの症状をきたす機序は, 胃空腸結腸瘻の病態から以下の様に推測されている. 瘻孔を介して食物が胃より大腸へ短絡することにより, 未消化の食物残渣を含む下痢が起こると考えられる.Pfeiffer 8) は糞便の空腸への逆流が小腸の蠕動を亢進させるために下痢が起こると考察しており,Jew 9) は大腸内容の上部消化管への逆流により小腸内細菌叢が異常増殖し, 下痢や吸収不良をきたすとしている. また,Steer 10) は逆流した糞便により上部消化管内が大腸菌に汚染され, 胆汁酸の分解が起こり脂肪の吸収障害をきたすと述べている. 本症例においても未消化便を認めたことから, 食物が胃から大腸へ短絡していたと考えらえる. 同時に上部消化管内視鏡では糞便が瘻孔より空腸へ逆流している所見を認めたため, 消化管内容物は瘻孔を介して双方向へ交通可能であったと考えられた. 本症の診断は, 上部消化管造影で40~77%, 注腸造影で81~95%, 上部消化管内視鏡検査で72~ 74%, 下部消化管内視鏡検査では100% で可能だったと報告されており 4), 下部消化管内視鏡の診断率が最も高い. 本症例では上部消化管内視鏡で胃空腸吻合部に瘻孔が存在することを確認し, 下部消化管内視鏡を併用することで瘻孔が横行結腸へ交通していることを確認した. さらに上部消化管造影で胃から結腸への短絡を確認し, 再建方法を含めた瘻孔周囲の解剖学的状況を把握することによって総合的に本症を診断することが出来た. 治療は瘻孔を含めた胃空腸結腸を部分切除し再建する外科的治療が一般的である 4)~6)11)12). 外科的切除の目的は, 食物が胃から結腸へ短絡する経路を絶つことと, 胃切除による減酸により吻合部潰瘍の再発を避けることにある. 諸家の報告 3)4)~6) によれば再建方法はRoux-en Y 法が最多であった. 本症の予後は比較的良好であるが栄養障害による死亡例の報告もある 5) ため, 重度の栄養障害をきたす場合は, 上下部消化管内視鏡, 上部消化管造影,CTなどで初回手術後の解剖学的状況を把握した上で手術を考慮するべきである. また長尾ら 12) は, 術後消化性潰瘍の成因として不十分な範囲の胃切除と, 不完全な迷走神経切離とによる不十分な減酸効果を指摘している.BillrothⅡ 法再建における輸入脚過長も, 耐酸性の乏しい空腸粘膜に胃液が流入する結果となるため吻合部潰瘍の成因となりえる 13). 以上をふまえると, 吻合部潰瘍の発生を防止するには幽門腺領域の切除によるガストリン性減酸を目的とした十分な広範胃切除術が必須と考えられる. 本症例においては, 病理組織所見で吻合部近傍の残胃に幽門腺の残存を認めたことから, 本症の発症要因として初回手術時の不十分な減酸が関連している可能性が示唆された. 発症前に近医でPPIを処方されていたにも関わらず発症に至ってしまったが, 高ガストリン血症も認めず, 病歴から服薬コンプライアンス不良であったことが寄与した可能性は考えられた. また, 切除された残胃の口側断端には体部腺のみを認めたことから, 今回の手術により幽門腺領域が完全に切除され十分な減酸効果が期待できると推測される. 謝辞本稿を終えるにあたり, 病理組織所見に関してご指導頂きました当院病理科の小宮山明先生に深謝致します. 文献 1)Czerny V : Zur Behandlung der Fissure und des Vorfalls des Mastdarms. Beitr Klin Chir 37 : , ) 福地省吾 : 後胃腸吻合後に発生せる胃結腸糞瘻の 1 例に就て. 実地医家と臨 8: ,1931 3) 石井要, 吉光裕, 安田雅美, 他 : 保存的治療にて改善した胃切除後の胃空腸結腸瘻の1 例. 日臨外会誌 63: ,2002 4) 亀山眞一郎, 小網博之, 伊志嶺朝成, 他 : 胃切除後吻合部潰瘍による巨大空腸結腸瘻の1 例. 日臨外会誌 71:83-86,2010 5) 田中承男, 堀勝文, 山岸久一, 他 : 胃空腸結腸瘻の1 例と本邦報告例の統計的観察. 外科診療 26: ,1984 6) 加藤昇, 西脇英樹, 海山馨, 他 : 胃切除後にみられた胃空腸横行結腸瘻の1 例本邦報告例 55 例の文献的考察. 日臨外医会誌 47: , )Marshall SF, Knud Hansen J : Gastrojejunocolic 1108

5 胃空腸横行結腸瘻の 1 例 fistula. Ann Surg 145 : , )Pfeiffer DB : The surgical treatment of gastrojejunocolic fistula. Surg Gyne Obst 72 : 282, )Jew EW Jr, Levowitz BS, Fisfer B : Alteration of the effects of jejunocolic fistula. Ann Surg 155 : 175, )Steer ML, Glotzer JK : Colonic exclusion bypass principle. Arch Surg 115 : 87-89, ) 大井寛 : 消化性潰瘍の発生と二重規制学説. 南江堂, 東京,1976,p474 12) 長尾房大, 青木照明 : 術後消化性潰瘍の手術. 木本誠二編, 胃十二指腸の手術, 現代外科手術学体系.12, 中山書店, 東京,1979,p ) 錦織直人, 青松幸雄, 藤本平祐, 他 : 吻合部潰瘍による胃空腸結腸瘻の1 例. 日臨外会誌 66: ,2005 A Case Repot of a Gastrojejunocolic Fistula After Distal Gastrectomy with Billroth Ⅱ Reconstruction Yusuke Takanashi, Jun Isogaki and Akihiro Kawabe Department of Surgery, Fujinomiya City General Hospital Gastrojejunocolic fistula caused by stomal ulcers after gastrectomy is rare and one of the serious complications of stomal ulcer. A 74-year-old man was carried out distal gastrectomy with Billroth Ⅱ reconstruction for duodenal ulcer in He visited another hospital for tarry stool in January Upper gastrointestinal endoscopy revealed active stomal ulcer, and he started using proton pump inhibitor. He was reffered to our hospital with complaints of diarrhea and weight loss in June Upper gastrointestinal series and colonoscopy showed the gastrojejunocolic fistula. Partial resection of the remnant stomach, small intestine and transverse colon was performed, resulting improvement of diarrhea and poor nutrition. This disease should be considered when the patient presents diarrhea and weight loss after gastrectomy. Key words: gastrojejunocolic fistula, stomal ulcer 1109

2708 日本臨床外科学会雑誌 Table 1 Laboratory data 66巻 on admission Fig. 2: Gastrointestinal the left hollow hollow was endoscopy the was the afferent was

2708 日本臨床外科学会雑誌 Table 1 Laboratory data 66巻 on admission Fig. 2: Gastrointestinal the left hollow hollow was endoscopy the was the afferent was 2708 日本臨床外科学会雑誌 Table 1 Laboratory data 66巻 on admission Fig. 2: Gastrointestinal the left hollow hollow was endoscopy the was the afferent was the transverse Fig. 3: Abdominal demonstrated efferent