2010 年 4 月 28 日地域医療連携室たより至誠堂総合病院第 3 回地域連携交流会 ( 木 ) 大手門パルズテーマリハビリテーション医療と地域連携座長髙橋敬治 ( 至誠堂総合病院院長 ) 鈴木光典 ( 至誠堂総合病院整形外科医師 ) 皆様のご協力のもと多数参加いた

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うのすけたけはな
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1 ණ ۇۊ ᆫᇦ ଆȹɢɤ 回復期リハビリテーション病棟始動発行日 2010年４月28日医療法人社団松柏会至誠堂総合病院地域医療連携室たより第17号当院では本年３月１日月より回復期リハビリテーション病棟60床を始めました回復期リハビリテーション病棟入院料Ⅱ 脳疾患リハビリテーション料Ⅰ 運動器リハビリテーション料Ⅰ 呼吸器リハビリテーション料Ⅰの施設基準を有します言語聴覚士によるえんげ食事前の嚥下体操作業療法士による手指の巧緻性向上のための作業療法リハビリスタッフによる退院前の自宅訪問カンファレンス

2010 年 4 月 28 日地域医療連携室たより至誠堂総合病院第 3 回地域連携交流会 2010. 1.

回を迎えます毎回この通りたくさんお集まりいただき交流できありがとうございます現代の医療はひとつの医療機関で終結できない複数の病院介護施設など自宅での療養を含め協同して医療をし患者さんを支えていかなければならないそのためにはそれぞれの施設の特徴を生かしふさわしい療養環境を提供していくということが求められています施設内でのチーム医療は昔から言われていますが今

2 2010 年 4 月 28 日地域医療連携室たより至誠堂総合病院第 3 回地域連携交流会 ( 木 ) 大手門パルズテーマリハビリテーション医療と地域連携座長髙橋敬治 ( 至誠堂総合病院院長 ) 鈴木光典 ( 至誠堂総合病院整形外科医師 ) 皆様のご協力のもと多数参加いただきありがとうございました以下ダイジェストをお送りします第一部開会のあいさつ今施設を超えたチーム医療が求められている至誠堂総合病院副院長伊藤英三医師皆さんこんばんはこの会も第 3 回を迎えます毎回この通りたくさんお集まりいただき交流できありがとうございます現代の医療はひとつの医療機関で終結できない複数の病院介護施設など自宅での療養を含め協同して医療をし患者さんを支えていかなければならないそのためにはそれぞれの施設の特徴を生かしふさわしい療養環境を提供していくということが求められています施設内でのチーム医療は昔から言われていますが今施設を超えたチーム医療が求められていると思いますこの会で大いに交流し親睦を深めあい明日からの活動に生かしていただければと思います病院長あいさつ地域におけるあらゆる人々に分けへだてのないよりよい医療を高齢者医療に特化した病院として至誠堂総合病院院長髙橋敬治医師本日の交流集会には院外の施設より130 名当院よりは100 名と合わせて230 名とお集まりいただき嬉しく感謝申し上げます第 1 回は高齢者医療と地域連携第 2 回は病院で死ぬということの著者である山崎章郎先生を迎え緩和ケアの目指すものの特別講演を行いました今回第 3 回はリハビリテーション医療と地域連携のテーマのもと 4 人の演者の先生を迎えすばらしい企画をもつことができましたさて私どもの至誠堂総合病院は昨年の10 月で創立 106 年目を迎えました時代とともに市内には大きな医療機関が続々と誕生し今では人口 25 万人の山形市内で病床数 300 床以上を有する医療機関が7 施設もありますこのなかで地域の医療のニーズに応えるために私達の医療機関がどのようなテーマで取り組んでいくか模索してきました初代院長の中原先生が創立時地域におけるあらゆる人々に分けへだてのないより良い医療を提供するを理念として掲げました今私たちは高齢者の医療に特化し入院から在宅まで総合的にケアする病院としていこうとその方向で進んでいるところです高齢者に対する医療を充実させるために至誠堂総合ケアセンターを開設することにいたしました 3 月 1 日に開所の予定です高齢者をとりまく医療環境が年々厳しくなっていますが皆さんと手を携えて様々な課題に対応していきたいと考えます 2

地域医療連携室たより 2010 年 4 月 28 日シンポジウムリハビリテーション医療における当院の地域連携への関わり至誠堂総合病院整形外科リハビリテーション科小林真司医師病期におけるリハビリテーション医療は急性期回復期維持期に分かれ回復期はリスク管理機能回復 ADLの再獲得改善早期の在宅復帰家庭環境の整備生活指導介護指導社会資源利用の案内

日より回復期病棟を60 床新設予定です村山地域における大腿骨頚部骨折地域連携パスや脳卒中地域連携パスの積極的な運用を期待します院内の嚥下チームの活動や至誠堂総合ケアセンターの紹介が行われましたリハビリテーションにおける連携 ~ 円滑な退院転院に向けての関わり山形大学医学部附属病院リハビリテーション科村川美幸作業療法士山大附属病院は 1ヵ月の平均退院転院患者数が約 744

リハビリを実施する時間が少なくなり ADLは未自立状態のまま早期に転院退院することが多くなっています急性期リハビリの効果は脳卒中治療ガイドラインで推奨グレードAとなっており廃用症候群を予防し早期のADL 向上と社会復帰を図るために十分なリスク管理のもと急性期からの積極的なリハビリテーションを行うことが薦められていますリスク管理については当院ではマニュアルの作成や

3 地域医療連携室たより 2010 年 4 月 28 日シンポジウムリハビリテーション医療における当院の地域連携への関わり至誠堂総合病院整形外科リハビリテーション科小林真司医師病期におけるリハビリテーション医療は急性期回復期維持期に分かれ回復期はリスク管理機能回復 ADLの再獲得改善早期の在宅復帰家庭環境の整備生活指導介護指導社会資源利用の案内相談などの役割があります平成 12 年度より回復期リハ病棟の制度が導入され急性期の全身管理早期リハを行う急性期病院と回復期病院との連携体制が評価されるようになりました回復期リハ病床数については回復期リハビリテーション病棟連絡協議会から提示されている必要病床数は人口 10 万に対し50 床とされています山形市の人口約 25 万人で 54 床にとどまっています当院は3 月 1 日より回復期病棟を60 床新設予定です村山地域における大腿骨頚部骨折地域連携パスや脳卒中地域連携パスの積極的な運用を期待します院内の嚥下チームの活動や至誠堂総合ケアセンターの紹介が行われましたリハビリテーションにおける連携 ~ 円滑な退院転院に向けての関わり山形大学医学部附属病院リハビリテーション科村川美幸作業療法士山大附属病院は 1ヵ月の平均退院転院患者数が約 744 人で内転院数は25~ 35 人です ( 平成 21 年 ) 転院する患者のほとんどがリハビリを施行していますので情報提供書を作成し転院につなげていますが返答書があるのはわずかでありフィードバックがかかっていない状態です急性期病院の役割は早期離床により合併症および廃用症候群の発症増悪を予防することにありますしかし現実はここ5 年間在院日数が急速に短縮したことでリハビリを実施する時間が少なくなり ADLは未自立状態のまま早期に転院退院することが多くなっています急性期リハビリの効果は脳卒中治療ガイドラインで推奨グレードAとなっており廃用症候群を予防し早期のADL 向上と社会復帰を図るために十分なリスク管理のもと急性期からの積極的なリハビリテーションを行うことが薦められていますリスク管理については当院ではマニュアルの作成や多くの研修会を開催し急変時対応など年に数回デモンストレーションの研修を行っていますリハビリテーション情報提供書について心がけていることは具体的なリハビリテーションプログラムや今の生活状態をできるだけ詳しく記載することですまた共通言語に対する知識をケースに関わるすべてのスタッフが確実にもつことで情報を共有でき継続的な治療に生かせるのではないかと考えますそのためには各スタッフが知識を確実にすることが必要です今後の課題としては急性期治療回復期リハビリテーションから在宅介護に至るまで長いスパンにわたって継ぎ目のない医療および介護を提供することが必要です各職種でコミュニケーションをとりながら強みを生かし弱みを補充していくことが大事と考えます 3

2010 年 4 月 28 日地域医療連携室たより訪問リハビリの現状と課題至誠堂訪問サービスセンターコスモス清野真生作業療法士コスモスは訪問看護ステーションでありそこから訪問リハビリを提供しています機能訓練やADL 訓練だけでなくQOLや余暇活動をいかに能動的していくかの支援家庭での役割の再構築関わっているスタッフとの橋渡しの役割も担っています具体的には動きやすい体つくり

89 歳です利用者の介護度は多岐に渡っており神経難病の患者さんにも対応しています軽度者は目標達成により3~ 6ヵ月で終了になるが重度者は状態悪化で終了になることもあります ( 実際場面での目的に即した訓練を積極的短期集中的に実施した症例を紹介 ) 退院後早期短期集中訪問リハビリの充実地域における更なる連携システムの確立などが課題です大腿骨頚部骨折連携パスの運用状況急性期病院側から

山形済生病院の基本方針として受診当日の手術手術翌日に下肢深部静脈血栓症の検索を行い早期に離床しリハビリテーションを開始することに努めている地域連携パスは術後 2 週間を目安に連携病院に移りリハビリを継続します山形済生病院における大腿骨頚部骨折地域連携パスの症例は年間 130 件在院日数は15.2±5.

4 2010 年 4 月 28 日地域医療連携室たより訪問リハビリの現状と課題至誠堂訪問サービスセンターコスモス清野真生作業療法士コスモスは訪問看護ステーションでありそこから訪問リハビリを提供しています機能訓練やADL 訓練だけでなくQOLや余暇活動をいかに能動的していくかの支援家庭での役割の再構築関わっているスタッフとの橋渡しの役割も担っています具体的には動きやすい体つくり屋外歩行外出の練習日常生活動作練習セルフケアや家事動作方法の提案福祉用具選びの相談などを行っています理学療法士 3 名作業療法士 1 名が専従で訪問リハビリを担当しており平成 21 年 12 月のリハビリ利用者は79 名にのぼり平均年齢は77.89 歳です利用者の介護度は多岐に渡っており神経難病の患者さんにも対応しています軽度者は目標達成により3~ 6ヵ月で終了になるが重度者は状態悪化で終了になることもあります ( 実際場面での目的に即した訓練を積極的短期集中的に実施した症例を紹介 ) 退院後早期短期集中訪問リハビリの充実地域における更なる連携システムの確立などが課題です大腿骨頚部骨折連携パスの運用状況急性期病院側から済生会山形済生病院整形外科玉木康信医師大腿骨頚部骨折は高齢者に多く発生する高齢者の三大骨折のひとつです平成 18 年度の診療報酬改定においてアウトカム医療医療の質の向上医療の効率化などを目的に大腿骨頚部骨折地域連携パスの診療報酬化がなされました急性期病院では手術連携病院ではリハビリと役割分担が明確になり山形済生病院では急性期病院として手術を担っている山形済生病院の基本方針として受診当日の手術手術翌日に下肢深部静脈血栓症の検索を行い早期に離床しリハビリテーションを開始することに努めている地域連携パスは術後 2 週間を目安に連携病院に移りリハビリを継続します山形済生病院における大腿骨頚部骨折地域連携パスの症例は年間 130 件在院日数は15.2±5.4 日となっている入院期間短縮を目的に早期転院を目指すのではなく的確な予後予測を行い機能回復までの期間をいかに短縮するかを考えていく必要がありますまたこれからは維持期における転倒予防骨折予防も重要ですフロアからの発言今後の課題は骨折予防の取り組み済生会山形済生病院整形外科石井政次医師大腿骨頚部骨折地域連携パスは村山地区では県立中央病院さんに声がけしていただき当初 13 施設で始まりましたこれらの施設の中には3つの大学の関連病院があり山形大学東北大学日本医科大学がひとつのテーブルにのったということも有意義なことであります連携パス運用開始までには 70 人程の多職種のメンバーが計 6 回ほど集まり研究会を開催しましたその後 2 施設が脱退現在年 3 回研究会世話人会を開催しています各病院の特性をいかし途切れのない医療を行い病院と病院の関係 4

地域医療連携室たより 2010 年 4 月 28 日も密になっています今課題は患者さんが自宅に帰った時のことです維持期の問題ですね一方の骨折を起こしたとき反対側の骨折をおこす比率が高いまた薬による予防をすると骨折の発生率を下げるというエビデンスがあります

独立行政法人国立病院機構山形病院リハビリテーション科豊岡志保医師脳卒中地域連携パスが始まって約 2 年が経過しだいぶ普及してきました大腿骨頚部骨折と違うことは脳卒中の特徴として2つあげられますまず急性期病院での治療が神経内科脳外科内科というように複数の科でおこなわれます

さらに発展させ地域も含めた顔の見える連携をやっていきたいと思っています閉会のあいさつ至誠堂総合病院副院長三宅公人医師第 1 回の地域連携交流会の時に私どもが長年行ってきた高齢者医療がこんなにたくさんの方々に支えられているのだと感謝申し上げました実は支えてもらうだけでなく

をしていただきたいと思います今日はありがとうございました第二部懇親会山形県立中央病院院長小田隆晴医師現在の医療は病院完結型では成り立たなくなっています当院は次の4 本柱を医療活動の中心においています 1つには救急救命センターがありますので第三次の救急患者を診なければなりません

5 地域医療連携室たより 2010 年 4 月 28 日も密になっています今課題は患者さんが自宅に帰った時のことです維持期の問題ですね一方の骨折を起こしたとき反対側の骨折をおこす比率が高いまた薬による予防をすると骨折の発生率を下げるというエビデンスがあります高齢者の自宅での生活を支えるため転倒予防のプラットとかケアマネージャーへの指導等を今後考え村山地区に根ざした例えば頚部骨折を考える会という会をたちあげたいと思いますまだこれからです皆さんに声がけしますがその時はどうぞよろしく脳卒中地域連携パスの取り組み独立行政法人国立病院機構山形病院リハビリテーション科豊岡志保医師脳卒中地域連携パスが始まって約 2 年が経過しだいぶ普及してきました大腿骨頚部骨折と違うことは脳卒中の特徴として2つあげられますまず急性期病院での治療が神経内科脳外科内科というように複数の科でおこなわれますもう1つは失語症摂食嚥下障害を合併することがあるということですそのために言語聴覚士をはじめより多くのスタッフが関わってきますすこし前までは御家族が相談に行って入院が決まるというやり方でしたが今は地域連携パスによって情報交換が密になったためFAXでのやりとりで連携されていますさらに発展させ地域も含めた顔の見える連携をやっていきたいと思っています閉会のあいさつ至誠堂総合病院副院長三宅公人医師第 1 回の地域連携交流会の時に私どもが長年行ってきた高齢者医療がこんなにたくさんの方々に支えられているのだと感謝申し上げました実は支えてもらうだけでなくここに集まっていらっしゃる多くの皆さんはじめ多くの方々と一緒に私たちはこの地域で医療をやっているだと改めて実感しました発言のなかでもありましたが FAXとか電話とかで連携してやっているのですが顔の見える連携というのも大事です第二部の懇親会でさらに顔の見える連携をしていただきたいと思います今日はありがとうございました第二部懇親会山形県立中央病院院長小田隆晴医師現在の医療は病院完結型では成り立たなくなっています当院は次の4 本柱を医療活動の中心においています 1つには救急救命センターがありますので第三次の救急患者を診なければなりません 2つには癌の患者さんの診療です 3つには周産期の医療であり未熟児の治療など力をいれています 4つには研修医の養成です至誠堂病院さんを始めとして回復期の病院との連携が今後とも大事だと思っております今生まれている人々の半分が100 歳まで生きるといわれていますますます高齢者医療は重要です皆さんにはより一層がんばっていただきたいと思います 5

2010 年 4 月 28 日地域医療連携室たより至誠堂総合ケアセンターオープン!

職員への励ましが述べられました開所に先立ち 2 月 26 日の内覧会には 300 人を超す方々が訪れましたなお 3 月 2 日付け山形新聞の7 面にも介護療養型老人保健施設と適合高齢者専用住宅に在宅療養支援診療所が併設された県内初の施設として掲載されました 3 月 29 日午後 6 時 30 分から市内ホテルにて落成祝賀会が行われ松柏会常務理事大内喜代一より

山形市介護福祉課とのヒアリングを開始し 12 月に現在の敷地 541 坪を取得 2009 年 5 月に設計監理を設計事務所に委託 6 月に地元建設会社に入札落札が行われました友の会会員へ趣旨説明協力債の依頼が本格的な動きになり法人内外各職場で話し合いが持たれました 7 月に地鎮祭工程会議が開催されました 12 月末には地下 1 階から地上 4 階まで出来あがり

6 2010 年 4 月 28 日地域医療連携室たより至誠堂総合ケアセンターオープン! 医療と介護の総合センター 3 月 1 日山形市旅篭町に松柏会による至誠堂総合ケアセンターの開所式が行われました医療から介護までの理念の実現を目指して松柏会理事長皆川榮助より当法人が今まで行ってきた医療から介護までの理念の実現に向け諸先輩達の意思を受け継ぎ発展させてほしい松柏会理事髙橋敬治より当施設には地域のコミュニティーの中核としての役割が求められていると職員への励ましが述べられました開所に先立ち 2 月 26 日の内覧会には 300 人を超す方々が訪れましたなお 3 月 2 日付け山形新聞の7 面にも介護療養型老人保健施設と適合高齢者専用住宅に在宅療養支援診療所が併設された県内初の施設として掲載されました 3 月 29 日午後 6 時 30 分から市内ホテルにて落成祝賀会が行われ松柏会常務理事大内喜代一より以下の通り工事経過報告がありました法人内外各職場で話し合いを活発に 2007 年に本院至誠堂総合病院の療養型病床 29 床を介護療養型老人保健施設へ転換する構想が練られ翌 2008 年 5 月当法人社員総会で介護事業の拠点となる施設建設を提起決議各専門職で構成する介護事業推進プロジェクトチームを設置し検討が始まりました山形県健康福祉部長スタッフ自己紹介寿社会課山形市介護福祉課とのヒアリングを開始し 12 月に現在の敷地 541 坪を取得 2009 年 5 月に設計監理を設計事務所に委託 6 月に地元建設会社に入札落札が行われました友の会会員へ趣旨説明協力債の依頼が本格的な動きになり法人内外各職場で話し合いが持たれました 7 月に地鎮祭工程会議が開催されました 12 月末には地下 1 階から地上 4 階まで出来あがりその後内装工事に入り引渡しを終えましたバイオリンとピアノの祝奏ユニットリア編集後記安全安心サービスの面での整備充実をこの事業をゆるぎないものにするためにこれからは安全安心サービス面での整備充実文字どおりいつまでも住み慣れた地域で元気に安心して暮らしたいを名実ともにするため役職員一丸となって創りあげていきたいとの決意が語られましたパフォーマンスに終わるのではなく少しでも実 ( じつ ) をとる行動をしていければと思う (K) 至誠堂総合病院地域医療連携室山形市桜町 mail@shiseido-hp.jp 発行責任者至誠堂総合病院副院長編日本医療機能評価機構認定施設病院機能評価 Ver.5 伊藤英三集地域医療連携室 6

表紙＠C

表紙＠C 研究総括 141 142 脳卒中地域連携パスグループ脳卒中地域連携クリティカルパス事業富山市保健所高橋洋一研究要旨平成 19 年度には中核市である富山市において医療から介護まで連携する全脳卒中患者を対象とするクリティカルパスを作成した平成 20 年度はこれを実際の医療介護現場で使用しパスの問題点として以下の3 点が認められた 1パスを使用する患者の選定 2 維持期でのパスの活用状況が低い