2.CV ポートの利点と欠点 1) 利点セプタムへの穿刺が簡単血管確保のための刺し直しがない ( 少ない ) カテーテルが皮下に隠れるので目立たず日常生活に支障がない薬剤投与中腕の動きが制限されない中心静脈に薬剤を投与するため末梢静脈ラインに比較し静脈炎の発生リスクが低い自宅での輸液

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しげのぶしもとり
5 years ago
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ポート部分 ) と薬剤を血管内に注入するカテーテルの 2つでできているポートの中心はセプタムというシリコンゴムが埋め込まれておりその部分に針を刺入しカテーテルを通じて中心静脈内に薬液を注入するカテーテルは鎖骨静脈

1 CV ポートの管理皮下埋め込み型中心静脈アクセスポート Central Venous Access Port Device 1.CV ポートとは CVポート ( 皮下埋め込み型中心静脈アクセスポート ) は中心静脈カテーテルの一種でデバイス本体が完全に皮下に埋め込まれた中心静脈カテーテルである CVポートの構造は直径 2~ 3cm の円盤状のタンク ( ポート部分 ) と薬剤を血管内に注入するカテーテルの 2つでできているポートの中心はセプタムというシリコンゴムが埋め込まれておりその部分に針を刺入しカテーテルを通じて中心静脈内に薬液を注入するカテーテルは鎖骨静脈内頸静脈上腕尺側皮静脈大腿静脈などに挿入しカテーテル先端は通常の中心静脈カテーテルと同様に上大静脈 - 右心房接合部より 3cm 上の部分に留置されるポート部分は皮下 ( 胸部上腕腹部など ) に埋め込まれる図 1 CV ポートの構造図 2 CV ポート埋め込み位置とカテーテル先端位置イラスト提供 : メディコン社 38-1

2 2.CV ポートの利点と欠点 1) 利点セプタムへの穿刺が簡単血管確保のための刺し直しがない ( 少ない ) カテーテルが皮下に隠れるので目立たず日常生活に支障がない薬剤投与中腕の動きが制限されない中心静脈に薬剤を投与するため末梢静脈ラインに比較し静脈炎の発生リスクが低い自宅での輸液療法が行いやすい適切な管理下では感染率が低く長期使用が可能 2) 欠点小さな外科的処置を必要する合併症のリスクがある ( 表 1) 異物を体内に埋め込むことへの不安を感じる患者さんもいる 3. CV ポート留置術 CV ポート埋め込み後の合併症出血血腫創部感染気胸長期的合併症トラブルカテーテル破損 ( ピンチオフなどによる ) 薬剤漏出潰瘍壊死血流感染皮下感染 ( ポケット感染 ) 血栓閉塞注入抵抗カテーテルの位置異常表 1:CV ポート関連合併症 1) 留置前のケア留置術の前日か当日入浴シャワー浴を行う無理な場合はベッドバスにより石鹸を使用し皮膚を洗浄する 2) 手術中の感染対策 CV ポートの埋め込みは確実な挿入合併症の予防のために超音波ガイド下での刺入透視下でカテーテル先端の位置ピンチオフ *1 のリスクカテーテルの不自然な屈曲気胸の有無について確認する CV ポートの埋め込み術は手術であるよって感染対策は一般的な手術部位感染予防策に倣う ( 下記 ) ただし手術侵襲は小さく創汚染度はクラス Ⅰ( 清潔手術 ) であり手術部位感染のリスクは低い <CV ポート留置術時の感染対策 > 術前は手術時手洗いもしくは十分なアルコールによる手指消毒を施行する皮膚消毒は一般手術と同様 10% ポビドンヨード液を第 1 選択とする切開部位を中心に 2 回 ~3 回物理的な圧を加えつつ確実に消毒を行う滅菌手袋滅菌ガウンマスク帽子ゴーグルを装着する滅菌ドレープで十分な清潔野を確保し清潔操作を遵守する * 1 ピンチオフ : カテーテルを鎖骨と第 1 肋骨の間に挟みこんでしまったことによるカテーテルの閉塞および損傷 38-2

3 4. CV ポートカテーテルの形状と当院採用製品 1) CV ポートカテーテルの形状当院採用の CV ポートのカテーテル先端の形状はグローションとオープンエンドの 2 種類に大別される ( 図 3) 1) グローションタイプカテーテルの側面にスリットが入っており輸液注入時血液吸引時にスリットが開いて薬液が血管内に流入あるいは血液がカテーテルに吸引される仕組み通常スリットは閉鎖しておりカテーテルの先端部は閉鎖された構造になっているので血栓が形成されにくいまた血栓が形成されにくいのでフラッシュやカテーテルロックはヘパリンを必要とせず生理食塩水で管理可能であるグローションカテーテルオープンエンドカテーテル 2) オープンエンドタイプ先端が開放されている一般的な形状のカテーテル一般にフラッシュやカテーテルロックはヘパリンを使用するただし当院採用の PU セルサイトポートはヘパリンコーティングがなされており生理食塩水で管理可能である 3) 一方弁タイプ当院では採用されていないタイプ ( 製品名 Orka CV Kit 住友ベークライト ) 逆流防止一方弁がついている無理に血液を逆流させることで弁が破損し血栓閉塞を起こすリスクがある薬剤投与時のカテーテル開通の確認は生理食塩水 20ml のフラッシュのみで行う他院で留置した CV ポートの場合は製品名を確認すること閉鎖 ( 非使用時 ) 注入吸引図 3 グローションとオープンエンド 2) 当院採用製品当院採用の CV ポートカテーテルは下記の 4 製品特徴の違いを理解し適切に使用する 1 バードポート Ti 静脈用 ( メディコン ) 2 PU セルサイトポート ( アルフレッサファーマ ) 3 マイクロニードルポート ( 日本コヴィディエン ) 4 パワーポート MRI ( メディコン ) 表 4 バードポート Ti と PU セルサイトポートの特徴バードポート Ti 静脈用 PU セルライトポートマイクロニードルポートパワーポート MRI 形状グローションオープンエンドグローショングローション血液逆流の確認採血フラッシュカテーテルロック輸血ルートとしての使用可能薬剤 TPN 注入前は血液逆流の確認は必須生理食塩水で OK 使用可能ただし輸血はカテーテル関連血流感染のリスク因子である可能な限り別ルートから投与すること * 造影剤投与可能な製品はパワーポート MRI である詳細については看護手順を参照すること 38-3

5. ポート留置後の管理 1) CV ポートからの輸液投与の手順 (1) 病棟における CV ポートからの輸液投与プライミングまでの清潔操作は実施者と介助者の 2 人で行うことが望ましい 1 人で実施する場合

ポート専用針 PN プラグ ( プラネクタ ) 固定用滅菌ガーゼ透明ドレッシング剤 2 人で行う場合 1. 実施者介助者は手指消毒 2. ポート部を露出させ皮膚に異常がないか観察する 3.

実施者は滅菌手袋の包装紙を開く 5. 実施者は滅菌手袋を装着する 6. 介助者はポート針 PN プラグシリンジ 18G 針を清潔エリアに出す 7.

4 5. ポート留置後の管理 1) CV ポートからの輸液投与の手順 (1) 病棟における CV ポートからの輸液投与プライミングまでの清潔操作は実施者と介助者の 2 人で行うことが望ましい 1 人で実施する場合完全な清潔操作は難しくなる手順に従って可能な限り清潔な取り扱いを心がける必要物品未滅菌手袋滅菌手袋 ( トレフィット NP ビニールグローブ ) 10ml シリンジ生理食塩水アルコール消毒綿ヘキザックアルコール 1% 綿棒ポート専用針 PN プラグ ( プラネクタ ) 固定用滅菌ガーゼ透明ドレッシング剤 2 人で行う場合 1. 実施者介助者は手指消毒 2. ポート部を露出させ皮膚に異常がないか観察する 3.1% ヘキザックアルコール綿棒でポート部位を中心に 2 回消毒するその後手指消毒アルコール擦り込みまたは消毒含有洗浄剤での手洗い発赤疼痛腫脹硬結排膿 1% ヘキザックアルコールは色がつかない塗りムラがないように! 4. 実施者は滅菌手袋の包装紙を開く 5. 実施者は滅菌手袋を装着する 6. 介助者はポート針 PN プラグシリンジ 18G 針を清潔エリアに出す 7. 生食をシリンジに充填する介助者は生食 20ml を開栓し実施者が吸引できるよう介助するコアグラが吸引された時のためにシリンジ 2 本に生食を充填しておくとよい 8. ポート針にプラグをつけルート内に生食をプライミングする 9. 針を穿刺皮膚を伸ばしつつ利き手でない方の指でポートの 3 点を固定しコツという音がするまで針を垂直に刺入する穿刺についての項を参照針 38-4

5 10. ポート針が動かぬように把持しつつ血液逆流の確認へ 11. 血液逆流を確認 ( 下記方法 ) 12. トータル 20ml の生食でパルシングフラッシュ ( 下記方法 ) まず 1ml を吸引カテーテルの内腔が開くまで 2 秒待つその後ゆっくり内筒を引き血液の逆流を確認する 1 3ml フラッシュ 2 秒待つ 2 3ml フラッシュ 2 秒待つ 3 3ml フラッシュ 2 秒待つ 4 1ml 押しつつシリンジをはずす 13. 針を固定に最適な向きにしグリップをはずす 14. 針のぐらつきがないように必要に応じて滅菌ガーゼを針の下に入れて支える 15. 透明ドレッシングで針ごと覆う 16. ルートは絆創膏で根本を固定さらにループを作って固定する 17. 輸液ルートを接続し滴下開始 18. 抜針の方法未滅菌手袋を装着ドレッシング剤をはがす 19. 輸液ラインをはずしプラネクタをアルコール消毒 20. 生食 10ml でパルシングフラッシュ 21. 安全装置を作動させ抜針 1 3ml フラッシュ 2 秒待つ 2 3ml フラッシュ 2 秒待つ 3 3ml フラッシュ 2 秒待つ 4 1ml 押しつつ抜針セーフティアームをカチッというまで引き上げる 38-5

1 人で行う場合 1. 手指消毒, 未滅菌手袋を装着 2. ポート部を露出させ皮膚に異常がないか観察する 3.

塗りムラがないように! 4. 滅菌手袋の包装紙を開く 5. 生食をシリンジに充填するコアグラが吸引された時のためにシリンジ 2 本に生食を充填しておくとよい 6.

針を穿刺皮膚を伸ばしつつ利き手でない方の指でポートの 3 点を固定しコツという音がするまで針を垂直に刺入する穿刺についての項を参照 2 1 3 針 10.

6 1 人で行う場合 1. 手指消毒, 未滅菌手袋を装着 2. ポート部を露出させ皮膚に異常がないか観察する 3.1% ヘキザックアルコール綿棒でポート部位を中心に 2 回消毒するその後手指消毒アルコール擦り込みまたは消毒含有洗浄剤での手洗い発赤疼痛腫脹硬結排膿 1% ヘキザックアルコールは色がつかない塗りムラがないように! 4. 滅菌手袋の包装紙を開く 5. 生食をシリンジに充填するコアグラが吸引された時のためにシリンジ 2 本に生食を充填しておくとよい 6. アルコールでシリンジを清拭し清潔エリアの端に置くポート針 PN プラグを清潔エリアに出す清潔度が落ちる 7. 滅菌手袋を装着する 8. ポート針にプラグをつけルート内に生食をプライミングする 9. 針を穿刺皮膚を伸ばしつつ利き手でない方の指でポートの 3 点を固定しコツという音がするまで針を垂直に刺入する穿刺についての項を参照針 10. ポート針が動かぬように把持しつつ血液逆流の確認へ 11. 血液逆流を確認 ( 下記方法 ) 12. トータル 20ml の生食でパルシングフラッシュ ( 下記方法 ) まず 1ml を吸引カテーテルの内腔が開くまで 2 秒待つその後ゆっくり内筒を引き血液の逆流を確認する 1 3ml フラッシュ 2 秒待つ 2 3ml フラッシュ 2 秒待つ 3 3ml フラッシュ 2 秒待つ 4 1ml 押しつつシリンジをはずす 38-6

7 13. 針を固定に最適な向きにしグリップをはずす 14. 針のぐらつきがないように必要に応じて滅菌ガーゼを針の下に入れて支える 15. 透明ドレッシングで針ごと覆う 16. ルートは絆創膏で根本を固定さらにループを作って固定する 17. 輸液ルートを接続し滴下開始 18. 抜針の方法未滅菌手袋を装着ドレッシング剤をはがす 19. 輸液ラインをはずしプラネクタをアルコール消毒 20. 生食 10ml でパルシングフラッシュ 21. 安全装置を作動させ抜針 1 3ml フラッシュ 2 秒待つ 2 3ml フラッシュ 2 秒待つ 3 3ml フラッシュ 2 秒待つ 4 1ml 押しつつ抜針セーフティアームをカチッというまで引き上げる (2) 外来における CV ポートからの輸液投与 CV ポートは中心静脈カテーテルの 1 種でありラインにアクセスする際は滅菌手袋を装着しての清潔操作が推奨されている 1) しかし外来における CV ポートからの輸液投与は短時間投与であること耐性菌への曝露リスクが比較的小さいこと患者の着衣の状況などを考慮して当院では清潔な操作の遵守下では必ずしも滅菌手袋を必要としないものとする処置前の手指消毒ポート留置部位の皮膚の観察皮膚消毒血液逆流確認フラッシュ方法ドレッシングおよび固定抜針方法については病棟での手技と同様であり清潔な操作で行うこと文献 1) Alexander M,et al. : Infusion Nursing Standards of Pactice. Journal of Infusion Nursing. 2011,(34)1S 38-7

8 2) 穿刺について (1) ポート専用針を用いるセプタムに穿刺する針は針の先端形が加工されたポート専用針を用い少しずつ穿刺部位をずらして穿刺する ( セプタムの損傷と皮膚のダメージを低減するため ) 空気による塞栓を予防するためアクセス前にポート針のルート内を生理食塩水でプライミングするコアリングを予防するためポート針はセプタムに対し垂直に穿刺するポート針はセプタムに穿刺した後コツという音がするまで針を刺入する音はタンクの底面に針が当たったサインであり確実に針先がタンク内にあることを示すセプタムに針の刺入が浅いとセプタムから針が外れ薬液は皮下に漏出する危険があるただし針先を強くタンクに当てすぎると針先が釣り針のように変形し抜針時にセプタムを損傷するため注意する表 5 セプタムの穿刺可能回数バードポート Ti 静脈用 ( メディコン ) 22G のポート専用針約 1000 回 PU セルサイトポート ( アルフレッサファーマ ) 19G のポート専用針約 500 回 19G のポート専用針約 3000 回 ( スモ - ルサイズラージサイズ ) マイクロニードルポート (( 日本コヴィディエン ) 22G のポート専用針約 2000 回 * ポート専用針は 20G 以下での使用を推奨 (2) 安全装置付きポート専用針の使い方針刺し防止機能付き CV ポート専用針 ( グリッパープラス ) を使用し抜針の際は下記の手順に従って安全装置を確実に作動させることグリップセーフティアームグリップベース針 2. もう一方の手の指でセーフティアームをカチッというまで後ろ方向に引き上げる 1. 片手で針のグリップベースを固定する図 4 安全装置付き CV ポート専用針 ( グリーパープラス ) の構造と装置の作動方法 38-8

3) ドレッシングについて穿刺針の動揺がないよう針と皮膚の隙間を滅菌ガーゼで支える ( 図 5) ドレッシングは滅菌された透明ドレッシングを用い穿刺部 ~ 針全体を覆うルートの根本は絆創膏ではさみこむようにして高さをつけ固定する輸液中のトラブルが観察できるよう穿刺部はガーゼなどで覆わない図 5 針と皮膚の隙間図 6 CV ポート専用針の固定ドレッシング 4)

5ml や 5ml のシリンジを使用すると高圧がかかりタンクとカテーテルの接続部がはずれたりカテーテルが破損する危険があるからである薬液の注入前は必ず血液の逆流を確認しその後 20ml 以上 ( 原則 ) の生理食塩水でパルシングフラッシュする CV ポートはがん化学療法に多用されている薬剤漏出は重大な合併症を招くため血液逆流により確実に血管内にアクセスしていることを確認すること

9 3) ドレッシングについて穿刺針の動揺がないよう針と皮膚の隙間を滅菌ガーゼで支える ( 図 5) ドレッシングは滅菌された透明ドレッシングを用い穿刺部 ~ 針全体を覆うルートの根本は絆創膏ではさみこむようにして高さをつけ固定する輸液中のトラブルが観察できるよう穿刺部はガーゼなどで覆わない図 5 針と皮膚の隙間図 6 CV ポート専用針の固定ドレッシング 4) カテーテルフラッシュとカテーテルロックカテーテルはパルシングフラッシュ法でフラッシュした後陽圧ロックするパルシングフラッシュ法によりカテーテルの内腔を万遍なく効率よく洗浄できる CV ポートにアクセスするシリンジは 10ml 以上の容量のシリンジを使う 2.5ml や 5ml のシリンジを使用すると高圧がかかりタンクとカテーテルの接続部がはずれたりカテーテルが破損する危険があるからである薬液の注入前は必ず血液の逆流を確認しその後 20ml 以上 ( 原則 ) の生理食塩水でパルシングフラッシュする CV ポートはがん化学療法に多用されている薬剤漏出は重大な合併症を招くため血液逆流により確実に血管内にアクセスしていることを確認すること 10ml 程度の生理食塩水フラッシュでは皮下の薬液漏出に気づかない場合もありうる 20ml を注入し薬液漏出のないことを確認するとともにカテーテル内を十分洗浄する薬液の注入後は 10ml の生理食塩水でパルシングフラッシュするただし脂肪乳剤血液製剤 ( 血液を逆流させた後 ) の投与後はただちに 20ml 以上の生理食塩水でフラッシュする脂肪乳剤や輸血はカテーテル関連の血流感染の強力なリスク因子であるため CV ポートを使わない場合定期的にパルシングフラッシュを行う表 5 カテーテルフラッシュに用いる生理食塩水の量薬剤 TPN 溶液の注入前 (= 血液逆流確認後 ) 生理食塩水 20ml 以上でフラッシュ薬剤 TPN 溶液の注入後生理食塩水 10ml 以上でフラッシュ採血後生理食塩水 20ml 以上でフラッシュ輸血脂肪乳剤投与後非使用時 ( グローションカテーテルタイプ MRIポートバードポートTi バードXポート isp) 非使用時 ( グローションカテーテルタイプマイクロニードルポート ) 非使用時 ( オープンエンドタイプ ) ただちに生理食塩水 20ml 以上でフラッシュ 90 日ごとに生理食塩水 10ml 以上でフラッシュ 4 週間ごとに生理食塩水 10ml 以上でフラッシュ 4 週間ごとに生理食塩水 10ml 以上でフラッシュ 38-9

ポート感染と診断した場合は原則速やかに CV ポートを抜去すること 2 ピンチオフによるカテーテルの閉塞断裂カテーテルを鎖骨と第 1 肋骨の間に挟みこんでしまったことによるカテーテルの閉塞および損傷 ( 図 7) 血液の吸引が難しい注入に抵抗がある輸液や血液吸引に患者の体位変更を要する場合は X 線写真でカテーテルの位置を確認し

10 5) 輸液ラインの交換ドレッシング交換輸液ラインの交換ドレッシング交換は中心静脈カテーテルの管理方法に従う 6. CV ポートに関連したトラブル CV ポートに関連したトラブルを理解し異常の早期発見早期対応に努める 1 CV ポート感染ポート周囲の発赤腫脹疼痛硬結の有無を観察し感染徴候の早期発見に努める発熱があれば CV ポートに関連した血流感染の可能性を考慮する感染症が疑われた場合は一旦 CV ポートの使用を中止し速やかに血液培養各種培養を提出して起炎菌を検索する CV ポート感染と診断した場合は原則速やかに CV ポートを抜去すること 2 ピンチオフによるカテーテルの閉塞断裂カテーテルを鎖骨と第 1 肋骨の間に挟みこんでしまったことによるカテーテルの閉塞および損傷 ( 図 7) 血液の吸引が難しい注入に抵抗がある輸液や血液吸引に患者の体位変更を要する場合は X 線写真でカテーテルの位置を確認しピンチオフのグレードを評価し適切に対応す鎖骨下静脈ることカテーテル 1 ピンチオフを起こす挿入状態 2 正しい挿入状態図 7 ピンチオフを起こす挿入状態バードポート Ti( グローション ) 添付文書より改変 3 カテーテルの閉塞狭小化フィブリンシース血液逆流がない注入の抵抗がある場合はカテーテルの閉塞狭小化を疑うフィブリンシースを形成すると薬剤が血管外に漏出し重大な合併症を引き起こす可能性がある血液逆流が見られないが注入は可能な場合があるので注意する 4 ポートの破損離脱ポートに過剰な圧がかかることによりタンクの破損タンク本体からカテーテルが離脱するリスクがある 38-10

5 カテーテル先端位置異常カテーテル先端の位置異常により血管壁の損傷穿孔を起こしたり

直ちに注入を中断し適切な処置をする薬剤漏出を疑う徴候はポート部の痛み腫脹発赤注入の抵抗滴下不良 1 2

異常症状ポート部の違和感血液逆流不良 3 ポート周囲に薬液貯留 4 異常症状ポート部の疼痛ポートの腫脹

11 5 カテーテル先端位置異常カテーテル先端の位置異常により血管壁の損傷穿孔を起こしたり先端が右房内に入ると不整脈を引き起こすことがある 6 薬剤の漏出薬液投与中に薬剤漏出の徴候が見られたら直ちに注入を中断し適切な処置をする薬剤漏出を疑う徴候はポート部の痛み腫脹発赤注入の抵抗滴下不良 1 2 皮下に薬液が漏れ出す異常症状なしタンクとカテーテルの接続部が外れた! 異常症状ポート部の違和感血液逆流不良 3 ポート周囲に薬液貯留 4 異常症状ポート部の疼痛ポートの腫脹ポート部の形状がわかりにくくなるポート針と皮膚の隙間がなくなる滴下不良血液逆流不良ポート針がセプタムから脱落し針先から皮下に薬液が大量に漏出図 8 タンクとカテーテルの接続部が外れた場合の薬剤漏出 38-11

Vascular Acce 静脈アクセスに用カテーテルの種類末梢静脈カテーテル ( 短 ) PICC CVC Port の主な挿入部位トンネル型 CVC Port トンネル型 CVC Port 非トンネル型中心静脈カテーテル ( 非トンネル型 CVC) Port PICC 末梢挿入型中心静脈カ

Vascular Acce 静脈アクセスに用カテーテルの種類末梢静脈カテーテル ( 短 ) PICC CVC Port の主な挿入部位トンネル型 CVC Port トンネル型 CVC Port 非トンネル型中心静脈カテーテル ( 非トンネル型 CVC) Port PICC 末梢挿入型中心静脈カ Vascular Acce 静脈アクセスに用カテーテルの種類末梢静脈カテーテル ( 短 ) PICC CVC Port の主な挿入部位トンネル型 CVC Port トンネル型 CVC Port 非トンネル型中心静脈カテーテル ( 非トンネル型 CVC) Port PICC 末梢挿入型中心静脈カテーテル (PICC) PICC 皮下トンネル型中心静脈カテーテル ( トンネル型 CVC) 皮下埋込型器具