Introduc>on 鎖骨下内頚および大腿への中心静脈カテーテル挿入は感染血栓形成機械的合併症と関連性があるカテーテル関連血流感染 (CRBSI) は患者予後および医療費の増加に重大な影響を及ぼしている

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あおいはしかわ
5 years ago
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1 N Engl J Med 2015;373(13): 慈恵医大 ICU 勉強会集中ケア認定看護師小俣美紀

2 Introduc>on 鎖骨下内頚および大腿への中心静脈カテーテル挿入は感染血栓形成機械的合併症と関連性があるカテーテル関連血流感染 (CRBSI) は患者予後および医療費の増加に重大な影響を及ぼしている

3 Introduc>on 短期的な CRBSI のリスクは主に挿入部位のカテーテル周囲の微生物のコロニー形成によって影響を受けるさらにこのコロニー形成は血栓形成にも関与するカテーテル関連深部静脈血栓症 (CRDVT) の重要性は不明だがすべての血栓は塞栓を引き起こす可能性があり PE や DVT は重症患者において過少診断されている可能性がある今回の研究は前回著者らが行ったメタ解析の結果に基づいている

4 Crit Care Med.2012;40: 目的 : 鎖骨下に挿入された CVC が大腿内頚と比較して感染のリスクがより低いことを証明すること方法 :MEDLINE( ),EMBASE( ), Cochrane Library リファレンスリストエキスパート推薦の文献を検索 Outcome: カテーテル平均挿入期間 1000 カテーテル日数あたりの CRBSI

5 CRBSI 発生率 per 1000 catheter days A. 鎖骨下 vs. 大腿 or 内頚 1.3 vs. 2.7 発生率比 0.50 (95%CI 0.33, 0.74) B. 鎖骨下 vs. 内頚 1.3 vs. 2.6 発生率比 0.46 (95%CI 0.30, 0.70) C. 鎖骨下 vs. 大腿 1.1 vs. 3.6 発生率比 0.27 (95%CI 0.15, 0.48) いずれも P<0.001

6 Introduc>on このレビューをもとに ICU 入室中の成人患者の CRBSIや症候性 CRDVTのような主要な合併症のリスクはカテーテル挿入部位により違うのではないかという仮説を立案

7 Methods 研究デザイン : 多施設 RCT フランスの大学附属病院 4 施設と総合病院 5 施設の 10 の ICU が参加研究期間 : ~ 対象患者 : ICU 入室中の 18 歳以上新たに穿刺する CVC( ガイドワイヤー下のカテーテル交換は含まない ) 鎖骨下静脈内頚静脈大腿静脈の少なくても 2 カ所穿刺できる部位がある 1 人の患者に複数のカテーテルが挿入されても可

8 Methods 除外患者 : 皮下トンネルを使用した CVC 挿入穿刺可能な部位が 1 カ所のみ RandomizaVon 3 カ所すべてカテーテル挿入が可能 1:1:1(three-choice scheme) 2 カ所カテーテル挿入が可能 1:1(two-choice scheme) それぞれの ICU で抗菌薬投与の有無についても含め無作為化

9 Methods 手順 < 挿入に関して > 参加しているすべての ICU は French Haute Autorite de Santé checklist と U.S guidelines for prevenvng catheter-related infecvons を使用 ICU で少なくても 50 例の CVC を挿入したかもしくは挿入の指導をした経験のあるスタッフ医師もしくはレジデントが行う Maximal sterile barrier precauvons: 手指消毒滅菌手袋滅菌長袖ガウンキャップマスクを着用

10 Methods 手順 < 挿入に関して > 消毒薬や抗菌薬でコーティングしたカテーテルは使用しないカテーテル挿入は解剖学的ランドマークの使用もしくはエコーガイド下でセルジンガー法で実施内頚および鎖骨下に挿入後はカテーテル先端が SVC に留置されていることおよび気胸の有無を X-P で確認カテーテルは採血や腎代替療法には使用しない

11 Methods 手順 < 抜去に関して > それぞれの施設の医師が判断無菌的に抜去後カテーテル先端を定量培養に提出カテーテル抜去の際に末梢血の培養を採取カテーテルを留置したまま ICU を退室する際には末梢血と CVC からの採血を同時に実施し培養が陽性になる時間差を観察カテーテル抜去後 2 日以内に症候性もしくは無症候性 DVT を発見するために挿入部位に圧迫超音波検査を実施

12 Methods 観察期間 :ICU 退室または死亡するまで観察その他 : Total DVT: 症候性 DVT + 無症候性 DVT 死亡患者とカテーテルを留置し ICU から退室した患者の無症候性 DVT については調査していない

13 Methods Primary outcome: カテーテル挿入から抜去後 48 時間までに発生した主要なカテーテル関連合併症 (CRBSI と症候性 DVT) CRBSI の定義 : カテーテル先端培養と末梢血培養から同じ菌が検出される皮膚常在菌による CRBSI:2 つの末梢血培養からカテーテル先端培養と同じ菌が検出される症候性 DVT の定義 : 患者に徴候があり圧迫超音波検査で診断されたもの

14 Methods Secondary outcome: カテーテル先端のコロニー形成までの時間 Total DVT 発症までの時間カテーテル挿入中と抜去後 48 時間の主要な機械的合併症の発生率機械的合併症の定義入院治療が必要なレベル (grade 3) ただしチェストチューブ挿入が必要な気胸は grade3 として分類

15 Methods 統計学的分析 : サンプルサイズを 3333 人と算出 IntenVon-to-treat で分析割り付け通りにカテーテルが挿入できなかった患者は per-protocol で分析

16 Results: Screening and randomiza>on 3027 人の患者に 3471 の CVC が挿入 2532(72.9%) の CVC が 1:1:1Three-choice-scheme でランダム化内頚 845 大腿 844 鎖骨下 843 全体を通して 3154(90.9%) の CVC がランダムかされた内頚 1174(91.4%) 大腿 1114(95.1%) 鎖骨下 866(85.2%)

17 Results: Baseline characteris>cs 年齢性別 SAPSⅡ BMI 糖尿病癌 AIDS 好中球数気管切開抗菌薬投与抗凝固療法経静脈栄養の比較をしているが大きな差はない

18 Results: Catheter-related and procedural characteris>cs CVC 挿入時はどの部位でもアルコールベースの消毒薬を使用していることが多い解剖学的ランドマークの使用は鎖骨下と大腿に挿入する際に有意に多い挿入に要する時間は大腿が有意に早い CVC 留置期間の中央値は 5 日間 CVC 抜去理由は不必要になったからが最も多く死亡 CRBSI 疑いが続く

19 Results: Complica>ons 鎖骨下内頚大腿合わせて 50 件の primary outcome events (CRBSI, 症候性 DVT) が発生鎖骨下 8 件 1.5/1000 カテーテル日内頚 20 件 3.6/1000 カテーテル日大腿 22 件 4.6/1000 カテーテル日鎖骨下で有意に発生件数が少ない P=0.02 主要な機械的合併症は大腿で有意に少ない P= 鎖骨下 18 件内頚 12 件大腿 6 件気胸は鎖骨下で 13 件内頚で 4 件

20 Results: Inten>on-to-treat pairwise comparisons Primary outcome のリスクは大腿と内頚が鎖骨下より有意に高いそれぞれ P=0.03,P=0.04 Secondary outcome であるカテーテル先端のコロニー数 DVT 発生件数についても鎖骨下で有意に少ない (P<0.001) 主要な機械的合併症は大腿が鎖骨下より有意に少ない (P=0.03) が他の部位間の比較では有意差がない

21 Discussion 鎖骨下静脈では CRBSI と症候性 DVT のリスクが減少していたこれらのことは CDC のカテーテル関連感染症予防に関するガイドラインで示されている成人患者では内頚や大腿より鎖骨下を使用するという推奨とも一致しているしかし一方で鎖骨下静脈のカテーテル挿入は機械的合併症の増加と関連があった

22 Discussion 本研究における CRBSI の発生率の低さは他の ICU のデータと一致している挿入部位による CRBSI と症候性 DVT の発生率の違いはカテーテル先端のコロニー形成と total DVT の違いと一致している Total DVT の発生については慎重に解釈されるべき挿入されたカテーテルの半数以上は調査していない無症候性 DVT に至ってはまったく調べられていないから

23 Discussion 鎖骨下静脈で CRBSI と症候性 DVT のリスクが減少していたという結果の理由 Ø 鎖骨下静脈は他の 2 つの静脈より血管に到達するまでの距離が一般的に長い Ø 鎖骨下は皮膚に付着する菌量が最も少なく比較的ドレッシングがはがれにくい Ø 鎖骨下カテーテルは血栓との関連が低い Grade3 以上の機械的感染血栓に関する全体的なリスクは 3 つの挿入部位間で似通っていた

24 Discussion すべての合併症を同じように考慮すると理想的な CVC 挿入部位はないしかし Ø カテーテル留置期間が長引けば長引くほど感染や血栓のリスクは増加するが機械的合併症は増加しない Ø 鎖骨下静脈穿刺に伴う機械的合併症はエコーガイド下で実施することや経験により減らすことができる Ø 気胸は迅速に診断し治療することができるが CRBSI や DVT はそうではない

25 Limita>ons エコーガイド下の CVC 挿入については無作為化されていなかったそのため機械的感染的な合併症のリスクに影響を及ぼした可能性がある 1 つの RCT においてカテーテル感染の減少がエコーの使用と関連があったがその後の大規模観察研究では確認されていないクロルヘキシジン清拭やクロルヘキシジン含有ドレッシングは使用しなかったこれが挿入部位による感染のリスクに影響を及ぼしているかは明らかではない

26 Limita>ons PICC については検討していない ICU 患者では PICC は CVC と同程度の感染リスクより高い血栓症のリスクがある

27 Conclusion 鎖骨下静脈へのカテーテル挿入は内頚静脈大腿静脈のどちらと比較しても CRBSI と症候性 DVT のリスクが低かったしかしながら鎖骨下は主に気胸の機械的合併症のリスクが高かった

28 感想 ICU では鎖骨下静脈への CVC 挿入はあまり経験したことがない CVC 挿入時はほとんどのケースでエコーガイド下で行っているため今後は鎖骨下穿刺が増加することになるのか挿入に要する時間も感染のリスクを増加させることになるので安全に挿入するための患者のアセスメントやナースの準備介助も重要

それでは具体的なカテーテル感染予防対策について説明します CVC 挿入時の感染対策 (1)CVC 挿入経路まずはどこからカテーテルを挿入すべきかです感染率を考慮した場合鎖骨下穿刺法が推奨されています内頚静脈穿刺や大腿静脈穿刺に比べてカテーテル感染の発生頻度が低いことが証明されていますただ

それでは具体的なカテーテル感染予防対策について説明します CVC 挿入時の感染対策 (1)CVC 挿入経路まずはどこからカテーテルを挿入すべきかです感染率を考慮した場合鎖骨下穿刺法が推奨されています内頚静脈穿刺や大腿静脈穿刺に比べてカテーテル感染の発生頻度が低いことが証明されていますただ 2012 年 3 月 28 日放送中心静脈関連性血流感染の予防川崎病院外科総括部長井上善文はじめに中心静脈カテーテルは高カロリー輸液やさまざまな輸液薬剤の投与中心静脈圧の測定などの目的で留置されますがその留置に関連した感染症は名称としては血管内留置カテーテル関連血流感染症 catheter-related bloodstream infection:crbsiですがここではカテーテル感染と呼ばせていただきます

Introduc>on 鎖骨下 内頚および大腿への中心静脈カテーテル挿入は 感染 血栓形成 機械的合併症と関連性がある カテーテル関連血流感染 (CRBSI) は 患者予後および医療費の増加に重大な影響を及ぼしている

Introduc>on 鎖骨下内頚および大腿への中心静脈カテーテル挿入は感染血栓形成機械的合併症と関連性があるカテーテル関連血流感染 (CRBSI) は患者予後および医療費の増加に重大な影響を及ぼしている