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しょうぶそめや
5 years ago
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1 中心静脈リザーバー ( ポート ) を留置される方へこの説明用紙は患者様への中心静脈リザーバー留置についてその目的内容危険性などを説明するものです説明を受けられた後でもご不明な点やご質問がありましたら何でもおたずね下さい 1. あなたの病名と病気の状態 1) あなたは現在という病気にかかっています 2) 現在のあなたの病気の状態 ( 病態びょうたい ) * 中心静脈リザーバー留置の必要性が理解できるように患者の病態について説明し必要に応じて簡潔にそれらを記載して下さい 2. どうして中心静脈リザーバーを入れるのですか?( 留置目的 ) まず中心静脈というのは心臓の近くにある体の中でもっとも太い静脈です頭や手からの血液が心臓に流れ込む上大静脈お腹や足からの血液が心臓に流れ込む下大静脈のことです ( 図 1) 図 1. 上大静脈下大静脈毎日あるいは日に何回も静脈注射をしたり検査のために血を採ったり ( 採血 ) 一日中点滴をしたりする場合や血管がでにくく注射が入りにくい場合注射してもすぐ漏れてしまう場合漏れると皮膚に重大な障害を受ける可能性がある薬 ( 抗がん剤など ) が投与される場合などでは何回も針を刺すという苦痛や薬のため静脈が炎症 ( 血管炎 ) をおこして赤く腫れたり痛みがでたり点滴や注射ができなくなるといったことがありますまた術後や口から栄養を充分取ることができず栄養価の高い輸液 ( 高カロリー輸液 ) が必要な状態では手の先などから点滴しても高カロリー輸液を行うとすぐに血管炎をおこして 1

しまうため十分な栄養を投与することができませんしかし中心静脈は体内で最も太い血管 ( 静脈 ) で

2 頚の横の部分 ( 内頚静脈 : ないけいじょうみゃく ) 3 足の付け根の部分 ( 大腿静脈 : だいたいじょうみゃく ) 4 肘の静脈 ( 前腕静脈 )

中心静脈にカテーテルを入れる時に針を刺す静脈しかしカテーテルを入れただけでは入れた所 ( 鎖骨の下頚足の付け根肘 )

外泊の際にも不自由な思いをすることになりますそこで最近胸 ( 鎖骨の下 ) 頚太腿二の腕( 上腕 ) や肘 ( 前腕 )

( 鎖骨下や頚から管を入れた場合 ) 太腿( 太腿から管を入れた場合 ) 上腕( 二の腕から入れた場合 ) や前腕 ( 肘から入れた場合 ) に埋め込みます (

2 しまうため十分な栄養を投与することができませんしかし中心静脈は体内で最も太い血管 ( 静脈 ) で血液量が多いことから栄養剤や薬がすぐに薄まってしまうため血管炎をおこしにくい血管ですそこで 1 鎖骨のすぐ下の所 ( 鎖骨下静脈 : さこつかじょうみゃく ) 2 頚の横の部分 ( 内頚静脈 : ないけいじょうみゃく ) 3 足の付け根の部分 ( 大腿静脈 : だいたいじょうみゃく ) 4 肘の静脈 ( 前腕静脈 ) から中心静脈まで細い管 ( カテーテル ) を入れる方法があります ( 図 2) 1 鎖骨下静脈 2 内頚静脈 3 大腿静脈 4 前腕静脈図 2. 中心静脈にカテーテルを入れる時に針を刺す静脈しかしカテーテルを入れただけでは入れた所 ( 鎖骨の下頚足の付け根肘 ) から管が出っぱなしになっているためお風呂にもつかれず皮膚から管が出ている部分から感染したりといった危険性もありまた外出外泊の際にも不自由な思いをすることになりますそこで最近胸 ( 鎖骨の下 ) 頚太腿二の腕( 上腕 ) や肘 ( 前腕 ) の静脈から中心静脈までカテーテルを入れてリザーバー ( ポートとも呼ばれますが当院ではリザーバーと呼んでいます ) という小さな器械 ( 図 3) に接続し胸 ( 鎖骨下や頚から管を入れた場合 ) 太腿( 太腿から管を入れた場合 ) 上腕( 二の腕から入れた場合 ) や前腕 ( 肘から入れた場合 ) に埋め込みます ( 図 4) そうすると皮膚の上からリザーバーに針を刺すだけで確実に静脈へ点滴あるいは薬が投与できしかも針がしっかり固定できますから治療中もベッド上で安静にしなくてもいいので動きに制限がありません治療していない時には針を抜いてお風呂にもつかれます図 3. リザーバー ( ポート ) 図 4. リザーバーの埋め込み 2

3 あなたは現在 1-1) でご説明したような状態であるため特に輸液中心静脈栄養 ( 高カロリー輸液 ) 抗がん剤の投与輸血血液検査などのための採血をするためその他 ( ) の目的で中心静脈リザーバーの留置を行います 3. カテーテルはどこからどのようにして入れますか?( 留置方法 ) カテーテルを入れる場所としては胸 ( 鎖骨下静脈 ) 太腿( 大腿静脈 ) 頚( 内頚静脈 ) 二の腕 ( 上腕静脈 ) 肘( 前腕静脈 ) などがあります ( 図 5) 当院では後に述べる理由から左 ( 利き腕でない方 ) の肘の静脈から挿入する方法を第一選択としていますあなたの場合は ( * 部位を記載 ) から挿入します内頚静脈経路鎖骨下静脈経路大腿静脈経路上腕静脈経路前腕静脈経路図 5. カテーテルを挿入する経路とリザーバーを留置する部位中心静脈リザーバーを留置する方法ですが以下のような手順で行います 1) 針を刺す部位の消毒まず針を刺す部位の皮膚を消毒しその部分を清潔なシートで覆います 2) 痛み止めの注射 ( 局所麻酔 ) 針を刺す部位に針を刺す時の痛みを軽減するためにしびれ ( 局所麻酔 ) の注射を行いますこの薬でごくまれに具合の悪くなる方がいますので今までに歯の治療などの際にご気分が悪くなったりした経験のある方は必ずその旨をお知らせ下さい 3) カテーテルを導くための静脈への針の刺し入れとカテーテルの挿入カテーテルを挿入するため目標となる血管に針を刺しますその後 X 線透視でみなが 3

らカテーテルを入れていきますカテーテルの挿入にあたってガイドワイヤー ( カテーテルの挿入を助ける細いワイヤー ) を用いることがあります最近では安全に目標の静脈に針を刺すため超音波でみながら行う方法をとることがあります前腕から入れる場合肘の静脈が皮膚の上から触れにくい時には手首のところに細い針をさして造影剤という血管をみえるようにする薬を入れ X

4 らカテーテルを入れていきますカテーテルの挿入にあたってガイドワイヤー ( カテーテルの挿入を助ける細いワイヤー ) を用いることがあります最近では安全に目標の静脈に針を刺すため超音波でみながら行う方法をとることがあります前腕から入れる場合肘の静脈が皮膚の上から触れにくい時には手首のところに細い針をさして造影剤という血管をみえるようにする薬を入れ X 線透視でみながら静脈に針を刺しますこの薬でもごくまれに具合の悪くなるか違いますので今までに造影剤を使った検査でご気分が悪くなったりじんましんが出た経験のある方は必ずその旨をお知らせ下さい 4) 中心静脈へのカテーテルの挿入とリザーバーへの接続皮膚の下への埋没カテーテルを中心静脈まで挿入したらカテーテルとリザーバーを接続し皮膚の下に埋め込むように皮膚を2~3cm 切開し皮下ポケットを作りますリザーバーを埋め込んだ部位は表面からコブのように浮き上がりますがそれが目印となって注射をする針を刺すことができます ( 図 6) 留置する場所や脂肪のつき具合でリザーバーの大きさを選びます衣服でかくすこともできます図 6. リザーバーが埋め込まれた部位 5) X 線写真の撮影留置手技が終わったらカテーテルが適切な位置に挿入できていることを確認するために胸のX 線写真を撮影しますなお血管の太さや走行の違い病気による影響 ( 血管が押されたり詰ったりしていることがあります ) などによりカテーテルが中心静脈の適切な位置に挿入できていなかったりカテーテルが曲がっていたりすることがあります X 線写真の結果でカテーテルの位置が適切ではないと判断された場合には位置の調節や入れ替えが必要になる場合もありますなお留置手順についてはDVDも用意しておりますのでご覧になりたい方はスタッフまでお申しつけください 4

5 4. カテーテルを入れる時にはどんな併発症がありますか? どの部位から入れるかによっても違いますが中心静脈リザーバー留置に際しての併発症 ( 合併症ともいいますが本来おこることを考えていない状態や症状が出現すること ) としては頻度としてはまれですが以下のようなものが報告されています 1) 動脈を針で刺してしまう ( 動脈穿刺 : どうみゃくせんし ) 1 超音波で目標とする静脈を確認しながら行う場合にはほとんどみられませんが手探りで刺す場合や目印に向かって刺す場合には動脈を刺してしまうことがあります (5~10%) 多くの場合は圧迫することで止まります特に出血量が多くなければ多少の痛みを伴いますが自然に吸収されます 2 出血した血が胸の中にたまる ( 血胸 ) ことがあります場合によっては緊急手術が必要になることもあります 3 動脈の壁に傷をつけ動脈の壁が解離 ( 縦に裂ける ) をおこすことが報告されています次に述べるようにカテーテルが動脈に入る部位で大きな血腫ができ不快感を訴えたり感染の原因になったりすることがあります 4 頚動脈が傷つけられ最悪の場合破裂し死亡原因となることが極めてまれですが報告されています 2) 血の塊ができる ( 血腫 : けっしゅ ) 1 出血を止める作用を持つ血小板が 5 万以下の場合には大きな血腫 ( 血の塊 ) を作ってしまうことがあります ( 超音波を使わない場合は 8%) 2 感染の原因となることもあります 3 膿瘍 ( 膿がたまる ) ができたり近くの臓器を圧して症状が出たり例えば気管の圧迫 ( 息がしにくくなる ) 神経の圧迫( 手先がしびれる ) といった症状がでたら血腫ができた部位を切開してできるだけ取り出さなければしなければなりません 3) 肺を針で刺してしまう ( 気胸 : ききょう ) 1 胸 ( 鎖骨下 ) や頚から入れる場合に肺に針が刺さり肺に穴があいてしぼんでしまうことがありますこの状態を気胸といいます 2 肺が縮んで呼吸が苦しくなったり急に咳き込んだりします 3 頻度は胸 ( 鎖骨下 ) 入れる場合が 0.5%~2% 頚から入れる場合が 0.2%~0.5% と報告されています 4 煙草を吸う方で肺気腫を起こしている場合頻度は高くなります 5 症状が軽い場合には特に治療は必要ありませんが症状が強い場合には肺からもラ他空気を出すために胸の中に細いチューブを入れ空気を抜く処置 ( 胸腔ドレナージ : 胸に管を入れる ) が必要になることがあります 6 留置中に息苦しくなったとき, 胸が痛いときなどはすぐに申し出て下さい 5

7 前腕上腕大腿静脈から留置する場合には気胸の危険性は全くありません 4) 神経を針で刺してしまう ( 神経損傷 ) 1 手や足にいく神経 ( 上腕神経神経叢 : じょうわんしんけいそう上腕皮神経前腕皮神経大腿神経 ) や横隔膜にいく神経 ( 横隔膜神経 ) を針で刺してしまうことがあります横隔膜神経を刺すことは極めてまれですが報告がみられます 2

3% です入った空気の量が少しでしたら問題になることはありません 3 大量に空気が入ってしまうとチアノーゼ ( 顔色が蒼白になる唇が紫色になる ) 呼吸数の増加血圧の低下心雑音 ( 特徴的な洗濯機のような音 ) が聞こえるようになります 4 極めてまれですが肺梗塞 ( 肺に入る大きな血管が詰ってしまう ) という命に関わる状態になることも報告されています 5

6 7 前腕上腕大腿静脈から留置する場合には気胸の危険性は全くありません 4) 神経を針で刺してしまう ( 神経損傷 ) 1 手や足にいく神経 ( 上腕神経神経叢 : じょうわんしんけいそう上腕皮神経前腕皮神経大腿神経 ) や横隔膜にいく神経 ( 横隔膜神経 ) を針で刺してしまうことがあります横隔膜神経を刺すことは極めてまれですが報告がみられます 2 手先や足先に痛みが走ったりしびれたり息がしにくくなったりすることがあります通常の場合すぐに治まります 5) 空気が血管に入ってしまう ( 空気塞栓 : くうきそくせん ) 1 血管を針で刺している時やカテーテルを挿入している時特にカテーテルの手元が開放状態になっている時にそこから血管の中に空気が入ってしまうことがあります ( 図 7) 2 頻度は 0.3% です入った空気の量が少しでしたら問題になることはありません 3 大量に空気が入ってしまうとチアノーゼ ( 顔色が蒼白になる唇が紫色になる ) 呼吸数の増加血圧の低下心雑音 ( 特徴的な洗濯機のような音 ) が聞こえるようになります 4 極めてまれですが肺梗塞 ( 肺に入る大きな血管が詰ってしまう ) という命に関わる状態になることも報告されています 5 症状が強い場合には高圧酸素療法 ( 潜水病の治療も用いる方法です ) を緊急で行う必要がありますその設備がある施設へドクターヘリで緊急搬送を行います図 7. 空気塞栓 ( 左 : 脳内に空気がみられる右 : 心臓内に空気がみられる ) 6) リンパ管を刺してしまう ( 胸管損傷 ) 1 非常に稀ですが左側の胸 ( 鎖骨下 ) から入れる場合リンパ管を刺すことがありま 6

7 すリンパ液が胸の中に漏れて痛みがでることがあります 2 漏れが止まらない場合には鎖骨の上を切開して縫合 ( 糸でしばる ) しなければならない場合もあります 3 前腕上腕大腿静脈から留置する場合には胸管を刺す危険性は全くありません 7) 動脈と静脈を串刺しにしてしまう ( 動静脈瘻 : どうじょうみゃくろう ) 1 針が動脈と静脈を串刺しにして刺さりそれに気づかずにカテーテルが挿入された場合動脈と静脈の間に異常な交通ができることになります 2 留置した部位からの出血が止まりにくなることがあります 3 カテーテルを抜いて再留置が必要です 8) 不整脈 1 ガイドワイヤーを入れていつ時やテーテルを入れている時に心臓の壁を刺激したり洞結節といわれる心臓の脈拍を作り出す部分に触ると不整脈がでることがあります 2 ガイドワイヤーやカテーテルを入れていく時には X 線透視をみながら行うことで ( ガイドワイヤーやカテーテルが心臓の中に深く入ることがないよう操作することで ) 避けられます 9) 心臓や大きな血管に穴があく ( 心臓大血管穿孔 : せんこう ) 1 固めのカテーテルや柔らかいカテーテルを誘導する際にガイドワイヤーを使用する時には盲目的に操作したり不注意な操作を行った場合には極めて稀ですが心臓 ( 特に右心房 ) や静脈 ( 上大静脈など ) を破ってしまうことが報告されています 2 まだ世界中で数例しか報告がありません最近では X 線透視でみながら挿入しますし柔らかいカテーテルを使用しますので報告はみられなくなっています以上のような併発症がおこらないよう細心の注意を払って留置を行いますが万一併発症が生じた場合には各項目で述べたような最善の処置を行いますなおその際の医療は通常の保健診療となります高知医療センターでは左前腕留置を第一選択にしていますので今までに述べてきたような併発症はほとんど経験がありません 5. リザーバーを使って治療している間にみられる併発症にはどんなものがありますか? 併発症によってはリザーバーやカテーテルを全部取り出してしまわなければならないこともあ 7

ります全部取り出してしまった後も引き続き中心静脈リザーバーからの治療を必要とする場合には別の場所に入れ替えをさせていただく事になります中心静脈リザーバーを使用している間におこる併発症として以下のようなものが報告されています 1) 点滴が落ちにくくなることがあります ( 滴下不良 : てきかふりょう ) 1 カテーテルが折れ曲がることにより

1% の方にみられています 3 どのような体位を取ったとき例えば前腕に入れている場合は肘をどれくらい曲げた時胸に入れている場合は手をどのくらい上げた時太ももに入れている場合はどのくらい脚を曲げた時に点滴が落ちにくくなるか観察し治療中はできるだけそのような状態にならないように注意してください 2) 皮膚障害 1 留置が長期になったり栄養状態が悪くなってくると

8 ります全部取り出してしまった後も引き続き中心静脈リザーバーからの治療を必要とする場合には別の場所に入れ替えをさせていただく事になります中心静脈リザーバーを使用している間におこる併発症として以下のようなものが報告されています 1) 点滴が落ちにくくなることがあります ( 滴下不良 : てきかふりょう ) 1 カテーテルが折れ曲がることにより点滴が落ちにくくなることがあります 2 当院では前腕部留置では2.1% の方にみられています 3 どのような体位を取ったとき例えば前腕に入れている場合は肘をどれくらい曲げた時胸に入れている場合は手をどのくらい上げた時太ももに入れている場合はどのくらい脚を曲げた時に点滴が落ちにくくなるか観察し治療中はできるだけそのような状態にならないように注意してください 2) 皮膚障害 1 留置が長期になったり栄養状態が悪くなってくるとリザーバーが皮膚を圧迫して皮膚が破れてしまうことがあります ( 図 8) 2 当院では0.5% の方にみられています 3 皮膚が破れた部位に感染を起こしていなければ汚い皮膚を除去して縫いなおすことで対応できることがあります 4 皮膚の破れたところ ( 皮膚欠損 ) が広かったり ( 図 9) 感染を起こしている場合にはカテーテルもリザーバーも抜く必要があります図 8. 皮膚が破れてリザーバーが露出図 9. 皮膚欠損の大きな場合 3) リザーバーを埋め込んだ部位の感染 1 リザーバーを埋め込んだ部位や針を刺す部位が赤くなってきたり痛んだり膿がでてきたら感染と考えられます 2 当院では5.7% の方にみられています 3 リザーバー周囲に膿がたまるとリザーバーが入っている限り炎症が治りません 8

のでカテーテルもリザーバーも抜く必要があります 4 リザーバーを埋め込んだ皮膚が表面から見た目で何ともなくてもリザーバーから点滴をしたり薬を投与したりしたときに熱がでる場合にはやはり感染を疑いカテーテルもリザーバーも抜く必要があります 4) カテーテルが入っている血管が炎症をおこす ( 血管炎あるいは静脈炎 ) 1 前腕 ( 肘の所 ) から入れる場合には

9 のでカテーテルもリザーバーも抜く必要があります 4 リザーバーを埋め込んだ皮膚が表面から見た目で何ともなくてもリザーバーから点滴をしたり薬を投与したりしたときに熱がでる場合にはやはり感染を疑いカテーテルもリザーバーも抜く必要があります 4) カテーテルが入っている血管が炎症をおこす ( 血管炎あるいは静脈炎 ) 1 前腕 ( 肘の所 ) から入れる場合には血管の中をカテーテルが長くなるため血管が細い方ではカテーテルの刺激により血管炎を起こすことがあります 2 当院では1.0% の方にみられています 3 カテーテルの入っている血管に沿って赤くなったり ( 発赤 : ほっせき ) 硬くなったり ( 硬結 : こうけつ ) 痛みが生じることがあります( 図 10) 通常は湿布や炎症を鎮める薬 ( 抗炎症剤 ) で治まります図 10. 血管炎 5) 点滴や注射薬が皮下に漏れる 1 なんらかの原因で薬や点滴が皮下に漏れてリザーバー周囲に痛みや発赤腫れなどが生じることがあります 2 カテーテルに穴が開いていることが一番多い原因です 3 しばらくリザーバーを使わずにおいておけば治る場合がほとんどです 4 しかし抗がん剤が漏れると皮膚が腐ってしまうことがあります ( 壊死 : えし ) 漏れた当初はなんともなくてもマニュアルに沿った対応が必要となります ( 図 11) 9

7% の方にみられています 3 鎖骨下静脈に血栓ができるとリザーバーを入れた方の手が腫れてきますそのままにしておけば血栓が血液の流れと一緒に肺に入り肺梗塞という重大な併発症が起こることがあります 4 血栓が疑われたらカテーテルを入れてある方の

10 図 11. 抗がん剤が皮下に漏れたときの対応 6) カテーテルが入っている血管 ( 鎖骨下静脈 ) の中に血の塊ができる 1 血管の中に入っているカテーテルの周り特に前腕や上腕から挿入した場合には鎖骨下静脈に血のかたまり ( 血栓 : けっせん血管の外で血の塊ができた場合は血腫といいます ) ができることがあります 2 当院では0.7% の方にみられています 3 鎖骨下静脈に血栓ができるとリザーバーを入れた方の手が腫れてきますそのままにしておけば血栓が血液の流れと一緒に肺に入り肺梗塞という重大な併発症が起こることがあります 4 血栓が疑われたらカテーテルを入れてある方の手首に近い側の細い血管から造影剤を入れながら写真を撮りどの範囲にどの程度の血栓ができているかを調べます ( 図 12) 図 12. 鎖骨下静脈血栓 ( 左 : 治療前右 : 治療後 ) 治療前 : 手の先の静脈から造影剤を流すと鎖骨下静脈内に血栓 ( 黒い血管の中に見える白く抜けた部分 ) が形成されています治療後 : 抗血小板剤の服用で鎖骨下静脈内の血栓が消失しています 5 血栓の大きさできている範囲によって血栓を溶かす薬 ( 抗血小板剤 : 脳梗塞や心筋梗塞の後血液が固まりにくくする薬 ) を4 週間ほど飲んでいただきます場合に 10

3% の方にみられています 3 カテーテルが抜けてきた場合先端がどこにあるかによって血栓が生じたりすることがあります 4 極めてまれですが心臓の中に入ったり中心静脈 ( 特に左側からカテーテルが挿入されている場合には上大静脈 ) の壁に直角に近い角度で当たったりすると血管野心臓に穴があくことも報告されています 5

11 よっては抗凝固剤 ( 固まった血を溶かす薬 ) を点滴します 7) カテーテル先端の位置が変わる ( カテーテル逸脱 : いつだつ ) 1 カテーテル先端の位置が変わったり ( 図 13) 抜けてきたり ( 図 14) 奥に進むことがあります図 13. カテーテル逸脱 ( 位置の変化 ) 図 14. カテーテル逸脱 ( 抜け ) 先端の位置が反対側の内頚静脈に肘部でカテーテルが抜けてきている入っている 2 当院では0.3% の方にみられています 3 カテーテルが抜けてきた場合先端がどこにあるかによって血栓が生じたりすることがあります 4 極めてまれですが心臓の中に入ったり中心静脈 ( 特に左側からカテーテルが挿入されている場合には上大静脈 ) の壁に直角に近い角度で当たったりすると血管野心臓に穴があくことも報告されています 5 カテーテルの入れ替えが必要です 8) カテーテルに穴があく ( 破損 : はそん ) 1 前腕留置の場合は肘のところで鎖骨下留置では鎖骨と第一肋骨の間で大腿留置では股のところでカテーテルに穴があくことがあります ( 図 15) 2 当院では前腕部留置で肘のところで穴があいた方が0.9% の方にみられています 3 穴があいた部位から注射薬点滴薬が血管の外に漏れると漏れている部位が冷たく感じたり腫れてきたり痛みを感じます 4 抗がん剤が漏れると高度の皮膚障害をきたすことがあるので前に述べたような処置が必要になりますステロイドという炎症をとめる薬を皮下に注射します皮膚 11

取り出したカテーテル丸で囲んだ部分でカテーテルに穴があいているのがわかります 9) カテーテルがちぎれる ( 断裂 : だんれつ ) 1 カテーテルが破損したままで放っておくと破損を起こした部位からちぎれてしまうことがあります 2

12 科を受診していただく場合もあります 5 穴があくとカテーテルの中に血液が逆流してきてカテーテルが詰る ( 閉塞 : へいそく ) 原因ともなります 6 穴が開いたカテーテルはもう使えません中心静脈リザーバーがまだ必要な状況であれば再留置を行います ( 図 16) 図 15. カテーテル破損矢印の部分でカテーテルに穴があき造影剤が漏れています図 16. 取り出したカテーテル丸で囲んだ部分でカテーテルに穴があいているのがわかります 9) カテーテルがちぎれる ( 断裂 : だんれつ ) 1 カテーテルが破損したままで放っておくと破損を起こした部位からちぎれてしまうことがあります 2 当院では前腕部留置で肘のところでちぎれた方が0.4% にみられています 3 鎖骨下静脈経路でも鎖骨と第一肋骨の間でカテーテルが圧迫を受けてちぎれることがあります ( ピンチ-オフ現象といいます) 報告では1.1% の方におこるとされています 4 ちぎれたカテーテルは早急に取り除かなければ肺塞栓の原因になります ( 図 17 18) 12

コストがかかります (3 割負担で6~7 万円 ) 6 中心静脈リザーバーがまだ必要な状況であれば再留置を行います 10)

が壊れることがあります ( 図 19) 2 当院では0.2% の方にみられています図 19.

13 図 17. カテーテル断裂カテーテルがちぎれて心臓の中に入っている図 18. カテーテル断裂ちぎれたカテーテル 5 太ももの血管 ( 大腿静脈 ) から特殊な器具を用いて簡単に取り出すことができますただしコストがかかります (3 割負担で6~7 万円 ) 6 中心静脈リザーバーがまだ必要な状況であれば再留置を行います 10) リザーバーの針を刺す部分がこわれる ( セプタム部破損 ) 1 不適切な使用をするとリザーバーの実際に針を刺す部分 ( セプタム部 ) が壊れることがあります ( 図 19) 2 当院では0.2% の方にみられています図 19. リザーバーセプタム部の破損 3 針を刺すセプタム部が破損すると薬液が破損した穴から皮下に漏れます 4 血液がカテーテルの中に逆流してきて詰ってしまうこともあります 5 カテーテルに問題がなければリザーバーのみ入れ替えすることが可能な場合もありますし全体を入れ替えなければならない場合もあります 13

14 11) カテーテルが詰ってしまう ( 閉塞 : へいそく ) 1 カテーテルに血液が逆流しカテーテルの中で血が固まって詰まってしまうことがあります 2 当院では0.8% の方にみられています 3 閉塞してまだ時間がたっていなければ (6 時間以内と言われています ) 注射器で勢いよく生理的食塩水やヘパリン液を注入することで再開通することがあります小さな血栓ですから飛んだとしても体には影響はありません 4 それでも再開通ができなかった場合には血の塊を溶かす薬 ( 抗凝固剤 : ウロキナーゼ ) でリザーバーを洗った後リザーバーに薬液を注入した状態でしばらく ( 約 1 時間 ) おいておくと開通することがあります 5 それでも開通しない場合には入れ替えが必要になります 12) カテーテル周囲へのフィブリンの形成 1 カテーテルの先端に小さな血の塊がくっつくことにより血液の中のフィブリンという成分がカテーテルの周りに形成されることがありますこれをフィブリンシース ( フィブリンによる刀の鞘 : さやのようなものが形成された状態 ) といいます ( 図 20) 2 当院では0.7% の方にみられています 3 フィブリンシースが形成されるとカテーテルから薬液が注入はできるけれども吸引できない ( 逆血がみられない ) といった現象がみられて気づくことがあります 4 フィブリンシースが形成されると注入した液がその中を通って皮下に漏れる場合もあります 5 フィブリンシースが形成されるとカテーテルに関連した感染の原因となることがあります 6 フィブリンシースが確認されたら抗凝固剤 ( 血が固まりにくくする薬 ) で溶かしにかかるか機械的に取り除かないといけません ( ストリッピングと言います ) 早期に発見されると (1~3 時間以内 )87%~97% で処置可能という報告があります図 20. フィブリンシースフィブリンシースが形成されているためカテーテルの先端からでた造影剤がカテーテルの周りに沿って逆流しています 14

13) 皮下ポケット内でのリザーバーの位置の移動 ( 逸脱 ) および反転 1 皮下組織が弱い方や肥満の方にリザーバーを留置する場合皮下ポケットが大きいとポケットの中での位置がずれたり反転することがあります 2 特に乳房の大きい女性で鎖骨下に留置された場合起き上がると乳房と一緒にリザーバーが下に ( 足のほうに ) 移動することがあります 3

15 13) 皮下ポケット内でのリザーバーの位置の移動 ( 逸脱 ) および反転 1 皮下組織が弱い方や肥満の方にリザーバーを留置する場合皮下ポケットが大きいとポケットの中での位置がずれたり反転することがあります 2 特に乳房の大きい女性で鎖骨下に留置された場合起き上がると乳房と一緒にリザーバーが下に ( 足のほうに ) 移動することがあります 3 リザーバーの位置がずれてカテーテルの先端が抜けてきた場合には前述のカテーテル逸脱の場合の同じ対応を行います 4 リザーバーが反転した場合にはセプタム部へ針が刺せなくなります留置してすぐであれば用手的に修復できることがありますが無理であれば再度傷口をあけて反転を修正しなければなりません 5 当院では0.1% の方にリザーバーの反転がみられています ( 図 21) 図 21. リザーバーの反転 ( 矢印は反転したリザーバー ) (JVIR. 16(4): , 2005 より引用 ) 14) カテーテルが抜けない 1 長期間留置されている方で何らかの原因でリザーバー全体を抜く必要が生じた場合カテーテルと血管が固くくっついて ( 癒着 : ゆちゃく ) カテーテルが動かずに抜けなくなることがあります 2 当院では現在まで数年以上留置された3 名の方でみられています 3 そのうち1 名の方は感染をきたしていたため心臓血管外科にお願いして鎖骨のところを切開して血管を露出してカテーテルを取り出してもらったことがあります他の方はリザーバーのみ取り出してカテーテルは無理に引っ張り出すことをせずそのまま留置させていただいております 4 カテーテルは血管の中においたままでも日常生活には差し障りはありませんまたそれが原因でおこる併発症も経験がありません ( 報告もみられません ) 5 治療が終了して使わなくなったもしくは使う頻度が一月以上あくようなった場合 ( 例えば好きに一回の受診で採血の目的だけで留置しているような場合 ) リザーバーは抜くようにお勧めしています 15

16 以上のような併発症が発生することがありますこれらの併発症は留置する前から予想することができません併発症が起こらないように日常の管理には細心の注意を払いますが万一併発症が生じた場合特に1 感染 2カテーテルの完全閉塞 3カテーテルの破損断裂 4リザーバーの破損をきたした場合にはリザーバー抜くことが必要になりますその後も治療が継続される場合には別の場所への再留置も必要になることがあります 6. 代替可能な医療とそれに伴う危険性中心静脈リザーバー留置に代わる方法としては中心静脈にカテーテルを留置する方法 ( リザーバーには接続しない ) 中心静脈ではなく腕などの末梢の血管を利用する方法ですしかしこれらの方法は2. で説明したような問題点がありますこのような問題点を理解された上で中心静脈リザーバーを留置しないで薬剤や栄養を投与する方法を選択することになります 7. 患者様の具体的な希望 * 患者個別の質問希望等がある場合にはそれらを記載しておく 8. 中心静脈リザーバー留置の同意を撤回する場合中心静脈リザーバー留置の同意書を提出されても実際の留置が開始されるまでは中心静脈リザーバー留置を受けることをやめることができますやめられる場合にはその旨下記まで連絡して下さい連絡先 : 平成年月日説明医師科印高知県高知市池高知医療センター電話 :

17 ( 参考資料 ) 中心静脈リザーバーに関する Q & A 集中心静脈リザーバーに関してよく受ける質問をQ&A としてまとめてみました Q: カテーテルリザーバー留置による違和感はありませんか? A: 感染液漏れなど特に異常がない場合は痛みや違和感などはあまりないようですしかし前腕部に留置された場合肘部で表面近くに位置するカテーテルが屈曲して多少の違和感を感じると言われる方がいらっしゃいます日常生活には差し障りはないようですリザーバーに関しては留置部位によりさまざまな違和感を訴える方がいらっしゃいます前腕留置の場合両腕を使う仕事をする方などでは手に抱えた物があたる上腕部留置では腕を曲げた時筋肉の収縮に伴い異物感を感じる鎖骨下留置では下着のひもやリュックサックの肩掛けがあたる大腿部留置では自転車のサドルがあたると言った様々な訴えを聞いてきましたしかしそれが原因で抜去が必要となった方はいらっしゃいません Q: リザーバーは目立ちますか? A: 皮膚に丸い盛り上がりが残りますがそれほど目立ちません前腕留置では半袖をきた場合ポートの盛り上がりが気になると言われる方がいらっしゃいますその他の部位への留置では着衣で隠れるため外見上は目立ちません Q: リザーバー留置によって運動は制限されますか? A: 埋め込んだ直後は留置部位の激しい運動は避けなければなりませんが傷が治ってしまえば入浴やその他の運動も可能です Q: リザーバーからの治療中に入浴してもいいですか? A: 治療期間中でも休薬時には針を抜去できますその場合には何の問題もなく入浴できます連日持続注入で治療を行っている場合には穿刺部が濡れないように塩化ビニール製のアームカバーを使用したりサランラップでくるんだり工夫して入浴できます看護師が指導を行います 17

Q: カテーテルポートはどのくらい使用に耐えることができますか? A: 実際に穿刺を行うポートのセプタム部は通常シリコン製で穿刺耐用回数は約 1,500 回とされていますカテーテルは抗血栓作用 ( 血の塊がくっつきにくい ) を持つ素材でできています体内でどのくらい使用に耐えるかに関する報告はないようです Q: リザーバーはどのくらいの期間使用できますか?

18 Q: カテーテルポートはどのくらい使用に耐えることができますか? A: 実際に穿刺を行うポートのセプタム部は通常シリコン製で穿刺耐用回数は約 1,500 回とされていますカテーテルは抗血栓作用 ( 血の塊がくっつきにくい ) を持つ素材でできています体内でどのくらい使用に耐えるかに関する報告はないようです Q: リザーバーはどのくらいの期間使用できますか? A: 埋め込み部の感染カテーテル閉塞カテーテルやリザーバーの破損カテーテル逸脱などシステムを抜去入れ替えしなければならない状況が発生しない限りシステムの管理がきちんとされていれば長期間使用できます 2011 年 6 月現在最長期間は約 2,700 日間 ( 約 7.5 年間 ) 使用中の方がいらっしゃいますまた治療終了などで必要がなくなった時には簡単な切開で取り出せます Q: リザーバーを使用して持続点滴をしている場合針の交換はどのくらいでしますか? A: 穿刺針の交換は連日使用の場合でも1 週間に1 回行うようにしていますただしガーゼの汚れを確認して汚れている場合には適宜交換が必要です Q: 点滴をしている時に気をつけることはありますか? A: カテーテルは細いので点滴が落ちにくい感じを受けられるかもしれませんしかし一日に必要な量は投与できますので心配なさらないで下さい特に前腕部 ( 肘の所 ) から入れる場合には腕を曲げていると点滴の落ちが遅くなったりたまに止まったりする事がありますどのような時に点滴が落ちにくくなるか時々観察なさって下さいどのようなかっこうをしたら点滴が良く落ちるのかも工夫なさって下さい針はしっかり固定するようにしますが何かの拍子に少し抜けてくる場合があります少し浅めになるくらいでは心配はありませんが抜けてしまうと針を刺している周りから液が漏れてしまいますその時には針を刺している部位の違和感や痛みが起こりますのですぐに看護師にお知らせ下さい 18

タイトル（HGPゴシックM、16ｐｔ、文字間隔２ｐｔ、太字）

タイトル（HGPゴシックM、16ｐｔ、文字間隔２ｐｔ、太字）麻酔に関する説明書麻酔を受けられる患者さんに麻酔を少しでも理解していただくためのものです十分にお読みいただき理解していただきたいと思います 1. 麻酔の安全性麻酔は手術中の痛みをとるだけではなく手術をより安全におこなうためにはなくてはならない技術です手術中は患者さんの状態の変化に対応するために麻酔科医が処置をしていますしかし全ての患者さんに関して全く安全というわけではありません