藤田学園第8回市民公開講座テキスト

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1 藤田学園第 9 回市民公開講座テキスト * 講座名 * くらしと健康 婦人科腫瘍 早く見つけて確実に治すには * 講師 * 婦人科腫瘍とは? 宇田川康博 ( 藤田保健衛生大学医学部産婦人科学教授 ) 良性腫瘍 からだに優しい手術をめざして 廣田穣 ( 藤田保健衛生大学医学部産婦人科学助教授 ) 悪性腫瘍 癌治療の基本と実際 長谷川清志 ( 藤田保健衛生大学医学部産婦人科学助教授 ) 検診 画像を活用して早期診断を行う 関谷隆夫 ( 藤田保健衛生大学医学部産婦人科学講師 ) なってしまったら 通院時および入院時に行われること 矢野真理 ( 藤田保健衛生大学病院産婦人科病棟看護長 ) * 日時 * 平成 18 年 2 月 25 日 ( 土 ) 14:00~17:00 * 場所 * 藤田保健衛生大学フジタホール 500( 医学部 1 号館 5 階 ) 学校法人藤田学園 藤田学園医学会

2 プログラム 第 9 回藤田学園市民公開講座 テーマ くらしと健康 婦人科腫瘍 早く見つけて確実に治すには 開会の挨拶 (14:00~14:05) 中野浩 ( 学長 ) 総合司会 : 辻孝雄 ( 医学部教授 / 実行委員長 ) セクション 1(14:05~15:15) 座長 : 中川研二 ( 医学部整形外科学教授 ) 演題 -1 婦人科腫瘍とは? (14:05-14:25) 医学部産婦人科学教授宇田川康博演題 -2 良性腫瘍 からだに優しい手術をめざして (14:25-14:50) 医学部産婦人科学助教授廣田穣演題 -3 悪性腫瘍 癌治療の基本と実際 (14:50-15:15) 医学部産婦人科学助教授長谷川清志 休憩 (15:15-15:25) セクション2(15:25-16:05) 座長 : 森本紳一郎 ( 医学部内科学教授 ) 演題 -4 検診 画像を活用して早期診断を行う (15:25-15:40) 医学部産婦人科学講師関谷隆夫演題 -5 なってしまったら 通院時および入院時に行われること (15:40-16:05) 藤田保健衛生大学病院産婦人科病棟看護長矢野真理 休憩 (16:05-16:15) 総合討論 (16:15-17:00) 座長 : 中川研二 ( 医学部整形外科学教授 ) 森本紳一郎 ( 医学部内科学教授 ) 次回の案内と閉会の挨拶 滝田毅 ( 短期大学教授 / 副実行委員長 )

3 婦人科腫瘍とは? 藤田保健衛生大学産婦人科学教授宇田川康博 代表的な婦人科腫瘍には良性では子宮筋腫 卵巣嚢腫 悪性では子宮頸癌 子宮体癌 卵巣癌があります 本日は これらについて概説することにします 1) 子宮筋腫 : 成人女性の 3 人に 1 人は筋腫があります 筋腫は女性ホルモン ( エストロゲン ) により発育するので閉経後は大きくなりません 筋腫のできる部位により症状が異なります 外方に大きく発育すると腹部が膨隆し 子宮内腔に発育すると月経量が増え貧血に陥ります 2) 良性卵巣腫瘍 : よくみられる嚢胞性腫瘍 ( 嚢腫 ) のほかにホルモン産生腫瘍や若年者に多い胚細胞腫瘍があります 通常 痛みはなく月経も順調なことが多いのですが 捻転を起こすと下腹部痛を伴います 嚢腫では大きくなると腹部が膨隆し 今までのスカートがはけなくなります 3) 子宮頸癌 : 子宮頸部では前癌病変 ( 異形成 ) を経て癌化します 発癌にはヒトパピローマウィルスの感染が密接に関与しています 頸癌は日本では減少傾向にあります 好発年齢は 40 代ですが 若年者での発生が増えています 初期癌では不正出血が目立たないことや 早期にみつかると子宮を残せる可能性もあるので 毎年の検診が薦められます 4) 子宮体癌 : 子宮腔内に生じる体癌は エストロゲンの影響下で前癌病変 ( 内膜増殖症 ) を経て発生するものと萎縮内膜が直接癌化するものとがあります 体癌は増加傾向を示し 50 代にピークがあり 未婚 不妊や高血圧 糖尿病の人に多く見られます 不正出血 ( ほぼ必発 ) を機に 検診により早期癌でみつかることも少なくないのです 5) 卵巣癌 :40 60 代に好発するのですが 30 歳未満の若年者にもしばしば発生します 進行癌でみつかることが多いため 予後が悪く しかも増加傾向にあります 画像診断と腫瘍マーカーが診断の決め手になります 腫瘍の発育につれ腹部膨満感が生じます 通常 根治手術に加え化学療法を行いますが これが有効なことも少なくないのです 何事もないのが一番ですが 万一上記の特徴や症状で気がかりなことがございましたら いつでもお気軽に御来院下さい 講師プロフィール 1973 年 慶應義塾大学医学部卒業 76 年同大学助手 2 年間の英国アバディーン大学留学を経て 92 年慶應義塾大学医学部産婦人科学講師 99 年同大助教授 同年 藤田保健衛生大学医学部産婦人科学教授 02 年 藤田保健衛生大学病院副院長を経て現在に至る 専門は婦人科癌の診断と治療 日本婦人科腫瘍学会癌治療ガイドライン作成委員長 医学博士

4 婦人科腫瘍とは? 婦人科腫瘍の発生部位ー良性ー 子宮筋腫 卵管 卵巣嚢腫 子宮体部卵巣 藤田保健衛生大学医学部産婦人科宇田川康博 子宮腺筋症子宮頸部ポリープ腟 婦人科がん 婦人科腫瘍の発生部位ー悪性ー 卵管癌卵管 卵巣 子宮体癌 子宮肉腫子宮頚癌腟癌 子宮体部 子宮頚部腟外陰癌 絨毛癌 卵管卵巣卵巣癌 婦人科腫瘍 良性境界型悪性子宮頸部 ( 異形成 ) 子宮頸癌 子宮体部 ( 子宮内膜増殖症 ) 子宮体癌 子宮筋腫 子宮肉腫 卵巣 卵巣嚢腫卵巣境界悪性腫瘍 卵巣癌 その他 絨毛癌 卵管癌腟癌 外陰癌 子宮筋腫の特徴 子宮筋腫の種類と症状 女性の3 人に1 人は子宮筋腫がある 卵巣からの女性ホルモン ( エストロゲン ) により大きくなる 閉経後は大きくならない 症状や合併症が重ければ治療 ( 手術 薬物療法等 ) する 筋層内筋腫 月経過多 不妊 月経困難症 漿膜下筋腫 腹部膨隆 腰痛 頻尿 便秘 粘膜下筋腫 月経過多 貧血 不妊 不正出血筋腫分娩 不正出血 貧血 1

5 卵巣嚢腫の症状 大きくなると腹部が膨隆して来る ( 膨満感 ) 今までのスカート等がはけなくなる 通常痛みはなく 月経も順調であるが 時に急激な下腹痛を起こす場合 ( 茎捻転 破裂 ) もある 良性卵巣腫瘍の種類と特徴 1) 嚢腫 ( 漿液性 粘液性 ) 粘液性嚢腫では巨大になりやすい 2) ホルモン産生腫瘍 ( 女性 / 男性ホルモン ) 早発性徴 閉経後性器出血 男性様症状等を示す 3) 胚細胞腫瘍 ( 皮様嚢胞腫等 ) 10~30 歳代の若年者に多い 子宮頸癌の自然史 < 顕微鏡下 > 婦人科関連悪性腫瘍の年齢調整罹患率の 将来予測 全部位 上皮 真皮 乳房 子宮 良性 前癌病変 癌 卵巣 軽度中等度高度 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ ( 異形性 ) 子宮頸癌の進行期分類 0 期 ; 上皮内癌 Ⅰ 期 ; 子宮頸部に限局した浸潤 Ⅱ 期 ; 腟壁や頸部側方靭帯に進展 Ⅲ 期 ; 腟壁下方や骨盤壁まで進展 Ⅳ 期 ; 膀胱 直腸や遠隔臓器に進展 子宮頸癌の特徴 減少傾向にある 通常ヒトパピローマウィルス (HPV) の感染による 扁平上皮癌 (90~95%) と腺癌 (5~10%) がある 腺癌の方が予後不良である ピークは 40 歳代だが若年化傾向にある 不正出血は初期癌では少ないが 進行につれて増加する 初期癌では妊孕能温存も可能である 検診 ( 細胞診 ) が有用 2

6 子宮体癌の自然史 子宮体癌の進行期分類 Ⅰ 型 Ⅱ 型 良性 前癌病変 良性 内膜増殖症 癌 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 癌 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ ( エストロゲンと関連なし ) ( エストロゲンと関連あり ) 0 期 ; 異型内膜増殖症 Ⅰ 期 ; 子宮体部に限局 Ⅱ 期 ; 子宮頸部に進展 Ⅲ 期 ; 子宮外 ( 腟 卵巣 卵管 リンパ節 ) に進展 Ⅳ 期 ; 膀胱 腸や遠隔臓器へ進展 子宮体癌の特徴 閉経前後における要体癌検診者 増加傾向にある 50 歳代にピークがある 未婚 不妊や高血圧 糖尿病の人に多い傾向がある 一部に家系内発生するものがある 発生は女性ホルモン ( エストロゲン ) と関連がある 症状 ( 不正出血 ) が出やすい 検診法が確立されている 殆どが腺癌であるが 性質のおとなしいものが多い Ⅰ 期癌が多い 治療は手術が基本である 1 不正性器出血のある人 2 閉経が遅れている人 3 長期間エストロゲン補充療法を受けている人 4 内膜増殖症の既往がある人 卵巣癌の進行期分類 Ⅰ 期 ; 卵巣内限局発育 Ⅱ 期 ; 骨盤内進展 Ⅲ 期 ; 骨盤外 ( 腹腔内 ) 進展 リンパ節転移 Ⅳ 期 ; 遠隔転移 3

7 卵巣癌の特徴 40~60 歳代に多いが 30 歳未満の若年者にもみられる 増加傾向にある 進行癌で見つかることが多い 婦人科癌の中では最も予後が悪い 組織型が多種多様である ( 上皮性 胚細胞由来等 ) 子宮内膜症性嚢胞からも発生する 大きくなると腹部膨満感 ( 腫瘍増大 / 腹水貯留 ) を訴える 画像診断 ( エコー MRI) と腫瘍マーカーが診断に有用 根治手術に加えて化学療法が有効なことが多い 卵巣がん治療ガイドライン 4

8 良性腫瘍 からだに優しい手術をめざして 藤田保健衛生大学医学部産婦人科学助教授廣田穰 腹腔鏡下手術の最大の特徴は 手術侵襲の少ない ( からだに優しい ) 手術であることです 本手術は開腹手術に比べ痛みが少なく 術後の回復が早いため術後 4 日目には退院が可能となり 退院後 1 週間で家事や仕事に復帰できます また お腹の傷が小さい ( 美容的に優れた ) ことも女性には大きな福音です 日本では 1994 年から以下の 7 つの腹腔鏡下手術に保険が適用されております 1 子宮全摘術 2 子宮筋腫核出術 3 子宮内膜症病巣除去術 4 子宮付属器腫瘍摘出術 5 子宮付属器癒着剥離術 6 子宮外妊娠手術 7 卵巣部分切除術 私達はこれら全ての手術を手掛けており 現在までの総手術件数は 2,000 例を超えています また 東海地方で唯一 複数名の技術認定医が在籍する施設でもあります 子宮筋腫や子宮腺筋症 子宮内膜症 良性卵巣腫瘍 不妊症 子宮外妊娠 月経痛や原因不明の腹痛などでお悩みの方は 是非御相談下さい 当施設では 最高レベルの腹腔鏡下手術を受けて頂けるものと確信しております 講師プロフィール 1978 年 名古屋保健衛生大学医学部卒業 日本産科婦人科学会認定医 母体保護法指定医 日本産科婦人科内視鏡学会理事 同学会技術認定医 同学会技術認定審査委員 日本内視鏡外科学会評議員 同学会技術認定医 米国婦人科腹腔鏡学会メンバー

9 第 9 回市民公開講座 婦人科腫瘍 婦人科良性腫瘍 - からだに優しい手術をめざして - 藤田保健衛生大学産婦人科廣田穰 婦人科良性腫瘍に対する手術治療 開腹手術 腟式手術 ( 子宮内膜症, 不妊症等も含む ) 1990 年以降 標準術式 内視鏡下手術腹腔鏡下手術子宮鏡下手術卵管鏡下手術 適応が非常に限定される 内視鏡下手術の種類と適応疾患 内視鏡下手術の種類と適応疾患 子宮筋腫 卵巣嚢腫 子宮外妊娠 腹腔鏡下子宮全摘術腹腔鏡下筋腫核出術 子宮鏡下筋腫核出術腹腔鏡下付属器切除術腹腔鏡下嚢腫摘出術 腹腔鏡下卵管切除術腹腔鏡下卵管線状切開術 子宮内膜症 子宮奇形 卵管閉塞 多嚢胞性卵巣 腹腔鏡下子宮内膜症病巣除去術 腹腔鏡下子宮付属器癒着剥離術 子宮鏡下子宮中隔切除術 腹腔鏡下卵管開口術腹腔鏡下卵管形成術卵管鏡下卵管形成術 腹腔鏡下卵巣開窓術 / 楔状切除術 ( 妊孕性温存手術 ) ( 妊孕性温存手術 ) 腹腔鏡下手術の種類と難易度 難易レベル 手術の種類 不妊検査 セカンドルック 体腔外卵巣嚢腫核出 付属器切除 内膜症病巣焼灼仙骨子宮靱帯切断 軽度癒着剥離 卵巣開窓術 子宮全摘 ( 癒着のない ) 子宮筋腫核出 ( 漿膜下 ) 外妊保存手術 卵管開口術 中等度癒着剥離 当科での実施手術 何故, 腹腔鏡下手術なの? 腹腔鏡下手術の実際 腹腔鏡下手術の利点と欠点 3 体腔内卵巣嚢腫核出 子宮全摘 ( 癒着のある ) 卵管端々吻合術 子宮筋腫核出術 ( 筋層内 ) 高度癒着剥離術 造腟術 リンパ節生検 4 広汎子宮全摘術 リンパ節郭清 ( 堤らを改変 ) 1

10 開腹手術での術創 腹腔鏡下手術の術創と手術の模式図 B C 横切開 縦切開 A: スコープ A B: 鉗子挿入 C: 鉗子挿入 鉗子 : 組織を切断したり, 把持したりする専用の手術機材径 5~10 mm 腹腔鏡下手術の実際 腹腔鏡下手術のメリット デメリット メリット デメリット 手術創が僅少 審美性に優れる 術後の創部痛が少ない 早期離床が可能入院生活の向上 癒着が少ない 術後回復が早い 早期退院 早期社会復帰 対象臓器の拡大視が可能 準マイクロサージャリー的手法の活用臓器に対する愛護的な操作 特殊機材が必要 腹腔鏡に特有の合併症が存在気腹にともなう合併症気腹針 / トロカールでの臓器損傷 手術手技の習熟が必要トロカールを介した操作 ( 操作上の制約 ) 三次元操作の二次元モニター上での再現視軸と操作軸の解離 立体の平面化 手術時間の延長 摘出物の回収が困難 腹腔鏡下手術の術創 開腹手術と腹腔鏡下手術の比較 開腹手術 腹腔鏡下手術 手術創 大きい (12cm 前後 ) 小さい ( cm 前後,3-4 ヵ所 ) 術後の痛み 強い 弱い 5mm 2mm 5mm 入院期間社会復帰術後癒着 約 2 週間 約 1 か月 頻度高い 約 1 週間 約 2 週間 頻度低い 2

11 腹腔鏡下手術は健康保険が使えますか? 腹腔鏡下手術と保険適用 子宮付属器癒着剥離術 卵巣部分切除術 子宮付属器腫瘍摘出術 子宮外妊娠手術 子宮筋腫核出術 子宮全摘術 子宮内膜症病巣除去術 婦人科良性疾患のほとんどは保険の枠内で腹腔鏡下手術を受けることができる 腹腔鏡下手術の実績は? 総手術件数 2,007 例 ( 年 ) ( 症例数 ) 手術件数の年次推移 ( 年度 ) (%) (%) 100 腹腔鏡下手術実施率の年次推移 ( 腹腔鏡下手術と開腹手術の割合 ) 95 % 100 腹腔鏡下手術 2,007 症例の内訳 子宮腫瘍腫瘍に対する手術 29.6 % 子宮全摘術 23.7% 子宮筋腫核出術 卵巣嚢腫摘出術 5.9% 32.5% 付属器切除術 10.9% 子宮外妊娠手術 6.5% ( 年 ) 前期中期後期 卵管形成術 / 癒着剥離術 6.3% 前期中期後期 年 年 年 卵巣腫瘍に対する手術 43.4 % その他 14.2% 3

12 内視鏡手術の専門医は? 愛知県下の内視鏡下手術の専門の先生 可世木成明 澤田富夫 * 廣田 大原 穰 聡 * 西澤春紀 万歳稔 大沢政巳 可世木病院 さわだウィメンズクリニック 藤田保健衛生大学 おおはらマタニティークリニック 藤田保健衛生大学 中日病院 成田病院 日本産科婦人科内視鏡学会技術認定医 * 日本内視鏡外科学会技術認定医兼任 (052) (052) (0562) (0564) (0562) (052) (052) まとめ 腹腔鏡下手術の特徴 現代女性のニーズに即応した, 審美性に優れた低侵襲手術. 手術後約 2 週間で社会復帰が可能. 術後癒着も少なく, 妊孕性を温存すべき若年婦人には最適な手術. 婦人科良性腫瘍における腹腔鏡下手術の限界 - 開腹手術を回避してどこまで内視鏡で手術ができるか - 子宮筋腫 卵巣嚢腫 子宮全摘術約 90 % 子宮筋腫核出術約 80 % 嚢腫摘出術 / 付属器切除術 95 % 以上 4

13 悪性腫瘍 癌治療の基礎と実際 藤田保健衛生大学医学部産婦人科学助教授 長谷川清志 子宮頸癌 子宮体癌 卵巣癌は婦人科の3 大癌で それぞれ疫学的にも臨床的にも特徴 個性が存在します 子宮頸癌は進行癌の罹患率 死亡率が減少していましたが 2000 年前後より子宮頸癌検診の受診率の低下とともに罹患率 死亡率ともに徐々に増加に転じています また 初期癌 進行癌ともに若年化傾向が強まっています 子宮頸癌検診は死亡率の低下のみならず若年者の前癌病変や初期癌を発見することにより子宮温存治療を可能とすることも目的としており 受診率を再び増加させるため検診事業は強化される必要があります また 子宮体癌および卵巣癌は食生活の欧米化 少子化傾向などを受けて近年欧米並に増加しており その対策 ( 予防と治療 ) も課題です 子宮体癌は頸癌検診に付随して検診が行われており, 約 6 割が早期癌であるため手術のみで完治することも多いのです 一方 卵巣癌には現時点では有効な検診手段はないため発見時には進行癌であることが多く ほとんどが化学療法 ( 抗癌剤 ) を必要とします 婦人科癌の治療の3 本柱は手術 放射線療法 化学療法であり 進行の程度 年齢 全身所見などにあわせ治療法が選択されます これらの治療法はエビデンス ( 証拠 ) に基づいて行われますが このエビデンスは世界各国で行われている臨床試験の成績を元にしています これらのエビデンスの集大成として様々な癌で治療ガイドラインが作成されていますが 婦人科癌では卵巣がん治療ガイドラインが2004 年に発刊されており 子宮頸癌 体癌とも現在作成中です 治療ガイドラインは日本での治療指針を示し 施設間差 医師間差をなくし治療の標準化 治療成績の均質化を目的としており 安全性にも配慮されています 治療ガイドラインは医療従事者 患者双方にとって癌治療の大きな拠り所となっているのです 講師プロフィール 1985 年 慶應義塾大学医学部卒業 97 年 藤田保健衛生大学医学部産婦人科学助手 05 年に助教授となり現在に至る 専門は婦人科腫瘍学 細胞診断学

14 平成 18 年度市民公開講座 悪性腫瘍 癌治療の基本と実際 長谷川清志 婦人科悪性腫瘍 子宮頸癌 子宮体癌 3 大癌!! 卵巣癌 卵管癌 外陰癌 腟癌 絨毛癌 その他( 子宮肉腫, 腹膜癌 ) 総論子宮頸癌子宮体癌卵巣癌 治療の 3 本柱 手術 化学療法 ( 抗癌剤 ) 放射線療法 病気の進行度 (0 期,Ⅰ Ⅳ 期 ) 年齢 全身状態 その他 ( 社会的, 経済的, 宗教的問題 ) その他の治療 ホルモン療法 ( 体癌 ) 実験的治療新しい抗癌剤免疫療法分子標的治療遺伝子治療など 治療法の選択 IC ( インフォームド コンセント ) 人 子宮癌報告症例数 (00 期癌を除く ) 日本産科婦人科学会 腫瘍委員会報告 ( ) 子宮癌全体 子宮頸癌 子宮体癌 年 II 期 14% I 期 32% 子宮頸癌の進行期分布 III 期 9% IV 期 4% 治癒率が高い子宮の温存が可能 0 期 41% 検診の重要性 1999 年度子宮頸癌患者年報日産婦誌 54: ,2002 1

15 III 期 19% II 期 7% 子宮体癌の進行期分布 IV 期 4% 0 期 8% I 期 62% 手術のみで治癒する例が多い 1999 年度子宮体癌患者年報日産婦誌 54: ,2002 化学療法の必要性 卵巣癌の進行期分布 IV 期 16% III 期 48% I 期 23% 手術のみで治癒する例はまれ II 期 13% FIGO Annual Report 1991 婦人科癌の進行期分布のまとめ 総論のまとめ 子宮頸癌 子宮体癌 卵巣癌 0% 50% 100% 0 期 I 期 II 期 III 期 IV 期 癌治療はエビデンス ( 証拠 ) に基づいて行われる エビデンスは臨床試験によってもたらされる 癌治療ガイドライン ; 卵巣癌は完成頸癌 体癌は作成中 患者個々の状況に応じた個別化も重要 婦人科三大癌にはそれぞれ特徴がある 総論 子宮頸癌子宮体癌卵巣癌 発生率 好発年齢 症状 子宮頸癌の疫学 上皮内癌 (0 期癌 ) は増加傾向浸潤癌は 2000 年前後より減少からやや増加に転じている 全体で 40 歳代 ( 体癌より 10 歳若い ) 上皮内癌 (0 期癌 ) は 30 代にピーク若年齢層 (20 40 歳 ) での罹患率が上昇 初期 無症状のことが多い, 検診で発見浸潤癌 不正性器出血, 接触出血, 帯下さらに進行すると膀胱 直腸障害, 下腹痛, 腰背部痛, 下肢浮腫など 2

16 子宮頸部の発癌過程 正常 異形成 軽度中等度高度 上皮内癌 浸潤癌 ヒトパピローマウイルス感染 その他 遺伝子異常の蓄積 免疫能 喫煙 その他の感染症 遺伝 頸癌および体癌の危険因子 頸癌 ヒトパピローマウイルス感染 初交年齢が低い 多妊娠 ( 多産 ) 本人や性的パートナー ( 夫 ) の性行為の相手の数が多い 喫煙 体癌 未婚 不妊 初婚 初妊年齢が高い 妊娠回数 出生児が少ない 30 歳以降の月経不規則 エストロゲン服用歴 肥満 高血圧 子宮頸癌検診とその流れ 1 次検診 ( 集団検診 ) 住民検診職域検診施設検診 車検診, 保健所, 検診センター, 一般産婦人科医 1960 年代から 自己採取法 2 次 ( 精密 ) 検診対象者 : 疑陽性 陽性とされた受診者検査 : 細胞診 コルポスコピー 狙い組織診の 3 者併用により確定診断 3 次検診 癌治療機関で行われる精密検査臨床進行期 治療方針の決定を目的 欧米 日本 子宮頸癌検診の対象年齢と間隔 25 歳から ( 欧州 ) 性交開始後 3 年以内 ( 米国 ) 異常がない場合は検診間隔は2~3 年検診率は80~90% と高率 従来 ;30 歳以上, 毎年 変更 検診対象年齢 :20: 歳以上 検診間隔 :2: 年に 1 度 2001 年の検診率はわずか 22% ( 厚生労働省 2004 年 4 月 ) 細胞診 コルポスコピー 組織診 診断の確定 子宮頸癌の診断 内診 画像診断 進行期の決定 CT MRI DIP ( 腎盂尿管造影 ) 膀胱鏡 尿細胞診 大腸ファイバースコープ 注腸 腫瘍マーカー 骨盤リンパ節へ 子宮傍結合織へ (Ⅱb - Ⅲb 期 ) 膀胱へ (Ⅳa 期 ) 直腸へ (Ⅳa 期 ) 子宮頸癌の進行 遠隔転移 (Ⅳb 期 ) ( 肺 肝 骨 脳など ) 筋層深くへ 腟へ (Ⅱa 期 ) 3

17 0 期 ( 上皮内癌 ) の治療 子宮頸部円錐切除術 子宮頸部のみ切除 子宮の温存可能 ( 妊娠も可能 ) 診断目的にも用いる レーザーメスや高周波電気メスなどを用いる 単純子宮全摘術 ( いわゆる全摘 ) 子宮頸癌の 40% は 0 期である 0 期は転移しない 円錐切除が困難な場合 ( 高齢者, 再発など ) 子宮の温存を必要としない場合 根治性が高い Ⅰa 期 ( 微小浸潤癌 ) の治療 Ⅰa1 期 0 期と同様の治療 子宮頸部円錐切除術 単純子宮全摘術 Ⅰa2 期 準広汎子宮全摘術 + 骨盤リンパ節郭清 ( 単純子宮全摘術 + 骨盤リンパ節郭清 ) Ⅰb Ⅱa 期 Ⅰb Ⅱb 期 ( 浸潤癌 ) の治療 広汎子宮全摘術 + 骨盤リンパ節郭清 再発の危険因子あり 術後放射線療法 Ⅱb 期複数の選択肢あり 広汎子宮全摘術 + 骨盤リンパ節郭清 + 術後放射線療法 放射線療法単独 放射線療法 + 化学療法同時併用 術前化学療法 ( 腫瘍の縮小 ) 広汎子宮全摘術 + 骨盤リンパ節郭清 Ⅲ 期 Ⅲ,Ⅳ 期の治療 複数の選択肢あり 放射線療法 + 化学療法同時併用 放射線療法単独 術前化学療法 ( 腫瘍の縮小 ) 広汎子宮全摘術 + 骨盤リンパ節郭清 Ⅳa 期 放射線療法 + 化学療法同時併用 放射線療法単独 Ⅳb 期 化学療法単独 放射線療法 + 化学療法同時併用 プラチナ系シスプラチンカルボプラチンネダプラチン 子宮頸癌の化学療法全身投与 5-FU イホマイド トポテシン ブレオマイシン オンコビン マイトマイシンC タキサン系タキソールタキソテール 2000 年全国統計 予後 (5 年生存率 ) Ⅰ 期 81.8% Ⅱ 期 63.7% Ⅲ 期 41.7% Ⅳ 期 10.4% 併用療法 シスプラチン + ブレオマイシン+マイトマイシンC+オンコビン シスプラチン+5-FU シスプラチン+イホマイド+ブレオマイシン シスプラチン+タキソール シスプラチン+トポテシン 当院 Ⅰ 期 87.8% Ⅱ 期 50% Ⅲ 期 58.3% Ⅳ 期 25% 4

18 子宮頸癌のまとめ 子宮頸癌にはヒトパピローマウイルス感染が関係 上皮内癌 (0 期癌 ), 浸潤癌とも増加, 若年化 上皮内癌や Ⅰa1 期では子宮温存が可能 癌検診受診率が低下している 子宮癌検診の勧め 治療は進行期に応じて決定される 手術, 放射線療法, 化学療法が単独あるいは併用で用いられる 進行期によっては治療に複数の選択肢がある 総論子宮頸癌 子宮体癌卵巣癌 子宮体癌の疫学 子宮体癌の診断の流れ 発生率 好発年齢 危険因子 症状 子宮体癌は漸増子宮癌全体の約 4 割 平均 50 歳代若年齢層での増加傾向 未婚 不妊 初婚 初妊年齢が高い妊娠回数 出生児が少ない 30 歳以降の月経不規則エストロゲン服用歴 不正性器出血 90% 以上帯下若年体癌では月経不順 不妊 不正出血月経異常など 内膜細胞診 内膜組織診経腟超音波検査子宮鏡 胸部 X 線検査 CT MRI 経腟超音波検査子宮鏡腫瘍マーカー スクリーニング 診断の確定診断の補助 総合診断臨床的進行期診断 子宮体癌の進行 腹腔内へ ( 播種 ) (Ⅲa 期 ) 筋層深くへ (Ⅰb,Ⅰc 期 ) 腫瘍 遠隔転移 (Ⅳb 期 ) 治療の基本 手術 再発危険因子を有する場合 頸部へ (Ⅱa,Ⅱb 期 ) 傍大動脈リンパ節へ骨盤リンパ節へ (Ⅲc 期 ) 腟へ (Ⅲb 期 ) 腹腔内へ ( 播種 ) (Ⅲa 期 ) 術後療法放射線療法化学療法 欧米での主体 我が国での主体どちらが良いか現在検証中 5

19 基本手術 手術 単純 ( 準広汎 ) 子宮全摘術 + 骨盤リンパ節郭清 ± 傍大動脈リンパ節郭清但し, 0 期 Ⅰa 期 Ⅱb 期 単純子宮全摘術 広汎子宮全摘術 + 骨盤リンパ節郭清 ± 傍大動脈リンパ節郭清 化学療法 子宮体癌に使用する主な抗癌剤 プラチナ系 アドリアマイシンシスプラチン シクロフォスファミドカルボプラチン 併用療法 アドリアマイシン + シスプラチンシクロフォスファミド + アドリアマイシン + シスプラチンタキソール + カルボプラチンタキソテール + カルボプラチン タキサン系タキソールタキソテール 予後 (5 年生存率 ) 子宮体癌のまとめ 2001 年日産婦統計 当院 Ⅰ 期 79.0% Ⅱ 期 66.8% Ⅲ 期 37.5% Ⅳ 期 8.5% Ⅰ 期 100% Ⅱ 期 100% Ⅲ 期 66.7% Ⅳ 期 0% 体癌は増加傾向 治療の基本は手術 Ⅰ 期癌が多く手術のみで完治することも多い 再発の危険因子があれば術後治療が必要 術後療法として, 放射線療法と化学療法のどちらが優れているか検証中 若年者の Ⅰa 期癌では子宮の温存も可能 ( 黄体ホルモン療法 ) 総論子宮頸癌子宮体癌 卵巣癌 発生率 好発年齢 危険因子 症状 卵巣癌の疫学 増加傾向 35 歳以上のあらゆる年齢で罹患率が増加 上皮性腺癌は 50 歳代前半にピーク胚細胞腫瘍は 10~20 歳 妊娠数 出産数が少ない ( 体癌と類似 ) 排卵誘発剤の使用肥満家族内発生 ( 遺伝性卵巣癌 ) ほとんど無症状腫瘍の増大による腹部の増大腹水貯留による腹部膨満 6

20 卵巣癌の診断 超音波検査 CT MRI 腫瘍マーカー (CA125, CA602, その他 ) 腹水 ( 胸水 ) 細胞診 : 癌細胞の証明 完全手術 卵巣癌治療の基本 基本手術 再発危険因子なしあり 経過観察 標準的化学療法 正確な進行期の把握 不完全手術 腫瘍減量手術 可能な限り腫瘍を摘出 1cm 以下に 基本手術 縮小手術 手術 単純子宮全摘術 両側付属器切除術 骨盤 傍大動脈リンパ節郭清 大網切除術 若年者で早期癌の場合 (Ⅰa 期疑い ) 若年者の胚細胞腫瘍の場合 患側付属器切除術 ( 腫瘍摘出術 ) ( 子宮と片側の卵巣温存 ) 卵巣癌の化学療法 卵巣癌に対する併用療法臨床試験の歴史 プラチナ系シスプラチンカルボプラチン アドリアマイシン シクロフォスファミド トポテシン タキサン系タキソールタキソテール 1989 年 シクロフォスファミド + アドリアマイシン + シスプラチン vs シクロフォスファミド + シスプラチン 併用療法タキソール + カルボプラチン 標準的化学療法 1996 年 2000 年 シクロフォスファミド + シスプラチン vs タキソール + シスプラチン タキソール + シスプラチン タキソテール + カルボプラチンシスプラチン + トポテシン 2000 年タキソール + シスプラチン vs タキソール + カルボプラチン 標準的化学療法 7

21 予後 (5 年生存率 ) 卵巣癌のまとめ 国立がんセンター 当院 Ⅰ 期 83% Ⅱ 期 66% Ⅲ 期 24% Ⅳ 期 9% Ⅰ 期 91.7% Ⅱ 期 66.7% Ⅲ 期 63.2% Ⅳ 期 50% 早期発見のための有効な検診はない 診断時に Ⅲ,Ⅳ 期症例が多い 卵巣がん治療ガイドラインに基づいた治療の実践 基本手術による正確な進行期診断が重要 標準的化学療法はタキソール + カルボプラチン療法 8

22 検診 画像を活用して早期診断を行う 藤田保健衛生大学医学部産婦人科学講師 関谷隆夫 昨今 我が国の平均余命は世界のトップレベルとなっています しかし 長生きしても病気でいる期間が延長すれば 障害を抱えて暮らす高齢者が増えて 介護ニーズや医療負担が増えてしまいます したがって シルバー世代を病気や障害が少ない状態で過ごす 健康寿命の延長 こそが これからの高齢化社会を生きる我々に与えられた最重要課題です 人間が現在の身体の状態を知るには 健診と検診という2 種類の方法があります 健診とは 職場や学校の 健康診断 や行政による 健康診査 のように からだの状態を調べて その時点での健康状態を判定する行為です 一方 検診とは各種がん検診のように 特定の病気の早期発見を目的に行なう行為です ここでは 健康寿命の延長のための子宮がん検診の現状と画像診断を活用した女性検診の展望について解説します 21 世紀になって男女の性差を考慮した医学が台頭し 女性特有の病気の早期診断が注目されています 特に子宮がん検診については 行政を中心に推奨されてきましたが いまだ欧米に比べて受診率が低いのが現状です 一方 近年では工学技術の進歩により身体の状態を目で見る画像診断が普及し 人間ドックでも超音波検査をはじめ CT スキャンや MRI も行われています 実際に子宮がん検診で画像診断を行ってみますと 一見健康にみえる女性でもがん以外に様々な病気が発見されます こうした潜在的な病気の存在を自覚することは その病気を早く 軽く 安く治療することを可能にします 病気の予防や健康教育は 医療や福祉と異なって 効果がすぐに現れません 病気になってからの治療や介護も大切ですが それ以上に 病気にならない 寝たきりや痴呆にならないように予防や健康増進につとめることが 最終的に一人一人の健康と幸福につながります 女性の健康年齢の向上のために子宮がん検診を受けましょう 講師プロフィール 1985 年 日本医科大学医学部卒業 日本医科大学付属第二病院研修 87 年 同大産婦人科助手 91 年 東京都立母子保健院産婦人科医員 92 年 日本医科大学付属第二病院産婦人科助手 同医局長を経て 99 年 日本医科大学医学部講師 01 年 藤田保健衛生大学医学部第二教育病院産婦人科講師 04 年 同大第一教育病院産婦人科に配置換となり現在に至る 専門は 超音波医学 産科学 医学博士

23 第 6 回藤田保健衛生大学市民公開講座 家族をささえる女性と健康 婦人科腫瘍 早く見つけて確実に治すには 検診 画像を活用して早期診断を行う Q 検診とはなんですか? 健診健診 とは 職場や学校の 健康診断 や, 市区町村が行う 健康診査 のように, からだの状態や機能を調べて, その時点での健康状態を判定 評価する行為. 病気の早期発見という効果もあるが, これは 健診 の本来の目的ではありません. 藤田保健衛生大学医学部産婦人科学教室 ( 指導講座教授宇田川康博 ) 講師関谷隆夫 検診検診 とは 各種の がん検診 のように 特定の疾病や異常の早期発見を目的に行なう行為 Q 理想的な検診のありかたとは? 辻一郎 : 予防医学ジャーナル ( 予防医学事業中央会発行 )2000) 年 5 6 月号 よぼう医学よぼう医学 317( 年 1 月 ) より引用 病気を発見できるか? 早く発見できれば経済的効果があるか? Q 健康寿命とは? 以前の形 現在の形 効果と効率の正しい評価 病気の予防や早期発見 早期治療 健康寿命 の延長 理想の形 = 健康寿命の延長 寿命が延びても障害期間が延長すれば, 障害を抱えて暮らす高齢者が増えるだけで, 介護ニーズや医療負担が増える. 長い寿命の終盤を, 病気や障害が少ない状態で過ごす 健康寿命の延長 こそが重要課題. Q 検診を受ければ医療費は安くなる? Q からだの機能と医療費の関係は? 理由 1. 早期発見 治療による医療費減少効果 早期がんの医療費は低い 良性疾患や危険因子への治療による疾病予防 2. 健 ( 検 ) 診後の生活習慣指導の疾病予防効果 3. 受診者は健康レベルが高く 生活習慣も健康的 辻一郎 : 予防医学ジャーナル ( 予防医学事業中央会発行 )2000) 年 5 6 月号 よぼう医学よぼう医学 317( 年 1 月 ) より引用 健康寿命の延長 は重要課題身体的健康度 (MOS( スコア ) が高い人ほど 医療費が安い 辻一郎 : 大崎国保加入者コホート研究より引用 1

24 子宮Q からだの機能と医療費の関係は? 小括 病気や障害を予防すれば, 生活の質を高め医療費を節約することができます. 障害や疾病があることは, とがめられるべきものではありませんが, 積極的に検診を受診し, よりよい生活習慣を身につけることで, 障害や疾病を防ぐことができます. 人口の 1 割に満たない身体能力の低下した人たちが年間医療費の 19% % 入院医療の 25% % を 使っていた このように国民一人一人の 健康寿命 を延ばすことが. 高齢化が進むわが国の最重要課題です 辻一郎 : 大崎国保加入者コホート研究より引用 Q 子宮がん検診の方法は? 1. 問診 過去にどんな病気にかかったか? 妊娠 / 分娩 / 月経は? 2. 視診, 触診, 内診 全身の状態は? 下腹部や外陰部の状態は? 3. 画像診断 超音波レントゲンその他 検診に活用できる画像診断法 Q 婦人科腫瘍の画像診断法は? 簡単で経済的 1. 超音波検査その場ですぐ見れて 2.X 線検査身体への影響も少ない単純, 造影 X 線検査 CT scan 3. 核医学検査核磁気 MRI 放射性同位元素 PET シンチグラフィー 身体全体の病気の診断 身体全体の病気の診断 身体全体の病気の診断 身体全体の悪性腫瘍の診断 骨転移の診断 Q 子宮がん検診でみつかる病気は? 超音波検査を用いて子宮がん検診の受診した女性がもっている病気をしらべてみると... Q 検診でどんな病気が見つかるか? 月経困難症不正出血 子宮筋腫 子宮腺筋症不正出血生命の危険 子宮内膜増殖症 子宮内膜癌 2

25 卵巣/卵宮子宮内膜ポリープ子宮内異物子Q 検診でどんな病気が見つかるか? 不妊その他 不正出血貧血不妊 双角子宮 胎児への障害 不正出血痛み分泌物 妊娠 Q 検診でどんな病気が見つかるか? 下腹痛月経困難症下腹痛不妊子宮内膜症性嚢胞腹部膨満管巣/卵管類皮嚢胞腫下腹痛不妊卵管留水症ムチン性嚢胞腺腫卵Q. 超音波でどんな病気がみつかるか? 子宮 奇形 6 例 異物 11 例 筋腫 228 例 ( 粘膜下 18 例 ) ( 筋層内 - 漿膜下 210 例 ) 腺筋症 17 例 内膜ポリープ 57 例 内膜増殖症 27 例 内膜癌 1 例 妊娠 3 例 350 例 (31.8%) 小括 子宮がん検診で超音波画像診断を行なうと, 1. 検診をうける女性は, 子宮がん以外にも多くの女性特有の病気をもっている. 2. 特に, 内診のみでは診断が難しい疾患の正診率が著しく向上する. 付属器卵巣腫瘤 10 例卵管留水症 2 例 12 例 (1.1%) 検診を受けた女性の 1100 人のうち 362 人 ( 32.9% ) になんらかの女性特有の病気があった. 内診のみでは, このうち 7 割が見逃されていることになる. 医療施設 正確な医療情報の提供 効率的な医療の提供 受診者 正確な健康状態の把握 健康維持と早期の受診 Q 検診をうけるメリットは? 1. 自分の身体の状態を知ることができる安心 2. 病気に対する心構えができる冷静で的確な判断 3. 病気に対して早くから対応できる悪くならないような生活の構築早く治る軽くすむ安くすむ Q.. 女性特有のがん検診の受診率 QuickTimeý Dz TIFFÅiLZWÅj êlí ÉvÉçÉOÉâÉÄ Ç Ç±ÇÃÉsÉNÉ`ÉÉǾå ÇÈÇžÇ½Ç ÇÕïKóvÇ-ÇÅB 全国平均で約 15% 3

26 Q. 子宮がん検診をどのように受けるか? 現状と対応策 扁平上皮癌 :1 2 年に 1 回で充分の可能性あり 腺癌 :1 年間隔でも不十分 若年女性では癌の進行による死亡の回避や, 癌になっても子宮を残す目的のため毎年検診を受ける. 若年者や検診歴の少ないものは毎年受ける 定期的な受診により, 異常なしとされた 30 歳以上の女性は, 検診間隔をのばしても良い可能性がある. 女性特有の疾患を見つけるために画像診断もうける. まとめ 病気の予防や健康教育は, 医療や福祉と異なって, その効果がすぐには現れません 病気になってからの治療や介護も大切ですが, それ以上に, 病気にならない 寝たきりや痴呆にならないように, 予防や健康増進につとめることが, 最終的に一人一人の健康と幸福につながります. 女性の健康年齢の向上のために 子宮がん検診を受けましょう. 4

27 なってしまったら - 通院時および入院時に行なわれること - 藤田保健衛生大学病院産婦人科病棟看護長 矢野真理 産婦人科疾患では 同じ症状でも女性のライフサイクルである年齢や月経周期の変化にあわせて考えていく必要があります 最近では 早期発見 早期治療を目指し検診率も上昇してきています しかし 一般に生殖器に関しては羞恥心も高く 1 人で思い悩んでいることも少なくありません いざ病気になってしまうと家庭での役割が大きいことにも気づかされます ましてや子宮や卵巣を失う喪失感とともに女性としての魅力がなくなるなど性生活への影響も大きく 夫との関係や家族との関係も変化していくといわれています 看護師は疾患に対する治療援助だけではなく こうした心理的 社会的なサポートも行なうようにしています また 入院 手術を受けることは生活環境が変化します 少しでも日常生活の影響が少なくなるように回復していくためには医療者だけでなく患者さんに治療参加してもらい 一緒に取り組んでいく必要があります これにはクリニカルパスと呼ばれる経過表をもとに 入院から退院まで安静度や食事 排泄などが明記されています 目標ができることで満足のいく医療をうけることが期待されています しかし 良性腫瘍の場合は手術だけで経過をみることができますが 悪性腫瘍の場合は手術だけでなく抗癌剤治療や放射線治療なども行なわれ 数年にわたり経過をみていく必要があります 入退院を繰り返すことは患者さんの負担でもありますが できるだけ家庭で生活ができるように支援しています 女性の社会進出など めざましく発展していく変化の中で自分の健康を守っていくことが大切です 講師プロフィール 1983 年藤田保健衛生大学病院看護部入職,88 年藤田保健衛生大学看護専門学校卒業,95 年国立名古屋病院付属看護助産学校助産科卒業, 藤田保健衛生大学病院看護部看護主任,05 年同看護部看護長で現在に至る

28 なってしまったら ー通院時および入院時に行われることー 藤田保健衛生大学病院産婦人科病棟看護長矢野真理 女性のライフサイクル 小児期 膣炎 性器奇形 性早熟など 思春期 月経異常 機能性出血など 成熟期 不妊 子宮筋腫 卵巣腫瘍など 更年期 更年期障害 月経異常など 老年期 膣炎 悪性腫瘍など 病院には行きたくない 診察は恥ずかしい 平成 17 年産婦人科外来受診患者延べ数 仕事が忙しくて行けない まず 定期検診 私は病気にはならない 人 月 3 月 5 月 7 月 9 月 11 月 病名の告知 通院時に行なわれること 治療の選択 ( インフォームドコンセント ) 自宅療養 ( 経過観察 ) 薬物療法 ( 内服 注射 ) 手術療法 1

29 手術が決定したら 手術前検査 採血 検尿 胸部レントゲン 心電図 肺機能検査 CT MRI 病気に関するもの 手術に関するもの 手術前の不安 麻酔に関するもの 子宮や卵巣を失うこと 社会的 経済的なもの 家庭に関するもの 入院の説明 入院手続きの案内 入院病室の案内 入院 手術の必要物品の案内 入院経過の案内 不安に対する援助 入院期間 良性腫瘍 腹腔鏡下手術 約 6 日間 開腹手術 約 10 日間 悪性腫瘍 開腹手術 約 2 週間 化学療法追加 約 1ヶ月間 放射線療法追加 約 2ヶ月間 入院経過を把握するには クリニカル パス 看護を必要とする人が 変化によりよく適応できるように支援すること 入院前指導 入院時オリエンテーション 検査 食事 安静度 退院指導などが経時的にスケジュール表にまとめてあるもの 入院時に行なわれること 入院オリエンテーション 病棟案内 避難経路の案内 職員案内手術前準備 必要物品の確認 身体面 精神面の確認 手術前準備 2

30 手術後の援助 手術後の観察 ( 合併症予防 ) 食事への援助 排泄への援助 早期離床に向けての援助 精神面の援助 退院指導 退院指導 日常生活 食事 排泄 清潔 性生活 卵巣欠落症状 外来受診 化学療法 抗癌剤の投与 投与方法 期間の説明 副作用の説明 副作用出現時の援助 感染予防 放射線療法 皮膚の観察 副作用の観察 長期入院によるストレスの援助 治療への参加 医療者だけでなく 患者 家族も参加する クリニカル パスの実施 目標を設定することで意欲がでる 経過を知ることで家庭での予定が立てやすい 脱 おまかせ 医療 3

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子宮頸がん 1. 子宮頸がんについて 子宮頸がんは子宮頸部に発生するがんです ( 図 1) 約 80% は扁平上皮がんであり 残りは腺がんですが 腺がんは扁平上皮がんよりも予後が悪いといわれています 図 1 子宮頸がんの発生部位 ヒトパピローマウイルス (HPV) 感染は子宮頸がんのリスク因子です 婦人科がん がんは昭和 56 年に日本人の死亡原因の第 1 位となって以来 徐々に増加しています 婦人科が んである子宮がん ( 子宮頸がん+ 子宮体がん ) と卵巣がんの死亡数は平成 18 年の人口動態統計に よるとそれぞれ第 8 位と第 10 位ですが ( 表 1) 各部位別の死亡率を年齢別にみると婦人科がんは 20~54 歳で上位に位置しています ( 表 2) 表 1 女性の主要部位別がん死亡数

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