第 25 回東洋医学シンポジウム漢方エキス製剤の上手な使い方 - 困ったときのこの一手 - 本症例は 4 5 年前からの実熱があり熱が血と結びついたことで血熱となり瘀血が生じたと考えられました 1 年前からみられる更年期症状は瘀血が原因と思われました更年期には不安感イライラ動悸などの精

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さなえこびき
5 years ago
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第二部桂枝茯苓丸と加味逍遙散の口訣を考える桂枝茯苓丸の口訣を考える桂枝茯苓丸は原典が金匱要略であり桂枝茯苓牡丹皮桃仁芍薬の5生薬で構成されている処方です吉益東洞や浅田宗伯の記述から比較的体力がある中間証の瘀血に用いる代表処方であることが示されています図1 瘀血の病態について現代医学的には非生理的血液うっ血微小循環障害などと表現されます

また瘀血の所見として舌下静脈怒張臍傍圧痛皮膚甲錯鮫肌目の隈細絡などが挙げられます各科領域における桂枝茯苓丸の使用経験を通じて桂枝茯苓丸がどのように臨床応用されているかを検討します瘀血の外証や所見が治療によって改善するのかという点にも注目しながら現代の口訣を導きたいと思いますり改善しました漢方薬服用後経血量は普通に戻ったとのことでした図1 桂枝茯苓丸原典

1 第二部桂枝茯苓丸と加味逍遙散の口訣を考える桂枝茯苓丸の口訣を考える桂枝茯苓丸は原典が金匱要略であり桂枝茯苓牡丹皮桃仁芍薬の5生薬で構成されている処方です吉益東洞や浅田宗伯の記述から比較的体力がある中間証の瘀血に用いる代表処方であることが示されています図1 瘀血の病態について現代医学的には非生理的血液うっ血微小循環障害などと表現されます大塚敬節先生は湯本求真先生によれば慢性病はすべて瘀血に関係あると述べておられ慢性疾患や陳旧性の病態夜間に増悪する症状との関連を指摘されています瘀血の外証について湯本求真は体内に瘀血がある場合は外表皮膚粘膜等に徴候があらわれると指摘していますそして瘀血の自覚的症状として胸満唇の色が悪い舌が青い口乾自覚的腹満のぼせホットフラッシュまた瘀血の所見として舌下静脈怒張臍傍圧痛皮膚甲錯鮫肌目の隈細絡などが挙げられます各科領域における桂枝茯苓丸の使用経験を通じて桂枝茯苓丸がどのように臨床応用されているかを検討します瘀血の外証や所見が治療によって改善するのかという点にも注目しながら現代の口訣を導きたいと思いますり改善しました漢方薬服用後経血量は普通に戻ったとのことでした図1 桂枝茯苓丸原典金匱要略桂枝茯苓牡丹皮桃仁芍薬効能効果比較的体力がありときに下腹部痛肩こり頭重めまいのぼせて足冷えなどを訴える次の諸症月経不順月経異常月経痛更年期障害血の道症肩こりめまい頭重打ち身打撲症しもやけしみ吉益東洞方極拘攣上衝心下悸経水に変あり或は胎動ずる者腹直筋緊張攣縮ホットフラッシュ心下悸月経異常妊娠中の胎児の動きに異常のある者浅田宗伯勿誤薬室方函口訣ちょうか此方桂枝茯苓丸は瘀血より来る癥瘕を去るが主意にてすべて瘀血より生ずる諸症に活用すべし比較的体力がある中間証の瘀血に用いる代表処方図2 症例更年期症状 45歳女性 4 5年前より眩暈動悸胃のムカつきあり 1年前より月経周期が短くなり月経量が減ったその頃より動悸が悪化し不安感が強く喉の違和感イライラホットフラッシュ肩こり手のこわばりなどの症状が出現した H. pylori の除菌３ヵ月前でも胃のムカつき改善なし 3日前に運転中の動悸と不安感がひどく内科を受診するも心電図で異常なく経過観察とされた更年期症状に桂枝茯苓丸が有効であった症例婦人科領域から桂枝茯苓丸を使用した症例を多和田先生にご紹介いただきます多和田症例は45歳女性主訴は動悸と不安感で不安感が強い印象がありました漢方医学的所見図2 から瘀血気逆熱証と診断しクラシエ桂枝茯苓丸 KB-25 6g/日分2 と黄連解毒湯5g/日分2 を処方しました服用1週間後から胃のムカつきは消失し不安感はあるものの喉の違和感はほぼ消失しました 4週間後には動悸や不安感もだいぶ落ち着きましたが運転中や外出中は緊張し不安を感じるため動悸が出現します 8週間後には舌下静脈怒張はなく赤ら顔も改善し初診時の症状はかな 16 phil漢方 No 身長 161cm 体重 81.4kg BMI 31.4 色黒でがっちり体型血圧 137/94mmHg 脈拍 67/分検査所見 TG 193mg/dL その他問題なしエストラジオール 19.6pg/mL FSH 7.1mIU/mL 最終月経 3日前婦人科的診察月経3日目出血あり経膣超音波断層法子宮内膜 9.8mm 子宮筋腫なし両側卵巣腫大なし漢方医学的所見上肢下肢腰部に冷えなし赤ら顔舌診淡紅色歯圧痕なし舌下静脈の怒張軽度あり舌尖に瘀斑あり腹部胸脇苦満なし臍傍圧痛なし

2 第 25 回東洋医学シンポジウム漢方エキス製剤の上手な使い方 - 困ったときのこの一手 - 本症例は 4 5 年前からの実熱があり熱が血と結びついたことで血熱となり瘀血が生じたと考えられました 1 年前からみられる更年期症状は瘀血が原因と思われました更年期には不安感イライラ動悸などの精神的症状がみられますが瘀血が原因で気が滞り気うつ気逆となることもよくありますその場合には柴胡剤や利気剤ではなく桂枝茯苓丸などの駆瘀血剤により瘀血をとり気の巡りを良くすることで精神症状は改善すると思われます虚証の便秘に桂枝茯苓丸月経に伴う便秘に桂枝茯苓丸を使用した症例を紀先生からご紹介いただきます紀症例は41 歳女性主訴は月経前の便秘ですもともと胃腸虚弱でお腹を下しやすいが月経前になると便秘になり身体がむくんでのぼせいらいらがあり胸が張ると同時に月経も便も出そうででない不快感に悩まされています市販の便秘薬や大黄剤はお腹がしぶり腹痛があって飲む気になりません漢方医学的所見は図 3に示すとおりです月経 1 週間前より桂枝茯苓丸エキス製剤の服用を開始したところ翌日には腹痛のない自然な排便があり同時にむくみいらいら肩こりが消失し月経も予定どおりに発来しました月経痛も改善し以前は塊が多かった図 3 症例 - 虚証の便秘 -(41 歳女性 ) 現症身長 :158cm 体重 :47kg 漢方医学的所見 BMI: 年前から月経痛あり脈 : 沈細舌 : 暗淡紅色舌下静脈の軽度怒張を認める腹部 : やせていて腹力 2/5 左臍傍に軽い圧痛経過月経 1 週間前より桂枝茯苓丸 2 包 / 日 ( 分 2) の服用を指示翌日には腹痛のない自然な排便があり同時にむくみイライラ肩こりが消失し月経も予定通りに発来した月経痛も改善月経血は以前は塊が多かったが桂枝茯苓丸服用後は塊が少なくなり色調も改善している月経血も塊が少なくなり色調も改善しました桂枝茯苓丸は中間証から実証の処方で体格がしっかりとした赤ら顔の女性に有効といわれていますが一方で活血化瘀薬の代表的な処方でもあり実臨床では血のうっ滞の所見があれば虚実にかかわらず使用できる便利な処方です月経周期の後半は黄体ホルモンの影響で水分が貯留傾向となり肥厚した子宮内膜に血液が充満し便秘傾向となり瘀血の徴候を呈しますこの時期に桂枝茯苓丸を服用することで気血水の巡りが良くなり血のうっ滞がとれて下向きの気血の流れを促し自然な排便が起こり月経が円滑に発来します桂枝茯苓丸は気血水にバランスよく作用する処方であり活血化瘀を中心としながら気滞水滞も巡らす作用を有していることから月経前のイライラ肩こりむくみなどを緩和すると同時に自然な排便と月経の発来を促進する胃腸にも優しい処方です一般的に胃腸の強弱が虚実を考える上で大切ですが瘀血の強さで考える必要性をご指摘いただきました加味逍遙散も選択肢として考えられますがいかがですか紀経血塊があったので瘀血が強いと判断し桃仁を含んで瘀血を改善する作用が強い桂枝茯苓丸を選択しました実際に経血塊もなくなったとのことでした続いて瘀血の病態に桂枝茯苓丸が有効だった印象的な症例を多和田先生にご紹介いただきます多和田症例は32 歳女性主訴は過多月経と月経痛月経前のイライラです超音波の所見から子宮腺筋症と診断しました初診時の超音波検査では子宮内膜は肥厚しており内膜のエコー像も均一ではなくゴツゴツした印象がありましたまた経血量が多く数 cm 大の凝血塊もみられました桂枝茯苓丸加薏苡仁エキス製剤と大柴胡湯エキス製剤を処方したところ経血量は徐々に普通になり凝血塊もみられなくなり月経痛も軽度で自制内となりましたさらに 9ヵ月後の超音波検査では子宮内膜の肥厚はなくすっきりしたきれいな内膜となっており子宮内膜の瘀血が取れたと考えました ( 図 4: 次頁参照 ) phil 漢方 No

3 第二部図 4 症例 - 子宮腺筋症月経前症候群 -(32 歳女性 ) 経過漢方服用前漢方服用 9ヵ月後子宮内膜 17.7mm 肥厚あり 12.0mm 肥厚なし経血量多い普通凝血塊数 cm 大なし月経前症候群イライラ強いなし月経痛あり ( 鎮痛薬服用 ) 軽度 ( 自制内 ) 向を認めましたその後に頭がぐらっと来る感じ後頸部のはり肩こりの訴えがあり桂枝茯苓丸 7.5g/ 日 ( 分 3) の処方を開始しました 4ヵ月後には耳閉感は残っていましたが眼振所見は消失しその後はめまいの発作は起こしておらず眼振所見も認めていません桂枝茯苓丸は駆瘀血剤で肩こりに対する効果は多く報告されています血液循環改善作用鎮痙鎮痛作用を有図 5 症例 - 両側メニエール病 -(36 歳女性 ) しており後頸部痛や肩こりを呈する末梢性めまいに対して有用であることが示唆されました所見望診 : 身長 :152cm 体重 :60kg BMI:25.7 舌診 : 淡紅色全体的に薄い白苔歯痕あり軽度胖大瘀斑なし舌下静脈怒張あり聴力検査 : 発作時には両側低音部に閾値上昇を認めるが可逆性である眼振 : 頭位変換時やHead shake 時に右向き左向きの眼振を診察時にほぼ毎回認める経過投与前 : 先週はめまいがした頭がぐらっと来る感じが多かった後頸部がはる朝につまって昼頃には治ることが多い肩もだいぶこる桂枝茯苓丸 7.5g/ 日 ( 分 3) の処方開始となった投与 1ヵ月後 : 桂枝茯苓丸はあっていそうめまいは大丈夫だった左向きの眼振を認める投与 2ヵ月後 : 肩こりもPCを2 週間かなり触っていたわりにはましと思うめまいは大丈夫 Head shake 時に軽度眼振を認めた投与 3ヵ月後 : 左耳は3 日間だけ耳閉感を感じたがめまいは大丈夫肩こりはあるが前回と同様程度眼振はどの頭位でも認めず投与 4ヵ月後 : 左耳は軽度耳閉感ありめまいはない肩こりはかなりましになっている眼振認めず肩こりを伴うメニエール病に桂枝茯苓丸耳鼻咽喉科領域におけるご経験を任先生にご紹介いただきます月経とめまいとの関係はありましたか任月経前にめまいが悪化して発作を起こしていましたが桂枝茯苓丸の服用後はめまい発作を一度も起こしていないため駆瘀血作用で改善したのだろうと思いますこの症例では五苓散が無効でした桂枝茯苓丸との臨床的な鑑別のポイントを教えてください任本症例は舌下静脈怒張が著明で肩こりを強く訴えていたこと体格もがっちりし瘀血所見も強かったことから桂枝茯苓丸が良いと判断しました鼻炎に桂枝茯苓丸が有効であった症例鼻炎に桂枝茯苓丸を用いた症例を山﨑先生にご紹介いただきます山﨑症例 1は74 歳男性主訴は鼻閉鼻がむず痒いです 5 年前から花粉症の既往があり毎年 3 月から鼻閉が出現し 4 月以降に悪化していましたしかも鼻閉で夜間良眠できないため耳鼻咽喉科にて西洋医学的治療を受けたところ鼻閉は緩徐に軽快しましたが鼻の中の痛痒い感じが残存するため悪化を心配して受診されました任メニエール病の病態は内リンパ水腫であり治療には利尿症状および所見を図 6 に示します男性でしたが舌下静脈薬抗めまい薬ビタミン B 12 血流改善薬などが使用されます内耳性めまいは高頻度に肩こりや後頸部痛を訴えときに悪化要因となります漢方治療では五苓散柴苓湯が多く選択されます症例は36 歳女性で両側メニエール病です主訴はメニエール病に特徴的な反復するめまい両側耳閉感 (R<L) です ( 図 5) 五苓散や西洋医学的治療の効果はなく梅雨時期や多忙時に悪化を繰り返すことから水毒を考えて柴苓湯や苓桂朮甘湯気虚もあるのかと補中益気湯が処方されましたが効果はありません数ヵ月前からコントロールはさらに不良となり耳閉感に加えふらつきや気分不良を頻繁に起こすようになり点滴や抗めまい薬苓桂朮甘湯などでも効果はなく悪化傾怒張や左臍傍圧痛などの瘀血所見が目立つため桂枝茯苓丸 5g/ 日 ( 分 2) を処方したところ鼻閉は3 週間後に改善傾向がみられ夜間の口腔乾燥も改善しましたまた鼻の中の痒みも気にならなくなり 6 週間後には点鼻も不要となりました症例 2は57 歳女性主訴は慢性鼻炎足が疲れる足がつるです幼少時より慢性鼻炎があり年々増悪傾向ですが耳鼻咽喉科では特に異常を指摘されませんでした症状および所見を図 7に示します当初は葛根湯加川芎辛夷でややよかったのですが感冒をきっかけに後鼻漏が悪化したため小青竜湯葛根湯加川芎辛夷辛夷清肺湯などを用いましたが無効でした右臍傍圧痛舌下静脈怒張が目立ち足の静脈も普段から 18 phil 漢方 No

4 鼻炎症状第 25 回東洋医学シンポジウム漢方エキス製剤の上手な使い方 - 困ったときのこの一手 - 図 6 症例 - 鼻炎 -(74 歳男性 ) 浮きやすいことから瘀血の存在を考え桂枝茯苓丸 5g/ 日 ( 分 2) に変更しましたその結果 4 週間後には症状の改善自覚症状寒がり背中が寒いすぐお腹がいっぱいになるよく夢をみる尿が少ない車酔いしやすい目の疲れ鼻づまり咳こむら返り時に便秘身長 :158cm 体重 :60kg BMI:24 舌候 : 舌色やや暗赤舌下静脈怒張 (+) 腹候 : 腹力中等度腹壁厚い左臍傍圧痛 (+) 桂枝茯苓丸 5g/ 日 ( 分 2) モンテルカストナトリウムモメタゾンフランカルボン酸エステル水和物 ( 点鼻 ) 点鼻不要に鼻閉鼻閉がいくらかよい痒み鼻の中の痒み気にならず今年は花粉症が楽むずむず感例年と比べると 6/10くらい目の痒み口腔乾燥夜口がからからに乾燥するのも減った ( 週 ) (3 月 ) 翌年 7 月には鼻炎症状はほぼ消失分 1へ減量 X+1 年 12 月終診が認められました下腿浮腫など水滞傾向もあったため防已黄耆湯を一時的に併用また葛根湯加川芎辛夷も少量併用しておくと調子が良いということでした症状が改善したため桂枝茯苓丸の服用を中止したところ後鼻漏が再び悪化し葛根湯加川芎辛夷の増量でも症状に変化はなかったためクラシエ桂枝茯苓丸 ( K B )3 g / 日 ( 分 1 ) を開始したところ 1ヵ月後に後鼻漏は改善し以後も服用を継続しています桂枝茯苓丸は水様性鼻汁よりも鼻閉や後鼻漏に効くという印象でしょうか山﨑水様性鼻汁の患者さんは裏寒の傾向が多い印象です鼻炎では鼻粘膜の浮腫の水毒や微小循環障害の瘀血所見のほか冷えの有無などが関与します鼻粘膜の局所の浮腫が強く冷えがある場合は当帰芍薬散などが鑑別に挙げられます男性の瘀血所見についてはどうお考えですか山﨑男性に臍傍圧痛の瘀血所見がみられるときは特異的なサインとして注目した方がよいと考えています桂枝茯苓丸で抑うつ状態が軽快した症例精神科領域での桂枝茯苓丸の活用について柳先生図 7 症例 - 鼻炎 -(57 歳女性 ) にご紹介いただきます柳症例 1は37 歳女性主訴は食欲低下吐き気意欲低自覚症状よく目が覚める夜間尿 1~2 回足が疲れやすい後頭部がずきずき視力低下目の疲れ後鼻漏いびき手指のこわばり肩の痛み首筋こり下肢つれ身長 :150cm 体重 :58kg BMI:25.8 脈侯 : 沈虚実間舌候 : 舌色暗赤舌下静脈怒張 (+) 歯痕(+) 腹候 : 腹力やや軟弱右臍傍圧痛軽度小腹不仁 (+) 下動悸不眠抑うつです近医受診にてうつ病と診断され当院初診となりました ( 図 8: 次頁参照 ) 抗うつ薬 (SSRI) の開始とともに吐き気や食欲不振に対して四君子湯を処方しその症状は改善しました職場復帰の1ヵ月後から肩こり月経不順生理痛片頭痛の訴えがあったためクラシエ加味逍遙散 ( K B )6 g / 日 ( 分 2 ) を処方しましたが効果はありません 2ヵ月後に診察をし桂枝茯苓丸 5g/ 日 ( 分 2) 防已黄耆湯 5g/ 日 ( 分 2) 後鼻漏が再び悪化クラシエ桂枝茯苓丸 (KB-25)3g/ 日 ( 分 1) 直したところ腹診で瘀血所見を認めたためクラシエ桂枝茯苓丸 (KB-25)6g/ 日 ( 分 2) を処方し 1ヵ月後には症状が軽快しました現在は抗うつ薬治療を終了し桂枝茯苓丸 ( 分 1) とクラシエのプラセンタの服用を継続しています症例 2は28 歳女性前医で注意欠陥多動性障害葛根湯加川芎辛夷 2.5g/ 日 ( 分 1) (ADHD) と診断されその二次障害として抑うつ気分が強く引きこもりがちな生活をしていました生理不順生理 0 週 4 週 X+4 年 1 月 X+5 年 8 月鼻の調子がよいすっきりする後鼻漏でたまっている感じが少し緩和される X+5 年 9 月 X+5 年 10 月後鼻漏改善あり継続痛月経血の塊の症状が強いということでした 2 年前から気分の落ち込み意欲低下ケアレスミス忘れ物が多いことから近医を受診し抗うつ薬を何種類か試しましたが改善せずさらにケアレスミスに着目し ADHD 治療薬が phil 漢方 No

第二部図 8 症例 - 抑うつ状態 -(37 歳女性 ) 30 歳結婚不妊治療で36 歳で妊娠産前は異常なく出産産後徐々に食欲がなくなり吐き気意欲低下動悸不眠抑うつが出現近医にてうつ病と診断され当院初診となる診察 SDS 60 点 ( 重度のうつ ) エジンバラ産後うつ病 20 点体格 : 大柄でがっちりしている顔色 : 濃い褐色で色素沈着が目立つ舌診 : 深紅

うつ症状は完全に改善した実感があると報告あり顔色も明るくなり顔面の色素沈着も改善その後月経血の塊と生理痛は改善し精神的にもそろそろ抗うつ薬の減薬をする時期と判断処方されましたが副作用が強いため内服できず漢方治療を希望して当院転院となりました大柄で肥満がっちりした体格で顔色は赤黒眼球は乾燥しやすく充血しています唇は紫を帯びたチアノーゼ様乾燥肌で筋肉はつりやすい

強い肩こりや婦人科系の症状の改善によってQOLが向上し精神的にも前向きになってきたと思われました症例 1では加味逍遙散が無効で桂枝茯苓丸が有効でしたがこの点はどうお考えになりますか柳瘀血が強い症例だったのでまずは瘀血を取り除くことが精神症状の改善に必要だったと考えます瘀血を取ると気の巡りが良くなるという多和田先生のご発言にも通じると思います

しびれ感を伴う浮腫性紅斑が出現しました瘀血の所見を認めたためクラシエ桂枝茯苓丸 (KB-25)6g/ 日 ( 分 2) を投与したところ 1ヵ月後には浮腫が改善し舌下静脈の怒張も改善しました ( 図 9) 症例 2は39 歳女性主訴は顔面の酒皶様皮膚炎です 1ヵ月前より顔面口囲に毛細血管拡張性紅斑が広範囲に出現し図 9 症例 - 凍瘡 -(42 歳女性 ) 西洋医学的所見身長

5 第二部図 8 症例 - 抑うつ状態 -(37 歳女性 ) 30 歳結婚不妊治療で36 歳で妊娠産前は異常なく出産産後徐々に食欲がなくなり吐き気意欲低下動悸不眠抑うつが出現近医にてうつ病と診断され当院初診となる診察 SDS 60 点 ( 重度のうつ ) エジンバラ産後うつ病 20 点体格 : 大柄でがっちりしている顔色 : 濃い褐色で色素沈着が目立つ舌診 : 深紅舌下静脈怒張あり初診時抗うつ薬四君子湯 2 週後職場復帰うつ症状改善傾向吐き気食欲不振改善クラシエ加味逍遙散 (KB-24)6g/ 日 ( 分 2) クラシエ桂枝茯苓丸 (KB-25)6g/ 日 ( 分 2) 1 ヵ月後月経血の塊を伴う生理痛が続く腹診臍部の左右と下方に圧痛肩こり月経不順生理痛片頭痛の訴えあり 2 ヵ月後 3 ヵ月後生理はきていないがうつ症状は完全に改善した実感があると報告あり顔色も明るくなり顔面の色素沈着も改善その後月経血の塊と生理痛は改善し精神的にもそろそろ抗うつ薬の減薬をする時期と判断処方されましたが副作用が強いため内服できず漢方治療を希望して当院転院となりました大柄で肥満がっちりした体格で顔色は赤黒眼球は乾燥しやすく充血しています唇は紫を帯びたチアノーゼ様乾燥肌で筋肉はつりやすい原因不明の小さな紫斑があります舌診では濃い紫で乾燥しており舌下静脈怒張があります腹診では臍部の左右と下腹部の圧痛が強くありました心身症状は常に変動的で不定愁訴が多く中でも生理痛生理不順月経血の塊肩こり後頭部中心の頭痛はコンスタントに認められました慢性的な瘀血状態と診てクラシエ桂枝茯苓丸 (KB-25)6g/ 日 ( 分 2) を処方したところ 1ヵ月後には症状は軽快しました強い肩こりや婦人科系の症状の改善によってQOLが向上し精神的にも前向きになってきたと思われました症例 1では加味逍遙散が無効で桂枝茯苓丸が有効でしたがこの点はどうお考えになりますか柳瘀血が強い症例だったのでまずは瘀血を取り除くことが精神症状の改善に必要だったと考えます瘀血を取ると気の巡りが良くなるという多和田先生のご発言にも通じると思います桂枝茯苓丸が凍瘡と酒皶様皮膚炎に奏効した症例皮膚科領域における桂枝茯苓丸のご経験を許先生にご紹介いただきます許桂枝茯苓丸が凍瘡と酒皶様皮膚炎に奏効した症例を供覧します症例 1は42 歳女性主訴は足の凍瘡ですアトピー性皮膚炎の既往があります元来冷え性であり初診の7 年前より冬になると足背に凍瘡を繰り返しています 1ヵ月前より下腿遠位部から足背にかけて疼痛しびれ感を伴う浮腫性紅斑が出現しました瘀血の所見を認めたためクラシエ桂枝茯苓丸 (KB-25)6g/ 日 ( 分 2) を投与したところ 1ヵ月後には浮腫が改善し舌下静脈の怒張も改善しました ( 図 9) 症例 2は39 歳女性主訴は顔面の酒皶様皮膚炎です 1ヵ月前より顔面口囲に毛細血管拡張性紅斑が広範囲に出現し図 9 症例 - 凍瘡 -(42 歳女性 ) 西洋医学的所見身長 :163cm 体重 :44kg BMI:16.5 血圧 :110/72mmHg 脈拍 :68 整下腿遠位部から足背にかけて疼痛しびれ感を伴う浮腫性紅斑が出現冷感あり趾間に紅斑あり東洋医学的所見神経質な印象だがはっきり話す脈診 : 沈細舌診 : 白色調で湿潤し腫れぼったい淡く白苔あり歯痕あり舌下静脈怒張著明腹診 : 腹皮拘急臍傍圧痛クラシエ桂枝茯苓丸 (KB-25)6g/ 日 ( 分 2) を投与桂枝茯苓丸投与前下腿から足背全体に浮腫性の紫紅色調の紅斑を認め舌下静脈も怒張していた投与後 2 週間投与後 1ヵ月後浮腫の改善舌下静脈の怒張は改善した 20 phil 漢方 No

第25回東洋医学シンポジウム漢方エキス製剤の上手な使い方困ったときのこの一手ました東洋医学的所見より瘀血と判断してクラシエ桂枝体内の瘀血は外表皮膚粘膜などに徴候があり主訴の茯苓丸 KB-25 6g/日分2 を処方したところ順調に改改善と同時に瘀血の外証も軽快する場合があるといえ善しました図10 ます

供覧した2症例はいずれも瘀血を改善すること加味逍遙散の口訣を考えるで気の巡りが良くなり症状が改善した印象があります凍瘡には当帰四逆加呉茱萸生姜湯などが使われる加味逍遙散は逍遙散当帰芍薬柴胡薄荷ことが多いと思います朮茯苓甘草生姜に牡丹皮と山梔子が加わった処方許です逍遙散の原典は宋和剤局方巻之九

は良いと思います酒皶様皮膚炎の症例では黄連解毒湯などの鑑別も道症に注目したいと思いますあると思います許は図12 次頁参照に示すとおりですがこの中で血の顔が赤く火照って熱くなるような実熱が強い場合は血の道症は婦人にみられる更年期障害類似の自律神経黄連解毒湯も良いと思いますが特に瘀血の症状や所見が症候群で

精神科の各領域における桂枝茯苓丸の使用経験をご提示いただきました図10 症例酒皶様皮膚炎 39歳女性西洋医学的所見身長 162cm 体重 54kg BMI 20.

赤ら顔の印象下眼瞼にも毛細血管拡張性紅斑脈診浮舌診紅色調で湿潤しはれぼったい白苔あり歯痕あり舌下静脈怒張腹診臍傍圧痛体内の瘀血は外表皮膚粘膜などに徴候あり主訴の改善と同時に瘀血の外証も軽快することありクラシエ桂枝茯苓丸 KB-25 6g/日分2 を投与血の虚実は瘀血の程度

6 第25回東洋医学シンポジウム漢方エキス製剤の上手な使い方困ったときのこの一手ました東洋医学的所見より瘀血と判断してクラシエ桂枝体内の瘀血は外表皮膚粘膜などに徴候があり主訴の茯苓丸 KB-25 6g/日分2 を処方したところ順調に改改善と同時に瘀血の外証も軽快する場合があるといえ善しました図10 ますさらに血の虚実は瘀血の程度も大切であり中間皮膚科領域の瘀血と考えられる凍瘡酒皶様皮膚炎の症状に奏効した症例を経験しました体力が衰えている患者証だけでなく虚証の方でも瘀血の程度が強いときには桂枝茯苓丸で治療可能な場合があると思います図11 さんでは肝機能障害黄疸などの副作用出現に注意が必要ですが供覧した2症例はいずれも瘀血を改善すること加味逍遙散の口訣を考えるで気の巡りが良くなり症状が改善した印象があります凍瘡には当帰四逆加呉茱萸生姜湯などが使われる加味逍遙散は逍遙散当帰芍薬柴胡薄荷ことが多いと思います朮茯苓甘草生姜に牡丹皮と山梔子が加わった処方許です逍遙散の原典は宋和剤局方巻之九婦人諸疾門生姜を含む漢方薬は血管を拡張することから推奨されますが一概に温めればよいというものでもなく他にまた加味逍遙散の原典は内科摘要女科撮要とされて瘀血の所見が強い場合は桂枝茯苓丸を第一選択にするのいますが生姜と薄荷の記載がなく現在の加味逍遙散は万病回春巻之六虚労に記載されています効能効果は良いと思います酒皶様皮膚炎の症例では黄連解毒湯などの鑑別も道症に注目したいと思いますあると思います許は図12 次頁参照に示すとおりですがこの中で血の顔が赤く火照って熱くなるような実熱が強い場合は血の道症は婦人にみられる更年期障害類似の自律神経黄連解毒湯も良いと思いますが特に瘀血の症状や所見が症候群で原因は更年期からの女性ホルモンの低下など内強い場合は桂枝茯苓丸が良いと思います分泌性だけでなく心因性の血の道症もあることが指摘されています発生年齢から若年期中年期更年期老年桂枝茯苓丸のまとめ期の血の道症などもありとくに心因性老年期がこれから重要になってくると思います婦人科耳鼻咽喉科皮膚科精神科の各領域における桂枝茯苓丸の使用経験をご提示いただきました図10 症例酒皶様皮膚炎 39歳女性西洋医学的所見身長 162cm 体重 54kg BMI 20.5 血圧 122/86ｍｍHg 脈拍 88 整東洋医学的所見では加味逍遙散が各科領域でどのように用いられているかをご紹介いただき加味逍遙散の口訣を導き出したいと思います図11 桂枝茯苓丸の応用婦人科領域耳鼻咽喉科領域更年期の動悸吉益東洞方極衝逆心下悸証月経前の虚証の便秘血の虚実は瘀血の強さが重要赤ら顔の印象下眼瞼にも毛細血管拡張性紅斑脈診浮舌診紅色調で湿潤しはれぼったい白苔あり歯痕あり舌下静脈怒張腹診臍傍圧痛体内の瘀血は外表皮膚粘膜などに徴候あり主訴の改善と同時に瘀血の外証も軽快することありクラシエ桂枝茯苓丸 KB-25 6g/日分2 を投与血の虚実は瘀血の程度中間証だけでなく虚証でも瘀血の程度が強いときに使用可能皮膚科領域精神科領域凍瘡酒皶様皮膚炎投与後2週間投与後1ヵ月肩こりを伴うメニエール病鼻炎鼻閉鼻汁より後鼻漏夜に増悪男性の瘀血所見吉益東洞方極これ唯婦人の病を治するのみにあらざるの方なり桂枝茯苓丸投与前投与後2ヵ月 ADHD 忘れ物が多い抑うつ気分出産後うつ病傷寒論陽明病陽明証其の人喜忘するは必ず蓄血あり瘀血による身体症状が強く身体症状を改善することで精神状態沈んで重たい感じの抑うつ状態も改善 phil漢方 No

第二部図12 上手くストレスを逃せるようになったと喜んでおられ加味逍遙散加味逍遙散逍遙散当帰芍薬柴胡薄荷朮茯苓甘草生姜牡丹皮山梔子

主訴は顔面の尋常性痤瘡です所見は図14に示すとおりですが医療従事者看護師で仕事上のストレスが多く夜勤なども多く生活のリズムが取り効能効果体質虚弱な婦人で

婦人にみられる更年期障害類似の自律神経症候群症状不眠疲労感熱感冷え頭痛めまい腰痛しびれ感頻尿便秘など原因から内分泌性心因性血の道症発生年齢から

にくいため体調が悪くなりやすく時に不眠イライラ感が出現しますクラシエ加味逍遙散 KB-24 6g/日分2 を処方し 2.

て調子が良くなったといわれていました精神的ストレス症状を背景とした酒皶様皮膚炎尋常性痤瘡に対して加味逍遙散が皮膚症状だけでなく精神症状も改善し

年期症状および皮膚症状に加味逍遙散が有効であった症例婦人科領域で精神症状から皮膚症状が改善した更図14 症例尋常性痤瘡 21歳女性半年前ごろより

顔面全体に毛孔一致性の紅色丘疹白色丘疹が多発身長 158cm 体重 47kg BMI 21.

臍傍圧痛投与前投与後2週間投与後1ヵ月精神的症状も改善傾向クラシエ加味逍遙散 KB-24 6g/日分2 を投与 2.

7 第二部図12 上手くストレスを逃せるようになったと喜んでおられ加味逍遙散加味逍遙散逍遙散当帰芍薬柴胡薄荷朮茯苓甘草生姜牡丹皮山梔子肝気の巡りを良くさせる柴胡薄荷血虚瘀血を改善させる当帰芍薬牡丹皮胃腸機能を高める茯苓朮生姜甘草など牡丹皮と山梔子で駆瘀血と鎮静作用を強化症例2は21歳女性主訴は顔面の尋常性痤瘡です所見は図14に示すとおりですが医療従事者看護師で仕事上のストレスが多く夜勤なども多く生活のリズムが取り効能効果体質虚弱な婦人で肩がこり疲れやすく精神不安などの精神神経症状ときに便秘の傾向のある次の諸症冷え症虚弱体質月経不順月経困難更年期障害血の道症血の道症定義婦人にみられる更年期障害類似の自律神経症候群症状不眠疲労感熱感冷え頭痛めまい腰痛しびれ感頻尿便秘など原因から内分泌性心因性血の道症発生年齢から若年期中年期更年期老年期血の道症など九嶋勝司: 日本医師会雑誌 32: , 1954 図13 ました症例酒皶様皮膚炎 74歳女性にくいため体調が悪くなりやすく時に不眠イライラ感が出現しますクラシエ加味逍遙散 KB-24 6g/日分2 を処方し 2.5%過酸化ベンゾイル 1日1回夕方顔面塗布を併用しました 1ヵ月後には痤瘡がかなり改善しただけでなく加味逍遙散の服用で不眠やイライラ感などの精神症状も改善して調子が良くなったといわれていました精神的ストレス症状を背景とした酒皶様皮膚炎尋常性痤瘡に対して加味逍遙散が皮膚症状だけでなく精神症状も改善し奏効した症例を経験しました 2 3年前より顔面頬部に毛細血管拡張性紅斑が出現入浴時香辛料アルコールなど刺激物摂取時にほてり感が強い同居家族とのストレスがあり精神的に落ち込む西洋医学的所見身長 165cm 体重 74kg BMI 27.2 血圧 132/86ｍｍHg 脈拍 89 整東洋医学的所見不眠イライラ抑うつ症状がある脈診浮舌診紅色調で白苔あり歯痕あり舌下静脈怒張腹診臍傍圧痛更年期症状および皮膚症状に加味逍遙散が有効であった症例婦人科領域で精神症状から皮膚症状が改善した更図14 症例尋常性痤瘡 21歳女性半年前ごろより顔面にニキビが多発してきた時に不眠イライラ感が出現する生理前に悪化する西洋医学的所見クラシエ加味逍遙散 KB-24 6g/日分2 を投与顔面全体に毛孔一致性の紅色丘疹白色丘疹が多発身長 158cm 体重 47kg BMI 21.9 血圧 106/76ｍｍHg 脈拍 78 整東洋医学的所見ホルモンバランス悪い印象医療従事者仕事上のストレスが多い脈診浮細舌診紅色調で白苔あり歯痕あり腹診臍傍圧痛投与前投与後2週間投与後1ヵ月精神的症状も改善傾向クラシエ加味逍遙散 KB-24 6g/日分2 を投与 2.5%過酸化ベンゾイル 1日1回夕方顔面塗布に併用加味逍遙散が有効であった酒皶と尋常性痤瘡の症例皮膚科領域から加味逍遙散が有効だった酒皶と尋常性痤瘡の症例を許先生にご紹介いただきます許症例1は74歳女性主訴は顔面の酒皶様皮膚炎です所見は図13に示すとおりであり不眠イライラ抑うつ症状がありますクラシエ加味逍遙散 KB-24 6g/日分2 を処方したところ 1ヵ月後には皮膚の赤みが改善しましたが患者さんは何よりも精神的症状が少し楽になった 22 phil漢方 No 投与前投与後2週間投与後1ヵ月不眠イライラ感などの精神症状は漢方治療で改善した

8 第 25 回東洋医学シンポジウム漢方エキス製剤の上手な使い方 - 困ったときのこの一手 - 年期の症例を多和田先生からご紹介いただきます多和田症例 1は47 歳女性で主訴はイライラ気分の落ち込み倦怠感です所見は図 15に示すとおりです瘀血 + 肝気うっ結 + 胃熱と考えクラシエ加味逍遙散 (KB-24)6g/ 日 ( 分 2) とクラシエ半夏瀉心湯 (KB-14)6g/ 日 ( 分 2) を処方したところ体調がよくなり仕事にも復帰しました 40 日後からは加味逍遙散のみの継続服用としましたが 7ヵ月後から半夏瀉心湯に変更したところ両手首から手指に湿疹が出現しました患者さんはトリマーで手湿疹は慢性的にありましたが加味逍遙散の服用中は症状が落ち着いていましたそこで処方を加味逍遙散に戻したところ皮膚症状は改善しました症例 2は45 歳女性主訴はイライラ手湿疹です所見は図 16に示すとおりですホルモン補充療法に加えてクラシエ加味逍遙散 (KB-24)6g/ 日 ( 分 2) を処方したところイライラホットフラッシュは落ち着き皮膚症状の改善もみられました加味逍遙散は山梔子と牡丹皮の清熱作用により皮膚症状の改善も期待することができます更年期障害の主原因は女性ホルモンの低下といわれていますが実際にはこの2 症例のように女性ホルモンが充分存在する場合でも強い症状を訴えることがありますそのため更年期障害においては東洋医学的な視点での診察と治療が非常に有効です図 15 症例 - 更年期症状皮膚症状 -(47 歳女性 ) 8 年前にイライラ倦怠感が出現し頭髪が全て抜け落ちたステロイド内服治療で脱毛は治癒したがその後も体調不良は続いていた 2~3 年前から症状はさらに悪化し仕事もできなくなった主訴以外に頭痛めまい冷えのぼせ不眠胃もたれ口内炎などの症状もある身長 :162cm 体重 :51.2kg BMI:19.5 血圧 :149/94mmHg 脈拍 :96/ 分血液検査 Hb 12.7g/dL 生化学問題なしエストラジオール 185pg/mL プロゲステロン 9.68ng/mL( 女性ホルモンの低下なし ) 最終月経 20 日前 ~5 日間月経順調普通量婦人科的診察子宮内膜 :7.3mm 子宮筋腫 :57 46mm 漢方医学的所見両側卵巣腫大 : なし上肢下肢腰部に冷えなし舌診 : 淡紅色歯圧痕なし舌苔やや厚一部剥落あり舌下静脈の怒張あり腹部 : 胸脇苦満あり心下痞鞭あり臍傍圧痛なし手拳大の子宮筋腫触知クラシエ半夏瀉心湯 (KB-14)6g/ 日 ( 分 2) 7 ヵ月後 (7 ヵ月後以降 ) +2 週間後クラシエ加味逍遙散 (KB-24)6g/ 日 ( 分 2) +1 週間後皮膚症状は改善頭痛イライラのぼせほてりも落ち着いた加味逍遙散中止 1 週間後より頭痛のぼせ腰痛両手首 ~ 手指の湿疹痒み出現手湿疹は加味逍遙散服用中は落ち着いていた加味逍遙散を再開体調良い口内炎はないが口の中のベタつきが気になる加味逍遙散を中止し半夏瀉心湯を再開した約 3 年後現在も服用継続中高齢者に加味逍遙散が有効であった症例超高齢社会において高齢女性に加味逍遙散を使用した経験を山﨑先生にご紹介いただきます山﨑高齢女性に加味逍遙散が有効であった 8 症例を図 17 ( 次頁参照 ) に示します症例 1 3はいずれも何らかの睡眠障害がありましたが加味逍遙散の投与後には改善がみられ身体症状にも変化がみられています症例 1は不眠の背景に不安要素があると考えられたので加味逍遙散 5g/ 日 ( 分 2) を処方しました弟の死亡を契機に一時的に症状が悪化したため柴胡加竜骨牡蛎湯 5g/ 日 ( 分 2) を併用図 16 症例 - 更年期症状皮膚症状 -(45 歳女性 ) 5~6 年前よりイライラ不眠あり 1 年前より月経不順となりイライラ不眠が悪化ホットフラッシュや気持ちの落ち込みもみられるようになった 6 ヵ月前に血液検査でエストラジオール 5.0 pg/ml と低下していたためホルモン補充療法を開始したしばらくは症状落ち着くもホットフラッシュやイライラが再燃し外陰部瘙痒感手湿疹もみられるようになった身長 :162cm 体重 :55.5kg BMI:24.3 血圧 :100/74mmHg 脈拍 :63/ 分外陰部 : 乾燥ぎみ軽度発赤あり両側手背 ~ 手掌 : 亀裂を伴う湿疹あり漢方医学的所見下肢の冷えあり舌診 : 淡紅色歯圧痕なし舌下静脈怒張なし 2 週間後 : イライラは落ち着いた外陰部の瘙痒感も落ち着き手湿疹も改善した 6 週間後 : イライラはそれほどないホットフラッシュもなくなった外陰部瘙痒感なし手湿疹軽度のみ 10 週間後 : 漢方薬の飲み忘れが多く手湿疹悪化 14 週間後 : 漢方薬の飲み忘れほぼなし手湿疹軽度のみ phil 漢方 No

9 第二部図 17 年齢居住 1 71 高齢女性に対する加味逍遙散の使用経験主な自覚症状入眠困難中途覚醒後不眠内服後精神症状の変化睡眠改善 ( 眠剤 1 年以上処方なし ) 開始 4 日後より内服後身体症状の変化身体が温まる易疲労回復体重 2kg 増加中途覚醒後不眠 2 70 頭重イライラ睡眠改善 ( 眠剤頓乳癌術後用で対応可 ) 耳鳴後頭部が暑胸の苦しさ改善睡眠改善 3 70 独居くなる胸が苦し寝汗改善倦怠感気力回復い寝汗改善げっぷ呑気 4 88 独居口がしょっぱい睡眠改善げっぷ呑気改善不眠不安感午後の不安感胸のもやもや消失 5 80 独居胸がざわざわする抗不安薬減量便秘解消のぼせ不眠睡眠改善気力回復焦燥感気持ちの精神的に安定体重 2kg 増加 6 70 独居落ち込みイライラ食欲増進倦怠感改善匂いに過敏気力回復のぼせ不眠就寝後の発汗ホットフラッシュ 7 74 睡眠改善憂うつ感イライラ改善神経過敏腹部冷え不眠睡眠改善 8 78 独居憂うつ感不安感不安感改善イライラしましたが加味逍遙散を服用していると気持ちが安定し神経を使わなくなったために体重が2kg 増加しています症例 2は冷えのぼせ気逆傾向舌の瘀血所見があり癌治療後の不安感をベースにした睡眠障害などから加味逍遙散 5g/ 日 ( 分 2) を処方したところ 4 日目から睡眠症状の改善がみられましたその後睡眠薬は頓用としましたが 10 週後には必要なくなっています症例 3は後頭部の発汗憂うつ感腹部の瘀血所見を目標に加味逍遙散 5g/ 日 ( 分 2) を処方したところ 2 週間後に睡眠障害などの症状が改善しました後頭部の暑い症状が残存していたために黄連解毒湯 2cap/ 日 ( 分 1) を10 週後まで併用しましたが 11 週後には気力も回復しさらに症状の改善に伴って分 2から分 1に減量し現在は終診しています加味逍遙散は月経困難症や更年期障害などに用いられますが高齢者でも気逆気うつ瘀血の傾向のある患者さんに使用したところ有効でした不眠を訴える方が多く加味逍遙散によって睡眠が改善すると気力も回復しましたまた独居の不安を訴える症例では加味逍遙散の服用により不安感の改善がみられました不眠治療において抑肝散加陳皮半夏との鑑別も必要ですがいかがでしょうか山﨑抑肝散加陳皮半夏はどちらかというと頭が冴えて興奮状態で入眠困難な方に使うことが多いと思います一方加味逍遙散はイライラなどの気逆や瘀血の強い方だけでなく不安感や抑うつ傾向がある場合にも良いと思います高齢者に漢方エキス製剤を使用する際の注意点はありますか山﨑高齢者の多くは 1 日 2 回場合によっては1 回の服用で有効という印象があります経過観察中に症状が軽快傾向なら減量や中止を検討した方がよいと思います抑うつ患者に加味逍遙散が有効であった症例精神科領域で抑うつの患者さんに加味逍遙散を使用した経験を柳先生からご紹介いただきます柳症例 1 は 4 8 歳女性主訴は気分の落ち込み悲哀感イライラ感情の起伏が激しい不眠でした所見は図 18に示すとおりでありクラシエ加味逍遙散 (KB-24)6g/ 日 ( 分 2) を処方しました 4 週後には手足の冷え抑うつ感や悲哀感が改善しました経過中に愛犬の死を迎えましたが精神症状は悪化することなくペットロスの悲しみを乗り越え現在も1 回 / 月の受診を継続しています患者さんは加味逍遙散の服用によって感情の起伏の幅が狭くなった冷えや生理痛などの日頃の悩みが改善したと喜んでいます症例 2は42 歳女性主訴は焦燥感動悸食欲不振不眠です診察所見は図 19に示すとおりであり診察所見は色黒小柄やせ型鋭敏敏感猜疑的な傾向がありました本人は漢方薬に対しても強い疑いをもっておりできれば西洋薬中心での治療を希望していましたが精神症状が自身の生理周期とともに動いていることに気づいたことをきっかけに漢方薬による治療を同意されクラシエ加味逍遙散 (KB-24)6g/ 日 ( 分 2) で治療を開始しました 2 週間後の受診時には漢方薬を飲んでから眠れるようになり体調もずいぶん良くなった頓服で飲んでいた睡眠薬の量が減ったという報告があり加味逍遙散の服用を機に本人の精神症状も徐々に落ち着き感情の起伏の激しさが改善しました精神科心療内科の臨床における加味逍遙散と桂枝茯苓丸の使い分けについて患者さんが持つメンタル的な症状の雰囲気の違いも重要な鑑別項目だと思います加味逍遙散は精神症状の特徴が鋭敏かつ敏感さ情動の不安定さ感情の起伏の激しさから耐性領域が非常に狭い印象の患者さんに奏効します具体的には精神安定剤 ( 抗て 24 phil 漢方 No

10 第25回東洋医学シンポジウム漢方エキス製剤の上手な使い方困ったときのこの一手んかん薬や少量の抗精神病薬を抗うつ薬と一緒に処方し性異常味覚塩味ですおよび所見は図20に示すたくなるようなケースですとおりでありイライラ感を前面に出すような話し方をされま桂枝茯苓丸は強い月経困難や月経痛頭痛肩こりなどのす治療については漢方以外の治療法を強く拒否され加味身体症状瘀血症状がより強く精神症状はどんよりした抑逍遙散7.5g/日分3 による治療を開始しましたが速やかにうつ症状が前面にでて精神状態そのものが沈んで重たい印効果を感じたため継続服用を希望されましたしかも3ヵ月後象の患者さんに奏効しますしかも抗うつ薬ではカバーしにの受診時には非常に穏やかな雰囲気に変化していましたくい重い抑うつ症状も改善されることをしばしば経験します症例2は21歳女性主訴は舌のしびれ自発性異常味覚苦味ですおよび所見は図21に示すとおりです舌痛症の第一選択薬として加味逍遙散耳鼻科領域における加味逍遙散の活用について任先生にご紹介いただきます任閉経後の女性で増加する口腔内不定愁訴の一つといわれている舌痛症の治療に加味逍遙散を用いた症例を紹介します歯科処置 2ヵ月前後から舌尖部のピリピリ感に加え塩辛さがきつくなってきた口腔粘膜用ステロイド含有軟膏を処方されたが自覚的に悪化を認めたため当院紹介受診食事はしみることはない症例1は54歳女性主訴は舌の表在性疼痛舌痛と自発症例抑うつ症状 48歳女性図18 15年間飼っていた犬が最期を迎えようとしている一人暮らしで人生をともにしてきた犬の死は耐え難く怖いと言いながら号泣しているこのままうつ病になるのではないかと怖がる所見色白小柄やせ型四肢の冷え舌診赤くて薄い白苔脈診沈細腹診腹力弱くて著明な臍上悸を認める臍部の下方に圧痛と抵抗あり診症例舌痛症 54歳女性図20 望診身長 150cm 体重 49kg BMI 21.8 症例抑うつ症状① 図19 イライラ感を前面に出すようなしゃべり方舌診淡紅色全体的に舌苔白くて薄い歯痕なし胖大なし舌下静脈怒張軽度瘀斑なし症例唾液量安静時唾液量 2.8mL/10分間で刺激時唾液量 19.1mL/ 48歳女性 10分間と比較して軽度低下自律神経障害を表す所見安静時唾液量が正常値未満で刺激時唾液量が正常の2倍近く分泌してい主訴ることより唾液腺機能の低下は見られず自律神経の不調が疑われた味覚検査正常範囲気分の落ち込み悲哀感いらいら感情の起伏が激しい血清亜鉛値 89.0µg/dL 正常範囲犬の介護で寝られない状態既往歴図21 症例舌痛症 21歳女性婦人科にて生理痛などの治療を受けていた橋本病の治療中断ペットロス前後の抑うつ症状が認められるがもともとの性格の鋭敏さなどが目立つ情動的な耐性領域が狭いケース感情の起伏が激しい 15年間飼っていた犬が最期を迎えようとしている一人暮らしで 5ヵ月前より舌のしびれと口内苦味を感じ近医処方の加味逍遙散ををともにしてきた犬の死は耐え難く怖いと言いながら号泣してい 2週間服用にて改善したが服用を中止したところ1ヵ月後より症状が再このままうつ病になるのではないかと怖がる燃ポラプレジンクを処方されるも改善せず当科紹介受診となった所症例抑うつ症状 42歳女性図19 経過当院に転院後うつ症状以外にも訴えの中には毎回変動的な不定愁訴が多く治療に難渋していた睡眠薬抗不安薬中心の治療でも症状の改善に至らず本人は漢方薬に対しても疑い深かったが精神症状が自身の生理周期とともに動いていることに気づいたことをきっかけに漢方治療を勧めたところクラシエ加味逍遙散 KB-24 6g/日分2 の治療に同意した 2週間後には漢方を飲んでから眠れるようになり体調もずいぶん良くなった頓服で飲んでいた睡眠薬の量が減ったという報告があった % 加味逍遙散中止 100 治療満足度ＶＡＳ ) 職場の人間関係のストレスが高まり焦燥感動悸食欲不振不眠が出現徐々に強い不安と抑うつ気分も出現し職場に入ろうとすると足が動かなくなることもあった近医にてうつ病と診断され休職し抗うつ薬抗不安薬を中心に薬物加療するも改善しないその後職場に復帰はしたが町内会の役員就任を契機に精神症状が悪化し焦燥感抑うつ感が前面にでるうつ症状が強くなった見色白小柄やせ型四肢の冷え望診身長 146cm 体重 43kg BMI 20.2 舌診赤くて薄い白苔舌診舌淡紅色舌苔白色薄い瘀斑なし舌下静脈怒張あり胖大脈診沈細なし歯痕あり皺裂なし腹診腹力弱くて著明な臍上悸を認める臍部の下方に圧痛と抵抗味覚検査正常範囲診断唾液量安静時5.9mL 正常範囲 80 胃薬内服加味逍遙散開始前医 20 0 ペットロス前後の抑うつ症状を認められるがもともとの性格苦みはなくなった敏さなどが目立つ情動的な耐性領域が狭いケース感情の起伏痺れもましになったしい加味逍遙散再開当科クラシエ加味逍遙散 KB-24 6g/日分2 痺れは人前で発表する等緊張した時のみ途中で犬の死を迎えるが精神症状は悪化することなくペットロスの悲しみを乗り越え現在も1ヵ月1回の受診を継常に舌の痺れと苦みがある食事中はあまり初診時 2週後気にならない舌所見に変化は認めず４週後手足の冷え初診時改善 8 体温度キープ 12 週抑うつ感悲哀感改善舌痛自発性異常味覚 VAS Visual Analogue Scale 本人は加味逍遙散により感情の起伏の幅が狭くなり冷えや生理痛などの日頃の悩みが改善されたと喜んでいる phil漢方 No

11 第二部本症例は前医で処方された加味逍遙散で著効していたことから加味逍遙散を再開したところ速やかに苦味もなくなり痺れも軽快しました舌痛症の病態について西洋医学的には末梢神経 ( 鼓索神経 ) 機能低下により中枢の脱抑制が生じて舌神経領域が過敏になるといわれています一方で東洋医学的見解は肝気うっ結が脾胃の虚を引き起こしこのような状態が長引くと気 ( 肝 ) 鬱化火が生じ熱証を生じるといわれています舌痛症は舌縁に痛みを生じる症候ですが舌神経は舌縁に密に分布すること舌縁は肝胆に属する部位であることから両医学の見解は非常に理にかなっています舌痛症の漢方治療には小柴胡湯柴朴湯などの報告もありますが加味逍遙散の報告がもっとも多く成績も良好でありとくに更年期に伴う女性の舌痛症の第一選択薬になり得ると思われます更年期症候群の治療をとおして寒熱を考える清熱剤で冷やし過ぎた症例に加味逍遙散と大建中湯を活用された症例を紀先生にご紹介いただきます紀症例は55 歳女性主訴はのぼせほてりめまいです (X 年 3 月 ) 現症東洋医学的所見などを図 22に示しますホットフラッシュが強く便秘傾向だったため三黄瀉心湯 (3 包 ) を処方したところのぼせ腹満イライラ肩こりなどの愁訴は改善しましたしかし半年後より多忙となって疲れが取れず不眠傾向となるなど虚労の症状図 22 症例 - 更年期症候群 -(55 歳女性 ) 2 年前よりのぼせほてりがありめまいがひどい肩こりお腹の張りなど身体全体が不調のため漢方治療を希望してX 年 3 月当院を受診現症身長 :155cm 体重 :57kg BMI:23.7 体温 :36 度のぼせほてりはあるが足は冷える急にめまいがして立っていられないことがある口の中がねばっこく胸が苦しいガスがたまり腹鳴がする目が疲れかすむ首肩背中にこりがあり顔や手足がむくむ疲れやすくいらいらすることが多い月経は不順月経時下腹部痛あり東洋医学的所見肥満してぽっちゃりしており肩が内側に入り項背部が盛り上がっている赤ら顔脈診 : 弦舌診 : 暗紅色白膩苔あり舌下静脈の怒張を認める腹診 : 腹力 4/5 心下痞鞕軽い胸脇苦満があり下腹部が充実して硬い便通は二日に一回が発現したため三黄瀉心湯を2 包に減量し酸棗仁湯や補中益気湯加味帰脾湯を併用しましたが効果不十分でしたそこで X+1 年 2 月に触診をしなおし腹部冷感を認めたため加味逍遙散 2 包と大建中湯 2 包としたところすべての愁訴が改善し現在も服用を継続しています逍遙散は気滞を改善する薄荷柴胡水を捌く白朮茯苓補血の当帰芍薬補脾の甘草生姜が含まれる非常にバランスの良い処方ですが駆瘀血の牡丹皮と清熱の山梔子が加わることによってどのように補脾や清熱のし過ぎを守っていくかが重要なポイントになると思います本症例では牡丹皮山梔子の清熱作用を大建中湯の乾姜山椒で温陽し守ることでバランスが取れていると思います加味逍遙散は更年期症候群の愁訴に汎用される処方です虚証が適応といわれていますが本症例のように比較的実証の場合にも著効すると思います処方の継続により徐々に脾が弱り次第に冷えの症状が出現し疲労感元気がでないなど体力気力の低下を訴えることをよく経験しますが本症例では大建中湯により温裏補脾を行い清熱とのバランスをとることができました更年期の女性はホルモンバランスの変化が一定せず漢方薬の治療に鋭敏に反応し日々変化し続けますほてりに対して清熱剤が選択されますがその使用の裏に実虚を問わず温裏補脾を考慮することで多彩な症状のコントロールも可能になります山梔子含有製剤の長期投与に関する注意加味逍遙散の構成生薬に山梔子がありますが山梔子含有製剤の長期投与による腸間膜静脈硬化症 (MP) が現れることが指摘されています腹痛下痢便秘腹部膨満等が繰り返しあらわれた場合または便潜血陽性になった場合には投与を中止し CTや大腸内視鏡等の検査を実施するとともに適切な処置を行うことが必要です平均服用年数は10 年以上の症例が多くみられますが同じ年数でも必要なときに間欠的に投与されている場合には発症していないとの報告がありますすなわち各自の症状や病態に合わせた適時適量投与による随証治療が重要であると考えられます ( 図 23) 加味逍遙散のまとめ皮膚科耳鼻咽喉科精神科および高齢者医療の各領域における加味逍遙散の使用経験をご提示いただきました 26 phil 漢方 No

12 第 25 回東洋医学シンポジウム漢方エキス製剤の上手な使い方 - 困ったときのこの一手 - 香月牛山は牛山活套で婦人の気悩諸の解欝降気の剤を用いても愈がたき者には逍遙散に加減して用ゆべしいろいろな気鬱の状態などで気を巡らす薬でなかなかうまくいかない時には加味逍遙散などを使うべきだといっています柳先生のお話にもありました感情の起伏が激しいは一つのポイントになるのではないか加味逍遙散の服用で激しさが少し穏やかになるということですま逍遙散の適用は抑肝散ほど肝気は高ぶらず抑うつ傾向があるのではないか同じ不眠でも抑肝散加陳皮半夏は肝気の昂ぶりが強い眼が冴えて眠れないイライラする寝る前にいろいろと考えてしまうような不眠であったのに対して加味逍遙散は不安を伴う不眠に有効な場合がありますただ副作用をきたさないためにもその時々の随証治療に合わせて適時適量投与が重要ですた抑肝散加陳皮半夏との鑑別について和田東郭は蕉第一部困ったときのこの一手第二部桂枝茯苓丸窓雑話で逍遙散は右 ( 抑肝散 ) の場合ほどには高ぶらず鬱してあるところゆへ只だ黙々としておる者なりと記しておりイライラはあるが抑うつ状態も併存した状態に良と加味逍遙散の口訣を考えるをテーマに各科領域からの症例をご紹介いただきましたすべてのご発言が明日からの実臨床に役立つものと思いますいのではないかと考えることができます ( 図 24) 図 24 加味逍遙散の応用桂枝茯苓丸と加味逍遙散の口訣 ( 図 25) 桂枝茯苓丸については体内の瘀血は外表 ( 皮膚粘膜など ) に徴候が現れる場合に多いということですそれは主訴の改善と同時に瘀血の外証や腹診所見が軽快することがあるまた瘀血による身体症状を治すことで精神症状も改善することがあるということでした皮膚科領域顔面の酒皶様皮膚炎月経前に悪化する尋常性痤瘡手首から手指の湿疹症候群気分の落ち込みイライラ倦怠感不眠頭痛のぼせほてり ( 浅田宗伯 ) 加味逍遙散 + 四物湯 ( 華岡青洲 ) 加味逍遙散 + 地骨皮荊芥耳鼻咽喉科領域舌痛症 ( 目黒道琢 ) 虚火 ( 和田東郭 ) 口舌赤爛する症実証 : 麦門冬湯加黄連石膏三黄湯加石膏虚実間 : 加味逍遙散虚証 : 附子湯加当帰 ( 香月牛山 ) 口舌の瘡涼薬温熱薬無効加味逍遙散 + 連翹桔梗今回の討論では肩こりが各科の症例の共通の症状ではないかと考えられますまた虚実は通常胃腸症状から考えることが多いですが血の虚実は瘀血の程度も考える必要があり瘀血の強い虚証にも使用可能であることが示加味逍遙散血の道症婦人の更年期障害類似の自律神経症候群感情の起伏が内分泌性心因性血の道症激しい! 若年期中年期更年期老年期血の道症などされました加味逍遙散は肝脾血虚に駆瘀血作用の牡丹皮と鎮静作用の山梔子が加わった処方であり種々の標準治療が無効な場合は肝鬱を考慮して加味逍遙散が有効な場合もありますまた更年期障害類似の自律神経症候群いわゆる高齢者医療高齢者 (70~88 歳 ) の不安イライラ不眠老年期血の道症精神科領域抑うつ状態イライラ不眠抑うつ状態焦燥感動悸不眠香月牛山牛山活套婦人の気悩諸の解欝降気の剤を用いても愈がたき者には逍遙散に加減して用ゆべし血の道症は心因性老年期も今後大切になるのではないかということでした図 25 桂枝茯苓丸と加味逍遙散の口訣図 23 山梔子含有製剤の長期投与に関する注意長期投与 ( 多くは5 年以上 ) により腸間膜静脈硬化症 (MP) があらわれることがある腹痛下痢便秘腹部膨満等が繰り返しあらわれた場合又は便潜血陽性になった場合には投与を中止し CT 大腸内視鏡等の検査を実施するとともに適切な処置を行うこと 1) 2) 平均服用年数 : 清水ら 13.6 年 Nagata Yら 10.7 年間欠的に投与しているとMPを発症していない 2) 間欠的少量の投与で発症なし適時 & 適量投与が重要 1) 清水誠治ほか : 日本消化器病学会誌 111: 780, )Nagata Y, et al.: Internal Medicine 55: , 2016 桂枝茯苓丸体内の瘀血は外表 ( 皮膚粘膜など ) に徴候あり主訴の改善と同時に瘀血の外証や腹診所見の軽快することあり瘀血による身体症状を治すことで精神症状も改善血の虚実は瘀血の程度瘀血の強い虚証にも使用可能加味逍遙散肝脾血虚 + 牡丹皮 ( 駆瘀血作用 ) 山梔子( 鎮静作用 ) 標準治療で効果なし肝鬱を考慮血の道症 ( 更年期障害類似の自律神経症候群 ): 心因性老年期逍遙散の適用 : 抑肝散ほど肝気は高ぶらず抑うつ傾向あり ( 不安を伴う不眠 ) (cf) 抑肝散 : 肝気の高ぶり強い目が冴えて眠れない易怒適時適量投与 phil 漢方 No

塩酸プソイドエフェドリン酸 10% 塩酸プソイドエフェドリン散 10% A-477 少柴胡湯小柴胡湯第三部使用上の注意編掲載頁一連番号品目名修正前修正後 B 感冒剤 9 号 A 成分と作用作用 : 解熱鎮痛成分の働きを助けますまたねむけを除きます B 感冒剤 2

6 30 11 2 77 36 4.5 g 6.0 g 366 222 K 30 A-83 9 A-94 9-3) 10 9-3) B Z M 1.0 B D A-119 3 23 B D 1.0 B Z M 3 23 3.0 g 4.5 g A-125 5 B 39 12 3 5 B 39 12 3 塩酸プソイドエフェドリン酸 10% 塩酸プソイドエフェドリン散 10% A-477 少柴胡湯小柴胡湯