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ちえこきちや
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1 地域医療宮崎医会誌 2015 ; 39 : 泌尿器科医の漢方薬使用の実態宮崎県泌尿器科医会における調査中山健要約 : 泌尿器科医の漢方薬使用の実態を知る目的で宮崎県泌尿器科医会会員 84 名を対象として質問形式, 無記名方式のアンケート調査を行い, 回答のあった52 名 (62%) についてその内容を検討し, 以下のごとき結果を得た 1. 漢方薬に対する関心度はありが勤務医, 開業医とも 50% だったが, なしは勤務医 38%, 開業医 44% で後者の関心度がやや高率だった 2. 漢方薬の処方率は泌尿器科領域では勤務医 65%, 開業医 28% で, その他の領域では勤務医 15%, 開業医 6%, 両領域では勤務医 18%, 開業医 50% だったすなわち勤務医と開業医で処方率は泌尿器科領域, その他の領域ともに前者が高く, 両領域では後者が高い傾向が見られた 3. 処方される漢方薬は泌尿器科領域では勤務医, 開業医とも猪苓湯が最も多く, 次に勤務医が牛車腎気丸, 芍薬甘草湯, 補中益気湯, 八味地黄丸の順, 開業医が八味地黄丸, 芍薬甘草湯, 補中益気湯, 牛車腎気丸の順に多かった 4. 漢方薬を処方中あるいは使用したい遷延する症状は勤務医, 開業医とも残尿感, 排尿痛, 排尿困難などが多く, 血尿が最も少なかった 5. 漢方薬を使用しない理由としては, 勤務医はエビデンス不足, 使い方が分からない, 適応症例がない, 興味がないなど, 開業医は興味がない, 使い方が分からない, エビデンス不足などが多かった以上の結果から, 今回調査した泌尿器科医の漢方薬に対する関心度は必ずしも高くはなく, 漢方薬有効のエビデンスも多くなっている昨今の状況から漢方薬使用の実際についての更なる周知が必要と考えた平成 26 年 12 月 26 日入稿, 平成 27 年 4 月 3 日受理はじめに我が国の漢方医学は近年西洋医学と共に発展し, 現在広く医療の現場に取り入れられており, さらに西洋医学との癒合を図るいわゆる和漢診療学の体系化も進んでいる 1,2) 泌尿器科領域においてもその流れは同様であるが, 漢方を修得していない一般医家の場合はその実践を躊躇することが多いのも事実であるそこで宮崎県泌尿器科医会では会員の生涯教育の一環として平成 26 年 7 月 24 日に泌尿器科領域の漢方をテーマとする講演会を企画し, 会員の漢方薬使用の実態を知る目的でアンケート調査を実施したので, その結果を報告する中山医院調査対象および方法アンケート調査の対象は宮崎県泌尿器科医会会員 84 名とした方法は調査期間を平成 26 年 6 月中旬から約 1ヵ月間とし表 1に示す質問票を郵送し, 回答は無記名方式で返信先を宮崎大学泌尿器科内医会事務局とした結果回答した会員数は表 2に示すごとく52 名で回答率は62% だったその背景は年齢別では40 歳以下 16 名 (31 %),40 ~ 60 歳が 26 名 (50 %),60 歳以上 10 名 (19%) で絶対会員数の多い 40 ~ 60 歳代からの回答が多く, また勤務医 34 名 (68%), 開業医 18 名 (53%) と前者のほうが高率だった以下, 設問の順に結果を述べる 1) 漢方薬に関心があるか ; 大いにあるとか 129

2 宮崎医会誌第 39 巻第 2 号 2015 年 9 月表 1. アンケート. 1) 先生のご年代を下記の中からお選び下さい 40 歳以下 40 ~ 60 歳 60 歳以上 2) 下記のどちらかをお選び下さい開業医勤務医 3) 漢方薬には関心がございますか? 大いにあるかなりあるあまりないない 4) 漢方薬を実際に使用されていますでしょうか? 使用されてる方はお答え願います泌尿器科領域その他の領域 5) 下記項目についてお聞かせ下さい泌尿器科領域で一般的に使用されている代表的な漢方薬をあげましたご存知の薬剤にはを, 使用している薬剤にはをお願いします ( ): 八味地黄丸 ( ): 猪苓湯 ( ): 芍薬甘草湯 ( ): 牛車腎気丸 ( ): 桂枝茯苓丸 ( ): 補中益気湯 ( ): 清心蓮子飲 ( ): 柴苓湯 ( ): 柴胡加竜骨牡蛎湯 ( ): その他 ( ) 遷延する下記の症状のうち漢方薬を処方されている先生方はその対象となる症状にを, 今後使用を検討してみたい症状にはを, また使用されていない先生方はをお願いします ( ): 排尿困難 ( ): 残尿感 ( ): 排尿痛 ( ): 残尿 ( ): 血尿その他, 症状がございましたらご記入お願いします ( ) 漢方薬を使用されていない理由についてをお願いします ( ): 今後処方してみたい ( ): 使い方が分からない ( ):MR の訪問がない ( ): 適応症例がない ( ): エビデンス不足 ( ): 漢方薬に興味がない ( ): 副作用 ( ): 採用されていないその他, 理由がございましたらご記入お願いします ( ) 表 2. アンケートへの回答状況. 40 歳以下 40 ~ 60 歳 60 歳以上計 ( 回答率 %) 勤務医 (n=50) 開業医 (n=34) 計 (n=84) (68) (53) (62) なりあるをあり, あまりないとないをなしに大別するとありが勤務医 17 名 (50%), 開業医 9 名 (50%), したがって全体でも50% で, なしが勤務医 13 名 (38%), 開業医 8 名 (44%), 全体で 40% だったすなわち勤務医と開業医でありは同率だったが, なしは後者で比較的高率だっ図 1. 漢方薬への関心度. た ( 図 1) 2) 漢方薬を使用中か ; 使用中が泌尿器科領域では勤務医 22 名 (65%), 開業医 5 名 (28%), 全体で27 名 (52%) で, その他の領域では勤務 130

3 中山健 : 泌尿器科医の漢方薬使用の実態図 2. 漢方薬処方の有無. 図 4. 使用中の処方 : 泌尿器科領域開業医. ( 複数回答可 :n= 18) 図 3. 使用中の処方 : 泌尿器科領域勤務医. ( 複数回答可 :n=34) 医 5 名 (15%), 開業医 1 名 (6%), 全体で6 名 (12%) だったまた両領域では勤務医 6 名 (18%), 開業医 9 名 (50%), 全体で15 名 (29%) だったすなわち勤務医と開業医で処方率は泌尿器科領域, その他の領域とも前者が高く, 両領域は後者が高い傾向が見られた ( 図 2) 3) 使用中の漢方薬( 複数回答 ) ; 泌尿器科領域では勤務医が猪苓湯 21 名 (62%), 牛車腎気丸 14 名 (41%), 芍薬甘草湯 13 名 (38%), 補中益気湯 13 名 (38%), 八味地黄丸 11 名 (32%) の5 剤が上位で以下, 桂枝茯苓丸, 柴苓湯, 柴胡加竜骨牡蛎湯, 清心蓮子飲の順に多かった ( 図 3) 開業医は猪苓湯 15 名 (83%), 八味地黄丸 13 名 (72%), 芍薬甘草湯 12 名 (67%), 補中益気湯 11 名 (61%), 牛車腎気丸 8 名 (44%) の5 剤が上位で以下, 柴苓図 5. 使用対象となる遷延する症状勤務医. ( 複数回答可 :n= 34) 湯, 桂枝茯苓丸, 柴胡加竜骨牡蛎湯, 清心蓮子飲の順に多かった ( 図 4) その他の領域では勤務医が大建中湯, 半夏瀉心湯, 桂枝加朮附湯, 六君子湯, 葛根湯, 開業医が大黄甘草湯, 葛根湯との回答もあったすなわち泌尿器科領域では勤務医, 開業医とも猪苓湯の使用率が最も高く, 次に勤務医が牛車腎気丸, 芍薬甘草湯, 補中益気湯, 八味地黄丸の順, 開業医が八味地黄丸, 芍薬甘草湯, 補中益気湯, 牛車腎気丸の順に多かった知っている処方については勤務医が図 3に示すごとく牛車腎気丸, 桂枝茯苓丸, 柴苓湯, 八味地黄丸, 芍薬甘草湯など, 開業医が図 4に示すごとく桂枝茯苓丸, 柴苓湯, 牛車腎気丸, 清心蓮子飲などの回答が多かった 4) 使用の対象となる遷延する症状( 複数回 131

4 宮崎医会誌第 39 巻第 2 号 2015 年 9 月図 6. 使用対象となる遷延する症状開業医. ( 複数回答可 :n=18) (11%), 排尿痛 1 名 (6%) だった ( 図 6) すなわち勤務医開業医とも漢方薬を使用中使用したい場合の対象症状は残尿感, 排尿痛, 排尿困難などが多く, 血尿は少なかった 5) 漢方薬を使用しない理由( 複数回答 ) ; 前述した図 2に示すごとく勤務医 1 名, 開業医 3 名が使用していないと回答したがそれ以外の会員も含めて回答があり, 図 7に示すごとく勤務医が今後使用してみたい 9 名 (27%), エビデンス不足 8 名 (24%), 使い方が分からない 6 名 (18%), MR の訪問がない, 適応症例がない, 漢方薬に興味がないが各々 2 名 (6%) だったすなわち今後使用してみたいとエビデンス不足とする回答がほぼ同率で, 使い方が分からないとの回答も多かった開業医が漢方薬に興味がない 4 名 (22%), 今後使用してみたい, 使い方が分からないが各々 2 名 (11%), エビデンス不足, 副作用が各々 1 名 (6%) だったすなわち漢方薬に興味がないとする回答が比較的多く次いで今後使用してみたい, 使い方が分からないが同率だった考察図 7. 漢方薬を使用しない理由 ( 複数回答可 ) 答 ) ; 勤務医が漢方薬を使用中使用したい症状は残尿感 20 名 (59%), 排尿痛 17 名 (50 %), 排尿困難 11 名 (32%), 残尿 5 名 (15%), 血尿 2 名 (6%) でその他, 腸閉塞イレウス, 前立腺癌治療によるホットフラッシュ, しびれ, 化学療法中の下痢や支持療法との回答もあった使用されていない症状は血尿 10 名 (29%), 残尿 7 名 (21%), 残尿感 3 名 (9%), 排尿困難 2 名 (6%), 排尿痛 2 名 (6%) だった ( 図 5) 一方開業医は使用中使用したい症状として残尿感 11 名 (61%), 排尿痛 9 名 (50%), 排尿困難 8 名 (44%), 残尿 5 名 (28%), 血尿 3 名 (17%) を挙げその他, 慢性尿路感染症 (MRSA), 慢性膀胱炎, 不定愁訴との回答もあった使用されていない症状は血尿 2 名漢方は 2,000 年 ~ 3,000 年の歴史を持つ中国の伝統医学が4~5 世紀に我が国に伝わり, 日本風に変遷して独得の医学になったものであるそして現在西洋医学との癒合が図られ両者の長所を生かしたいわゆる和漢診療学の体系化が進んでいる 1,2) ただ漢方医学は陰陽の概念を基に心と身体を不可分なものとして捉える医学であり, かつ気, 血, 水の3 要素で維持される生体の恒常性をいかに持続しその歪みを補正するかに主眼をおいており, 一方西洋医学は病因をいかに取り除くかに主眼をおいているので 1,2), 前者は教育を受けていない一般医家にとってやや馴染みにくい分野である今回のアンケート調査 ( 以下, 本調査と略す ) に回答した宮崎県泌尿器科医会会員 ( 以下, 当会員と略す ) の数は前述したごとく84 名中 52 名で回収率は62% だった一般に無記名方式のアンケート調査の回収率は 10% 程度とされており 3), また平成 25 年 4 月に宮崎県内科医会により実施された過活動膀胱に関するアンケート調査の回収率は27.9% と報告 132

5 中山健 : 泌尿器科医の漢方薬使用の実態されているので 3),n 数の違いはあるもののそれらに比較して今回の回収率は高率だった本調査の結果によれば, 当会員の漢方薬への関心度はありが勤務医, 開業医とも50% で両者とも泌尿器科領域を中心に漢方薬を処方しているが, その率は後者の28% に比べ前者は65% と高率だったこれは著者の予想と異なる結果であったが, 勤務医の日常診療における現在の和漢診療学の普及を反映するものとも思われた次に処方薬剤は勤務医開業医とも猪苓湯が最も多く, 次いで勤務医が牛車腎気丸, 芍薬甘草湯, 補中益気湯, 八味地黄丸の順, 開業医が八味地黄丸, 芍薬甘草湯, 補中益気湯, 牛車腎気丸の順に多かったなおこれらの漢方薬は周知のごとく猪苓湯が排尿障害, 尿路不定症状や尿路結石排出など, 牛車腎気丸が過活動膀胱など, 芍薬甘草湯が骨格筋および平滑筋の痙攣とそれに伴う疼痛など, 補中益気湯が男性更年期障害や男性不妊症など, 八味地黄丸が前立腺肥大症による排尿困難や尿路不定症状などに対する改善効果を期待されて処方されているものと思われた漢方薬の使用対象とする遷延する症状は勤務医, 開業医とも残尿感, 排尿痛や排尿困難が多かったが, これらはいずれも不定愁訴の要素も伴っており, 当会員の漢方薬に対する考え方を示すものとも考えられたそれから本調査で漢方薬を使用していない理由としてエビデンス不足との回答があったので, これまでの薬学的研究の結果もエビデンスの一つになると考えて, 文献的考察を加えてみる漢方薬の原料は生薬すなわち薬効のある自然物或いは草根, 木皮などであるが, これらから既にジギタリス, エフェドリン, サルチル酸, モルヒネやパパベリンが抽出されており 1), また近年多くの漢方薬の有効成分やその薬理作用が解明されている本調査の泌尿器科領域で使用されている薬剤についても, 八味地黄丸のDihydro-epiandrosterone(DHEA) の発現上昇作用, 牛車腎気丸のNO 増強作用やκ オピオイド受容体活性化作用, 補中益気湯のNK 細胞活性化作用, 酸化ストレス減少作用や遊離テストステロンの上昇作用, 柴胡加竜骨牡蛎湯の水浸拘束負荷ラットにおけるセロトニン及びドパミン放出量の減少やグルココルチコイドによるネガティブフィードバック反応の減弱に対する改善作用, 芍薬甘草湯のカルシウム細胞内流入抑制とカリウム細胞外流出促進の相互作用, 桂枝茯苓丸の男性更年期障害改善作用や前立腺癌にたいするホルモン療法時のホットフラッシュ軽減作用などなどが明らかになっている 4-8) またその他の領域では大建中湯の消化管運動神経刺激作用や腸管血流増加作用, 六君子湯のグレリン分泌促進作用などがよく知られている 4) とくにこの六君子湯に関しては平成 25 年に保険病名となったディスペプシアに使用する薬剤として, 平成 26 年 4 月の日本消化器病学会による診療ガイドラインの中で半夏厚朴湯と共にその使用が提案されている 9-11) このように今や漢方薬の有効性のエビデンスは広く認められるようになっているただ安全性が高いとされる漢方薬にも副作用はありうるが, 最近その解明も進んでいる例えば甘草を含む漢方薬でおこる偽アルドステロン症は血中アルドステロンの増加が無くても原発性アルドステロン症と同様の低カリウム血症, 高血圧, 筋力低下, 四肢脱力, 浮腫, ミオパチー, 心不全などが発症し, 重篤になると横紋筋融解症に至ることもある従来この発症機序は腸内で甘草の主成分であるグリチルリチン (GL) から代謝されたグリチルリチン酸 (GA) が腎のコルチゾル変換酵素 (11β-HSD2) を阻害することによるとされてきたが, 最近 GA 代謝物の3- モノグルクロニルグリチルリチン酸 (3MGA) が原因物質とする知見も発表されている 12,13) 今日多くのエキス製剤が薬価基準に収載され, またこれらの使用の実際を述べた解説書等の入手も容易であるしかしとくに開業医の場合は日常の診療に追われ自己学習が不足することも有りうるので, 本調査の結果から当会員の漢方薬使用のモチベーションを高めるべく, 医会レベルでも更なる学習の機会を増やすことが必要かもしれない最後に著者を含めた一般医家が漢方薬を使用する方法について私見を述べるある診断病名のもとである漢方薬を適用すると7 割から8 割は有効との報告もあるので 14), まず病名投与を行い, その蓄積を待って伝統的な診断技術 ( 腹診, 脈, 舌 ) を取り入れ, それと共に個人に合致した治療を探るという観 133

6 宮崎医会誌第 39 巻第 2 号 2015 年 9 月点から漢方特有の虚と実の概念も意識し, 証はある薬の適応条件と理解し, 有効との結果を得て証が合致したと確認するといったことが実際的ではないかと考える謝稿を終えるにあたり, 本調査にご協力頂きました当会員の皆様と本調査の実施にあたり貴重なご助言を賜りました宮崎大学医学部発達泌尿生殖医学講座泌尿器科学分野教授賀本敏行先生に謝意を表しますなお, 本稿の要旨は第 187 回宮崎県泌尿器科医会例会で発表しました辞参考文献 1) 寺澤捷平. 絵でみる和漢診療学. 第 1 版, 医学書院, 東京,1996: ) 秋葉哲夫. 活用自在の処方解説. 第 1 版, ライフサイエンス, 東京,2009:5-8. 3) 小牧斎, 中津留邦展, 野村朝清, 他. 過活動膀胱に関する内科医師の意識調査について - 宮崎県内科医会による調査 -. 宮崎医会誌 2014;38: ) 堀江重郞.EBM による泌尿器科領域の漢方の使い方. ライフサイエンス, 東京,2010: ) 佐藤祐造, 福澤素子, 荻原幸夫, 他. 入門漢方医学. 南江堂, 東京,2002: ) 堀江重郞. 高齢者と泌尿器疾患. 漢方医学 2012; 36: ) 青木裕章, 堀江重郎. 高齢者と泌尿器疾患. 漢方と最新治療 2014;23: ) 熊本友香, 久松伸一, 安田弥子, 他. 加齢男性性腺機能低下症候群に対する補中益気湯の効果の検討. 日東洋医会誌 2013;64: )Arai M, Matsumura T, Tsuchiya N, et al. Rikkunshito improves the symptoms in patients with functional dyspepsia, accompanied by an increase in the level of plasma ghrelin. Hepato- Gastroenterology 2012 ; 59 : ) 日本消化器病学会編. 機能性消化器疾患診療ガイドライン機能性ディスペプシア (FD). 南江堂, 東京,2014; )Oikawa T, Ito G, Hosino T, et al. Hangekobokuto (Banxia-houpo-tang), a kampo medicine that treats functional dyspepsia. Evid Based Complement Alternat Med 2009 ; 6 : )Makino T, Ohtake N, Watanabe A, et al. Downregulation of a hepatic transporter multidrug resistance-associated protein2 is involved in alteration of pharmacokinetics of glycyrrhizin and its metabolites in a rat model of chronic liver injury. Drug Metab Dispos 2008 ; 36 : )Makino T, Okajima K, Uebayashi R, et al. 3-Monoglucuronyl-glycyrrhretinic acid is a substrate of organic anion transporters expressed in tubular epithelial cells and plays important roles in licorice-induced pseudoaldosteronism by inhibiting 11β hydroxysteroid dehydrogenase2. J Pharmacol Exp Ther 2012 ; 342 : ) 秋葉哲生, 田代眞一, 渡辺賢治. 漢方の過去現在未来, 現在のエスプリ 439 号 (21 世紀の漢方医学 ). 至文堂, 東京,2004:

スライド 1

スライド 1 日経メディカル開発では日経メディカル ON LINE の登録医師を対象に漢方薬の使用実態と漢方医学教育に関する考え方を把握するため漢方薬使用実態及び漢方医学教育に関する意識調査 2012 を実施その調査結果がまとまった調査実施概要は以下の通り調査概要調査対象 : 日経メディカル ON LINE 登録医師調査主体 : 日経メディカル開発調査機関 : 日経 BP コンサルティング調査期間

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