必要である淋菌性関節炎における関節液中細胞数は典型例では 50,000 個 /mm 3 前後であるが 10,000 個 /mm 3 の場合もある 1) 障害関節から関節液を採取するのは一般的に困難であり関節液中の白血球はわずか 10000~20000/μL である ( 淋菌による敗血症関節炎の

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ともなりたけすえ
5 years ago
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1 淋菌性関節炎 / ライター症候群 ( 反応性関節炎 )(120328) 尿道炎関節炎などのキーワードが挙がると淋菌性関節炎やライター症候群 ( 反応性関節炎 ) などが想起される知識を整理しておく淋菌性関節炎淋菌性関節炎は N.gonorrhoeae 感染による菌血症から生じるかあるいはより高頻度には尿道子宮頸部咽頭粘膜における無症候性の淋菌の定着により引きおこされる 2) 淋菌性関節炎は N.gonorrhoeae 感染によって引き起こされる関節炎でありその病像は以下の 2 つに大別される 1) 1 腱腱鞘炎皮膚炎多関節痛をきたし関節液からは N.gonorrhoeae が培養されないもの 2 単関節の化膿性関節炎をきたし関節液から N.gonorrhoeae が培養されるもの上記 2 つの型はかならずしもクリアに分類されるものではなく 1が先行してから 2を発症する場合もある関節炎をきたす N.gonorrhoeae 感染症を播種性淋菌感染症 :disseminated gonococcal infection と一括することもある 1) 女性は月経または妊娠期間中に感染リスクが高く男性の 2~3 倍も播種性淋菌感染症および関節炎を起こしやすい 2) 淋菌性関節炎を発症するリスク因子として女性であること ( 男女比 1:3 で女性に多い ) 粘膜の無症候性感染月経直後妊娠中出産直後であること補体欠損症全身性エリテマトーデスに罹患していることなどがあげられる 1) 播種性淋菌感染症の主要症状は発熱悪寒皮疹関節症状である出血性膿疹へと進行していく少数の丘疹が体幹および遠位の四肢伸側に生じるまた膝関節手指関節手関節足趾関節足関節などに遊走性の関節炎と腱鞘炎が出現する 2) 皮膚所見と関節所見は血中を循環する淋菌に対する免疫反応と免疫複合体の組織への沈着により生じると考えられているしたがって関節液の培養は常に陰性であり血液培養が陽性となるのは 45% 以下である 2) 淋菌による敗血症性関節炎は常に播種性淋菌感染症に続発するがこれより頻度が低く播種性淋菌感染症の 3 分の 1 では敗血症性関節炎が認められない通常股関節膝関節足関節手関節などの単関節炎を来す 2) 急性の単関節炎では化膿性関節炎 (Staphylococcus aureus Streptococcus spp.) の可能性を考え関節穿刺を行うことが原則であり細胞数測定グラム染色培養などの検査が

2 必要である淋菌性関節炎における関節液中細胞数は典型例では 50,000 個 /mm 3 前後であるが 10,000 個 /mm 3 の場合もある 1) 障害関節から関節液を採取するのは一般的に困難であり関節液中の白血球はわずか 10000~20000/μL である ( 淋菌による敗血症関節炎の場合は ) 関節液の採取は容易で白血球数は 50000/μL 以上である関節液中の淋菌はグラム染色ではときに陽性となるのみであり培養で陽性となるのは 40% 以下である血液培養は通常陰性である 2) 尿道口子宮頸部肛門部 ( 直腸 ) からの培養 ( スワブ ): 上記 3 カ所から提出された新鮮な検体を Thayer-Martin 培地で培養した場合淋菌性関節炎の約 50% で陽性になったとする報告がある 1) 関節液と血液から淋菌を分離するのは困難であるため感染の可能性が高い粘膜部位の検体を用いて培養を行うべきである 2) 尿培養 : 初尿を約 20ml 採取した場合に培養陽性率が高いとされている 1) 子宮頸部尿道口直腸咽頭関節液皮膚スワブなどの検体について N.gonorrhoeae PCR 検査を行うことによって検出感度の上昇を期待することができる 1) CDC の性行為感染症ガイドラインは心内膜炎髄膜炎徴候の有無を評価することを推奨している 1) 播種性淋菌感染症と同様の関節症状が髄膜炎菌血症においても見られることは注目に値する 2) 治療については成書を確認

3 ライター症候群 ( 反応性関節炎 ) 最近ライター症候群という言葉が使われなくなってきているようだその理由が文献 4 に紹介されている Reiter はドイツの Reudnitz に生まれ Leipzig および Breslau で医学を学んだナチス政権の熱狂的支持者であった彼は 1932 年に Adolf Hitler に忠誠を誓いその後急速に昇進していった Reiter は racial sterilization Nazi euthanasia 精神病院患者の大量殺害などの非人道的な行為に深く関与した Buchenwald 収容所において数千名の人々を殺害した医学的実験を認可し 200 名以上の人々にチフス菌ワクチンの接種実験を行い殺害するという残忍な医学的実験も監督したといわれているこのような Reiter の過去が明らかにされた結果 2003 年にはリウマチ学の雑誌編集者の会合において Reiter syndrome の名称を抹消することが合意された Reitersyndrome という名称を最初に提唱した EP.Engleman らは 2007 年に Arthritis and Rheumatism(vol.56,No2, pp ) に Letter を投稿したそのなかで Reiter の第二次世界大戦中の犯罪行為に加えて尿道炎関節炎結膜炎の 3 徴をともなう症例は Sir Benjamin Collins Brodie(1783~1862) によって最初に報告されており Reiter が最初の報告者ではなかったこと用語と分類の不適切性を挙げて Reiter syndrome という用語の使用を拒絶し反応性関節炎などの適切な用語に置き換えることを強く主張した ( 参考文献 4 より引用 ) 最近欧米ではライター症候群の記載はなくなりかわりに反応性関節炎 (reactive arthritis=rea) と呼ばれるようになったこのためライター症候群ではない他の ReA は感染症関連関節炎(infection related arthritis) と呼ぶことが提唱された 3) 通常 18~40 歳までの成人に最も多く発症するが 5 歳以上の小児や高齢者にも発症しうる 2) わが国の HLA-B27 陽性者は 1% 以下で欧米の 7~14% に比べ少ないため比較的まれである 3) 尿道感染後に発症するタイプは若い男性に多いが女性では発見しづらいこのため尿道感染後に発症するタイプでは男女比は約 5:1 細菌性腸炎後に発症するタイプでは男女約同数と報告されている 3) 発症形式によって尿道炎後に発症する型と細菌性下痢後に起こる型に分けられるどちらの型でも頻度に差はあるが無菌性尿道炎結膜炎無菌性下痢関節炎を起こす 3) 関節炎尿道炎結膜炎の 3 徴は反応性関節炎の広範な臨床像の一部にすぎない ( ハリ

4 ソンでは ) 少なくとも先行感染の関連が推定される脊椎関節炎のみを反応性関節炎と呼ぶことにしている反応性関節炎の臨床像を示しながらも先行感染が証明されない症例は分類不能型脊椎関節炎としている 2) Chlamydia Salmonella Shigella( 赤痢菌 ) Yersinia Campylobacter などの微生物感染が契機となり HLA-B27 陽性者に無菌性関節炎を引き起こす最近 Chlamydia pneumoniae による ReA が報告されている関節内に菌体成分が確認される HLA-B27 抗原と細菌菌体成分との交叉反応性分子相同性が証明され自己免疫疾患と考えられる病理は腱の骨移行部の炎症 (enthesopathy) によって起こる進行例ではアキレス腱や足底部腱膜の骨化を伴う 3) HIV 感染の場合には B27 と関連が見られないこともある 2) クラミジアによる尿道炎または細菌性下痢後 1~3 週間に無菌性関節炎皮膚粘膜症状が起こる関節炎は数週 ~6 ヵ月間続く多くの症例は一過性に治癒する約 15~50% は再発性の関節炎を伴う若い男性で亜急性の膝関節炎足底部アキレス腱の痛みを伴い仙腸関節の圧痛を認める場合本症を疑う 3) 注意深い病歴聴取により反応性疾患が発症する 1~4 週間前に何らかの感染症の既往があったことが明らかになる 2) 関節炎は通常非対称性であり数日から 1~2 週間にわたって新しい関節が次々と炎症を起こしてくる下肢関節特に膝関節足関節距骨下関節中足趾関節指節間関節などが障害されることが多いが手関節や指関節も侵される 2) 手指または足趾のびまん性の肥厚は指炎またはソーセージ指とよばれ反応性関節炎およびその他の末梢性脊椎関節炎に特徴的であるが多発性痛風関節炎やサルコイドーシスでもみられる 2) 尿生殖器の病変は反応性関節炎の全経過を通して起こり得る 2) 特徴的な皮膚病変である脂漏性角皮症では最初に小水疱が形成され角質増殖を起こし痂皮を形成した後に消失するこれらは手掌や足底に好発するが他の部位に生じることもある 2) 通常輪状亀頭炎と呼ばれる陰茎亀頭の病変がみられるまずは小水疱が形成されこれが破裂すると無痛性の表層性糜爛を形成する 2) 尿道炎細菌性下痢の既往の有無を必ず聞く尿道炎は無症状のこともあり性交渉の既往を聞く下着が汚れていなかったか聞く家族歴を聞く関節炎は非対称性に膝足手関節などの大関節に起こる指趾はソーセージ状に腫脹し ( ソーセージ様指趾 :sausage digits) 指趾炎 (dactylitis) を呈する脊椎炎は慢性化した症例に認められる仙腸関節炎は約 20~ 30% に認められる B27 陽性者は脊椎炎や仙腸関節炎が進展しやすい経過中に無菌性の尿道炎前立腺炎 (80%) が起こる排尿痛を訴える無痛性の連環状亀頭炎 (circinate balanitis) 膿漏性角化症(keratoderma blennorrhagica) が起こる無菌性の結膜炎虹彩炎のため羞明を訴える結膜炎虹彩炎は数週 ~ 数ヵ月間継続する無痛性口内炎が起こ

5 る合併症として大動脈弁閉鎖不全症心臓の伝導障害 IgA 腎症アミロイドーシスなどの報告がある 3) リウマトイド因子陰性抗核抗体陰である 3) HLA 検査では B27 が約 50~80% 陽性であると報告されているが B27 以外 B7 B22 B39 B40 B42 B60 が多く B27 と交叉反応性を示す 3) 淋菌性関節炎と鑑別する 3) 淋菌性関節炎や淋菌性腱鞘炎は上下肢を同等に障害する傾向があり腰部所見を欠き特徴的な小疱性皮膚病変を伴う 2) 乾癬性関節炎とは皮膚症状感染の既往で鑑別する 3) 反応性関節炎は感染性関節炎と多くの症状を共有しているしかし感染性関節炎の場合は通常発症は緩徐であり関節炎は上肢の関節に多く随伴する関節周囲の炎症は少ないまた口腔内潰瘍尿道炎を合併せず通常腸管症状も示さない 2) 連鎖球菌に伴った反応性関節炎 (poststreptococcal reactive arthritis:psra) と鑑別する日本では PSRA または扁桃炎に伴う反応性関節炎が多い 3) 感染性関節炎と鑑別する 3) 反応性関節炎は臨床的に診断され検査所見や X 線所見によって診断を確定することは出来ない 2) 症状が明らかな症例については確定診断のために B27 タイピングを行う必要はないがこれにより重症度慢性化あるいは脊椎炎やぶどう膜炎の発生傾向を予測することが出来る 2) 感染が契機となった自己免疫性疾患のため抗生剤は原則的に関節炎には無効であるただしクラミジア感染は再発を繰り返すためテトラサイクリン系薬剤をセックスパートナーとともに 2 週間投与する 3) 関節炎の治療は急性期には非ステロイド系抗炎症薬 (NSAIDs) ステロイドの関節注入少量短期間のステロイド内服などがある遷延例にはスルファサラジン MTX など抗リウマチ薬を投与する抗サイトカイン療法も試みられている皮膚症状にはステロイド外用を行う関節炎に対するテトラサイクリン系薬剤の長期投与の効果は明確ではない 3) NSAIDsはほとんどの反応性関節炎患者に対してある程度の効果を及ぼしうるが急性関節炎の症状が十分に改善することはまれであり中には全く反応しない患者もいる 2) 抗生物質による治療についてはいくつかのランダム化比較試験が行われたが有効性を証明することはできなかった 2) 遷延した反応性関節炎に対しては 1 日量 3g までの sulfasalazine の分割投与が有効であることが多施設試験により証明されている 2) グルココルチコイドの局所注入が有効 2) Self-limiting で概して 20% が慢性持続性の関節炎脊椎炎に移行する 3) 長期観察の結果反応性関節炎患者の 30~60% に何らかの関節症状が持続していた急

6 性症候群の繰り返しはよくみられ 25% に及ぶ患者が遷延する関節症状のために動けなくなったり転職を余儀なくされたりする 2) 参考文献 1. 萩野昇. 淋菌性関節炎.Medical Technology 39(2): , 福井次矢ら ( 監訳 ). ハリソン内科学第 2 版. 東京,MEDSI, 小林茂人. 反応性関節炎 (reactive arthritis).modern Physician 30(12): , 針谷正祥. ライター症候群と反応性関節炎.Frontiers in Rheumatology & Clinical Immunology 4(2): , 2010.

汎発性膿疱性乾癬のうちインターロイキン 36 受容体拮抗因子欠損症の病態の解明と治療法の開発についてポイント厚生労働省の難治性疾患克服事業における臨床調査研究対象疾患指定難病の 1 つである汎発性膿疱性乾癬のうち尋常性乾癬を併発しないものはインターロイキン 36 1 受容体拮抗因子欠損症 (

平成 29 年 3 月 1 日汎発性膿疱性乾癬のうちインターロイキン 36 受容体拮抗因子欠損症の病態の解明と治療法の開発について名古屋大学大学院医学系研究科 ( 研究科長髙橋雅英 ) 皮膚科学の秋山真志 ( あきやままさし ) 教授柴田章貴 ( しばたあきたか ) 客員研究者 ( 岐阜県立多治見病院皮膚科医長 ) 藤田保健衛生大学病院皮膚科の杉浦一充 ( すぎうらかずみつ前名古屋大学大学院医学系研究科准教授