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えつみありの
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モーニングカンファ 2017/11/2 治療の実際松山赤十字病院内科 ( 糖尿病代謝内分泌 ) 近藤しおり糖尿病注射薬インクレチン : GLP-1 受容体作動薬インクレチン関連薬の注射薬. 日本では 2010 年 6 月保険収載. インクレチン関連薬の内服薬は DPP-4 阻害剤. 本日の内容 1. 血糖値の日内変動 2. 3. 低血糖とシックデイ 4. 入院患者さんの血糖管理 5.

1 モーニングカンファ 2017/11/2 治療の実際松山赤十字病院内科 ( 糖尿病代謝内分泌 ) 近藤しおり糖尿病注射薬インクレチン : GLP-1 受容体作動薬インクレチン関連薬の注射薬. 日本では 2010 年 6 月保険収載. インクレチン関連薬の内服薬は DPP-4 阻害剤. 本日の内容 1. 血糖値の日内変動低血糖とシックデイ 4. 入院患者さんの血糖管理 5. 採血オーダー時血糖も血糖値正常血糖値 :80~160 mg/dl 循環血漿量約 2500 ml = 25 dl 血液中のブドウ糖量 : 100 mg/dl 25 dl = 2500 mg = 2.5 g 血糖値の変化糖代謝が正常の場合空腹時の血糖は90mg/dl 前後食後の血糖も140mg/dlを超える事はほとんどありませんまた食後 3-4 時間で血糖値は食前のレベルに戻ります血糖値進行した糖尿病軽い糖尿病正常グルカゴンと血糖値の動き血糖値 160 グルカゴン追加分泌基礎分泌 80 朝食昼食夕食朝食昼食夕食 1

注射例 ( 強化療法 ) 濃度 R 超速効型朝食昼食健常人にみられる血中の変動パターンを再現すること夕食 N 持効型眠前の歴史 1921 年 :BantingとBest抽出成功 1922 年 :Loenard

: ペン型注入器 1996 年 : アナログ膵から分泌されるホルモン生命に不可欠糖代謝 ( ブドウ糖を細胞内へ取り込む ) 成長因子 : 高血症の弊害 : 動脈硬化癌 1921 年 : 動物の膵抽出物より発見 1982 年 :

健康な人と変わらない生活の質 (QOL) の維持寿命の確保の働きは細胞内へのブドウ糖取り込みに不可欠細胞血管ブドウ糖 1 単位とは * 歴史的には48 時間絶食の体重約 2kgのウサギを 3

2 注射例 ( 強化療法 ) 濃度 R 超速効型朝食昼食健常人にみられる血中の変動パターンを再現すること夕食 N 持効型眠前の歴史 1921 年 :BantingとBest抽出成功 1922 年 :Loenard Thompson 少年 14 歳治療成功 ( その後約 60 年はブタウシのの時代 ) 1977 年 : 遺伝子クローニング 1981 年 : 日本で自己注射保険収載 1982 年 : 遺伝子工学によるヒト製造 1990 年代初め : ペン型注入器 1996 年 : アナログ膵から分泌されるホルモン生命に不可欠糖代謝 ( ブドウ糖を細胞内へ取り込む ) 成長因子 : 高血症の弊害 : 動脈硬化癌 1921 年 : 動物の膵抽出物より発見 1982 年 : 遺伝子工学によるの生産膵組織膵島 ( ランゲルハンス島 ) 染色治療を受けた 1 型糖尿病の子供治療開始時 2 ヵ月後 1921 年の発見以前 1 型糖尿病は死に至る病であった現在の治療目標は健康な人と変わらない生活の質 (QOL) の維持寿命の確保の働きは細胞内へのブドウ糖取り込みに不可欠細胞血管ブドウ糖 1 単位とは * 歴史的には48 時間絶食の体重約 2kgのウサギを 3 時間以内に低血糖痙攣に至らせる量と定められた. * 1 単位 =6 nmol( レベミル R は24 nmol) * ヒトは 0.8 単位 /kg/ 日 40~50 単位 / 日産生. * 点滴内ブドウ糖 10gあたり速効型 : R 1 単位混注が目安. * 100 単位 /1 ml ( ランタスXR 除く ) 2

3 作用不足の場合作用正常の場合日内変動注射例 ( 強化療法 ) 細胞内飢餓細胞血糖値 160 R 超速効型 N 持効型 80 ブドウ糖血管高血糖ブドウ糖血管朝食昼食夕食朝食昼食夕食眠前責任朝のは今からとる朝食にみあったを食前に注射するものであり朝食前の血糖値で決まるのではない昼食前の血糖が高い場合昼食前のを増やすのではなく朝食前のを増やす血糖値血糖値朝食昼食夕食分類速効型 :R 中間型 :N 超速効型持効型混合型 R+N 超速効 + 中間型超速効 + 持効型製剤商品名ヒューマリン R ノボリン R イノレット R ヒューマリン N ノボリン N ヒューマログノボラピッドアピドラレベミルランタスランタス XR トレシーバノボリン 30R(R30%+N30%) ヒューマリン 3/7 ヒューマログ (25, 50%) ノボラピッド (30, 50, 70%) ライゾデク ( ノボラピッド 30%+ トレシーバ 70%) A1 B29 Lys ヒト B1 B28 Lys B29 Pro A1 ヒューマログ (lispro) B28 Pro B1 A21 Asn アナログの比較 B30 Arg B31 Arg A1 A1 ノボラピッド (aspart) ランタス (glargine) B1 B1 B28 Pro Asp A21 Asn Gly 3

4 製剤バイオシミラー biosimilar ランタス注ソロスターグラルギン BS 注ミリオペンリリー 2015 年グラルギン BS 注キット FFP 2016 年ジェネリックバイオシミラー製品特性低分子化合物高分子化合物製造法化学合成細胞培養技術開発用件生物学的同等性試験臨床試験や市販後調査薬価先発品の 60% 先行バイオの 70% 治療の絶対適応血糖の値で決まるのではない 1 型糖尿病 ( ほとんど全て ) 糖尿病昏睡糖尿病ケトアシドーシス高血糖性高浸透圧性昏睡乳酸アシドーシス重篤な感染症重度の外傷侵襲の大きい手術妊娠合併治療の注意点投与量の変更は責任 ( その血糖値に最も影響を及ぼす ) の増減によって行うそのときの血糖値で量が決まるのではない分泌系薬剤注射使用中の場合血糖値低血糖とは? 朝食昼食夕食糖尿病正常血糖値 70 mg/dl 以下に低下すること低血糖糖 10g 摂取糖尿病治療における緊急事態血糖値が 70 mg/dl 以下中枢神経系は100% ブドウ糖に依存血糖低下に対しては拮抗調節反応 (counter regulation) で対応血漿ブドウ糖カテコラミンとグルカゴンの分泌コルチゾールと成長ホルモンの分泌 50 神経症状 40 自律神経症状発汗動悸嗜眠昏睡 20 植物状態 0 死亡低血糖の対応意識障害を診たらまず血糖測定を内服薬による低血糖昏睡は処置で意識が回復しても1~2 日は必ず経過観察入院意識障害が4 時間以上では不可逆な高次脳機能障害をひきおこす 4

5 糖 10 g 計量スプーン大さじ 1 杯カレースプーン 1 杯 15 g ヤクルト 1 本 18 g 清涼飲料 10% 程度角砂糖 1 個 3~4 g スティックシュガー 1 本 3g 高齢者の低血糖の特徴生理機能低下認知症で症状を自覚できない伝えられない自律神経反応低下冷や汗や動悸などを経ず中枢神経症状がいきなり現れてしまう * 低血糖による不穏異常行動を認知症と間違えられるシックデイ糖尿病患者が発熱嘔吐下痢などで食事が摂れない状態内服薬はのまないカウンターホルモンの上昇で抵抗性増大は血糖値を確認し通常の半分量を注射半日以上続くときは医療機関へシックデイの中断でケトアシドーシスのおそれ循環障害肺炎尿路感染感染症虚血性心疾患脳卒中入院患者急性期病院シックデイ悪性腫瘍手術侵襲ステロイド投与入院患者の血糖管理食事量不安定シックデイで抵抗性の増大血糖コントロール悪化 SU 薬 BG 薬 SGLT2 阻害薬は中止 DPP-4 阻害薬以外は中止することが多くコントロールが基本症例 68 歳男性多発病的骨折を近医整形外科で指摘され多発性骨髄腫の診断で入院デカドロン 40mg を化学療法の当日服薬する入院時アマリール 3mg グラクティブ 100mg アクトス 30mg で FPG 108 mg/dl HbA1c 7.5 % Hb 7.7g/dl 5

6 日付血糖値推移 110/ R デカドロン 210/ R / R / R / R / R / 〇 R 初回化学療法では 5 日目から空腹時血糖回復日付血糖値推移 10/ /18 〇 R デカドロン 210/19 〇 R / R /21 〇 R / R / 〇 -121 R 回目の化学療法では 6 日目でも必要ステロイドの長期効果 : 遺伝子発現レベルでの血糖上昇促進主訴息切れ倦怠感症例 76 歳男性既往歴 50 歳糖尿病 60 歳心筋梗塞現病歴以前より間質性肺炎を画像上指摘されていたが x 年 4 月より主訴が出現当院受診特発性間質性肺炎急性増悪と診断されプレドニン 50mg 開始となったもともと自己注射 ( ノボリン 30R 朝 3 単位 ) 症例 76 歳男性日付血糖推移朝食前 6/ ログランタス 16 6/ ログランタス 8 7/ ログランタス 8 8/ ログランタス 4 9/ ログランタス 0 体重 (kg) 量 ( 単位 / 体重 kg) 症例 80 歳女性 55 歳時糖尿病加療開始 80 歳時脳梗塞で当院入院加療入院時 HbA1c 9.5% 随時血糖値 360 mg/dl 脳梗塞急性期は強化療法で治療ノボリン R ノボリン N 眠前 6 単位脳梗塞発症後 2 週間後より漸減入院前の内服薬アマリール 2mg に戻した右片麻痺と失語症が残存しリハビリ病院へ転院症例歳女性 4 年後意識障害で再び当院に救急搬送された来院時血糖値 24 mg/dl 体重 37kg(4 年前は 45kg) 4 年前リハビリ病院から在宅に退院お嫁さんが食事の介助服薬管理をしていた今回 3 日前から急性腸炎で嘔吐下痢をして食事量が減っていたが糖尿病の薬は大切とお嫁さんがアマリールを服用させていた 6

7 症例歳女性 HbA1c 4.8 % アマリール 2mg は 4 年前に調整した処方内容 4 年で 8kg の体重減少ありシックデイに調整した薬物療法は体重減少摂食量の減少などの状態の変化に応じた調整が必要特に高齢者の SU 薬と療法では低血糖に注意入院患者さんの治療の考え方入院患者 =シックデイの患者ストレスホルモン上昇により抵抗性は高くなり高血糖状態摂食量も不安定であり強化療法が原則経口糖尿病薬は基本的に中止 DPP-4iは残すことあり自己血糖測定 (SMBG: self monitoring of blood glucose) 1986 年保険収載持続血糖モニタリング組織間液のブドウ糖濃度を測定し血漿ブドウ糖濃度に近似持続血糖モニタリング 1 型糖尿病の療法注射による分泌の再現 1. 強化療法 2. CSII (continuous subcutaneous insulin infusion 持続的皮下注射 ) 2010 年保険収載 7

8 SAP(Sensor Augmented Pump) フラッシュグルコースモニタリング (FGM): リブレ R SMBG と必ず併用 2017 年 9 月保険収載 8

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スライドタイトルなしモーニングカンファ 2018/11/1 インスリン治療の実際松山赤十字病院内科 ( 糖尿病代謝内分泌 ) 近藤しおり糖尿病注射薬インスリンインクレチン : GLP-1 受容体作動薬インクレチン関連薬の注射薬. 日本では 2010 年 6 月保険収載. インクレチン関連薬の内服薬は DPP-4 阻害剤. 本日の内容 1. 血糖値の日内変動 2. インスリン 3. 低血糖とシックデイ 4.

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