糖尿病

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1 はじめに 糖尿病 佐藤病院リハビリテーション科工藤 増田 櫻井 安原 碇屋 担当させていただいている患者様で, 既往に糖尿病を患っている方を多く経験する 現在, 糖尿病を患っている可能性のある方は 950 万人ほどいる糖尿病予備軍を合わせると 2050 万人 ( 国民の 5 人に 1 人が該当 ) と言われている 今後の臨床場面で活用できるよう, 勉強し発表する機会を得たため報告する 糖尿病とは? 血糖を降下させる唯一の生体内ホルモン 糖尿病の病型分類 インスリン分泌障害 インスリンが分泌されない 1 型糖尿病 2 型糖尿病 または インスリン抵抗性亢進 インスリンが分泌されるが効かない 自己免疫 β 細胞 ウイルス β 細胞 インスリン インスリン 細胞に糖が正常に取り込めなくなり, 慢性の高血糖となる 筋肉 肝臓 筋肉 肝臓 インスリン抵抗性 ( インスリン感受性低下 ) 診断について 細胞組織におけるインスリン感受性が低下し, インスリンが効きにくくなっている状態を指す 主な標的器官として, 肝臓 筋 脂肪組織が挙げられる 原因として, 過食や運動不足などの生活習慣による内臓脂肪蓄積が挙げられる インスリン抵抗性 インスリン 糖の取り込み可能 血糖値 血糖測定時間 空腹時 負荷後 2 時間値 判定区分 126mg /dl 以上 または 200mg /dl 以上 糖尿病型 糖尿病型にも正常型にも属さないもの 境界型 110 mg /dl 未満および 140 mg /dl 未満正常型 上記の黄色い部位 +HbA1c が 6.5% 以上にて, 糖尿病型と判定 HbA1c とは? 長期間 ( 約 2 か月 ) の平均血糖コントロール状態を推定する指標 ( 正常 :4.3~5.8%) 他にもグリコアルブミン (2 週間前 ) などがある ( 正常 :11.4~15.8%) 1

2 症状 高血糖 血漿浸透圧上昇 1 型糖尿病 体重減少全身倦怠感 多尿 脱水電解質 口渇 多飲 ケトン体過剰産生 糖尿病性ケトアシドーシス 昏睡 多飲 口渇 多尿 高血糖症状 2 型糖尿病 無症状 自覚症状出現 長期間経過 飛蚊症 足のしびれ 胸の痛み etc... 合併症症状 その他に消化器症状 ( 悪心 嘔吐 腹痛 ), クスマール呼吸, アセトン臭などが挙げられる 合併症 低血糖による昏睡 急性合併症 高血糖性高浸透圧昏睡 糖尿病性ケトアシドーシス 慢性合併症 大血管障害 細小血管障害 閉塞性動脈硬化症 神経障害 冠動脈硬化症 腎症 脳血管障害 網膜症 治療法について 患者教育 運動療法 運動療法 理学療法士が直接的に関わることができるまた, 患者様自ら関わる事が出来る 食事療法 カロリー計算など栄養士の関りが大きい 患者教育 糖尿病治療 食事療法 薬物療法 医師や薬剤師の関りが大きい 薬物療法 * 生活の中で活動性をあげるためのアドバイス + 結果に対するフィードバック * 本人が実感できる視覚的 客観的評価の導入 ( 万歩計の記録と HbA1c を照らし合わせるなど ) 運動の目的 運動療法 原因 過食 ( 肥満 ) 運動不足 ストレス 妊娠 etc インスリン抵抗性 ( インスリンによる糖を細胞内へ取り込む働きの低下 ) 糖尿病 運動によってインスリン抵抗性が改善する 2

3 運動の効果 筋活動によるブドウ糖消費 血糖の降下 短期効果 インスリン抵抗性の改善 インスリン分泌改善 ( インクレチン様効果 ) インスリン感受性の向上 その他の効果 長期効果 生活習慣病の改善 筋肉の減少や萎縮 骨粗鬆症の予防 ストレスの解消 etc 運動の効果 短期的な運動効果 ( 運動の即時効果 ) 長期的な運動効果 ( 運動の持続 ) 筋肉細胞内エネルギー消費 糖輸送担体の増加 (GLUT) 脂肪の燃焼 血管から筋肉へブドウ糖の取り込み インスリンに依存しない糖の輸送 肥満の解消 内臓脂肪の減少 血糖の低下 インスリン抵抗性の改善 脂質代謝の改善 血圧の改善 抗動脈硬化作用 心肺機能向上 どんな運動をすればいいの? 有酸素運動 筋が疲れづらく, 継続しやすい運動. 全身運動を全力の 60% ほどの力で行う. 散歩, ジョギング, 水泳, 自転車 レジスタンス運動 ( 無酸素運動 ) 筋肉に軽い負荷をかけて筋肉をつける運動 ダンベル, チューブを利用した運動など いつ, どれくらい運動すればいいの? 運動の強度 : 中等度 ( 最高酸素摂取量の50%~60%) 継続時間 :1 回 15 分 ~30 分 頻度 : 少なくとも3 回 / 週 ( 本当は毎日が好ましい ) 時間帯 : 血糖値が最も上昇する食後 1~2 時間が最適!! 薬を飲んでいるときは低血糖になる恐れがある. 空腹時は行わないように! 2 つを合わせて行うと効果的!! インスリン感受性は運動後 2~3 日は継続する 体調や天候により休止日を設けても大丈夫! 運動指標の種類 1METs を使う方法 METs(Metabolic equivalents) とは? 活動 運動を行った際に安静状態の何倍の代謝 ( カロリー消費 ) をしているかを表したもの. 消費エネルギーをカロリー表示して, 運動強度の指標とする. 消費カロリー (kcal)=1.05 METs 時間 ( 時 ) 体重 (kg) Ex)60kg の人が 3METs の運動を 20 分行った場合 (20/60) 60=62kcal 2 歩数を使う方法 1 日 1 万歩を目標に! 運動指標の種類 3 カルボーネン法 最大心拍数と安静時の心拍数の差に運動強度をかけ ( 運動負荷心拍数 ), 目標心拍数とする. 目標心拍数 ={(220- 年齢 ) ー安静時心拍数 } 運動強度 + 安静時心拍数 例 )70 歳, 安静時心拍数が 65, 運動強度を 60% とすると {(220-70) ー 65} 0.6(60%)+65=116 目標心拍数は 116 拍 / 分となる! 3

4 最大酸素摂取 (Vo2) の 40% から 60% の運動をする! RPE 強度の割合 強度の感じ方 1 分間当たりの脈拍数その他の感覚 60 代 50 代 40 代 30 代 20 代 % 最高にきつい 体全体が苦しい 17 90% 非常にきつい 無理. 若干言葉が出る. 息が詰まる % きつい 続かない. やめたい. のどが渇く. 頑張るのみ 13 70% ややきつい どこまで続くか不安, 緊張, 汗びっしょり 11 60% やや楽 いつまでも続く, 充実感, 汗が出る 9 50% 楽 汗が出るか出ないか, フォームが気になる 7 40% 非常に楽 楽しく気持ちよいが物足り ない 5 30% 最高に楽 動いたほうが楽 運動療法をする時の注意点!!1 低血糖に注意! インスリン注射や服薬をしている時, 空腹時の運動は低血糖症状を引き起こす可能性がある. 必ず主治医の指示を仰ぐ! 1 型糖尿病では激しい運動が低血糖や高血糖の原因となる可能性あり 高齢者になると, 個人差が大きくなる. 実際の負荷量はスタッフと試行錯誤して決める!. 運動療法をする時の注意点!!2 高血糖 低血糖になり状態が急変した時のために インスリン注射使用中 などのカード 糖尿病健康手帳 を持ち歩く習慣をつける! シックデイに注意! 糖尿病治療中に他の疾患によって. 発熱, 下痢, 嘔吐をしたり食欲不振の為食事ができない日などがある. 運動療法を禁止 制限した方がいい場合 糖尿病の代謝コントロールが極端に悪い ( 空腹時血糖 250mg/dl 以上または尿ケトン体中等度以上陽性 ) 心肺機能に障害がある場合 増殖網膜症による新鮮な眼底出血がある. 高度の糖尿病自律神経障害がある. 腎不全がある 運動療法を始める前には十分な検査が必要!! 低血糖症状 低血糖症状は 中枢神経症状 と 交感神経症状 に分けられる 中枢神経症状 脳のエネルギー源の殆どはブドウ糖 低血糖によって脳の機能低下 血糖値が 50mg/dl 以下になると脳機能が低下し, 最終的に昏睡状態になる 生体には血糖が下がり過ぎない機能も備わっている 交感神経症状 血糖値が下がるとインスリンの分泌が減少し, 血糖値を上昇させるホルモンの分泌が増加 血糖が下がり過ぎないよう調整される この交感神経系のホルモン ( カテコールアミン ) により現れるのが, 動悸冷汗震えなどの症状で, 中枢神経の機能が低下しているという警告症状でもある 低血糖症状 症状を放置することで死に至ることも! 70mg/dl 以下 50mg/dl 以下空腹感 40mg/dl 以下あくび無気力悪心倦怠感 30mg/dl 以下冷感不安感計算力減退動悸 20mg/dl 以下意識消失頻脈異常行動震え痙攣顔面蒼白昏睡紅潮 低血糖発作 4

5 低血糖の原因 誘因 低血糖症状の対処 意識がある場合 不適切な食事摂取運動過多経口血糖降下剤 インスリン注射 食事量減少による低血糖 また下痢や嘔吐によって食事が十分に摂取吸収されていない際も低血糖を起こす 普段より激しい運動をした際や 労働量が多い際に低血糖を起こす 運動や労働によりインスリンの効きがよくなるため 時間が経ってから低血糖を起こす場合もある 不適切な量の投与により低血糖を起こす 意識があり経口摂取が可能な場合は砂糖 15g~20g を飲む 糖分を含む缶ジュース 缶コーヒーでも可 10~15 分で回復されない際は, 再度同量摂取する 意識がない場合 意識がない場合は砂糖 ブドウ糖を歯茎と唇の間に擦り込む グルカゴン注射 病院に搬送する 食事療法とは 食事療法 正しい食習慣とともに 過食を避け偏食せず規則正しい食生活をする 1 日 3 食規則正しくバランスよく摂取する 運動療法とともに糖尿病において基本となる治療 代謝状態を正常に近づけ, インスリン分泌異常およびインスリン抵抗性を是正し合併症の発症 進展を防ぐ 食事療法のポイント 1 食事療法のポイント 2 適切なエネルギー量の食事 男性 : 1,600~2,000kcal 女性 : 1,400~1,800kcal 1 日 3 食規則正しい食事 エネルギー摂取量算出の目安 = 標準体重 身体活動量 標準体重 (kg)= 身長 (m) 身長 (m) 22 身体活動量の目安( 体重 1kgあたり ) 軽労作デスクワーク, 主婦 : 25~30kcal 普通の労作立ち仕事 : 30~35kcal 重労作力仕事 : 35kcal~ 血糖値安定のために, 食事の時間と量をできるだけ毎日一定にする 1 日 2 食の場合 1 回当たりの食事量が増え 食後の急激な血糖上昇につながる空腹時間が長くなると栄養素の吸収が増加し, 脂肪がつきやすい 5

6 食事療法のポイント 3 栄養のバランス 過不足のないバランスのとれた食事 糖尿病食事療法のための食品交換表 糖尿病食事療法のための食品交換表 とは どのような栄養素が含まれているかによって 6 つに分かれている 食品を 1 単位 (80kcal) とし, その目安を示している たんぱく質 : 15~18% 脂質 : 20~25% 炭水化物 : 50~60% ビタミンミネラル食物繊維 栄養バランスのよい食事が手軽にできる 食事療法の効果 脂質 たんぱく質摂取制限 炭水化物摂取制限 食物繊維の多い食品の摂取 肝臓脂肪細胞腸新糖生の材料 急激な糖吸収を抑制肥満解消糖放出率 インスリン分泌量 薬物療法 インスリン抵抗性改善 インスリン分泌能改善 Step1 運動療法 Step2 食事療法 Step3 薬物療法 経口摂取 インクレチン関連薬 スルフォニル尿素薬 α- グルコシダーゼ阻害薬 ビグアナイド薬 (BG 薬 ) チアゾリジン薬 速効型インスリン分泌促進薬 インスリン療法 超速効型 速効型 中間型 混合型 持効型 糖尿病の薬物療法とは? 正常では血中に少量のインスリン ( 基礎分泌 ) と食後の大量のインスリン分泌 ( 追加分泌 ) により一定の血糖値がコントロールされている 糖尿病の薬物療法では各臓器に作用し血糖コントロールを行う経口摂取薬療法と, 外部からインスリンを注入し血糖値を下げるインスリン製剤療法がある 6

7 経口摂取薬 チアゾリジン ビグアナイド α ーグルコシターゼ阻害薬 速効性インスリン分泌薬スルホ二ル尿素薬 肝臓 筋肉内臓脂肪 小腸 膵臓 肝臓で糖の作成を抑制 インスリン抵抗性を改善 ブドウ糖取り込み促進 インスリン抵抗性改善 ブドウ糖の取り込み促進 炭水化物の分解 吸収を遅延させ高血糖を防ぐ インスリン分泌を増加させる インスリン製剤療法 概要 適応 過度のインスリン分泌低下, あるいはインスリン分泌がない場合, 自然な調整が困難になる為, インスリン製剤の自己注射にて血糖コントロールを図る 絶対適応となる場合 インスリン依存状態 (1 型糖尿病 ) 高血糖性の昏睡 ( 糖尿病ケトアシドーシス, 高浸透圧高血糖症候群, 乳酸アシドーシス ) 重篤な肝機能障害 腎機能障害 重症感染症 糖尿病合併妊婦 静脈栄養時血糖コントロール 相対的適応となる場合 著明な高血糖 ( 空腹時血糖 250 mg /dl 以上, 随時血糖値 350 mg /dl 以上 ) を認める場合 経口薬では良好な血糖コントロールが困難な場合 ステロイド治療時に高血糖を認める場合 インスリン製剤の種類 1 超速効型インスリン製剤 生理的な食後のインスリン追加分泌パターン再現が可能 注射後 10~15 分で効果が出現し, 持続時間は 3~5 時間 2 速効型インスリン製剤 生理的な食後のインスリン追加分泌パターンの再現が可能 注射後 30~1 時間で効果が出現し, 持続時間は 5~8 時間 レギュラーインスリンと呼ばれ, 筋肉注射や静脈注射が唯一可能である インスリン製剤の種類 3 中間型インスリン製剤 生理的な基礎インスリン分泌パターンの再現を目的とする インスリン基礎分泌を補い効果を持続させ, 空腹時血糖の上昇を抑制する 注射後 1~3 時間で効果が出現し, 持続時間は 18~24 時 4 混合型インスリン製剤 超速効型, 速効型, 中間型を混合して作成する インスリンの基礎分泌, 追加分泌を同時に行う 作用 持続時間は中間型とほぼ同じ 5 持続型溶解インスリン製剤 インスリン基礎分泌を補う事を目的とする 一日を通して血糖値を全体的に低下させることが可能 注射後 1~2 時間で効果が出現し, 持続時間はほぼ 1 日 インスリン製剤療法の注意点 1 血糖値は食事の内容や時間, 運動量でも変化する為, 医師と細かく相談し実施することが必要 2 インスリン製剤を増加しても改善が見られない場合, 変動の幅が大きい際は食間の低血糖がないか確認する 3 ソモジー効果による高血糖に注意する ソモジー効果とは 過剰なインスリン投与による低血糖の後にインスリンを増やすホルモン ( インスリン拮抗ホルモン ) が分泌され高血糖をきたす状態対処としては責任インスリンの投与を減少する おわりに 今回, 糖尿病について発表する機会を得たことで病態の復習をすることができた 患者様に対して運動療法を実施するにあたり, よりリスク管理や運動負荷に注意する必要があると感じた 運動療法だけでなく, 食事や薬の管理にも着目して介入できるようにしていきたい 7