糖尿病患者 : 世界の動向我が国を含む西太平洋地区にかなりの患者が存在する 2040 年 642M 全世界には 3 億 8200 万人の糖尿病患者が存在する 2035 年には世界の糖尿病患者数は 5 億 9200 万人になると予測される診断すらついていない人が多い 418M IDF Diabet

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しょうりいちぞの
5 years ago
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1 第 9 回神戸内科学セミナー 2015 年 11 月 21 日 ( 土 )14:05~14:25 ショートレクチャー I 糖尿病診療 minimum requirement ~ 誰もが遭遇しうる例のやつ ~ 神戸大学大学院医学研究科糖尿病内分泌内科講師坂口一彦世界糖尿病デーのハーバーランド

2 糖尿病患者 : 世界の動向我が国を含む西太平洋地区にかなりの患者が存在する 2040 年 642M 全世界には 3 億 8200 万人の糖尿病患者が存在する 2035 年には世界の糖尿病患者数は 5 億 9200 万人になると予測される診断すらついていない人が多い 418M IDF Diabetes Atla 6 th edition (2013) Diabetes Atlas (2015) 発表

3 Today s Agenda 糖代謝の minimum requirement 診断と治療のピットホール代謝における 3 つのインスリン作用を理解せよ

4 3 分で理解する糖代謝血糖は入り口 2 個出口 3 個インスリンの作用ポイントは 3 カ所

5 (μu/ml) 100 健常人における血糖とインスリン濃度の日内変動 0 12am 6 12pm 6 12am 50 血糖 point2 寝ている間も脳はブドウ糖を消費しつづけているにもかかわらず血糖は一定インスリン point1 食事であがった血糖はもとの高さまでもどる追加分泌は食事でできる血糖の山を元のレベルの血糖にまで落とす働き追加分泌基礎インスリンと追加のインスリンは違う働きをしている 0 12am 6 12pm 6 12am 基礎分泌基礎分泌は食事と無関係の時間の血糖を横ばいに保つ働き

6 蓄積された TG ちょっとのインスリンでいい糖代謝を理解しましょうブドウ糖はどこから来てどこへ行くのか? 入り口は2 個出口は3 個 Glycerol+ 遊離脂肪酸 (FFA) 増えすぎたらケトン体に代わる食事によって体内に入ってくるブドウ糖抑制糖産生臓器 ( 肝臓 ) から来る糖膵臓インスリン中ぐらいの量のインスリンでいいインスリンはいっぱい必要促進ブドウ糖血管脳や赤血球で利用されるブドウ糖 ( インスリン不要 ) 骨格筋 ( 脂肪 ) に取り込まれるブドウ糖尿糖

7 代謝における 3 つのインスリン作用とインスリン濃度の関係骨格筋におけるブドウ糖取り込みの促進肝臓における糖産生の抑制脂肪分解の抑制ケトン体の増加と血糖の上昇は同時に起きてもいいがインスリンの異なる作用の障害に起因することに注意を改変

8 Today s Agenda 糖代謝の minimum requirement 診断と治療のピットホール代謝における 3 つのインスリン作用を理解せよ

9 どちらが緊急事態でしょうか? A さん HbA1c 8.0% B さん HbA1c 6.7% 尿中ケトン体 (-) 尿中ケトン体 (+++)

10 一人で糖尿病患者を診る時の検査 3 点セット HbA1c と血糖だけではいけない尿中ケトン体緊急性があるのはどっち? HbA1c 10% 尿中ケトン (-) HbA1c 6.9% 尿中ケトン (+++) 血中 CPR 抗 GAD 抗体内因性インスリン分泌能力をみる血中 CPR が偽高値になるのは腎不全の時のみ空腹時 CPR<0.5 ng/ml 以下はインスリン依存状態が強く疑われる ( 糖尿病治療ガイドより ) どうみても 2 型のようにみえるが実は 1 型糖尿病という人がいる (SPIDDM : 緩徐進行 1 型糖尿病 )

11 糖尿病診療最低限これだけは目の前にいる血糖の高い人が急性代謝失調かどうかを判断 If yes, Then 緊急事態です! インスリン療法の絶対適応 ( 通常は経静脈投与 )

12 糖尿病急性合併症 ( 代謝失調 ) DKA HHS Diabetic ketoacidosis 絶対的なインスリン作用不足脱水 + アシドーシス Hyperglycemic hyperosmolar syndrome 相対的なインスリン作用不足脱水 + 高血糖今日は自分がケトアシドーシスだと思うので病院に来ましたというヒトはいません!

13 DKA の主訴は何か? ー愛知県における調査ー DKA 42 例中 24 例は意識障害がまったくなかった昏睡を主訴としない DKA が相当数存在する

14 SGLT2 阻害薬時代になり非典型的な DKA に注意! 症例正常血糖ケトアシドーシス症例 : 35 歳男性主訴 : 過換気 ( 過呼吸 ) 現病歴 :30 歳頃より2 型糖尿病にて近医で加療中 4 月末日感冒様症状有り 37.1 程度の微熱があった 5 月 1 日より糖尿病治療薬が変更となり頻尿となり体重が1 週間で3kg 減少した SGLT2 阻害薬 5 月 11 日ごろより家人に胃部不快感を訴えていたがこれまでにも同様の症状がありいつも自然軽快するため放置していた 5 月 12 日普段通り仕事に出かけたが息があらかった 5 月 13 日職場の同僚が肩呼吸をしているのに気づき救急隊を要請した 2 型糖尿病患者に生じた SGLT2 阻害薬による糖尿病ケトアシドーシスの症例実際の症例を modify しています

15 Kussmaul の大呼吸とは Hyperventilation syndrome と見まがうばかりの頻呼吸 Kussmaul の大呼吸と名付けられた頻呼吸まさに過換気そのものしかし血液ガス分析ではアルカローシスどころかアシドーシス! Kussmaul respiration, is often perceived by clinicians as respiratory distress.

16 種々の臨床場面における血糖管理のコツとピットフォールケトアシドーシスから身を守る 4 つのポイント主訴を知る昏睡が主訴でない場合が多いむしろ腹痛嘔気など胃腸炎様の症状から DKA を想起できるかどうかがカギ治療開始は大量の生食輸液と静脈内インスリン投与記憶すべき数値はと 0.1~0.2 治療で血清 K 値はダイナミックに変化する来院時は危険なレベルの高カリウム血症数時間後には危険なレベルの低カリウム血症尿試験紙でみるケトン体検査の限界を知る

17 糖尿病診療最低限これだけは目の前にいる血糖の高い人が急性代謝失調かどうかを判断 If yes, Then 緊急事態です! インスリン療法の絶対適応 ( 通常は経静脈投与 ) If no, Then 病態に応じた治療を

2 型糖尿病の病態に合わせた経口血糖降下薬の選択糖毒性 2 型糖尿病の病態経口血糖降下薬インスリン分泌低下

抵抗性改善系分泌促進系調節系α-グルコシダーゼ種類主な作用ンビグアナイド薬肝臓での糖新生の抑制スリ骨格筋

18 2 型糖尿病の病態に合わせた経口血糖降下薬の選択糖毒性 2 型糖尿病の病態経口血糖降下薬インスリン分泌低下インスリン抵抗性増大インスリン作用不足食後高血糖空腹時高血糖高血糖抵抗性改善系分泌促進系調節系α-グルコシダーゼ種類主な作用ンビグアナイド薬肝臓での糖新生の抑制スリ骨格筋肝臓でのンチアゾリジン薬インスリン感受性の改善血糖依存性のイDPP-4 阻害薬インスリン分泌促進とングルカゴン分泌抑制スリンスルホニル尿素薬インスリン分泌の促進阻害薬イより速やかなインスリン速効型インスリン分泌の促進食後高血糖糖分泌促進薬吸の改善収排泄SGLT2 阻害薬炭水化物の吸収遅延食後高血糖の改善腎での再吸収阻害による尿中ブドウ糖排泄促進糖尿病治療ガイド

19 インスリン分泌能インスリン感受性の考え方ホルモンは他と比較して考える血糖 CPR 100 mg/dl 1.5 ng/ml 健康人 200 mg/dl 1.5 ng/ml インスリン分泌能低下 100 mg/dl 3.0 ng/ml インスリン感受性低下 30 mg/dl 1.5 ng/ml インスリノーマ ( 分泌過剰 ) 血糖インスリン血糖とインスリンは closed loop

特殊病態における糖代謝肝硬変空腹時血糖は低め食後の高血糖が高値栄養療法として眠前に炭水化物の摂取が必要なケースも HbA1c はあてにできない治療は超速効型インスリンが基本腎不全インスリン作用の遷延腎も糖産生臓器であるため低血糖を起こしやすい HbA1c はあてにできないステロイド使用中ステロイドは朝に投与量が多いため午後から夕方の食後血糖が上昇しやすい一方内因性 ACTH,

20 特殊病態における糖代謝肝硬変空腹時血糖は低め食後の高血糖が高値栄養療法として眠前に炭水化物の摂取が必要なケースも HbA1c はあてにできない治療は超速効型インスリンが基本腎不全インスリン作用の遷延腎も糖産生臓器であるため低血糖を起こしやすい HbA1c はあてにできないステロイド使用中ステロイドは朝に投与量が多いため午後から夕方の食後血糖が上昇しやすい一方内因性 ACTH, Cortisol は suppression を受け早朝空腹時の低血糖を来すこともあるインスリン抗体インスリン未使用者にも抗体が生じることがある結合部位数の多い親和定数の低い抗体の場合昼間はインスリン抵抗性夜間に低血糖となることもある血糖に比して異様にインスリンが高い時に疑う糖尿病合併妊娠内服薬は使用不可インスリンはトレシーバランタスアピドラは FDA の安全性カテゴリー C であり避ける

21 スライドあと 2 枚で終わりますもう一つ何かの役に立つかも 1 内分泌疾患は生活習慣病を模倣する! メタボリック症候群肥満 ( 内臓脂肪蓄積 ) + 血糖値異常脂質異常血圧異常クッシング症候群肥満 + 血糖値異常脂質異常血圧異常身体所見 ( 診察 ) も大事

22 スライドあと 1 枚で終わりますもう一つ何かの役に立つかも 2 内分泌疾患は生活習慣病を模倣する! 高 LDL コレステロールの患者さんがやってきたまずスタチンではなく甲状腺機能をチェックしましょう! 2 次性が除外されてはじめて生活習慣病

23 ご清聴ありがとうございました Exciting Clinical Diabetology 神戸大学大学院医学研究科糖尿病内分泌内科本日のスライドは Insight Kobe のサイトに配置します (

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<4D F736F F F696E74202D20819C939C CC82A896F282C982C282A282C A2E > 糖尿病のお薬について H26.6.26 糖尿病教室柏原病院薬剤部糖尿病とはインスリンが十分に作用しない血液中にブドウ糖がたまってしまう血糖の濃度 ( 血糖値 ) が高い状態が続く糖尿病の治療目的血糖体重血圧などをコントロール合併症の発症進展の阻止健康な人と同じ QOL の維持寿命の確保糖尿病の治療食事療法運動療法薬物療法薬物療法経口薬療法注射薬療法糖毒性後高血糖改善系高血糖の改善食高血糖病態に合わせた経口血糖降下薬の選択