救急業務のあり方に関する検討会地域包括ケア時代にふさわしい救急連携の在り方 2014 年 7 月 16 日あおぞら診療所川越正平

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1 資料 2 平成 26 年度救急業務のあり方に関する検討会第 1 回資料 ~ 地域包括ケア時代にふさわしい救急連携の在り方 ~ 平成 26 年 7 月 16 日 ( 水 ) 消防庁

2 救急業務のあり方に関する検討会地域包括ケア時代にふさわしい救急連携の在り方 2014 年 7 月 16 日あおぞら診療所川越正平

3 当地における救急問題取り組みの経緯 13 年 04 月松戸市消防局ヒアリング 13 年 10 月多職種が一堂に会する会議 (150 名規模で開催 ) 全国他地域の先進事例を収集 14 年 3 月 14 年 6 月救急医療と在宅医療を考える会 (20 名規模 ) ( 救急医療に従事する医師看護師よりヒアリング ) 救急シンポジウム ( 近隣 4 市からも含め 260 名が参加 ) 14 年 7 月理事会 : 松戸市医師会として今後の活動を推進

4 13 年 04 月松戸市の救急搬送件数 (2012 年 ) 松戸市消防局ヒアリング救急搬送件数現場滞在時間 60 分以上現場滞在時間 90 分以上照会回数 5 回以上 21,868 件 178 件 36 件 272 件参考 : 松戸市人口 48 万人 ( 救急隊 10 隊体制 )

5 13 年 04 月高齢者の救急搬送にまつわる課題松戸市消防局ヒアリング 1. 救急搬送における受入困難事例の増加受入困難事例には高齢者独居認知症施設入居者など在宅医療の対象者が多い 2. 居住系施設入居者や在宅独居患者の救急搬送に際して適切な情報共有入居者の基礎疾患や既往症等の基本情報をとりまとめた文書を施設が用意している例はあるもののその様式は施設ごとに異なる記載内容が数年前の入居時に記入されたままである場合などその運用にあたっては課題が残る

6 13 年 04 月高齢者の救急搬送にまつわる課題松戸市消防局ヒアリング 3. End of Life Care を必要とする患者にふさわしい救急対応の確立患者は認知症を有していたり意識障害に陥っているなどリビングウィルを表明することが容易でない場合が多く患者の意向を踏まえた治療方針の決定には多大な時間や労力を要するこのような患者の受入経験が豊富な慢性期の病院や有床診療所はノウハウを有しているにもかかわらず救急医療の受け皿としては位置づけられていない 4. 在宅患者の到着時心肺停止事例への対応在宅療養支援診療所の制度が周知されていないかかりつけ医以外が死亡診断した場合検死の手続きを要する

7 13 年 10 月多職種が一同に会する会議 150 名が参加テーマ : 松戸の救急現場はどうなっているの!? 救急隊に聞いてみよう 1. 講演 : 松戸市の救急搬送の現状について松戸市消防局救急課主幹押尾昌典氏 2. グループワーク多職種で構成される7~8 名のグループに分かれて講演の感想や各自の体験談を語りあいながら地域における救急搬送を取り巻く現状について課題を抽出する 3. 全体共有

8 13 年 10 月講演 : 松戸市の救急搬送の現状について松戸市消防局救急課主幹押尾昌典氏救急活動時間が長くなっている主な要因高齢者からの救急要請不定愁訴一人暮らし認知症介護施設からの救急要請 ( 情報収集に時間を要する ) 施設職員施設契約医療機関の連携傷病者家族への連絡救急車の適正利用に合致しない者からの救急要請緊急性が極めて低く本来救急車による搬送を必要としない者頻繁に救急要請する者 ( いわゆる救急常習者 ) 精神疾患の傷病者

9 多職種が一同に会する会議の実際例実践! 多職種合同カンファレンス

10 多職種が一同に会する会議で抽出された課題 1. 情報共有病歴や背景これまでの身体状況などについての情報共有 2. 判断基準救急搬送すべき状態かどうかについての現場の判断 3. 意思決定どこまでの医療を希望するのかについてのリビングウィル 4. 予防的な手立て急病が生じる前の予防策や在宅医療としてできる対応 5. 入院後の後方支援在宅医療や後方支援機能を担う病院が果たすべき役割 6. その他の課題精神疾患患者や死亡確認のための搬送などの重要各論

11 14 年 03 月救急医療と在宅医療を考える会救急医療に従事する医師や看護師からの課題認識や意見を聴取出席者 17 名 ( 内訳 ) 病院医師 3 名診療所医師 6 名病院看護師 3 名診療所看護師 1 名訪問 ST 看護師 2 名消防局 2 名

12 14 年 03 月救急医療と在宅医療を考える会 1. 高齢者の救急搬送に関する地域での取り組み 1) 松戸市内での取り組み多職種合同カンファレンス (2013 年 10 月 10 日 ) の報告地区社会福祉協議会救急医療安心キットについて 2) 他地域での取り組み八王子高齢者救急医療体制広域連絡会( 八高連 ) 大阪市の浪速区医師会のブルーカードシステム首都圏の取り組み : 東京ルール 2. グループワーク現場で感じる救急搬送にまつわる課題と解決策

13 救急医療従事者から抽出された課題 1. 情報共有病歴や背景これまでの身体状況などについての情報共有 2. 判断基準救急搬送すべき状態かどうかについての現場の判断 3. 意思決定どこまでの医療を希望するのかについてのリビングウィル 4. 予防的な手立て急病が生じる前の予防策や在宅医療としてできる対応 5. 入院後の後方支援在宅医療や後方支援機能を担う病院が果たすべき役割 6. その他の課題精神疾患患者や死亡確認のための搬送などの重要各論

15 救急シンポジウム 6 つの論点 1. 情報共有病歴や背景これまでの身体状況などについての情報共有 2. 判断基準救急搬送すべき状態かどうかについての現場の判断 3. 意思決定どこまでの医療を希望するのかについてのリビングウィル 4. 予防的な手立て急病が生じる前の予防策や在宅医療としてできる対応 5. 入院後の後方支援在宅医療や後方支援機能を担う病院が果たすべき役割 6. その他の課題精神疾患患者や死亡確認のための搬送などの重要各論

16 シンポジウムで討議された内容 1. 情報共有専門職が記入する情報シートを作成し地域での一体運用を目指す 2. 判断基準 3. 意思決定情報シートを活用して主治医や訪問看護師等と病院が連絡を取る 4. 予防的な手立て 5. 入院後の後方支援後方支援機能を担う医療機関の会議体を新たに構えるべき 6. その他の課題

17 14 年 06 月救急医療の課題解決に向けて ( アンケート結果 ) 救急医療においてより解決が必要と思われる課題課題解決のためにさらに尽力してほしい職種や団体 *6 つの論点から選択する形で回答 * 自由記述形式で回答

20 壁を取り除く交流を要する合価値観や課題認識を共有し病院救急隊 / 地域住民在宅医療水平的統合垂介護規範的統合 : 厚労省老健局地域包括ケア研究会報告書

21 当地における救急問題取り組みの経緯 13 年 04 月松戸市消防局ヒアリング 13 年 10 月多職種が一堂に会する会議 (150 名規模で開催 ) 全国他地域の先進事例を収集 14 年 3 月 14 年 6 月救急医療と在宅医療を考える会 (20 名規模 ) ( 救急医療に従事する医師看護師よりヒアリング ) 救急シンポジウム ( 近隣 4 市からも含め 260 名が参加 ) 14 年 7 月理事会 : 松戸市医師会として今後の活動を推進

22 参考資料

23 市区町村医療圏都救急搬送における課題の解決先進事例と成果 8 兵庫県立柏原病院 & 地域医療を育てる会 ( 東金市 ) くませんせいの SOS 1 大阪府大阪市浪速区ブルーカード 2 東京都八王子市八高連 3 千葉県船橋市夜間休日急病診療所 4 横浜市青葉区地域包括ケアあおばモデル 5 千葉県松戸流山市川夜間小児急病センター 6 千葉県松戸柏流山 GIB ネットワーク 7 東京ルール ( 東京都 ) 23

24 救急搬送時間短縮のための取組み 119 番現場到着現場出発病院到着現場活動時間病院収容所要時間現場活動時間 2010 年 2012 年全国平均データ無しデータ無し *1 松戸市 19.6 分 22.3 分八王子市分有分無分大阪市 17 分 20.2 分 2010 年 2012 年全国平均 36.1 分 36.2 分松戸市 34.5 分 38.5 分八王子市病院収容所要時間データ集計中データ集計中大阪市 30.2 分 36.2 分大阪市浪速区大阪市浪速区 17.1 分 *2 *1. 救急医療情報シートを活用した場合 ( 有 ) としなかった場合 ( 無 ) を比較 *2. ブルーカードを導入しスムーズに処理された 51 件についてのデータ 24

25 市区町村を単位とした取組みの先進事例情報共有により搬送時間を短縮する 1 八王子高齢者救急医療体制広域連絡会 ( 八高連 ) 2 大阪市浪速区医師会ブルーカードシステム二次救急病院への救急搬送の集中を防ぐ 3 千葉県船橋市夜間休日急病診療所後方支援病院が救急病院をバックアップする 4 横浜市青葉区地域包括ケアあおばモデル 25

26 1 八王子高齢者救急医療体制広域連絡会 ( 八高連 ) 1 秒でも搬送時間を短縮するためにできることを検討するために連絡会を設立関連団体 (15 団体 147 機関 ) が参加し 1 年間で計 27 回の会議を経て救急医療情報シートを作成 ( 記入は本人施設は施設職員 ) 発起人 : 消防署 ( 特に当時の消防署長 ) 効果 : まずは施設で施行搬送時間の短縮がみられた関連団体の顔のみえる関係が深まり事情が理解できるようになった課題 : 施設での更なる普及 [H24 年度 207 件 (28.4%)] 居宅での普及 [H24 年度 22 件 (0.3%)] 各団体の長が変わった時に継続できる仕組みづくり 26

27 2 浪速区医師会ブルーカードシステムブルーカードと呼ばれる所定の用紙に緊急時に依頼する病院と患者情報を医師が ( 手書き又は PC 上で ) 記載その用紙を依頼先として選択した病院へ FAX ブルーカードを受理した病院は受理日担当者を記入の上浪速区医師会へ FAX し医師会がデータを PDF に変換し管理 27

28 3 千葉県船橋市夜間休日急病診療所 28

29 4 横浜市青葉区地域包括ケアあおばモデル後方支援病院が救急病院をバックアップする 1 夜間受入病院で数日入院を受け入れる 2 トランジット (2 次輪番 ) 病院のへ転院 3 安定後退院在宅復帰 1 夜間休日救急搬送在宅患者 2 翌日昼 ~ 数日後転院 3 安定後退院在宅帰宅日中平日救急搬送 29

30 市境を超えた多市共同による取組みの先進事例二次救急医療体制を補完する取組み 5 千葉県松戸流山市川夜間小児急病センター夜間の小児救急搬送に3 市が協同で対応 6 千葉県松戸柏流山 GIB ネットワーク 30

31 5 松戸市夜間小児急病センター松戸流山市川が協力 / 診療時間は 18 時 ~23 時従来の診療時間から 2 時間延長 2008 年 4 月松戸市立病院敷地内に松戸市夜間小児急病センターを設置松戸市医師会松戸市立病院流山市と市川市の小児科医 (4 名 ) の協力体制のもと診療 ( 市立病院の小児科医師 1 人 + 医師会から2 名の医師 ) 市民からの高い評価参加医師 : 市立病院小児科医師 23 名医師会小児科医師 27 名他科医師 31 名流山市 - 市川市の小児科医 4 名夜間小児急病センターの実績 (H25, 4 月 ~H26, 3 月 ): 外来患者平均 22 名 / 日年間外来患者総数 8,033 名 ( 前年度 8,062 名 ) 市外からの患者の割合 16% 松戸市民の評価 ( 全受診患者さんに配布したアンケート結果 )* 回収率 43.0% 95.8% の受診者が満足であると回答 31

32 6 三市 GIB ネットワーク松戸柏流山 ~ 二次救急医療体制を強力に補完 ~ 2010 年 3 月に 3 市 ( 松戸柏流山 ) 共同で GIB (Gastro Intestinal Bleeding) 消化管出血対応ネットワークを設立吐血下血患者が発生し救急当番病院が受け入れ不能の場合最後の受け皿としてGIBネットワークのメンバーとなっている病院が救急搬送を受け入れる体制 ( かかりつけ専門外の当直医等一切関係なく患者を受け入れる ) 近隣市町村からも頼られる重要な救急医療システムとして確立運営主体 : 三市医師会参加病院 : 松戸の 5 病院柏の 5 病院流山の 2 病院運営方法 : 参加病院が輪番で対応委員会開催 :GIB ネットワークの円滑な運営のために年 6 回奇数月に委員会を開催三市の医師会から各 2 名の医師三市の消防局から各 1 名の職員参加病院の医師が出席各病院間三市医師会三市消防局が連携を密にし問題点を明らかにするとともにそれらの対策を迅速に進めていく方向で活動中 32

33 都道府県単位での取組み先進事例 7 東京ルール ~ 多くの医療機関がある地域における患者のたらい回しをなくすために ~ 搬送困難患者の定義 : 原則中等症以下で救急隊による医療機関選定において 5 医療機関への受入照会または選定開始から 20 分程度以上経過しても搬送先が決定しない患者搬送先選定困難事例 ( たらい回し ) をなくし迅速な患者搬送を実現するために作ら得たルールできるだけ二次医療圏域内の地域救急医療センター ( 当番制と固定制 ) が受け入れ難しい場合は専属のコーディネーターが圏域を超えて受け入れ先を探す 13

34 8 病院コンビニ受診の弊害を解決した地域活動くませんせいの SOS 制作 : 兵庫県立柏原病院の小児科を守る会 &NPO 法人地域医療を育てる会 ( 千葉県東金市 ) 主旨 : 病院コンビニ受診の弊害とその解決に取り組んだ地域活動の成功例を絵本として紹介実例 : 兵庫県立柏原病院では医師の過重労働が深刻化し小児科医師の退職が相次いだ 2007 年 4 月 1 名となった小児科医が退職の意向を表明しついに小児科閉鎖の危機に直面その現状を知った地域の母親たちが県立柏原 ( かいばら ) 病院の小児科を守る会 ( 以下守る会 ) を結成守る会は地域の住民に夜間のコンビニ受診を控えようと呼びかけるなど医師が働きやすい地域を作るために様々な取組みを行ったそうした取組みが地域住民の意識と行動を変え緊急に夜間の受診が必要か否かを考え行動する母親たちが増え夜間の小児科受診数は半減した地域住民の活動とその成果を理解し最後の一人となった小児科医は病院に留まることを決意さらに活動に興味を持った医師が柏原病院での勤務を希望し小児科医は現在 (2014 年 5 月 )5 人にまで増え安定した体制で地域に貢献するようになった 34

35 絵本くませんせいの SOS ストーリー 1 森にすむ動物たちは病気になると物知りのやぎのおばあさんに相談していましたそこへ医師のくませんせいが赴任すると森の動物たちは軽い症状でも昼夜を問わず受診するようになりました食事の時間も寝る時間もない生活で遂にクマ先生は過労で病気になってしまいますそれを契機に動物たちが受診のあり方を考え直し安易な受診を控えるようにみんなで努力しました 4 5 森の動物たち自らの行動が持続可能な森の医療を守ることにつながりました 5 35

36 救急患者受け入れに補助金 ~ 救急医療を充実させるための特別交付税 ~ 都道府県または助成私的二次医療機関市町村特別交付税措置を講じる算定額の実績 (H25 年度 ) 都道府県 :13 府県 ( 約 1.2 億円 ) 市町村 :250 市町村 ( 約 8 億円 ) 36

37 救急シンポジウム高齢者の救急医療と在宅医療を考える ~みんなで守ろう!~ 松戸市の救急医療 ~ アンケート結果 ( 添付資料付き ) 1. シンポジウム参加状況日時 :2014 年 6 月 24 日 ( 火 )18:30~20:40 場所 : 松戸市民劇場参加人数 :237 名 2. アンケート回収率 (63.3%) アンケート回答者内訳度数 % 医師歯科医師 / 歯科衛生士看護師薬剤師 PT/OT/ST ソーシャルワーカーケアマネジャー介護職行政職その他無回答計

38 アンケート結果概要救急医療に関して困ったケースとして挙げられた中で最も多かったのは家族や搬送後の対応を含めた患者に関する情報の把握についてである患者の情報共有がスムーズにいかない結果搬送先の選定に時間を要したり搬送後の対応を相談する家族やキーパーソンが不明なため受入れまでに時間を要している実状も明らかになったこのような状況下においてケアマネジャーが家族に代わり救急車への同乗を求められるなど本来の業務の枠を超えた負担がその場しのぎ的に特定の個人に課せられている地域の救急医療を多職種で守っていくためにはこうしたひずみを解消し救急搬送時間の短縮にも寄与する仕組み作っていくことが重要であると考えられるこうした状況を踏まえ救急医療の課題解決のために何に取り組めるまたは取り組みたいと思うかという問いに対してはシンポジウム出席者が最大の課題と考えた情報共有を円滑に進めるための仕組み作りという回答が最も多かった救急医療の問題を解決する上で最も期待される職種として挙げられたのは医療職と行政であった地域で救急医療を守るという視点に立った場合この 2 職種が中心となって仕組みを作っていくことに対する期待の大きさが示された追記すべき点が自由記載の中に認められた例えばそうしたシートや仕組みを作ってほしいという声だけではなくそれらを広めていくために尽力していきたいというものが多職種から寄せられた点である医療職と行政がタックをくみ情報共有の円滑化を柱に据えた仕組み作りを最初に行いそれを多職種が広めていく方向性が本シンポジウムを通じて共有された一つの姿と考察される 2

39 松戸市の救急医療の課題 Q1. 救急医療に関してあなたがこれまでに困った経験や困っているケースを聞いたことがありますか? ある方はその経験やケースを示すキーワードをお書き下さい情報共有家族との連絡困難キーパーソン不在意思確認 ( 本人 / 家族 / 独居 ) 意思決定 ( 本人と家族 ) 搬送先が決まらない救急車を呼ぶ判断基準救急車の適正利用病院間連携医師患者関係救急車への同乗後方支援その他 (* 資料 1 参照 ) Q2. 救急医療の課題解決のためにあなたご自身が取り組めるまたは取り組みたいと思うことをお書き下さい情報共有シートの作成と運用意思決定連携の強化知識の補強その他 (* 資料 2 参照 ) Q3. 救急医療においてより解決が必要と思われる課題を二つ選び番号に〇を付けてください 1. 情報共有 2. 判断基準 3. 意思決定 4. 予防的な手立て 5. 入院後の後方支援 6. その他 ( ) 度数 % 情報共有入院後の後方支援意思決定判断基準予防的な手立て無回答その他計 Q4.Q3 でお選びいただいた課題を解決していくためにさらに尽力してほしい職種や団体をお書き下さい ( 複数回答可 ) 度数 % 行政 % 医療機関 ( 病院医院 ) % 医療職 ( 医師会医師看護師歯科医師薬剤師 ) % 消防局 % 地域包括支援センター 7 5.2% ケアマネジャー % 居住系施設 4 3.0% 本人家族 4 3.0% ソーシャルワーカー 7 5.2% 介護職 4 3.0% その他 5 3.7% 計 % 3

40 Q5. 救急医療の課題解決を考える上で次に話を聞いてみたい職種やお立場をお書き下さい医師 19 行政 13 看護師 7 救急隊員 7 介護職 4 民生委員 4 ケアマネジャー 3 ソーシャルワーカー 3 その他 7 計 67 シンポジウムに対する評価 Q8. 第一部 ( 病院からの論点提示 ) の発表について度数 % とても良かった良かったどちらでもないあまり良くなかった良くなかった無回答計 Q9. 第二部 ( 多職種による討議 ) について度数 % とても良かった良かったどちらでもないあまり良くなかった 0 0 良くなかった無回答計

41 資料 1 情報共有情報の少なさ患者の情報収集情報収集情報が得られなかったこと家族と連絡が取れないなど老々介護単身独居の方が多く患者情報が少ない介入ケース情報がない患者を救急搬送した場合にHP 側もこちらも困る一人暮らしで情報が取れない情報不足 HP 受入困難情報が入手できない身寄りのない人や近隣との関わりがない人の救急搬送の際の情報収集は難しいと聞いたことがあります他施設からの救急搬送でありながら情報が足りない高齢者からの情報収集家族と連絡がつかない情報が少ない等の理由でなかなか受け入れ病院が見つからない独居で保険証連絡先が不明な方の受入搬送先の病院が見つかるのに時間が長くかかったかかりつけ病院に搬送されない時に情報提供が必要家族じゃないので次々と質問され困った事があったかかりつけ医を持たず介護サービス等にもつながっていない高齢者の方が救急搬送されるケース情報を得ることができない等救急車に同行するすることが多いので入居者のFa 協力病院 Drとのやりとり普段との違いを知っていると思っているが HPでの相談員は医療知識が不足しているからと話にならない!! という態度も多々ある家族から妻が救急搬送されたと連絡があった家族は肢体不自由があって病院へは行けないケアマネに様子をみてきてほしいと言われ様子を伺いにいくと情報はもらえず待って下さいと言われ 2 時間待った地域包括へ警察市を介して消防より本人より救急要請されたが普通に歩いている本人は病院に行きたいと言っている救急車に同乗してほしいと言われ同乗した警察は家族の連絡先を知っていたが個人情報保護の観点により知っている電話番号を使えなかった警察と消防の連携も大切です情報提供しても病院内で共有されていない情報提供しても無駄と思われる場面がほとんどである ( 現場のN sがcltの名前さえ覚えていない CLTの情報を把握しないで医療提供されている亡くなられても退院しても全く連絡がない ) 救急搬送の依頼をした際に本人の情報を適確に伝えられなかった事救急受入れをする病院が見つかるまでに 30 分以上かかった事などがあった老人介護施設にショートステイしている方が病状が悪くなってからQQ 車を呼ぶことが複数回あった急になったものではない日常的な水分管理食事管理看護の記録観察などで救急を呼ばすにいいのに介護の中の予防観察など医療職の役割を考えさせられた情報の伝達方法以前自身で尿路結石で救急のお世話になったが救急車の中で症状説明に相当な時間を要し出発まで時間が掛かった経験がある 5

42 家族との連絡困難家族が朝方までつかまらなかった発生は夜間帯家族と連絡がつかないキーパーソン不在身寄りなしキーパーソン不在キーパーソン不在認知症独居の高齢者の場合誰かが付きそって行かなければならない仕事上呼び出されてしまう ( ケアマネージャー ) 医療が明らかに必要しかし認知症や精神疾患などで正しい判定ができない時どう対応したらいいか救急車呼んでも本人が拒否したら乗れないなど意思確認 ( 本人 ) DNR 老健特養などでDNRの文書があったにもかかわらずドクターカーで挿管されてきたつきそいの施設ナースが把握していなかった事例を把握していたがとりあえず挿管を頼んだ事例今後の治療方針 ( 延命治療をするかどうか?) 聞きづらいです ( ケアマネとしては ) Drから始め聞いていただいておけると良いいきなり全く知らないFaがでてきて混乱してしまった身元不明精神疾患意思決定が困難 ( 病状家族なし ( 不明 ) のため ) リビングウイル意志決定が出来ない施設の利用者様よりDNARを取得しておらず搬送に時間がかかってしまった死亡判断本人と家族などのリビングウイルの話し合いが行われているのか? 高齢者の延命治療について DNARなどがあいまいな状態で病院での治療に困るどこまで治療するのかわからない意思確認 ( 家族 ) 家族が救急搬送を望まない本人の意志や家族の意志を知っておく事が大切意思確認 ( 独居 ) 独居どこまでの医療を希望するのか救命なのか延命なのか独居の人認知機能低下の人情報判断決定する意見の確認変化に対応していく人材が必要独居 ( 生活保護支援者少ないことも多い ) 意思決定 ( 本人と家族 ) 身元が全くわからない患者本人は尊厳死協会に入っているが家族が徹底的に延命治療を望む搬送先が決まらない病院受け入れ先が決まらないご家族と連絡が取れず受け入れてもらえない又はすぐに来れない病院がすぐに見つからない家族に連絡が取れない 6

43 救急隊員が到着してから受入先病院が決まるまで時間を要しその間に2 回目の脳出血を起こし結果的に死亡につながったこと救急車がすぐに出発しないずっと医療機関に電話している以前強い腹痛で救急病院に電話で問い合わせた時 10 数件に断れた経験があり夜間に確実に診てもらうには救急車を呼ぶしかない現状があると思われる認知症のある骨折患者の受け入れ ( 搬送先 ) 決定に2 時間要したケース受け入れ困難 ADLの低下した高齢者になると緊急の入院が必要な際受け入れ先に困ることがよくある付き添いの人がいないと受け入れが? 同乗者がいないことで搬送ができない救急車到着後に搬送先に手間取っている状況に居合わせることがあったベッド満床救急搬送お断り身寄りなし救急車に看護師同乗してくれないとダメ ( その時看護師不在でしたが ) 精神疾患のある患者さんの受け入れ先がなかなか決まらず苦慮した高齢の方のCPAでの救急搬送キーワード高齢者 CPA 精神疾患患者の対応内科外科の処置治療が終了し精神科への転院を促しても断られるケースが多い救急車を呼ぶ判断基準身寄りのない方情報の少ない方独居で医療にかかっていない方救急車を呼ぶ基準判断基準判断基準子供が小さい頃頭を ( ぶっけて ) 切っていまい大量の出血があったこの時救急車を呼ぶか迷ったが頭はたいした傷ではなくても血が多く出ると聞いた事があり結局自家用車で病院へ行った結果としてその時の判断は正しかった訳だが救急車をどの様な状態で呼べばいいのか判断が難しい救急電話の際のトリアージ看護師が電話にて応急処理の指示や救急出勤が必要の判断判断基準救急車を呼ぶべきか安静にすべきかの判断救急車を呼ぶ時の判断迷う時後のことを考えた時に不安がある時 QQ 車を呼ぶ家族のいない独居の方家族も高齢な方はケアマネがどこまで救急の対応にかかわれるのか救急搬送の判断頭部打撲にて病院に行った方が良いか様子を見た方が良いか迷うことが多い高齢者の中には救急車を呼ぶという事にとても抵抗がある人が多いご主人は呼ばなくて良いと言っているにもかかわらず呼吸がすごくしそう聞くと大丈夫と答える SPO2で測ると80 どんどん低く奥様は大丈夫呼ばなくていいの言葉に救急車を呼べずにいるやはり基準があればひどくなる前に対応することが出来るかもしれない救急車の適正利用軽症にも関わらずすぐ救急車を呼ぶコンビニ受診不必要な救急医療の利用コンビニ受診高齢者搬送の増加コンビニ受診により診療を受けるまでに長い時間がかかる 7

44 独居の方が数回に1 回のペースで救急搬送されていました本人は心配で他に頼る人もいないので救急を依頼するのですがなんだかなあと思っています簡単に救急車を呼ぶケースを度々見ます呼ぶなとは言えないのですがいかがなものかと思う時があります救急車をタクシーがわりに使っている本来のかかりつけ医が定まらずかえって病状を悪化させてしまう体調不良時独居不安から度々救急車を呼んでしまう反面自身で必要時対応できない ( 独居や老々介護 ) 独居身寄りなくアルコール中毒気切でコミュニケーションとれない緊急性は低いがタクシーのように救急車を呼んでしまう救急と在宅の連携救急病棟と在宅との連携 ( 在宅 ) 救急できた患者を別の専門 HPへ紹介する際に多大な時間がかかる場合がある (HP 側 ) 在宅療養支援診療所におりますが長期に安定されており終末期についての話をするタイミングのなかった方が急変された場合救急搬送受入先 HPによりお叱りを受けてしまう病院間連携出先でのこれまでと異なる病院への搬送時に病院間での連携のとり方等医師 - 患者関係家族から退院時に担当医師からの説明がないと数回聞いています家族の思いを主治医 ( 往診 ) に伝えていたのに急変時に対応が遅くなり自宅の車ではなく救急車で病院にいくことになったもう少し入院調整が早ければ自宅の車での病院搬送が間に合ったかも救急車への同乗救急車で運ばれる時に同乗する様言われる救急車に同行するすることが多いので救急車に同乗を求められ断った際に搬送を断れた時があった老人ホーム職員が同乗したがらない病歴等がはっきりせず家族への連絡もつながらないことが多い ( デイケアセンターなど ) 地域からの相談で救急に関わり情報がない中で同乗せざるを得なかった後方支援介護度が決まらなければサービス入れるのも難しいのに申請中でも退院救急車で運ばれたHPに連絡しても教えてくれない退院ばかり急いで在宅の準備が整わないのに退院させられる後方支援救急搬送されたが家に帰された入院の必要はなし等恥骨骨折した95 才の女性家族からショートを依頼されました ( その日の夕方 ) 即日退院 ( 薬も数日分しかなく次の病院も決まっていないのに退院する ) 無保険在宅調整が不十分であるが退院日をせかされる後方支援救急で搬送されても治療の問題もなく自宅へ戻る場合独居である為戻れない場合にどのように対応していけばよいかわからないことがある救急医療から後方支援病院をみつけるのが大変との話をよく聞きます 8

45 一人暮らしの方が急に下肢に力が入らなくなり一晩自宅で倒れて失禁され過ごす事となった連絡が取れず CMが訪問するが鍵が閉まっていて近所より鍵を開けて入室救急を呼んだが翌日自宅に戻すと連絡が入った一人暮らしでは自宅が困難と訴えるが何も環境が整う前に戻る事になったその他飲酒酩酊救急車で来院したが検査治療を拒否し大声を出し暴れていたため警察に連絡したところまだ何もされていないから出動できないとの解答であった軽症発熱悪寒の20 代の患者さん指を包丁で切った患者さん高齢者世帯同居配偶者が歩行困難でQQ 搬送に同行できず CMがW/Cで介助すると言ったが拒否 ( 本当の拒否理由は頻尿 ) QQ 搬送先で病状説明をうけ治療に同意するFaがいない HPは自宅に出向くことを拒否 (Tel 同意も不可 ) 認知症でなくても極端な頑固さをもつ高齢者はシステムを受け入れない身寄りなし独居金銭管理の方法後見制度日本語英語が通じない ( 話せない ) ケース介護の仕事に就いて10 年経つので救急車を呼んだ事同乗した事が10 回以上ありますが 1 度とても救急隊の態度が不親切でなぜこんな事で呼んだいつもと違うと言われても私達は ( いつも ) を知らない等と言い家族はもういいですと言ってしまった事があります私の判断で救急搬送してもらい結果脳梗塞を起こしていました千葉西に1ヵ月入院あまりにも救急隊の対応はひどくどこの消防ですか? 名前は?} と聞くとすみませんでしたと謝り教えてくれませんでしたが家族がやっぱりいいですとおびえて断るような対応に驚きあり得ないと思ったケースがありました今回のような場で先進的な救急医療を発表された松戸一の医療支援救急病院で実際行っている救急医療の貧困を実例として知っているものとして現場の医師を含めたスタッフのさらなる充実を切望している朝 8 時に大肢骨骨折患者をストレッチャー上に8 時間放置し脱水を併発し翌朝に死亡された精神整形外科アルコール高齢者付き添いなし今回発表のあったケースはよくあります家族関係の破綻独居身元不明精神疾患等救急の現場では日々悩みながら対応しています自宅で亡くなっていた時にどこに連絡したら良いのか? 訪問診療の医師に連絡がとれなかった場合精神疾患認知症意識障害 + 独居独居身元不明の方の搬送身寄りの方のない独居老人経済乏窮者の対応判断能力のある方の支援 9

46 資料 2 情報の共有シートの作成と運用救急シートの確立特に連絡先救急時のスムーズな受け入れが可能な様に情報をすぐに用意出来る準備又本人ご家族への意志確認介護訪問先の家族と連携して救急時の情報をまとめたシートを整備したい情報共有情報共有情報共有情報の共有情報共有 ( 多職種 ) 他職種他機関との情報共有情報共有をしていきたい情報共有に取り組めたら良いです他職種との情報共有情報の整理情報を整理し共有する救急搬送時の情報をあげるいつでも情報提供ができるよう整理しておくスムーズな搬送のための情報整理情報の取りまとめ専門職としての情報提供をしていく情報共有用紙の取り組み情報共有がしっかりできる様にする情報シート作成情報共有のためのシート作成チェック本人の意思家族の意思の確認救急と施設での情報共有や課題の共有への取り組みリビングウイル救急搬送されてからではなく施設で過ごす中でご本人ご家族とゆっくり考える時間を設けておりその情報を正確に持参できるよう知識とシステムを改善していきたい付き添う職員が情報を持っておらず付きそってくる意味がないという事例が目立つどんな情報が必要なのか知識の共有をしていきたい施設勤務者ですが救急隊の方にスムーズに情報提供できる様日常から職員に周知を心掛けること情報をきちんととっておく事情報を共有できるように書面 ( シール ) で残しておく情報共有シートの一元化誰がどこまで記入するかのマニュアルが決まれば自分の関わる患者全員の使用に協力していきたいわかる部分でのシートの記入情報キット ( シート ) のシステム化実現されたら看護職の立場から情報収集に協力したい松戸共通シートを導入するにあたり施設のシートも検討しないといけない救急キットが統一されるのであれば積極的に記入のサポートはしていきたい各病院の救急外来のNrsや Dr 消防の人達と気軽にコミュニケーションとれる仲が作れると良い患者さんのリビングウイル意志決定支援病院への情報提供連携予防的な手立て意思決定判断情報共有後方支援について取り組む役割である認識を持っています 10

47 傷病者本人の情報用紙記入情報シートを使用して救急搬送時に救急隊や受け入れの医療者に情報共有できるよう協力したい主治医と連携をとりながら訪問看護で対応できること ( 緊急受診が必要かどうかの判断など ) は行っていきたい普段から緊急時に関して話し合い文書に残しておきたい家族間で誰が誰の話を聞かれてもいいように情報共有をしておく実効性のあるQQ 情報セットの準備定期的な見直し本人家庭のかかえる問題がQQ 時にネックとなる情況について情報提供入院直後からの情報共有情報共有のためのシートの活用状況の確認共に作成行う救急搬送時等医療希望について意向確認情報シート自分の関わっていることは記入したいと思う集約された連携シート必要自身がわかる範囲のシートを作成したい離れて暮らす両親や親類や老々世帯家族の関わりの薄い患者家族に対し本人の病歴や内服薬などの情報をまとめておくことを勧める ( 一緒に作成する ) 救急時服薬状況かかりつけ医血液型緊急連絡先等の情報を必要最小限をわかりやすいところへ掲示しておくと共に意向を話せる時にきいておくこと万が一時の情報共有を事前に決めておくこと目立つ所に開示しておくこと訪問診療の場で救急時にすばやく今迄の情報で渡せるように努力したい今回の勉強会は大変役に立った日頃の健康状態や連絡先などを記録しておくこと統一された判断基準の周知徹底 ITを活用した情報共有の検討情報の共有 - 当事者支援者に負担のかからない方法で情報については本人が管理しやすいもの情報の更新時を一斉に行う ( 年度はじめなど ) 情報収集をCMとしてしっかり行う~ 提供 ~ 共有服薬リスト ( 薬説明書 ) 症病歴リビングウイル等ひとまとめに準備しておく担当する利用者に緊急時の情報キットの活用を勧める救急搬送時の情報提供シートの作成情報共有ができるよう救急情報シートの記入を援助していきたい主治医や利用者が入院した場合退院する際の医療連携受け持つ利用者様の日常の身体状況等緊急時には必要機関に提供できるよう整えたい情報収集や提供には協力して行きたい本日議題に挙がった情報共有のためのツール作成など緊急情報シートの大切さを実感全世帯に記入できたらよいと思いますグループホームにて連携シートの作成を入居者分作成する情報シートの活用家族の情報整理患者様への情報整理のお勧めシートの記入又入院中退院の支援情報シートを幅広く進めること情報共有シートの作成かかりつけ病院病院かかりつけ意思決定延命措置の意思確認カードの常備訪問診療を受けられる方に関してはどのような状態であっても初期の段階に意志を確認 11

48 意思決定についてソーシャルワーカーとして日頃患者様の話を聴いて本人の気持ちをくみ取りできれば記録に残せるようにしていく意思決定を患者や家族ができるようによく話を聞いて思いを引き出すような援助をしていきたいと思います連携の強化特に高齢者に関してはいきなり救急ではなくかかりつけ医に相談にのってもらいたい普段から相談できるような体制づくり松戸市内同じ職種でのネットワーク作り救急について課題を身近な人と共有したい高齢者に医療情報を渡す小児夜急診と同じ様な内科夜急診地域での交流街ぐるみでの活動人と人とのつながり地域や専門職など枠ではなく人が生きるという所を考えたいソーシャルインクルージョンの実践地域コミュニティの確立これから人口が少なくなっていく中での年寄りを1 人にしない方向性が大切である訪問診療や訪問看護との連携病院で対応可能なことを実行したい何ができるかをチームで検討したい他機関との連携を深め情報共有をスムーズに行えるようにするかかりつけ医救急病院を決めておくかかわりのある高齢者に対して医療連携シートを作ること今後考えてほしいと思います県の地域生活連携シートを事前に2~3ヵ月に1 回作っていますがそれ以外は方法がわからないですね在住町会には高齢者世帯が多く何か手伝える事があればと思っています具体的には良く判っていませんが治療以外を病院に期待しない病院に振りまわされない病院と診療所が仲良くないのか医師同士で関係が作れないのかケアマネに頼られ Dr 同士で情報共有できない様子がわかる高齢者で見守り必要な方に救急キットを配布しています民生委員の立場としても個人情報保護問題から内容の記述確認まで踏み込む事は難しいが地域民生委員としても議論検討してみたい公的医療機関の役割の充実地域行政他医療機関との連携強化を今後も取り組んでいきたい知識の補強基礎的な救急処置知識知識経験を深め救急を要請する際適切な判断が行えるようになる予防的な手立て患者の症状をできるだけ見極め気軽に119をしないまずは自身家族が不必要な救急医療の利用をしないことから気をつけています安易に医療機関にかかるのではなくまず相談できるところがないかを探すことその他救急車の適正利用について具体的な事例を踏まえてPRしていく転院搬送における救急車の適正利用について理解して頂き病院救急車の活用民間患者用移送車の活用について働きかけていく高齢施設 ( 特 12

49 養老健など ) と協力病院との連携が取れるように相互理解が得られるように働きかけていきたい夜間病院の問い合わせがあった際速く正確に案内する入院後の後方支援病院の職員としてスムーズな受け入れに取り組みたいと思います今後救急病院が高齢者であふれ機能しなくなっては困るので地域で高齢者対策をどのように取り組んでいけるか在宅独居の高齢者が不安などから救急要請を頻回に行っているケースなどに対して救急医療の視点からもとらえ直して考えたいお薬手帳に病気の年表のようなものを作っておくようにすすめている救急で初めの患者などを診ることは大変なことと家族に言っている 13

50 緊急時用情報集約用紙記載日年月日氏名 ( 男女 ) 生年月日年月日 ( ) 歳住所電話番号主たる傷病名病状治療経過治療方針現投与中の治在療の主軸とのなる薬剤状日常生活況自立度身体状況想定される緊急病態と意思決定支援に資する情報 ( 過去半年間処方の変更がない薬剤には〇 ) 障害 J1 J2 A1 A2 B1 B2 C1 C2 認知症 Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲa Ⅲb Ⅳ M 麻痺無有 ( ) 意識障害無有 ( ) 予想される緊急病態表明された本人意思や家族の希望同居家族無有 ( ) 連絡先氏名続柄住まい ( 市内外 ) 緊急時の連絡先 ( 携帯職場など ) 家族医診療所療介護連携機連絡先訪問看護ステーション居宅介護支援事業所薬局関受診歴のある病院 1 その他特記事項医療機関名担当者緊急時代表 2 患者署名関係機関への周知訪問看護ステーション居宅介護支援事業所家族署名薬局

51 緊急時用情報集約用紙記入例記載日平成 25 年 11 月 10 日氏名救急太郎 ( 男女 ) 生年月日昭和 4 年 1 月 1 日 (84) 歳住所東京都港区霞ヶ関〇〇〇電話番号 03- 〇〇〇 - 〇〇〇〇主たる傷病名病状治療経過治療方針現投与中の治在療の主軸とのなる薬剤状日常生活況自立度身体状況想定される緊急病態と意思決定支援に資する情報アルツハイマー型認知症脳梗塞後遺症心房細動高血圧平成 15 年に生じた脳梗塞のため右半身に不全片麻痺が残存している平成 18 年に認知症と診断されその後徐々に進行し現在ではかろうじて座位を保つ全介助状態 ( 過去半年間処方の変更がない薬剤には〇 ) 1 ワーファリン 2 リバスタッチ 3 ベシケア 4 ノルバスク 5 6 障害 J1 J2 A1 A2 B1 B2 C1 C2 認知症 Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲa Ⅲb Ⅳ M 麻痺無有 ( 右半身不全麻痺あり全介助で車椅子への移乗が可 ) 意識障害無有 ( ) 予想される緊急病態嚥下機能障害が進行中であることから誤嚥性肺炎を生じる可能性がある原疾患や薬剤に関連してせん妄を生じる可能性がある表明された本人意思や家族の希望本人の意思確認は困難痛い処置や延命治療は希望していないと思う ( 長男 ) 同居家族無有 ( 月水金の日中は独居となることからデイサービスを利用 ) 連絡先氏名続柄住まい ( 市内外 ) 緊急時の連絡先 ( 携帯職場など ) 1 救急一郎長男同居家 ( 携帯 ) ( 職場平日 ) 族 2 応急花子妹埼玉県〇〇市 ( 自宅 ) ( 妹の嫁の携帯 ) 3 救急次郎次男北海道町職場 ( 携帯 ) 自宅医療機関名担当者緊急時代表医診療所〇〇診療所診療花子 ( 主治医 ) 療連訪問看護ステーション〇〇訪問看護ステーション看護桃子介絡護先居宅介護支援事業所〇〇居宅介護介護一郎連携薬局〇〇薬局薬二郎機関受診歴のある病院 1 〇〇病院 2 病院 ( 脳梗塞の治療を行った ) その他特記事項患者署名関係機関への周知訪問看護ステーション居宅介護支援事業所家族署名薬局

52 緊急時用情報集約用紙記入例記載日平成 25 年 11 月 10 日氏名救急太郎 ( 男女 ) 生年月日昭和 4 年 1 月 1 日 (84) 歳住所東京都港区霞ヶ関〇〇〇電話番号 03- 〇〇〇 - 〇〇〇〇主たる傷病名食道がん末期脳梗塞後遺症病状平成 15 年に生じた脳梗塞のため右半身に不全片麻痺が残存している治療経過平成 23 年に食道がんと診断され放射線療法化学療法胃瘻造設術を施行現在在宅緩和ケア治療方針を行っている現投与中の治 ( 過去半年間処方の変更がない薬剤には〇 ) 在療の主軸と 1 デュロテップ MT パッチオプソ (10) 1P/ 回頓用 3 デカドロン (0.5)4 錠のなる薬剤状日常生活障害 J1 J2 A1 A2 B1 B2 C1 C2 況自立度認知症 Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲa Ⅲb Ⅳ M 麻痺無有 ( 右半身不全麻痺あり杖を用いて屋内歩行可 ) 身体状況意識障害無有 ( ) 想定される緊急予想される緊急病態病態と意思決定がんによる痛み病変部からの出血 ( 吐血 ) 肺転移の増悪による呼吸不全を来す可能性がある支援に資する情痛みや呼吸不全に対しては在宅対応吐血の場合には病院での止血処置を要する場合がありうる報転倒骨折の恐れもありうる表明された本人意思や家族の希望痛くなければいつ死んでも良いと思っている ( 本人 ) 苦痛の強い処置や延命につながる処置までは希望しない ( 本人 ) 本人が言うように痛くなければ良い ( 長男 ) 同居家族無有 ( 日中は独居 ) 連絡先氏名続柄住まい ( 市内外 ) 緊急時の連絡先 ( 携帯職場など ) 1 救急一郎長男同居家 ( 携帯 ) ( 職場平日 ) 族 2 応急花子妹埼玉県〇〇市 ( 自宅 ) ( 妹の嫁の携帯 ) 3 救急次郎次男北海道町職場 ( 携帯 ) 自宅医療機関名担当者緊急時代表医診療所〇〇診療所診療花子 ( 主治医 ) 療連訪問看護ステーション〇〇訪問看護ステーション看護桃子介絡護先居宅介護支援事業所〇〇居宅介護介護一郎連携薬局〇〇薬局薬二郎機関受診歴のある病院 1 〇〇病院 2 病院 ( 脳梗塞の治療を行った ) その他特記事項患者署名関係機関への周知訪問看護ステーション居宅介護支援事業所家族署名薬局

Microsoft PowerPoint - ９-２桜川市（２）

Microsoft PowerPoint - ９-２桜川市（２）イ多職種研修会〇実施日 10 月 14 日 18 時半 ~ 〇出席者 153 名医療関係 25 名介護関係 68 名民生委員児童委員 23 名ボランティア 6 名推進協議会実行委員会委員 31 名〇研修内容講演 1 在宅ケアにおいて何故 IPW が必要なのか? 講師阿部田医院院長阿部田聡氏講演 2 桜川市のボランティアの現状と課題講師桜川市社会福祉協議会久見木幸子氏講演 3

救急業務のあり方に関する検討会 地域包括ケア時代にふさわしい 救急連携の在り方 2014 年 7 月 16 日あおぞら診療所川越正平

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