編集著作 : 日本小児内分泌学会糖代謝委員会 (50 音順 ) 雨宮伸埼玉医科大学小児科綾部匡之国立成育医療研究センター研究所分子内分泌研究部伊藤善也日本赤十字北海道看護大学臨床医学領域〇浦上達彦日本大学病院小児科大津成之中野島糖尿病クリニック小川洋平新潟大学医歯学総合病院小児科川村智行大阪市立大

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ねんたろうみやくぼ
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1 1 型糖尿病 ( インスリン治療を必要とする ) 幼児の幼稚園保育施設への入園取り組みガイド園児受け入れ担当者と保護者のために編著一般社団法人日本小児内分泌学会 0

2 編集著作 : 日本小児内分泌学会糖代謝委員会 (50 音順 ) 雨宮伸埼玉医科大学小児科綾部匡之国立成育医療研究センター研究所分子内分泌研究部伊藤善也日本赤十字北海道看護大学臨床医学領域〇浦上達彦日本大学病院小児科大津成之中野島糖尿病クリニック小川洋平新潟大学医歯学総合病院小児科川村智行大阪市立大学大学院医学研究科発達小児科学菊池透埼玉医科大学小児科菊池信行横浜市立みなと赤十字病院小児科小林基章こばやしこどもクリニック神野和彦県立広島病院小児科杉原茂孝東京女子医科大学東医療センター小児科竹本幸司愛媛大学小児科藤原幾磨東北大学病院小児科母坪智行さっぽろ小児内分泌クリニック都研一福岡市立こども病院内分泌代謝科横田一郎四国こどもとおとなの医療センター小児内分泌代謝内科 ( 委員長〇副委員長 ) 1

3 まえがき 1 型糖尿病は日本ではまれな疾患のため社会学校での認識が乏しい現状があります日本人小児での 1 型糖尿病の発症率は 10 万人に約 2.5 人ですが欧米白人ではその 10~30 倍です従って欧米では社会学校での支援体制も整って学校幼稚園保育施設での差別は行われなくなっています 1 型糖尿病の子どもは適切なインスリン治療を行えば健常児と全く変わらない生活ができますさらに 1 型糖尿病患者さんの中には医師や看護師として働いている方も多いですしプロ野球選手やプロサッカー選手もいます自立した成人に成長してもらうことが 1 型糖尿病の診療に携わっている医療者の目標ですしかし残念ながら 2015 年 12 月 24 日の毎日新聞に近畿圏を中心とした患者団体を通して行ったアンケートで就学前に1 型糖尿病を発症した 67 人のうち 16% にあたる 11 人が幼稚園や保育園への入園を断られたといい難色を示された 6 人を含めると 4 分の 1 がこうした体験があると報じられました 2016 年 2 月 ~5 月に日本小児内分泌学会が学会評議員を対象に行った 1 型糖尿病患児に対する幼稚園保育所の入園拒否の実態についてのアンケート調査においても入園拒否があった症例を報告した医療施設は 42 施設中 18 施設 (42.9%) で患児数は 164 人中 37 人 (22.6%) でした約 4 分の1の患児が入園拒否の通告を受けた経験があることになりますまた継続通園や入園が許可されてもインスリン注射血糖測定幼稚園保育施設の行事に際して保護者への負担が非常に大きい実態が明らかとなりました患児は血糖値を管理する措置は必要ですが運動や食事に制限はありません私ども 1 型糖尿病の診療に携わるものとしては患児やその家族を支えるために幼稚園保育施設の職員の方に 1 型糖尿病への理解を深めていただく必要性を痛感いたしましたそこで日本小児内分泌学会糖代謝委員会においてこの 1 型糖尿病 ( インスリン治療を必要とする ) 幼児の幼稚園保育施設への入園取り組みガイドを作成しましたこのガイドは幼稚園保育施設の職員の方の持つ漠然とした不安を解消し保護者のインスリン注射血糖測定園での行事等についての大きな負担を少しでも減らすことを目指して作成されました職員の方にとっても 1 型糖尿病についての情報が増えることにより 1 型糖尿病の子どもとそのご家族に接する中で最初は難しく感じたこと高い壁も次第に低くなると考えます 1 型糖尿病の子どもが慢性疾患を抱 2

4 えながらも健やかに成長し楽しい幼稚園保育施設での生活を過ごせるよう皆様のご理解とご協力をお願いしたいと存じます 2016 年 11 月 1 型糖尿病 ( インスリン治療を必要とする ) 幼児の入園入所に際して幼稚園保育施設の職員の方へのお願い 1. 入園入所に際して一方的に拒否すること無く幼稚園保育施設での生活を円滑に行えるように保護者や医療者との話し合いの場を持つようにしてください 2.1 型糖尿病幼児が幼稚園保育施設で自ら行うインスリン注射インスリンポンプ治療血糖測定について幼稚園保育施設の職員の見守りと補助をお願いします 3.1 型糖尿病幼児の低血糖への配慮 ( 気づき ) をお願いします 4. 低血糖に対処するため幼稚園保育施設内にグルコース製剤などの保管をお願いします 3

5 目次まえがき型糖尿病とは型糖尿病の治療法インスリン治療食事療法血糖測定の意義と必要性低血糖とその対応高血糖とその対応合併症幼稚園保育施設でのその他の注意点 18 4

6 1.1 型糖尿病とは 1 型糖尿病はインスリンという血糖値を調節するホルモンが分泌できなくなり血糖値が高くなる病気です詳しい原因はわかっていませんが免疫反応が関係して発症するとされていますおとなに多い 2 型糖尿病は生活習慣病の一つと考えられていますが 1 型糖尿病は生活習慣病ではなく発症原因も治療法も 2 型糖尿病とはまったく異なる病気です 1 型糖尿病は人に感染する病気ではありません日本人小児での 1 型糖尿病の発症率は 10 万人に約 2.5 人ですが欧米白人ではその 10~30 倍です 1 型糖尿病は日本では特に患者さんの少ない病気です 1 型糖尿病治療の基本はインスリン補充療法です適切なインスリン量の調整を行うことができれば日常生活運動や食事に制限は必要ありません 1 型糖尿病患者さんはどんな職業にも就けます医師や看護師として働いている方も多いですしプロ野球選手やプロサッカー選手競技エアロビックの日本チャンピオンに輝いたスポーツ選手もいます英国のメイ首相も 1 型糖尿病です 2.1 型糖尿病の治療法 2-1 インスリン治療 1) 幼稚園保育施設でのインスリン治療の基本的な考え方 1 型糖尿病の治療にはインスリンの補充が必要になります将来は科学技術の進歩再生医療など医学の進歩により 1 型糖尿病が完治する時がくる可能性はありますが現在のところは生涯にわたりインスリン補充が必要ですインスリン注射やインスリンポンプ治療は保護者や本人が自ら行うことが法的に認められたものであり注射の方法や投与のタイミングなどは医師から処方される際に十分な指導を受けています 5

保育施設に出向くということを避ける方が望ましいと考えられますただし主治医の判断で幼稚園保育施設での活動中にインスリン注射を行うことが必要とされているお子さんについて自分一人でインスリン注射をできない場合は保護者の方が幼稚園

7 インスリン注射は法的には医行為になりますので幼稚園保育施設の職員の方に実施をお願いすることは原則的にはありません主治医と保護者とで相談しインスリン注射の種類や量を工夫したりインスリンポンプを用いることでできるだけ昼食やおやつの時間など園活動の時間にインスリン注射を行わなくてもよいように対応しておりますお子さんの精神的な成熟への影響を考えると幼稚園保育施設での活動時に常に保護者の方が待機しているまたは特定の時間に保護者の方が毎日幼稚園保育施設に出向くということを避ける方が望ましいと考えられますただし主治医の判断で幼稚園保育施設での活動中にインスリン注射を行うことが必要とされているお子さんについて自分一人でインスリン注射をできない場合は保護者の方が幼稚園保育施設に出向いて必要な処置を行う必要があります自分でインスリン注射ができる場合はインスリン注射を行う場所については本人保護者の方主治医と相談の上患児本人にとって一番良い場所を選択してください使用済みインスリン注射針はペットボトルなどに入れて保管し後日保護者が外来通院時に持参して医療施設で医療廃棄物として処理します 6

8 血中インスリン 2) インスリンの作用と注射法ヒトは食事を摂取すると上昇する血糖値を抑えるために膵臓からインスリンが大量に分泌されますこれを追加インスリンといいますまた血糖値を調節するために 1 日中少量ずつ常にインスリンが分泌されておりこれを基礎インスリンといいます図 1. 健康な人のインスリン分泌朝食昼食夕食おやつ基礎分泌追加分泌時追加分泌 : 食後の血糖値の上昇に応じて出るインスリン基礎分泌 : 食事のない時も血糖値を一定に保つために出るインスリン図 2. 追加インスリン : 超速効型, 速効型基礎インスリン : 持効型, 中間型 7

基礎インスリンを長持ちする持効型や中間型のインスリン製剤で補い追加インスリンを効きが短い超速効型や速効型のインスリン製剤で補います ( 図 2) 長持ちするインスリンに効きが短いインスリンを混じた混合製剤を使用することもあります適切なインスリン補充を行えば普段と変わらない日常生活を送ることができます食事の制限や運動の制限は必要ありません糖尿病だから甘い物

( 図 6) 頻回注射法では 1 日程度効果が持続する持効型溶解インスリン (1~2 回 / 日 ) と食事毎に効きの速い超速効型インスリンを注射します 2~3 回注射法では自分で注射できない患者さんが昼食前の注射を省略するために登園前に家庭で長く効く ( 中間型 ) インスリンを注射しておきますインスリンポンプ療法では

9 基礎インスリンを長持ちする持効型や中間型のインスリン製剤で補い追加インスリンを効きが短い超速効型や速効型のインスリン製剤で補います ( 図 2) 長持ちするインスリンに効きが短いインスリンを混じた混合製剤を使用することもあります適切なインスリン補充を行えば普段と変わらない日常生活を送ることができます食事の制限や運動の制限は必要ありません糖尿病だから甘い物 ( おやつ ) を食べてはダメ激しい運動は血糖値が下がりすぎるのでやめましょうなどということはありませんインスリン補充にはペン型注射器を用いた注射療法 ( 図 3) とインスリンポンプ療法 ( 持続皮下インスリン注入法 :CSII) があります ( 図 4) ペン型注射器をもちいる注射療法では 1 日に 4~5 回注射する頻回注射法と 2 ~3 回注射法があります ( 図 6) 頻回注射法では 1 日程度効果が持続する持効型溶解インスリン (1~2 回 / 日 ) と食事毎に効きの速い超速効型インスリンを注射します 2~3 回注射法では自分で注射できない患者さんが昼食前の注射を省略するために登園前に家庭で長く効く ( 中間型 ) インスリンを注射しておきますインスリンポンプ療法では小型の機器にインスリン容器を装着してボタン操作のみで簡単にインスリン補充を行うことができます ( 図 5) 昼食時の基礎注入量 ( ベース ) を調整すれば昼食前に追加インスリン ( ボーラス ) のボタンを押す必要はなくなります ( 図 6) 図 3. インスリン皮下注射図 4. 持続皮下インスリン注入療法 (continuous subcutaneous insulin infusion: CSII) 8

10 図 5. インスリンポンプ (2016 年 10 月現在国内で使用できるもの ) 9

11 3) インスリン製剤の保管インスリン製剤を幼稚園保育施設で預かる場合は保護者と十分に相談してその方法を決定してください他のお子さん達の手が届かないところに置いてください使用中のインスリン製剤は冷蔵庫に入れず室温で保存しますただし高温になる場所や直射日光のあたるところ冬季に凍結のおそれがあるところは避けてください緊急時災害時などに対応するために予備のインスリン製剤を幼稚園保育施設で冷蔵庫内に保管することが望ましいと考えられますインスリン製剤の保管管理については幼稚園保育施設の実状に即して保護者主治医と施設関係者で十分に協議しておいてください 10

12 11

13 2-2. 食事療法 1 型糖尿病は特別な食事制限は必要ありません適量でバランスのよい食事が良いことは他の幼児と同様です間食 ( おやつ ) についても同様に特別な制限はありません場合によっては低血糖の予防にもなります炭水化物 ( 糖質 ) が食後すぐに血糖値を上げるので食事中の糖質量に応じてインスリン量を決定する方法を行っている患児が増えていますこの方法をカーボカウントといいます頻回注射法やインスリンポンプ療法を行っている児では食事の糖質量と食前の血糖値に応じたインスリン量の調整を行うことで良好な血糖コントロールを目指します図 8. 血糖を上げる食品 ( 糖質を多く含む ) 1 型糖尿病とその治療について最初に知ってもらいたいこと著者川村智行広瀬正和日本 IDDM ネットワーク発行 2014 年より引用 12

14 3 血糖測定の意義と必要性簡易血糖測定器 ( 図 9) や持続血糖モニタリング (CGM) などを用いて家庭では朝食前夕食前眠前などに血糖値を測定しますこれを自己血糖測定 (SMBG) と呼びます血糖測定は血糖値に応じた適切なインスリン量を投与し良好なコントロールを得るために必要なものです良好な血糖コントロールを得ることにより将来合併症をおこす危険性が低くなるという最大の意義があります血糖コントロールの指標血糖値の正常値は 80mg/dl~120mg/dl です日々の血糖値は食事運動ストレスなど様々な要素によって影響を受けますそのため血糖コントロールは日々の自己血糖測定による血糖値の推移だけでなく病院で測る HbA1c( ヘモグロビンエーワンシー ) で評価します HbA1c は過去 1~2 ヶ月の血糖値の平均を示し小児では 7.5% 以下を目標にします血糖測定の方法は大きく分けて 2 つの方法があります 1 つは簡易機器を使って血糖値を測定する方法です 1 滴の血液から数秒で測定できます各社から様々は特徴を持った機器が発売されています ( 図 9) もう 1 つは持続血糖モニタリング (CGM) を利用する方法です皮下に刺された細いセンサーにより 1 日の血糖値の変化を記録しそれをグラフにして視覚的に血糖値の動きを確認することができますパーソナル CGM( リアルタイム CGM) では皮下のセンサーによって常に今の血糖値が表示されます現在日本ではインスリンポンプに付属したタイプのパーソナル CGM が使用できます ( 図 10) パーソナル CGM( リアルタイム CGM) を使用している場合は血糖値の確認のタイミングやその取扱いインスリン量や補食摂取との関連について園の職員の方と保護者の方で十分相談して下さい 13

15 図 9. 簡易血糖測定器 (2016 年 10 月現在 ) 図 10. パーソナル CGM のついたインスリンポンプグルコースセンサー 14

16 4 低血糖とその対応低血糖は血液中のブドウ糖濃度が低い状態を指します注射したインスリンの量が多すぎたり効きすぎたりして血糖値が下がりすぎた時に起こります一般的に 65mg/dl 未満を低血糖といいます空腹感を訴えるあくびがでる会話の停滞手や指先がふるえる顔が青白くなるぼーとする頭痛を訴えるなど様々な症状があります ( 図 11) 低血糖の症状をうまく訴えることができない子どもではいままで活発だったのが急に静かになる不機嫌で怒りっぽくなる聞き分けが悪くなるなどいつもと様子が違うことで気づかれることもありますいつもより食べる量が少なかったりいつもより運動量が多かったりした場合は注意が必要です低血糖が疑われた時には糖質 ( 特にブドウ糖 ) を摂取させてください糖質 ( 特にブドウ糖 )10gを摂取することで血糖値が上昇し回復できます 10g 程度の糖質は常に携帯していつでも食べられるようにしていただけるとよいです糖質 10g 程度の補食としてはグルコレスキュー 1 包グルコースサプライ 2 個場合によってはジュース 100ml 程度ビスケット 2~3 枚などでも結構ですグルコース製剤はお薬のような形状ですので他の子どもたちの前で食べさせても安心です市販されているものを保護者が購入し園に持って行きますので保管しておいてください職員の方で低血糖対策の補食がどこに保管されているかの情報を共有していただくようお願いします屋外での活動の際には低血糖対策の補食を本人が持参しているか気にしてくださいお子さん自身が持ち歩くことが基本ではありますが場合によっては職員の方が預かる予備で持つなどのご配慮をお願いしますいったん低血糖になった場合血糖が正常に戻った後も頭痛や気分の悪さが続くことがありますその場合は活動への参加は無理せず休ませてくださいこのときに患児を 1 人にして目を離すことがないようにしてくださいインスリンがよく効いている時間帯だと補食で血糖がいったん上がってもしばらくしてまた血糖が下がることがあるからです 15

17 ひどくなるまで対処しないと意識がなくなったりけいれんを起こしたりすることがあります ( 重症低血糖と言います ) 重症低血糖を起こした場合はすぐに主治医に連絡すると同時に救急車での病院への搬送などですぐに対応してください病院でブドウ糖の点滴治療を行うことで回復します図 11. 低血糖時の血糖値と症状小児思春期糖尿病コンセンサスガイドライン ( 編著 ) 日本糖尿病学会日本小児内分泌学会南江堂 2015 年より引用 16

18 5 高血糖とその対応血糖値が 200 mg/dl 以上を高血糖と呼びます高血糖の症状は通常は無症状ですが時にのどの渇き尿量増加を認めます重症の高血糖の場合にまれですが意識障害がみられることがあります幼稚園保育施設での生活において高血糖であっても無症状の場合は緊急を要することはありませんのどの渇きを訴えたり尿量の増加に気付いた場合は高血糖の可能性がありますので十分な水分を与えるようお願いしますその際は糖分を含まないお水かお茶が良いですインスリンポンプを使用している場合には機器やインスリンを注入するチューブのトラブルで高血糖となる可能性がありますその場合の対応に関しては保護者や主治医と相談してください 6 慢性合併症網膜症腎症神経障害が糖尿病の三大合併症といわれていますこれらは幼児期にみられることはほとんどなく高血糖状態が長年続くことによって出現してきます良好な血糖コントロールを続けることによって糖尿病の合併症を防ぐことができます血糖値だけではなく高血圧脂質異常症などが合併症の出現や進展に関連していますので病院で定期的な検査を行っています糖尿病の合併症がなく良好な血糖コントロールが維持できれば将来妊娠出産も問題ありません 17

19 7 幼稚園保育施設でのその他の注意点 1) 幼稚園保育施設での活動への参加 1 型糖尿病のお子さんが参加してはいけない活動はありません園庭での外遊びプール遊び公園などへのお散歩といった日常の活動への参加はもちろん運動会お泊り保育といったすべての行事に参加することが可能ですインスリンポンプを使っているお子さんはプール遊びやどろんこ遊びの際にポンプを外すよう主治医から説明が行われていますインスリンポンプは生活防水ですので雨で多少濡れる程度であれば問題ありませんインスリンポンプを使っているお子さんは活動時にチューブが引っかかって外れてしまうチューブがちぎれてしまうといったことがあるかもしれませんチューブの交換が必要な場合でも短い時間 (2 時間程度 ) で重い障害をきたすことはありませんので慌てる必要はありません保護者の方に連絡してどう対応するか相談してください 2) 幼稚園保育施設に通われる他のお子さんと保護者の方への病気の説明他の子どもたちやその保護者の方へ病気の説明を行うかについては以下に示すように様々な考え方があります本人や保護者の方とよく話し合ったうえで決めてください 1 型糖尿病はその子の個性の1つであり恥ずかしいことではない隠す必要もない周りが知らないとその子だけ補食をとることなどを誤解される可能性がある低血糖のことを周りにも知っておいてもらった方が低血糖に対する対処が遅くなる危険性が減る 1 型糖尿病をもっていることはプライバシーなのでよく知らない人たちにまであえて知らせるようなことはしたくない 1 型糖尿病だから周りに知らせなければならないとなるとその子の 1 型糖尿病に対する気持ちや受け止め方に悪い影響を及ぼす危険性があるなど幼稚園保育施設のお友達にはくわしい理解はむずかしいのでちゃんは注射が必要で元気がなくなったら糖分 ( 補食 ) を食べないといけないなどの説明をしておいてもよいかもしれません 18

20 参考文献 1) 小児思春期糖尿病コンセンサスガイドライン編著日本糖尿病学会日本小児内分泌学会南江堂 2015 年 2)1 型糖尿病とその治療について最初に知ってもらいたいこと著者川村智行広瀬正和監修植木浩二郎西村理明雨宮伸杉原茂孝浦上達彦横田一郎日本 IDDM ネットワーク発行 2014 年 19

いて診断後これまでの幼稚園保育所の入園経験をすべて記載してください同一症例の複数経験も分けて記載してください調査期間が 2016 年 5 月 31 日までですので 2016 年度新 1 年生も調査の対象となります質問 2 の回答については患児の保護者の方から口頭同意が得られた場合のみ対象

いて診断後これまでの幼稚園保育所の入園経験をすべて記載してください同一症例の複数経験も分けて記載してください調査期間が 2016 年 5 月 31 日までですので 2016 年度新 1 年生も調査の対象となります質問 2 の回答については患児の保護者の方から口頭同意が得られた場合のみ対象 1 型糖尿病患児に対する幼稚園保育所の入園拒否の実態に関する日本小児内分泌学会評議員へのアンケート調査報告書日本小児内分泌学会糖代謝委員会杉原茂孝浦上達彦綾部匡之伊藤善也大津成之小川洋平川村智行菊池透菊池信行小林基章神野和彦竹本幸司藤原幾磨母坪智行都研一横田一郎雨宮伸 2016 年 11 月 1. 目的 2015 年 12 月 24 日の毎日新聞に以下の記事が掲載された