potato voice( 熱いポテトを食べている時のような特徴的な声 ) がありますまた同側のリンパ節腫脹を多く認めます 1) 咽後膿瘍 : 小児に多くみられる疾患で 80% が 5 歳以下です小児の場合はリンパ節炎からの波及であることが多いといわれています一方で成人の場合は免疫不全の患

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ゆあままだ
5 years ago
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Killer sore throat(150603) 研修医と診察のどの痛みについて話題になった危険な喉の痛みについて復習咽頭痛が主訴となる疾患のうち 1 急性喉頭蓋炎 2 扁桃周囲膿瘍 3 咽後膿瘍 4 無穎粒球症は killer throat pain と呼ばれ見逃すと重篤な転帰に至る可能性があるつばも飲めないほど強い咽頭痛よだれが出る声がかすれて出せない

1 Killer sore throat(150603) 研修医と診察のどの痛みについて話題になった危険な喉の痛みについて復習咽頭痛が主訴となる疾患のうち 1 急性喉頭蓋炎 2 扁桃周囲膿瘍 3 咽後膿瘍 4 無穎粒球症は killer throat pain と呼ばれ見逃すと重篤な転帰に至る可能性があるつばも飲めないほど強い咽頭痛よだれが出る声がかすれて出せないなどの状況では常に疑うべきである 2) killer sore throat とは何でしょう? 喉が痛いという患者さんを診たとき何が怖いかというと気道および呼吸に影響を及ぼすことなんですね 1) 最も注意を要するのは six killer sore throat と呼ばれる症候群だこれらはまれながら気道閉塞や循環不全を来して死に至るリスクがあるこのような重篤な症状の場合気道狭窄が主たる原因であり身体所見上 stridor が聴取されることが多い 4) ( 参考文献 4 より引用 ) 喉が痛い患者さんで注意しておくべきことが一つありますそれは喉が痛い喉の疾患ということです喉の痛みが放散痛である可能性があることを知っておく必要があります ( 心筋梗塞など )1) 心血管系のリスクが高い場合症状が突然発症である場合冷汗を認める場合などは必ず心電図をとろう 1) 扁桃周囲膿瘍 : 扁桃炎の合併症として発症します特徴的な症状として開口障害や hot

2 potato voice( 熱いポテトを食べている時のような特徴的な声 ) がありますまた同側のリンパ節腫脹を多く認めます 1) 咽後膿瘍 : 小児に多くみられる疾患で 80% が 5 歳以下です小児の場合はリンパ節炎からの波及であることが多いといわれています一方で成人の場合は免疫不全の患者さんや食道異物挿管や胃管挿入後などに発症することが多いためこれらの既往を問診することは非常に大切です特別な症状はありませんが喉が痛いというよりは頸が痛いという症状が強く出現しますまた頸部の運動時痛も強いため斜頸のように頸の位置を固定して来院することも疑う一つの手がかりになるかもしれませんね 1) 咽頭後壁より後方に感染が及ぶと遮るものがないため後方下方へ容易に進展する咽後膿瘍やそこから波及する椎体炎縦隔炎は重篤である糖尿病などの基礎疾患がある患者に多い咽頭所見に比して疼痛が強い場合全身状態が悪い場合には疑うべき病態であるまた咽頭炎の合併症として生じる頸静脈化膿性血栓症 (Lemierre s syndrome) は頸部痛や不明熱として表現される 2) 急性喉頭蓋炎は長く小児の疾患と考えられてきましたが最近は成人の方がよくみられるようになりましたなぜでしょうかポイントはワクチンを射ってますか? です急性喉頭蓋炎の原因は H.influenzae であり Hib ワクチンで予防できますつまりワクチン接種があれば喉頭蓋炎の罹患率は格段に下がりますのでワクチン接種がなされているかどうかは急性喉頭蓋炎を考える上で非常に重要になります必ず問診するようにしましょう一般的な症状として嚥下時痛が 100% 嚥下困難が 85% 声の変化が 74% にみられます吸気性喘鳴 (stridor) や呼吸不全はわずか 10% 程度ですただ気管挿管などの緊急介入が必要になる症例も 21% に認められ気道管理には細心の注意が必要なことには変わりません 1) 喉頭蓋炎では開口障害が出現することは少なく前頸部の圧痛を認めることが多いともいわれています咽頭を見ないまでも開口が可能かどうかまた前頸部に圧痛を認めないか恐る恐る確認してもいいかもしれませんね繰り返しますが患者さんが楽な姿勢で観察すること決して無理な診察を行わないことが重要なことを肝に銘じておいてください 1) 無顆粒球症 : 強い咽頭痛が主訴となる外来患者でも多くの薬剤が無穎粒球症の原因となり得る内服薬の確認は日常的に行いとくに抗甲状腺薬 H2 プロッカー内服の有無は確認したい抗甲状腺薬による無病粒球症の多くは開始から 2~3 ヵ月以内に生じそのうち 16.5% が白血球数は正常範囲であったとする報告がある白血球分画の確認を怠らないようにしたい 2) Ludwig s angina は下顎部の軟部組織感染によりその感染が頸部に波及し呼吸困難で死亡する可能性のある疾患である 3) Ludwig s angina( 顎下部間隙膿瘍もしく口腔底蜂窩織炎 ) は主に第 2 第 3 大臼歯の齲歯の感染から生じることが多いがその他外傷膿瘍異物なども感染源となりうる基礎疾患として糖尿病膠原病 HIV 感染症慢性腎炎再生不良性貧血などが報告されている成人の場合約 40% に何らかの基礎疾患を認め約 50% で齲歯が Ludwig s angina の原因で

3 あるが小児の場合基礎疾患はほとんど認められないと報告されている 3) 口腔底に感染が生じこれが舌骨筋下に及ぶと疎な組織間隙を通じて顎舌筋後部から下顎下部に炎症が進展する下顎骨舌骨深部頸部筋膜の障壁により感染に伴う浮腫は口腔底と舌を後上方へ偏位させこれにより著明な気道狭窄が生じるこれらの結果口腔壁の疼痛性腫脹舌の挙上嚥下困難構語障害死に直結する呼吸困難が出現する更に炎症が頸動脈鞘へ波及すれば降下性縦隔炎膿胸や心膜炎を惹起する 3) 膿瘍の場合液体貯留を示唆する低吸収域と造影剤による不規則なリング状の増強効果を示しそれが口腔底に位置すれば Ludwig s angina 咽頭側壁に位置すれば副咽頭間隙膿瘍咽喉後壁に位置すれば咽後膿瘍と診断するこれらの疾患はいずれも混在することもある 3) Killer sore throat ではないけれど伝染性単核球症 : 典型的には咽頭痛発熱倦怠感食欲不振などウイルス感染症と類似しますが咽頭痛は人生で最悪という表現をする人がいるくらい強い痛みを生じる場合もあります発熱前頸部後頸部リンパ節腫大咽頭痛が % に出現します眼瞼浮腫は認められれば非常に特徴的です 1) 魚骨刺傷 :X 線では魚骨が写らないことも多いですが CT ではほぼ確実に確認できます専門医がすぐに対応できない場合は CT で確認することも一つの方法かもしれません 1) 咽頭痛の原因として EBV ( Epstein - Barr virus ) による伝染性単核球症 ( infectious mononucleosis : IM ) は有名であるが CMV ( Cytomegalovirus ) や HIV ( Human immunodeficiency virus) トキソプラズマなどが類似の症状をきたし得る時に SLE (systemic lupus erythematosus) などの膠原病も類似の病識をとり得る筆者は経験がないが抗てんかん薬の副作用でも同様の症状をきたし得るとされる 2) 淋菌クラミジア : のどリンのどクラと俗称で呼ばれることもある oral sex による咽頭部への淋菌クラミジア感染が増加している概して症状は軽微であることが多く他者への感染源になり得る長引く咽頭痛では性感染症の可能性も考える必要がある 2) HIV の感染初期 ( 感染機会から 2~6 週後 ) にインフルエンザや伝染性単核球症と類似の症状を生じることがあり HIV 急性感染症と呼ばれる症状は非特異的であり数週で自然に回復する例が多くその場合は原因不明ウイルス感染として見逃されやすい後に HIV 感染と診断された患者に対する急性感染時での誤認例を表 3 に示す 2)

として長期に放置されたのち大血管の狭窄に進行して診断される例も経験される若年女性の不明熱頸部痛関節痛などの訴えでは考えるべき疾患である 2) 臥床するときだけ stridor が出て起き上がると重篤な気道症状を訴えない

4 ( 参考文献 2 より引用 ) 急性甲状腺炎 : 甲状腺の破壊による甲状腺中毒症状が生じる頸部痛が主訴になり得る 2) 特発性縦隔気腫 : 基礎疾患や誘因がなくもしくは大声を出した後などに気管支の微小な断裂から縦隔気腫を生じる病態である咽頭痛頸部痛が主訴になり得る聴診にて心拍に一致した捻髪音を聴取することがある (Hamman s sign) 2) 高安動脈炎 : 脈なし病として有名であるが病初期には非特異的な関節痛や時に頸部痛を生じる頸部の血管炎による疼痛がストレス性の咽頭痛として長期に放置されたのち大血管の狭窄に進行して診断される例も経験される若年女性の不明熱頸部痛関節痛などの訴えでは考えるべき疾患である 2) 臥床するときだけ stridor が出て起き上がると重篤な気道症状を訴えないこれは口側で気道を狭窄するような構造物があることを示唆している ( 寝ているときだけ Stridor が出る場合には舌扁桃部の異常を疑え!)4) ( 参考文献 4 より引用 ) 咽頭痛のほとんどは急性上気道炎だが緊急を要する重大疾患については真っ先に想起できるようにしておきたいと思う急性喉頭蓋炎扁桃周囲膿瘍

5 咽後膿瘍口腔底蜂窩織炎 (Ludwig angina) 副咽頭間隙膿瘍化膿性血栓性内頚静脈炎 (Lemierre syndrome) 無穎粒球症アナフィラキシー心筋梗塞参考文献 1. 水大介. 第 3 回喉が痛い! ~ 風邪? 実は ~. エマージェンシーケア 27(9): , 脇坂達郎. 紹介 (56) 治らない咽頭痛. 治療 92( 増刊 ): , 柳川洋一, 萩原章嘉, 西紘一郎. 診断の遅れから治療に難渋した Ludwig's angina の 1 例. 日本救急医学会雑誌.Vol. 19 (2008) No 井村洋, 清田雅智. 咳と喉のイガイガ感が続く疾患は? ドクターズマガジン (189): 16-19, 2015.

10,000 L 30,000 50,000 L 30,000 50,000 L 図 1 白血球増加の主な初期対応表 1 好中球増加 ( 好中球 >8,000/μL) の疾患 1 CML 2 / G CSF 太字は頻度の高い疾患 32

10,000 L 30,000 50,000 L 30,000 50,000 L 図 1 白血球増加の主な初期対応表 1 好中球増加 ( 好中球 >8,000/μL) の疾患 1 CML 2 / G CSF 太字は頻度の高い疾患 32 白血球増加の初期対応白血球増加が 30,000~50,000/μL 以上と著明であれば, 白血病の可能性が高いすぐに専門施設 ( ) に紹介しよう ( 図 1) 白血球増加があれば, まず発熱など感染症を疑う症状所見に注目しよう ( 図 1) 白血球増加があれば, 白血球分画を必ずチェックしよう成熟好中球 ( 分葉核球や桿状核球 ) 主体の増加なら, 反応性好中球増加として対応しよう ( 図