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1 第 39 回日本 IVR 学会総会 技術教育セミナー : 伊佐山浩通 第 39 回日本 IVR 学会総会 技術教育セミナー PTBD 1. US ガイド下 PTCD(PTBD) 基本手技とデバイス選択 東京大学医学部消化器内科伊佐山浩通 はじめに 胆道ドレナージは胆道 IVR の基本であり, 必要不可欠なルートである 近年, 内視鏡的胆道ドレナージの発達に伴い, その症例数は減少傾向ではある しかし, 選択的なドレナージや, 確実な胆管炎のマネージメントなど, 今後も必要であり続ける手技であると考えている 本セミナーでは,PTCD の基本的な手技を解説するが, 標準手技が存在しないので, 各ステップにおいて必要な事項を整理し, 症例に応じて選択できることを心掛けた また, デバイスに関してもその特性を理解し, 使用すること, 症例に応じて選択することを念頭に解説した なお, 本稿の内容は関東胆膵 IVR 研究会 ( 代表世話人 : 伊佐山浩通, 共催 : メディコスヒラタ ) において討論されたものがベースになっている PTBD(PTCD) の歴史 オリジナルのテクニカルタームは PTBD ではなく PTCD である 帝京大学の高田忠敬先生によって開発された PTCD は世界に広く普及し 1), 胆道疾患治療の基本となった 当初は影像下直達法であったが, 東京大学の幕内雅敏先生により超音波ガイド下の手技が開発された以降は 2),PTCD の進歩は超音波の機械とデバイスの進歩によるところが大きい 太い胆管のみならず, 非常に細い胆管をドレナージする技術も発達してきた 近年の PTCD 技術は超音波観測装置の発展に負うところが大きい また, 最近の潮流は One step 法から Two step 法への移行である これは, 外科医中心で始まった手技が内科, 放射線科に広まった背景とも関係している いざとなれば開腹可能な技術を有する外科医と, 有していないその他の医師では, できるだけ細い針で刺したいという気持ちに差があるのは当然であろう また, それを支えるデバイスの進歩があったことも事実である 内視鏡全盛の時代となり, PTCD が必要なのは細い胆管ばかり, という事態や, 教育目的で若い医師に穿刺させたときに, 失敗すると太い針では胆管が虚脱するが, 細い針ではやり直しがきく, ということも選択の理由であろう PTCD 手技の全体の流れ 前処置 穿刺部位決定 局所麻酔 穿刺 GW 挿入 瘻孔拡張 カテーテル挿入というのが全体の流れである これに沿って解説を加えていきたい 前処置 鎮静 : 呼吸が止められないといけないので, ジアゼパムやミダゾラムのような薬剤の使用は通常しない 鎮痛剤のみの使用にとどめる 呼吸を止める必要がなくなった guide wire 挿入後には鎮静剤の使用が勧められる 硫酸アトロピンは迷走神経反射を防ぐために, 可能であれば投与する 穿刺部位決定 中下部胆管閉塞時 : 左肝内胆管 (B3 > B2) が第一選択である これは肋間からの穿刺と比較した合併症の少なさを主体とした選択である 肋間アプローチは肋間動脈損傷, 胸膜炎 ( このルートは必ず胸腔を通る ), カテーテル逸脱が多く勧められない 右でなければならない理由がある時にそちらを選択するのは当然である 左肝内胆管穿刺時には, 肝表面に腸管が無いことを確認する 前もって CT で確認しておくことと, 腸管であれば蠕動があるので, 超音波でよく観察することが重要である 肝門部胆管閉塞例 : 穿刺は必要な胆管枝の可能な限り末梢から穿刺する ただし, その後の処置, たとえば胆道鏡のルートであるとか, ステント留置位置などを考えて部位を決定する この場合には必ず MRCP 等で全体像を事前に把握しておく 肝門部胆管癌の術前ドレナージ : 切除予定肝はドレナージせずに萎縮させるので, 残存予定肝のみドレナージする 事前に外科医に相談することが重要であるが, 実際に手術をしてくれる外科医と直接討論できないときには, ドレナージをせずに当該施設に送った方が患者さんのためである 切除予定肝をドレナージすると, かえって手術の妨げになるので, 刺しやすい方をドレナージするというのは言語道断である 局所麻酔 麻酔剤を吸うときにシリンジ内に空気を入れない ( 超音波画像が不良になるからである ) 超音波ガイド下に肝表, 腹壁裏面を十分に麻酔する 麻酔が不十分 (421)49

2 第 39 回日本 IVR 学会総会 技術教育セミナー 伊佐山浩通 だと患者の体動により手技に集中できなくなる 穿 特に肋間穿刺ではやりにくい 心窩部での穿刺部位制限あり コンベックスタイプ 外付けアタッチメント 長所 画質が良好 安価 アタッチメントのみ購入 角度調整が容易 針の遊びを調整できる 短所 穿刺部位が不可視 穿刺部位に制限有 アタッチメントがプロー ブの外側についている 中割れ式コンベックス 図 1b c d 長所 穿刺部の描出が良好 画質が良い 心窩部でも穿刺部位制限が少ない 曲面なので皮膚面から浮きにくい 短所 アタッチメントが外しにくい 刺 超音波観測装置の選択のポイント 細い胆管穿刺時には解像度の差が大きいので 超 音波観測装置はできるだけ高性能のものが望ましい PTCD は治療であり 機械の性能によって成功率 合 併症発生率ともに影響を受けるので できるだけ解像 度の高い機械を使用したい 少なくとも院内中で最も 良い機械で施行したいものである 穿刺用プローブの選択のポイント 通常観察と同等の画質が望ましく 穿刺部位制限の 有無が少ない方が良い 心窩部にはリニアー型は入ら ない また 穿刺部位の直下が見えることも重要であ ると考えている アタッチメントの選択に関しては はずし易いか 肝損傷 穿刺角度設定の自由度が高い か 針の滑りが良いか 遊びが少ないか などがポイ ントである 上記の選択のポイントを考慮した各種プローブの利 点 欠点を列挙する リニアータイプ 図 1a 長所 穿刺部の描出が良好 短所 描出能力が Convex よりやや劣る 穿刺角度の調整が困難 Probe の接地面が平らなので 皮膚から浮き やすい 穿刺針の特徴 針に求められる特性は直進性 切れ味 GW の誘導 性 超音波ガイド下の視認性の 4 つである ストレー ト針は直進性には優れるが GW を誘導する力はなく 穿刺後に挿入した GW が後ろ側の壁を突き破ってしま うことがしばしばある 穿刺針の各先端の特徴を表1 図 2 にまとめたので参照されたい b2 a b1 d2 c2 c c3 d1 図1 超音波ガイド下穿刺専用プローブ 専用モデルの利点は穿刺部の真 下が見えることである a : リニアー型プローブ Aloka 社 製 皮膚接地面が平らなため 皮膚面から浮きやすい 幅があ るので心窩部には入りづらい b : 中割れコンベックス 日立社 製 比較的画質も良く どこ でも穿刺可能 アタッチメン トが改良の余地あり c : 中割れコンベックス 新モデル 日立社製 b の改良版 針が はずしやすくなった d : 先割れコンベックス 東芝製 穿刺角度が広くなったモデル

3 第 39 回日本 IVR 学会総会 技術教育セミナー : 伊佐山浩通 穿刺プローブの当て方と穿刺時の注意点 穿刺開始から胆管 puncture まで同一画面を描出し続けることが重要である 穿刺の途中で画面がみえなくなると正確な穿刺は難しくなる 穿刺はプローブの向きに規定されているからである 針を刺すことよりもプローブを動かさないことに注力したい Probe を持つ手を浮かさずに手掌を体表にしっかりつける, 穿刺時に浮かないように押し付け気味に また, 針の途中を持つことは針が曲がってずれを生じることにつながることと, 針の切れが悪くなるのでやらない方が良い 内針で切っていくのが基本なので, 針の頭を押すのが基本である ( 図 3a) 刺す時は一気に刺す ( 上手でないとできない ) 方がずれが少ない 呼吸は中間位で刺すが, 患者さんによっては呼吸が止められないので, 最も長く呼吸が止まっているときに刺す このときも一気に刺した方が良いが, 分けて刺す時は画面に針と目的胆管が描出されたらすかさず刺す 中間位で刺した方が, 留置後の逸脱が経験的に少ない GW が胆管に入ったかどうかの確認 ポイントは胆管内かどうかの判定が確実かどうか, GW 挿入までの時間をできるだけ短く ( 長いと針が抜けてしまう ) することである 穿刺針から胆汁がでたからといって, 必ず胆管に入るとは限らない そのために穿刺針には GW 誘導性能も求められるわけではあるが,GW が確実に胆管内に 表 1 穿刺針の種類と特徴 S H D 直進性 良 普通 優 切れ味 優 普通 不良 GW の誘導性 普通 優 不良 視認性 メーカーごとに異なる S; Straight type,h; Huber type,d; Diamond cut type 入ったかどうかの確認が必要である 確認から GW 挿入に手間がかかって針が胆管から抜けてしまったり, 胆管ではなくグリソン鞘や肝動脈, 門脈内にチューブを留置してしまったり, このステップで様々なトラブルが起こりうる 超音波ガイド : 超音波の腕が必要であり, かつある程度以上の太さの胆管 (3 mm以上は必要 ) でないと難しい しかし, ちゃんと見えれば胆管内かどうかが確実であり, 造影の手間が要らないので早くできるのが利点である 透視下 ( 造影なし ):GW 挿入までの時間は短いが, どこの脈管に入っているかわからないのであまり勧められない チューブが入ってから造影して確認するので, その時点で胆管以外の脈管に入っていることがある 透視下 ( 造影有 ): 最も一般的で, わかりやすい しかし, 二次元なのでグリソン鞘や門脈, 動脈に入ってもわからないことがあるのが欠点で, 注意が必要である また, 造影している間に抜けてしまうことがある a b c d 図 2 各種穿刺針の形状 a : 21G ストレート針 ( シルックス社製 ) b : 18G Huber 針 ( クリエートメディック社製 ) c : Huber 針使用の実際 : 先端が湾曲し GW 誘導性に優れるため, 鈍角の穿刺でも胆管内への GW 誘導が可能である d : ストレート針使用の実際 : 先端の切れがよいのが特徴 GW の誘導性能はないので, 向かってくる胆管に鋭角に穿刺するのにむいている (423)51

4 第 39 回日本 IVR 学会総会 技術教育セミナー : 伊佐山浩通 皮 切 皮切を穿刺前に行うか, 後に行うかは施設ごとに多少の差がある 以下にそれぞれの利点, 欠点を挙げる 穿刺前皮切 : 利点としては, 針の穿刺が容易, 針の穿刺時のズレが少ないといったものであるが, 欠点は穿刺点を変更できない, 皮切部に入った空気により, 超音波画像が不良になることである 簡単で太い胆管に対しては有効である 穿刺後皮切 : 利点としては自由に穿刺点を変更できることであり, 細く難しい胆管で何回も穿刺する場合に有効である また, 皮切部に空気が入らないので, 超音波画面は見やすい 欠点としては, 穿刺時に針がズレることがある ( 針の切れがよくなり改善 ), 穿刺時に皮膚がたわんで一瞬画面が見えなくなる, 穿刺時に皮膚がズレて穿刺してしまうことがある, などである 皮下剥離 皮切に引き続いて行われるので, タイミングは皮切に準じる 施行のポイントについて述べる 剥離に用いるものはなるべく先端が細いものを選択 ( コッヘルやモスキート鉗子 ) GW に沿わせて十分に行い, 時には透視下で GW を描出しながら行う GW との摩擦を感じながら徐々に深部に進めていくのがコツである 剥離不十分だとカテーテル挿入時に抵抗になり, 初心者でカテーテルが入らないと訴えるときは大概剥 離不十分である ガイドワイヤ (GW) の選択と比較 PTCD の手技でどのような場面で GW を使用するかをまずは考えてみたい 穿刺時に針から出て胆管内へ入る時の誘導性能, 穿刺後目的位置まで先進, 針を抜去しカテーテルを胆管内へ入れる時の誘導性能, 狭窄の突破性能, などである 使用する GW は大きく分けて 2 種類である スプリングワイヤと Radifocus に代表される親水性のすべりの良いタイプである スプリングワイヤはスタンダードで, 多少すべりは悪いが, 経皮的治療では逆に程よい しかし, 胆管内での先進はやや不良である Radifocus は非常に滑りが良くて先進性も非常に良いが, 滑りすぎるため熟練者でないと逸脱して危険なことと, 穿刺針から挿入時にコーティングがはげる危険性が高いため, 穿刺時に使用するのは勧められない 逸脱防止にはコッヘル等で把持することが肝要である しかし, 狭窄突破, 胆管枝の選択性能に関しては, Radifocus は秀逸である 先端形状にもこだわりたい J 型, アングル型, ストレート型の 3 種類がある J 型 : 穿刺針から出た時に巻くので胆管内に誘導しやすい 側枝に引っかかることが少ないが, 胆管枝の選択性は不良である inch ではカテックス社製のヘアーワイヤのみである a b c 図 3 手技の実際 a : 穿刺時 : 針の頭を押す事と, プローブ体表につけてしっかり固定する事が重要である b : カテーテル交換時 :GW を小指, 薬指で固定し, 人差し指と親指でカテーテルを持つ カテーテルを押しながら, 逆の手でテンションをかける このポジションだと被曝に注意する 放射線の照射野に手が出ないように十分注意する c : 左胆管枝を穿刺する場合は右手でカテーテルを押して, 左手で GW を操作したほうが被曝が少ない カテーテルを押す方向も合いやすい 52(424)

5 第 39 回日本 IVR 学会総会 技術教育セミナー : 伊佐山浩通 アングル型 :0.018 inch では主流であるが,0.035inch では殆ど Radifocus しか使用されていない Radifocus は穿刺時には胆管壁を貫いて, 肝実質内へ入ってしまうことが多い 0.018inch の GW でも同様である 胆管枝選択, 狭窄突破で有効 ストレート型 : 胆管内への誘導に苦労する 胆管壁を突き抜けて肝実質内へ進んでしまう 多孔式のチューブを交換する時に便利 多少アングル様にカーブを付けた方がトルクが効いて使い易い 先端軟性部の長さについて : あまり気にされる方は少ないかもしれないが, 短い方が使いやすい 長いと先端が負けてしまって進まない 胆管内への挿入長が短いときにデバイスが追従できない カテーテルの挿入 GW とカテーテル挿入の方向性を合わせることが重要である 無駄なく力をカテーテル先端に伝えるためである もう一つ重要なことは GW を引いてテンションをかけることである カテーテルが進む分 GW を引くのが基本であるが, 狭窄部の突破の時には GW をかなり強く引くことを意識するとよい スムースな挿入に重要なことであるが, 狭窄部の突破の時に違いがでる 中指, 薬指, 小指の 3 本で GW を持ってテンションをかけ, 親指と人差し指でカテーテルを持って押す ( 図 3b) 右手で GW を操作し, 左手でカテーテルを挿入していく医師が多く,GW 操作に重きを置いた手技であるが, 放射線被曝を考慮し, 左枝と右枝では変えてほしい 胆管左枝の穿刺の際には, 左手でチューブを押すのは GW と方向が合わず, 左手への直接被曝があるので, 薦められない 右手でチューブをおして, 左手で GW にテンションをかけることに習熟するべきである ( 図 3c) 一方, 胆管右枝では, 放射線被曝に関しては違いがなく, 左手でチューブを押す方が方向が合いやすく,GW のテンションもかけやすいようである ダイレーターの挿入 皮膚, 腹膜, 胆管壁を貫通し, 瘻孔を広げることが目的である 意外に決まっていないのは, どの太さから拡張を始めるか? である 細いサイズから始めた方がスムースではあるが, 回数が多くなり, 患者苦痛は増す 経験的に決めていくしかない どこまで拡張するかについては, 留置するカテーテルのサイズに合わせることでおおよその一致を見ている ダイレーターは硬いので穿刺の方向にあわせて挿入することがより重要である GW の自然な向きを見て, 進めるべき方向を判断すると良い ダイレーターを選択するときは先端の鋭利さ,GW との段差を基準に考える 図 4 で 図 4 各種ダイレーター a : 通常のダイレーター ( クリエートメディック社製 ) b : Coons dilator( クック社製 ): 先端がシャープで GW との段差が少なくなっている c : 2 step 用 3 重式ダイレーター ( クック社製 ): 金属の内針, 先端シャープな内筒,0.035inch GW が挿入可能な外筒からなっている d : 同軸ダイレーター ( クック社製 ): 段差の少ない拡張カテーテルを順次かぶせて挿入していき, 瘻孔の拡張を図る e : スクリューダイレーター (Inter V 社製 ): 先端スクリューになっていて, 太いダイレーターをねじ込んで挿入していく 思ったよりも軽い挿入が可能である a b c d e (425)53

6 第 39 回日本 IVR 学会総会 技術教育セミナー : 伊佐山浩通 はクリエートメディック社製通常のモデルと, クック社製の Coons Dilator を提示した 特殊なダイレーター : 図 4 には 2 step 用のクック社製 3 重式ダイレーターも提示した 先端が非常に鋭利でかつ 0.018inch の GW との段差が小さくて使いやすい 胆管壁が切れたら内針の金属はそれ以上進めずに,2 本の外筒を進める 一番外側は 0.035inch の GW が通る 使用上の注意は,GW よりもコシが強いので, 胆管壁を貫くときに勢い余って後ろ側の壁も突き抜けてしまうことがあることである 瘻孔を一気に拡張するときに有用なのが, 同軸ダイレーター ( 図 4d) とスクリューダイレーター ( 図 4e) である どちらが良いともいえないが, スクリューの方が確実で軽い感じがする まだ普及していないので, 意見は固まっておらず, 両方試してみられたい カテーテル選択のポイント 挿入性能 : 先端もドレナージホールとなっているので, 全般的にテーパー不足である 挿入しにくい製品があるので気を付ける 逸脱防止 : 肝表面, 皮下でのたわみによる逸脱が多いので, 瘻孔ができるまでは, 逸脱防止に優れたカテーテルを使用する 肝表面でたわまないようなブレード入りの硬いチューブか, バルーン,( 糸付 )Pig tail のようなストッパー機能を有する製品を選択した方が良い 瘻孔のできやすさ : ポリエチレン製の方が炎症を惹起して繊維性の瘻孔ができやすい 患者苦痛の少なさ : やわらかいチューブ ( シリコーン ) は患者苦痛が少ない バルーンつき内外瘻 ( 図 5): 逸脱防止, 内瘻化, 複数領域ドレナージ, など用途は幅広く, 常備しておきたいカテーテルである One Step 法と Two Step 法 両手技の違いを表 2 にまとめた 2step 法は, 細い針で穿刺して, 細い GW を挿入して, ダイレーターで拡張し,0.035 inch の GW を挿入する inch の GW が挿入されてからは同じである クック社製の 3 重式ダイレーターが秀逸である 1step 法 : 針が太く (18G), コシがあるので胆汁逆流 a b c d 図 5 バルーン付内外瘻チューブ ( クリエートメディック社製 ) 逸脱防止のために狭窄の向こう側でバルーンを膨らませる 穿刺部から狭窄部までの距離が取れないときに狭窄を突破してこのカテーテルをおくと, ドレナージ可能である 内瘻化以外に, 対側の枝に留置するなど,2 領域ドレナージが可能である a : 外観 : 先端から9 cmまで9 個の孔が開いている b : 先端 : バルーンを膨らませたところ c : 肝門部胆管癌でPTCDが4 本入っている症例 d : B6 から入っているカテーテルが逸脱したので, 狭窄を突破しその distal でバルーンを膨らませて逸脱防止を図った 54(426)

7 第 39 回日本 IVR 学会総会 技術教育セミナー : 伊佐山浩通 表 2 One step 法と Two step 法の比較 One step Two Step 穿刺針 18G 21G 針の超音波視認性 良好 やや不良 穿刺性能 良好 しなりやすい 胆管穿刺確認 胆汁逆流でわかる 造影するまでわからない 穿刺失敗時胆管虚脱 必発 少ない Guide wire inch inch 手技 簡便 やや煩雑 合併症リスク 普通 やや少ない Support tube inch Guide wire 図 6 サポートシステム ( クリエートメディック社製 ) 筆者が考案した 0.021inch GW を採用したシステム GW 挿入後のカテーテル挿入がスムースにできるサポートチューブ (GW との段差が少ない ) を GW にかぶせて一体化すると,hard wire 相当の硬さになり, その後の手技に対してしっかりとしたサポート性能を発揮する がわかりやすく, 直進性が良い 超音波画面での視認性も良好である 反面, 出血の危険性が高く, 失敗した時には胆管が虚脱して再穿刺が困難となる 2 step 法 : 針が細い (21G) ので出血の危険性が少なく, 穿刺失敗時にも胆管が虚脱する事が少ない 欠点としては, 穿刺針がたわみやすく, 直進性が劣る事と, 細い GW でよいものがない, 胆管に刺さっても逆流がわからない事が多く, 造影するまでわからないこと, などである 細い GW は屈曲した胆管内での進みが悪く, 先端軟性部しか胆管内に入らないことがある このよ うな時はなかなか次のカテーテルやダイレーターが入っていかない また, 穿刺の角度が鈍角な時に 3 重式のダイレーターを使用すると, 腰が強いため,GW が負けてしまい, 胆管の逆側の壁を突き破ってしまう事をしばしば経験する 慎重な手技が必要である サポートシステム ( 図 6):21G の穿刺針で 0.021inch GW を用いたシステムである 胆管への挿入性を向上させるために, サポートチューブを作成し, その GW との段差を極力少なくした 軟性部しか入っていないときでも追従する さらに GW にこのチューブをかぶせた時には,hard type の GW と同じ位のコシが得られ, inch に入れ替える必要がなく, 後のチューブ交換が容易になる 終わりに PTCD はなんとなく先輩から教えられた通りにやるものではなく, ステップごとに何が重要かを考える事で手技は格段に上達する 本稿が会員諸氏の技術向上に役立てば幸いである 参考文献 1)Takada T, Hanyu F, Kobayashi S, et al: Percutaneous transhepatic cholangiodrainage and cholangioscopy for the cases of severe obstructive jaundice casused by pancreatic tumor, In: Proceeding of the 18th world congress of the international college of surgeons, Stefanini P, Speranza V, eds. Elsevier, New York, 1972, p )Makuuchi M, Bandai Y, Ito T, et al: Ultrasonically guided percutaneous transhepatic bile drainage: a single-step procedure without cholangiography. Radiology 136: , (427)55

8 第 39 回日本 IVR 学会総会 技術教育セミナー : 熊野玲子, 他 第 39 回日本 IVR 学会総会 技術教育セミナー PTBD 2. 透視下穿刺法による PTBD 聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院放射線科熊野玲子, 山内栄五郎 はじめに 透視下穿刺法は, 透視上で造影されている胆管を透視下に穿刺するという方法であり, 慣れると拡張のない胆管も穿刺でき非常に有用な方法である 以下に我々が行っている方法を簡単に説明する 1. 22G の PEIT 針を用いて, 超音波下に描出された胆管を穿刺し, 透視下に造影する事を第一とする PEIT 針を用いるのは多孔のため, 胆管に当たる確率が高く容易に造影可能なためである US ガイド下で胆管が見えない拡張がないような時には, 門脈を目標に PEIT 針を穿刺し, 傍を走っている胆管に当たるようにする 2. 次にこの造影された胆管を透視下に 20G の PTBD 針で穿刺し, あとは通常の方法と同様に行う ほとんどの施設は US ガイド下穿刺を第一選択としていると思われるが, この場合も胆汁が引けるがうまくガイドワイヤが送れなかった時には, 適度に造影して胆管を確認してガイドワイヤ操作で探り胆管内に挿入するであろう この造影するのを最初から積極的に行うのが透視下穿刺法と考えて良い US ガイド下のみでしか穿刺が出来ないと, 超音波で胆管拡張がほとんど無い場合や, 中枢しか拡張していない場合, また高齢や体格の問題で超音波にて拡張胆管がうまく描出出来ない場合などに, 次の手立てに困る事がある このように,US ガイド下穿刺がうまくいかない場合の次の手立てとして, 非常に有用な方法と思われる ただ,US ガイド下穿刺が出来なかったからと言って突然出来る方法ではないため, 普段から拡張の少ない胆管の場合はこの方法で行っておく方が良いと考える また,US ガイド下穿刺法では 1. 超音波でうまく当たらず, 何度か穿刺し, ちょっと造影したりしていると, 超音波画像がチラチラして見にくくなり, やがて胆管と門脈が区別できなくなり, 穿刺がさらに困難になってしまう 2. 超音波では, 見えているところしか穿刺できず, 見える胆管を探すのに無駄に時間がかかり, 結局入れられない など, しばしばもどかしい経験をした事があるかと思うが, これに対し, 透視下穿刺法だと, 1. に対しては,PEIT 針穿刺では, 造影剤を出しながら針を引いてくるので, 胆管に当たっていなくてもその経路が透視上に残るため, 超音波が見えなくなっても, 次の穿刺は透視下でその経路を目印にし, 少し外して穿刺する事で当たる確率が高くなる 2. に対しては,PEIT 針は多孔であり, 門脈を目指して穿刺しても胆管が造影される確率が高い さらに, 透視上で全体が造影された胆管を穿刺するので, できるだけ末梢を選んで, どの胆管でも穿刺することが容易である など, 非常に安心感があり, 馴れれば, 非常に簡単に施行できる このため, 我々の施設では, よほど US 下で簡単に入りそうな症例以外は, この方法を第一選択としている また, 閉塞性黄疸の患者の胆管を造影すると胆管炎などを生じるので禁忌などの意見があるが, 全くの誤解である われわれは 1,000 例以上の PTBD を行って来たがそのような経験は一つもない 特に透視下穿刺法が有用な症例 基本は超音波で胆管が見えづらい症例となる 1 末梢胆管の拡張が乏しい, 高齢や体型の問題で拡張胆管が描出出来ない ( 超音波で確認できない ) 2US ガイド下でどうしても穿刺できなかった 3ENBD 後だが, どうしても PTBD をしてほしい, 胆管拡張はもう残ってない 4 US 装置が古く画像が見えづらいが,PTBD を依頼された ( 外勤先などで ) 準備するもの 1PEIT 針 ( ディスポーザブル穿刺針 22G 200 mm ) クリエートメディック株式会社 2PTCD 針 ( メディキット PTCD キット 20G 長さ 20 cm ) メディキット株式会社 3 ラジフォーカスガイドワイヤ cm先端柔軟長 3 cmテルモ株式会社 4Amplats Super Stiff ガイドワイヤ cm先端柔軟長 (short taper)4 cm 5 留置カテ - テルとして P8 ASHIDA 8Fr. 50 cm COOK, 56(428)

9 第 39 回日本 IVR 学会総会 技術教育セミナー 熊野玲子 他 UreSil Drainage Catheter 8Fr. 24 シーマン株式 会社 など その他 延長チューブ 10 ロック付きシリンジ など PEIT 針を使用する理由 図 1 PEIT針は22Gであり 本穿刺針の20Gと比較し細く 穿刺回数が多くても あるいは中枢を穿刺しても問題 となることはない PEIT 針は孔がいくつか開いており 単孔の穿刺針 と比べ胆管が造影される確率が高い 手技の実際 図 1 PEIT 針は 22G で先に側孔がいくつか開いている 付属の延長チューブの原液の造影剤を入れたロッ ク付きシリンジを付けて造影する 逆流を確かめ ようと陰圧をかけると閉塞してしまうため 陰圧 はかけない 50 代女性で 画像の如く 胆嚢癌または胆管癌疑 いで閉塞性黄疸 中枢胆管は開いているが 末梢胆管 の拡張に乏しい症例 図 2 ① CT 及び超音波で穿刺位置を確認し 次に透視下で 穿刺予定位置にペアンを置いて 深吸気で肺が重な らないか確認 図 3 われわれはその後の IVR を考 え通常は右葉からの穿刺を原則としている ②超音波下で確認できる胆管を PEIT 針で穿刺 拡張胆管がわからなければ門脈周囲を穿刺 透視下 で造影しながら PEIT 針を引き 胆管が造影された ら その位置で造影剤を入れて胆管造影 この胆管 造影は必ずしも右葉から穿刺して造影することにこ だわる必要はなく 正中から穿刺して右葉胆管を造 図 2 胆嚢癌または胆管癌 で 中枢の胆管拡張は あるが 末梢胆管の拡張に乏しい 図 3 穿刺目標胆管 を CT 及び超音波で決め 透視下で肺が重ならない事を確認する

10 第 39 回日本 IVR 学会総会 技術教育セミナー 熊野玲子 他 影しても良い ③胆管が造影されたら一枚写真をとっておく PEIT 針は いつでも再度造影できるよう また 本穿刺の方向の参考とするために抜かずにそのまま の位置に置いておく 図 4 ④目標胆管が PEIT 針の穿刺されている胆管と同じで 良ければ 側面と正面で方向を確認しながら PEIT 針に沿わせて本穿刺針を穿刺 図 5 ⑤目標胆管が PEIT 針よりも末梢胆管なら 側面にし て目標胆管が PEIT 針の胆管より腹側なのか 又は 背側なのかを確認 その方向に合わせて少し本穿刺針を進める その後 正面にもどして頭尾方向を確認しながら目 標胆管まで針を進める 本穿刺針の前にカテラン針で方向を確認するとさら に安心 図 6 ⑥胆管に当たると胆管が歪む もし当たらなければ 本穿刺針を置いたまま再度側 面にし 穿刺針と目標胆管との関係を確認し 再度 穿刺針の軌道を修正して穿刺 図 7 ⑦胆管に当たったら 内筒を抜き 胆汁が出る位置ま で外筒を抜き ガイドワイヤーを挿入しチューブを 挿入する 図 8 図5 側面像でも方向 を確認しながら PEIT針に沿わせて 本穿刺針を穿刺 PEIT 針 PEIT 針 図 4 透視下で PEIT 針を抜きながら造影すると 側 孔のうちの一つでも胆管に当たっていれば造 影される 本穿刺針 カテラン針先端 本穿刺針 PEIT 針 図 6 本穿刺する目標胆管を PEIT 針より末梢胆管にしたい場合 a : 側面にてペアンで穿刺位置決定 b : 局麻をしながらカテラン針を穿刺して方向確認 c : 本穿刺針をカテラン針に沿わせて穿刺 PEIT 針 a b c

11 第 39 回日本 IVR 学会総会 技術教育セミナー 熊野玲子 他 全く末梢胆管に拡張の無い症例 図 9 PEIT 針 本穿刺針 図7 側面像で 本 穿刺針は目標 胆管よりもわ ずかに背側へ 刺さってしまっ ている 50 代男性 胃がん術後再発で 肝左葉から肝門部浸 潤による閉塞性黄疸があり 腹水もある状態 胆管拡張は乏しく 腹水もあるが 胆管炎があるた め どうしても穿刺してほしいということで依頼され たが 全く末梢胆管に拡張が無く とても超音波での 穿刺は難しい状態 PEIT 針造影後は胆管が拡張しているように見える が 図 10 これは造影剤を入れた事で拡張している だけであり CT で分かる通り 肝内胆管は中枢がわ ずかに拡張しているのみであり 末梢は全く拡張して おらず もちろん超音波で描出して穿刺出来るような 胆管は見あたらない症例である 超音波下では門脈を 目指して穿刺する PEIT 針は多孔であるため 門脈 を目指して穿刺して引きながら造影すれば 近傍にあ る胆管は造影されてくる また1回で当たらなくても 透視下で造影されて経路が残るため その近傍を再度 透視下で穿刺すればよい また PEIT 針は 22G である 図8 本穿刺針が当たれば 後は通 常通り 図 9 胃癌術後再発 肝左葉 肝門部浸潤 印 による閉塞性黄疸 腹水あり 胆管浸潤または胆管炎により胆管壁が造影されている 末梢胆管は殆ど拡張していない

12 第 39 回日本 IVR 学会総会 技術教育セミナー : 熊野玲子, 他 固定後図 10 末梢の門脈を目指して PEIT 針で穿刺 末梢胆管に当たったため, それに沿わせて本穿刺をし, カテーテルを留置した ため, 何回穿刺しても安心である 胆管造影されると少し太めの胆管を穿刺したくなるが, 透視下で造影胆管を穿刺する場合は, 目標胆管を末梢胆管にしたほうが, 穿刺距離が短いため, 穿刺時のずれが少なく, 当たりやすい 細くても, 出来るだけ末梢の胆管を本穿刺目標胆管とする事が, ポイントである もちろん,PEIT 針が末梢胆管に当たって入れば, それに沿わせれば当たりやすい PEIT 針より末梢胆管を目標にする場合には, カテラン針で一度穿刺し, それに沿わせば安心である さいごに 高性能の超音波や様々な形態の穿刺プローベが発売されている今,US ガイド下にて, 多くの PTBD は造影なく施行出来ると思うが, 高性能の機器が揃っていない外勤先で施行したり, 全く拡張の無い胆管を穿刺したり, 既に PTBD や ENBD が挿入されていて胆管造影が簡単に出来る症例などは, 透視下穿刺法が非常に有用な方法となる 普段からこの方法に精通しておいた方が手技に対する安心感が高いので, 是非試みて頂きたい 60(432)

13 第 39 回日本 IVR 学会総会 技術教育セミナー : 中塚誠之 第 39 回日本 IVR 学会総会 技術教育セミナー PTBD 3. US ガイド下 PTBD 穿刺のコツと非拡張胆管に対する PTBD 慶應義塾大学放射線診断科中塚誠之 US ガイド下 PTBD 穿刺のコツ 1 穿刺位置と穿刺角度に関するコツ ( 図 1) PTBD の穿刺位置 ( 末梢 中枢胆管, 左葉 右葉 ) に関しては依然として議論がある 施行医が知っておくべきことは, 中枢胆管穿刺では動脈, 門脈合併症を作った場合, 対応に苦慮する場合があり, 亜区域枝以降の末梢胆管穿刺は技術的に困難な場合があるということである また, 左葉穿刺では, 呼吸性変動が少なく皮膚から太めの胆管までが近いなど一般に穿刺が容易である 右葉穿刺では, 経路が胆管ステント留置などの IVR に適しており, さらに左葉穿刺に比較して術者の被曝の危険性が少なくできるなどのメリットがあるが, 経胸腔穿刺となりやすく,PTBD 挿入後に呼吸性変動によるカテーテル逸脱が起こりうるというデメリットがある 一般的には胆管ステント留置とならない症例では左葉穿刺を優先するとよい 拡張の少ない胆管に対する PTBD では, 胆管穿刺できたにも関わらずガイドワイヤが入らず PTBD が難航する場合がある 拡張が少ない胆管ではガイドワイヤを挿入する際に穿刺針から出た直後のガイドワイヤが胆管後壁を貫いてしまうことによる これを防ぐため には胆管に鋭角に穿刺することが有効であり,PTBD の最大のコツであると考える 穿刺ガイドラインと胆管の走行が一致する, つまり為す角が 0 度の胆管を穿刺するためには, 消毒前に十分に肝内をスキャンし該当する胆管を丹念に探し出すことが重要である もちろん見えている脈管 ( 門脈, 肝動脈, 肝静脈 ) は穿刺しないことが必要であるので, 鋭角穿刺が可能となる胆管は, 左葉では B3 が門脈臍部の横を前後に走る部分,B3 から前に分岐する末梢枝が候補となる 胆管拡張の強い症例の穿刺では鋭角穿刺に必ずしもこだわる必要はなく,B3 が横走する部分に PTBD が挿入されることが多い この場合,P3 が B3 の腹側に位置し, 門脈損傷の危険があることを考慮しなければならない 一方,B2 は P2 の腹側に位置し門脈損傷の可能性は低くなるが, 穿刺位置が深く難易度が増す 右葉内では B5,B6 から下降しつつ体表に向かう枝が末梢胆管の鋭角穿刺に適している 胆管拡張が強い場合は前区域枝や後区域枝自体に PTBD がなされることがあるが, やはり門脈損傷の危険性を考慮せねばならない 右葉では経胸腔穿刺に注意する必要がある ( 図 2) が, 深吸気で超音波下に胸腔最下縁を確認し, 図 1 穿刺胆管拡張胆管では B3 から腹側に分岐する枝 1 を第一選択とし, 次に B3 本管 2 や B5,B6 の体表側に分岐する枝 3,4 を考慮する 非拡張胆管では現在は 1 あるいは B6 の下方に分岐する枝 4 を選択することが多い (433)61

14 第 39 回日本 IVR 学会総会 技術教育セミナー : 中塚誠之 さらにその数cm尾側から穿刺を行うとよい 2 呼吸調整に関するコツ穿刺を呼吸停止下に行う場合には, 深吸気より浅い呼吸で停止するのがよい 深吸気で穿刺,PTBD を行うと PTBD の皮膚刺入部と肝表刺入部にギャップが生じてしまい, カテーテルが逸脱しやすくなる恐れがあるためである なお, 呼吸の周期では安静呼気が最も一定しているので, むしろ全ての手技を安静呼気で行うことも推奨できる 慣れてくれば呼吸停止せずとも PTBD 穿刺可能となる 3 穿刺前準備の留意点局所麻酔時に穿刺経路にガスが混入すると超音波観察の障害となるので, ガス混入には十分に注意する 穿刺部に小切開を加えた後, 穿刺方向に沿って筋層 筋膜を十分に剥離すると穿刺針の穿刺がスムーズになり, 針の直進性が向上する 4 穿刺ガイドライン上を穿刺するコツ針を切開孔に当ててから探触子を動かしてスキャンしなおすと, 針が切開孔の部分で微妙に曲がってしまい, そのため穿刺針が直進せず, スキャン断面および穿刺ガイドラインからのずれ (X/Y/Z 方向 ) を生じる原因となる ( 図 3) この現象を予防するためには, 局所麻酔 小切開の前に十分にスキャンし, 穿刺針と探触 子をあてたらすぐに胆管が見えるようになる位置を決めておくことが重要である そのほか穿刺方向を頭尾方向に過剰に見上 ( 下 ) げることも PTBD 針が屈曲する原因となる すべてが整ったら穿刺 肝表面手前まで穿刺針を進めて, 穿刺針がガイドラインに沿っていること, 目標胆管に向かっていることを確認する 5 穿刺方向の微調整次に呼吸を合わせて一気に胆管手前まで穿刺する この時, 方向があっていればそのまま胆管を貫く しばしばわずかに穿刺方向の微調整が必要になるが, その微調整の方法を覚えておくと格段に成功率が向上する 穿刺方向の微調整には, 穿刺針のベーベル角を使う, 穿刺針をしならせる, 呼吸を使うなどの方法がある 呼気あるいは吸気で穿刺針と胆管の位置関係が微妙に変化するので, 呼吸を調整して穿刺針が目的部位に向かっているタイミングで穿刺針を進めるとよい 穿刺針をしならせる方法も有効である たとえば穿刺針の手元部分を上に押し曲げると, 穿刺針は下に凸の緩やかなカーブを形成し, 穿刺針は上方を向く このようにさまざまな方向に穿刺針をしならせると数mmのずれは確実に補正できる なお, これらの微調整は穿刺針を肝表から抜くことなく行うことができるので, 肝被膜の穿刺回数を増 図 2 右葉の穿刺胸腔経由とならないよう, なるべく下位の肋間から行う 位置決定前に, 深吸気にて確認された肺の位置より数cm下方から穿刺できることを確認する 図 3 胆管穿刺のコツ針を切開孔に当ててからスキャンしなおすと, 針が体表で曲がってしまい, 穿刺針が直進せず, スキャン断面からのずれ (X/Y/Z 方向 ) を生じる原因となる また, 探触子の極端な見上げ, 見下げは穿刺針のスキャン断面からのずれ (Z 方向 ) を生じる原因となる 62(434)

15 第 39 回日本 IVR 学会総会 技術教育セミナー : 中塚誠之 やすことなく穿刺確率を向上させることができる また, 数回の穿刺で穿刺針が同じ方向にずれるようであれば, あらかじめ ずれ を計算にいれて穿刺ガイドラインを設定するとよい 6 ガイドワイヤ挿入のコツ拡張の少ない胆管に対する PTBD など, ガイドワイヤ挿入に難渋し PTBD が不成功に終わることがある 既述したように胆管と穿刺ガイドラインが為す角を超鋭角あるいは 0 度とすることが最も有効な予防方法である 胆管と穿刺ガイドラインが鋭角とならない場合には, ベーベル針の開口方向を胆管の走行に向ける, ヒューバー針を用いるなどの方法がある 親水性ガイドワイヤを使用する方法もあるが, 親水性ガイドワイヤは金属針から引き抜く際に金属針にコーティングが引っ掛かってトラブルとなることが知られているので注意が必要である 非拡張胆管に対する PTBD 1 適応生体肝移植後の胆管狭窄では肝内胆管の拡張が生じにくく 1), また, 肝 胆道系の手術後の胆管損傷, 縫合不全による胆汁漏でも肝内胆管の拡張は見られないことが多い これらの症例で広範胃切除に伴う Billroth II 法による再建, 胆管空腸吻合術後など, 胆道系への内視鏡的アプローチができないことがあり, その場合 PTBD が必要となる また, 肝内胆管拡張の乏しい閉塞性黄疸や胆管炎もあり, これらの場合も非拡張胆管に対する PTBD が必要となる なお, 非拡張胆管とは末梢胆管が並走する門脈枝より細く, かつその径が 2 mm以下である場合をいう 1) 2En face approach( 図 4) 非拡張胆管に対する PTBD は透視下 PTBD が一般的である 1) 我々の施設では非拡張胆管に対しても US ガイド下に PTBD を試みており, 高い成功率を得ている 胆管の走行と穿刺ガイドラインをまったく一致させるという方法で,en face approach と名付けている この方法では,3 つの点で細径胆管穿刺および PTBD に有利であると考えている 1 つは穿刺針が目標胆管に刺さる可能性のある区間が長くなるという点,2 つ目はガイドワイヤ挿入時に胆管壁を貫く可能性が低くなるということである 3 つ目は, 胆管穿刺 造影後にガイドワイヤ挿入に難渋しても, 穿刺針が自然に進む方向に中枢寄りの胆管が長軸に走行しているので, そのまま針を進めれば再穿刺できることである 3En face approach の実際 En face approach で最も大事な部分は穿刺胆管の決定にある まず安静呼気のタイミングでガイドワイヤ 挿入が容易と考えられる胆管 ( 穿刺ラインと胆管が成す角が 0 度あるいは超鋭角となる末梢胆管 ) を探す 胆管がまったく見えない場合は, 末梢門脈に平行に PTBD 針を穿刺し (parallel approach 2) ), 同様に造影を行えばよいが, この場合穿刺成功率は必ずしも高くない 局所麻酔後,US ガイド下に細径 PTBD 針にて胆管を長軸方向に穿刺する US で穿刺針が胆管の位置に達したら, 静止摩擦の小さいガラスシリンジを用いて少しずつ針を引き抜きながら透視下に造影剤を超低圧注入する 胆管が造影されたら, 透視下にガイドワイヤ挿入を挿入する 胆管が造影されたにもかかわらずガイドワイヤが入らない場合は, 造影された胆管に向かって再度 PTBD 針を進める En face approach では造影された胆管は PTBD 針の進む方向に存在するので自ずと再穿刺が容易である 我々の施設では非拡張胆管の PTBD も 90% 以上で成功している 最近の症例では 1 ~ 2 回の穿刺で胆管穿刺に成功している 拡張胆管でも en face approach を練習して, 非拡張胆管に備えることが勧められる 図 4 En face approach( ) 胆管の走行と穿刺ルートを一致させるか, 少なくとも両者が為す角が鋭角となるようにする 1 胆管穿刺確率の上昇長い区間で胆管穿刺できる 2 ガイドワイヤの挿入が容易胆管壁を貫く可能性が減る 3 再穿刺の可能性造影された胆管の中枢側の再穿刺が容易 (435)63

16 第 39 回日本 IVR 学会総会 技術教育セミナー : 中塚誠之 PTBD 時の術者の被曝防護について 1PTBD 時の被曝放射線従事者は患者に不必要な被曝を与えてはならないことは当然のことではあるが, 施行医である自身の被曝も最小限にとどめる必要がある PTBD や胆管ステントは治療部位がカテーテル操作位置と近接し, しばしば術者の手が X 線の照射部位に入り込むこととなるため, 被曝を受けやすい IVR 手技の一つである IVR 学会の放射線防護委員会の行った胆道系 IVR に関する被曝調査によると, 一手技あたりの術者の手指, 頭部 ( 水晶体近傍 ) の被曝はそれぞれ 0 ~ 51mGy( 平均 4 mgy),0~1.5mgy( 平均 0.2 mgy) であった 3) それぞれ数百手技で職業被曝の法定線量限度を超えることとなる 2 被曝防護の考え方術者被曝は直接線に手を浴びせない限り散乱線によるものである 散乱線の発生は患者に照射された直接線の量に比例するので, 術者被曝を減らすためには, 患者への照射線量を減らす対策と, 患者からの散乱線による術者への被曝を減らす対策の 2 段階が考えられる 前者は装置の選択と装置の設定に分けられる 3 装置に関して PTBD を含めた透視を用いた IVR では, 従来ワーキングスペースが確保できるという理由でオーバーチューブ型の X 線装置が用いられることが多かったが, 現在は術者被曝低減のためアンダーチューブ型装置の使用が強く推奨されている ( 図 5) 前述した IVR 学会防護委員会の調査では, 術者手指, 頭部の被曝はオーバーチューブではアンダーチューブの 10 倍程度となると報告されている 3) また, 従来用いられてきた X 線検出器 ( 蛍光増倍管, イメージインテンシファイヤー, 以下 I.I.) は経年劣化が激しい 古い透視装置では, 感度の悪くなった I.I. の透視画質を保つために X 線量を自動的に上げるというフィードバック機能 (automatic brightness control, 以下 ABC) が働き, 古い透視装置を用いて PTBD を施行している術者 患者は X 線被曝の多くなった装置で高い線量を浴びてしまうということになる 最近出現したフラットパネルディテクター ( 以下 FPD) は, もともと X 線量も抑えられていることに加えて装置の経年劣化が少ないというメリットがある 4PTBD 時の患者被曝の低減患者被曝を低減することの最大の方法は透視時間を必要最小限とし, パルス透視を使用することである 同時に管電圧 (kvp) を高く, 管電流を低くする低線量モードを選択することが勧められる また, アンダーチューブ型の装置を用いている場合, 寝台を高くして管球を患者から離し検出器を患者に近づける 検出器が患者から離れている場合,ABC が X 線量を上げる方向にフィードバックするからである 拡大透視は必要最小限とし, 照射野の絞りを使用することにも心がけるとよい 5PTBD 時の術者被曝の低減直接線による被曝は透視や撮影範囲に術者の手が入った場合にのみ生じ, 被曝線量は散乱線に比べて桁違いに大きいとされる 4) 直接線に手指をいれないという原則を守っていれば, 術者の被曝は散乱線によるもののみとなる PTBD 手技で透視を必要とするのはガイドワイヤやカテーテルが適切な方向に進んでいるかどうか確認するときであるが, この際ガイドワイヤやカテーテルが a 管球 b I.I. あるいは FPD 手 手 I.I. あるいは FPD 管球 図 5 オーバーチューブ (a) とアンダーチューブ (b) 64(436)

17 第 39 回日本 IVR 学会総会 技術教育セミナー : 中塚誠之 少しずつ進んでいく様子を逐一透視観察する必要はない ガイドワイヤやカテーテルを少し進めてから, 間欠的にそれぞれの位置を確認するとよい また,X 線を適宜斜入させて術者の手が照射野内に入らないようにすることにも心がける 次に X 線発生中は患者ならびに透視から離れるよう心がける 散乱線は患者から散乱してくるということを念頭において手技を行うと良い 遮蔽に関してはいくつかの工夫がある 防護エプロンを着ることはもちろんであるが, 角膜の被曝を減らすため防護メガネの使用も推奨される なお, アンダーチューブ装置を使用する場合頸部の被曝は高くなく頸部プロテクターは必要でないとされるが, オーバーチューブ使用施設では頭頸部の被曝が高いので頸部プロテクターの使用も推奨される 5) 我々の施設では, 患者体内から発生する散乱線による術者手指の被曝を防ぐことを目的として, 患者の体表と術者の手の間に遮蔽板を置くようにしている 古くなったプロテクターを分解して再利用することが可能である これにより術者手の散乱線被曝をさらに 1/10 ~ 1/30 程度に減らせるとされ 6), 手技時間が長めとなる胆管ステント留置では必須である 参考文献 1)Funaki B, Zaleski GX, Straus CA, et al: Percutaneous biliary drainage in patients with nondilated intrahepatic bile ducts. AJR Am J Roentgenol 173: , )Lee W, Kim GC, Kim JY, et al: Ultrasound and fluoroscopy guided percutaneous transhepatic biliary drainage in patients with nondilated bile ducts. Abdom Imaging 33: , ) 日本 IVR 学会放射線防護委員会 : 胆道系 IVR の被曝. IVR 会誌 18; , ) 石口恒男, 亀井誠二, 大野和子 :X 線透視を用いた IVR の被曝の基礎知識. IVR 会誌 20: , ) 石口恒男 : 術者被曝対策の最近の動向 Interventional radiologist の立場から. 臨床放射線 47: , )King JN, Champlin AM, Kelsey CA, et al: Using a sterile disposable protective surgical drape for reduction of radiation exposure to interventionalists. AJR Am J Roentgenol 178: , (437)65

18 第 39 回日本 IVR 学会総会 技術教育セミナー : 古市欣也, 他 第 39 回日本 IVR 学会総会 技術教育セミナー PTBD 4. PTBD の合併症と対処, 対策法 1) 東大阪市立総合病院放射線科, 鳴海病院放射線科 2) 奈良県立三室病院放射線科, 奈良県立医科大学放射線科 古市欣也, 吉岡哲也 1), 阪口浩 2), 穴井洋 3), 吉川公彦 3) 3) はじめに 経皮経肝的胆管ドレナージ術 (PTBD) はガイドとして汎用される超音波装置の進歩に伴い比較的安全に施行できるようになっている しかし, 合併症は Society of Interventional Radiology(SIR) が編纂した quality improvement guidelines( 表 1) 1) が示すように今なお少なからず経験される 本稿では PTBD の合併症とその対処や対策について述べる 術中合併症 1. 迷走神経反射 ( 失神, 徐脈, 血圧低下 ) 対処 : 患者の反応が低下したり, 不隠となったり, 嘔気を訴えだしたときにはすぐにバイタルサインを確認する 徐脈, 血圧低下が確認されれば, 硫酸アトロピン ( 副交感神経遮断薬,0.5 mg ) 静注, 下肢挙上, さらに必要に応じ酸素吸入を行う 原因 : 強い疼痛刺激 ( 穿刺, 瘻孔拡張, 胆管屈曲部を越えてチューブを挿入するとき ), 患者の強い不安があるときに起こりやすい ドレナージ後の急激な胆道内圧低下でも生じるとされている 対策 : 充分な局所麻酔, 特に壁側腹膜, 肝被膜の十分な麻酔が重要である 抗不安薬や鎮痛薬の前投与も予防に有効である また胆管屈曲が強い場合は無理せず細いカテーテルの留置にとどめておく 2. 気胸 ( 穿刺時のエアー入り音, 強い胸痛, 背部痛 ) 対処 : すぐに透視で気胸の程度を確認する 中等度以上の気胸であれば胸腔穿刺 ( 脱気 ) や胸腔ドレーン挿入を行い, 別経路から PTBD を行う ごく軽度の気胸であれば瘻孔形成も期待できるのでそのまま PTBD チューブを留置し経過観察して良いが, 後に高度な気胸や胆汁性胸膜炎が生じることもあり, 注意深く経過観察する必要がある 対策 : 右前胸部での穿刺ではできる限り前胸壁寄りから, 右側腹部での穿刺ではできる限り尾側から穿刺経路を探す さらに深吸気で経路に肺野が入らないか X 線透視で確認する ( 図 1) 3. 出血 1) 穿刺針からの出血 ( 胆管に当たらず二重針外筒から 表 1 PTBD の合併症に関するガイドライン (SIR) Quality Improvement Guidelines for Percutaneous Transhepatic Cholangiography and Biliary Drainage and Percutaneous Cholecystostomy. PTBD: Major Complications Major Complications (procedure related) Reported Rates (%) Suggested Specific Thresholds (%) Sepsis Hemorrhage Localized inflammatory/ infectious (abscess, peritonitis, cholecystitis, pancreatitis) Pleural Death 各施設, 各術者で点検し, 万一提唱される許容値を超える場合は原因を特定し, 方法や用具を変更を検討する必要がある 血液が逆流 ) 原因 : 肝静脈, 門脈, 肝動脈の損傷 処置 : まず造影し, 肝静脈, 門脈, 肝動脈を判別する 肝静脈ならそのまま抜去してよい 門脈の場合, 細径針 (21,22G) ならそのまま抜去しても問題ない 太径針 (18,19G) の場合は外筒を血管外の肝実質内まで引き抜いて閉鎖し, 穿刺経路の血栓化を待ち, 外筒内の血栓を経路に押し出しながら抜去することを薦める 肝動脈の場合, 細径針はそのまま抜去してもほとんど問題ない 太径針は門脈同様の処置後抜去, 偽動脈瘤を形成する場合もあることを念頭に十分に経過観察する 2) 穿刺部からの出血原因 : 肝内血管, 胸腹壁や腹腔内の肝外血管 ( 肋間, 内胸, 大網動静脈など ) の損傷 対処 : 動脈か否か, 肝内からか肝外からかを判別する 拍動性の有無, 血液の色, 出血程度で動脈性かどうかを鑑別する また胆管造影を行い,hemobilia( 胆道内出血 ) があれば肝内血管, 無ければ肝外血管からの出血とまず判断してよい ( 図 2) 肝外血管で静脈性なら, 放置するか太いチューブを挿入して圧迫止血する 動脈性も太いチューブで圧迫止血しつつ,TAE を考慮する ( 図 3) 66(438)

19 第 39 回日本 IVR 学会総会 技術教育セミナー 古市欣也 他 肝内血管損傷の場合は次項目と同様に対処する 対策 肝外血管損傷 術前に造影 CT で表在血管をよ く確認 穿刺に際しては超音波プローベをずらして死 角になりやすい穿刺部直下をよく観察する 解剖の再 確認も重要で 例えば肋間動脈は肋骨下縁を走行する が 中腋窩線より腹側では肋骨上縁を走行する分枝が 2 発達しているため肋間中央から穿刺する方が良い 3 ドレナージチューブからの出血 原因 肝動脈や門脈の損傷 腫瘍出血 胆管壁からの 出血 対処 経過を見て排液の血液が薄くなるようなら放置 する 門脈の細い枝からの出血 腫瘍出血 胆管粘膜 からの出血は自然に止血することが多い a b 図 1 高度な気胸を回避する対策 a : 右前区域穿刺はできる限り前胸壁側から c 穿刺する b : 右側腹部での穿刺はできる限り尾側から 穿刺する c : 穿刺経路を決定したらそのレベルに合わ せて穿刺針を腹壁に置き 深吸気で経路 に肺野が入らないかX線透視で確認する 図 3 内胸動脈損傷の症例 肝生検後 a : CT 生検後止血して帰室 病棟で急激な 血圧低下 多量の血性腹水と前腹壁左正中 の腹壁直下に extravasation が見られる b : DSA 左内胸動脈終末に extravasation 矢 印 を確認 ゼラチンスポンジで TAEを施行 肝外出血は止血されたように見えても腹腔 内へ出血していることがあり要注意である 公立甲賀病院 ご提供 図 2 Hemobilia を示す鋳型像 PTBD 時は体表と肝との瘻孔が完成しておらず 肝外出血はこの hemobilia 所見を呈しにくい a b

20 第 39 回日本 IVR 学会総会 技術教育セミナー : 古市欣也, 他 経過を見ても血液が薄くならない場合, チューブを三方活栓などで閉鎖して経過を見る またチューブ側孔が血管損傷部と一致している可能性があり, この場合側孔が胆管内に来るようにチューブ位置を変更する これでおさまらない場合, 動脈性なら太いチューブに交換して圧迫止血をしつつ準備をして, 血管造影 TAE を行う 門脈性なら太いチューブに交換して圧迫止血を試み, 止まらなければ PTBD 経路塞栓を行う ( 図 4) 自然止血後は経過観察を厳重に行う必要がある 動脈性出血の場合間歇的あるいは遅発性に出血することがある またチューブやチューブ周囲皮膚からの出血が無くても, 肝被膜下や肝表から腹腔内へ出血していることがある 経路造影 : 肝動脈性か判断困難な場合は, 血管造影用シースと交換するか止血弁をチューブに取り付けて over the wire で穿刺部近位まで引き戻し, サイドポートから造影剤を注入して PTBD 経路造影を行うとよい ただし動脈は圧入しないと造影されず造影剤の広がり方で判断しなければならないことが多い 過度の造影剤圧入は強い疼痛やエンドトキシンショックを引き起こすため避けるべきで, 静脈や門脈が描出されなければ動脈損傷として対処するのがよい 3) TAE: 血管造影はドレナージチューブをガイドワイヤに交換して行うと extravasation や pseudoaneurysm が描出されやすい 塞栓は損傷部を挟んで遠位 近位を塞栓する ( 図 5) PTBD 経路を TAE 後も利用するなら金属コイルの使用が安全と思われるがエビデンスは無い 経路を使用しないならゼラチンスポンジ,NBCA-Lip も適応である なおチューブにより併走門脈が閉塞していることもあり, 術後肝梗塞 肝膿瘍の発生に留意する 経路塞栓 : シースなどから円筒形のゼラチンスポンジ片を押し出して塞栓する ( 図 6) 門脈損傷が適応だが,TAE による肝機能低下を回避したい場合や選択的 TAE が困難な肝動脈損傷例では試みてもよい 4. エンドトキシンショック原因 :PTBD 造影時の造影剤圧入による, 感染胆汁の血管内移行 対処 : 酸素投与, 輸液増量, 昇圧剤投与, ステロイド投与, 抗生剤投与を行う 悪寒, 戦慄などの症状が発現すればこれを疑い, 早めの対処を行う 対策 : 回収した胆汁量を超えない造影剤量で造影を行うことが重要である また手技時に有効血中濃度となるよう術前に抗生剤投与を行う なお PTBD 術後 2 時間までに生じることが多いので, 病棟帰室後の経過観察も重要である 5. 造影剤に対するアレルギーやアナフィラキシーショック対処 : 経静脈性造影剤の副作用対処に準じる 門脈 放置チューブの閉鎖チューブ側孔の位置確認 変更太いチューブに交換経路塞栓動脈塞栓術 図 4 出血 (hemobilia) の原因と対処 肝動脈 図 5 肝動脈損傷に対する TAE a : 胆道造影で hemobilia 胆管内は鋳型状に造影 b : PTBD チューブをガイドワイヤに交換して左肝動脈 DSA を施行し,PTBD 経路への extravasation ( 矢印 ) が確認された c : Microcoil( 矢印 ) で損傷部の遠位から近位にかけて TAE 後,extravasation の消失を確認 a b c 68(440)

21 第 39 回日本 IVR 学会総会 技術教育セミナー : 古市欣也, 他 術後 ( 経過観察中 ) 合併症 1. 脱水, 電解質異常原因 : 胆汁が体外に失われたことによる 内瘻化した 状態では腸液逆流 症状 : 尿量減少, 口渇, 不整脈など種々である Hypovolemic shock に注意する 対策 :PTCD 排液量を含めた水分の in-out バランス, 血中電解質,BUN クレアチン値をチェックする 対処 : 輸液, 電解質バランスの補正を行う 2. 胆汁性胸膜炎原因 : 経胸腔の PTBD で生じ, 横隔膜のチューブ刺入部から胆汁が漏出する チューブの狭窄, 閉塞, 逸脱などでドレナージ不良な場合に起こりやすい 症状 : 側胸部痛, 発熱, 呼吸困難感 対処 : 胸腔ドレーンを挿入する また PTBD 造影で胆汁のドレナージ不良が無いか検索し, チューブの交換や位置修正などを行う PTBD を長期留置する場合は経胸腔とならない経路から新たな PTBD を行う 対策 : 気胸と同様 損傷部 PTBD 経路血管 胆管 刺入部 ゼラチンスポンジ小片 シース 図 6 ゼラチンスポンジによる PTBD 経路塞栓 a a : ゼラチンスポンジを長方形に切断し丸める b b : シース ( 先端マーカー付きが便利 ) の準備と塞栓 1. シースを胆管まで挿入して内筒を抜去し, 外筒を皮膚外の適当な長さで切断 内筒も切断しプッシャーとする 2. ペアン鉗子などで入り口を漏斗状に形成 3. ゼラチンスポンジ小片をプッシャーで送る 4. stent 留置の如く外筒を引く要領で, 経路内に順次留置する 3. 胆汁性腹膜炎原因 : 腹壁と肝表との瘻孔形成が未熟 ( 右側から深吸気息止めで PTBD を施行した場合や腹水がある場合に多い ) で, チューブの狭窄, 閉塞, 逸脱などドレナージ不良な場合に起りやすい 症状 : 強い腹痛, 発熱, 腹膜刺激症状 ( 反跳痛, 筋性防御 ) 対処 : 腹腔ドレーンを挿入する また PTBD 造影で胆汁のドレナージ不良が無いか検索し, チューブの交換や位置修正などを行う 対策 : 自然吸気息止めで PTBD を施行する 腹水症例では胆汁性腹膜炎症状の軽減を目的に腹腔ドレーンを PTBD 施行時に挿入しておき,PTBD 抜去の際には肝実質の穿刺経路を塞栓する ( 図 7) 4. チューブ逸脱原因 : 肝の呼吸性移動により, 肝表 - 腹壁間でチューブが撓む ( 右肋間アプローチに多い ) 自然逸脱が多い ( 図 8) 自己抜去や事故抜去もあり得る 図 7 NBCA-Lip による PTBD 経路塞栓 a : 胆管細胞癌, 腹水合併症例 B5,B6 から PTBD 施行 b : Stent 留置後 PTBD 抜去時, 胆汁性腹膜炎の予防のため経路を NBCA-Lip(1:1) で塞栓した ( 矢印 ) (441)69

22 第 39 回日本 IVR 学会総会 技術教育セミナー : 古市欣也, 他 現象 : 排液量の減少, 排液停止 胆汁性胸膜炎, 胆汁性腹膜炎の症状 対処 : 不完全逸脱 ( 胆管末梢, 肝実質内にチューブ先端がある ) なら, 親水性ガイドワイヤで探って再留置する 完全逸脱の場合はまず穿刺部にシリンジを押し当てて瘻孔造影を行う 穿刺経路が造影されればシーキングカテーテルと親水性ガイドワイヤで探る 穿刺経路が造影されなければ新たに PTBD が必要となる 対策 :PTBD 留置後早期 (1~3 日後 ) に必ず再撮影してチューブ位置を確認することが予防に重要である また排液量減少があれば速やかに再造影して早期発見に努めることが大切である 狭窄部や十二指腸を超えて内瘻化したり, 糸固定式の先端形状付き (locking catheter:ρ 型,pig tail 型など ) チューブ, 先端バルーン付きのチューブを使用したりすると, 完全逸脱は少なくなる 5. その他チューブ関連 1) 穿孔, 穿通 : ストレートチューブが総胆管や十二指腸を貫通する ( 図 9) 対処 : 引き抜いて CT 撮影し, 膿瘍形成や出血を確認する ほとんどの場合経過観察で問題ない 対策 : 先端が pig tail 型などラウンド形状のチューブを使用する 2) 閉塞原因 : 胆泥, 胆石, 腫瘍による 現象 : 排液停止, 排液の脇漏れ 胆汁性胸膜炎, 胆汁性腹膜炎の症状 対処 : 少量の造影剤を用いて再造影し, チューブ狭窄や閉塞が確認できたらチューブを交換する ガイドワイヤが通らない場合は, シースをかぶせて交換する, チューブを引き出して胆管内留置部分にガイドワイヤの通る新たな側孔を作成して胆管内に戻してワイヤ置換する, など工夫が必要である 3) 破損, 切断チューブ手元のハブ部分で折れることがあるのでハブ部は動きの少ない胸壁にテープ固定する また追加 作成した側孔部で折れることもあり側孔の作成は慎重に行う おわりに PTBD において重大な合併症を回避するためには, 画像診断を含めた術前の十分な検討, 合併症の早期発見 早期処置, 合併症に対する対処方法の熟知が重要である 本稿を参考に合併症低減に努めていただきたい 参考文献 1)Saad WE, Wallace MJ, Wojak JC, et al: Quality improvement guidelines for percutaneous transhepatic cholangiography and biliary drainage, and percutaneous cholecystostomy. J Vasc Interv Radiol 21: , ) 伊東隆 : 解剖学講義.2 版, 南山堂, 東京,2001, p )SaadWE, Davies MG, Darcy MD: Management of bleeding after percutaneous transhepatic cholangiography or transhepatic biliary drain placement. Tech Vasc Interv Radiol 11: 60-71, 図 9 PTBD チューブの十二指腸穿孔内瘻化したストレートチューブ先端が十二指腸水平脚を穿孔していた この例では CT で後腹膜腔に少量液体を認めたが経過観察で改善した 図 8 チューブの自然逸脱 a : 肝の呼吸性移動により, 肝表腹壁間でチューブが撓む 右肋間アプローチで生じやすい b : チューブが肝表で撓んで ( 矢印 ) 不完全逸脱の状態ですぐに修正しなければ, 容易に完全逸脱する a b 70(442)