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1 三鷹市学童保育所入所申込書 ( 記入例含む ) 24

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3 学童保育所入所申込みにおける希望等確認書 以下の確認事項をお読みいただき 必要事項の記入及び確認欄に をしていただき 日付とご署名をお願いします 児童名 ( 新学年 ) 入所申込学童保育所 No 確認事項 確認欄 1 平成 31 年度入所用学童保育所入所案内の記載内容を十分確認して 記載事項を了承して 指定区域の学童保育所の入所申込をします 2 学童保育所は集団での生活 ( 育成 ) が基本であることを了承のうえ申し込みます 3 兄弟姉妹分を含めて 育成料等の滞納はありません 4 提出書類 ( 入所申込書 添付書類 ) については 実態と相違なく記載しました 実態と異なる場合は 退所または入所承認取消しとなることがあります 入所後に 実態と異なることが判明した場合 また 入所の要件を満たさな いことが確認された場合は退所となります 5 申込学童保育所が定員超過の場合申請する小学校区内に2つ以上学童保育所がある (A B 等 ) 場合 入所申込書に記載した学童保育所とは異なる学童保育所が入所可能である場合は 次のとおり希望します A B 等を変更のうえ 入所を希望します (A B) 入所を希望せず 待機します 本確認書の を踏まえて入所決定通知書を発送します 高山小学童保育所はA B C 間の変更 連雀学園学童保育所は 連雀学園と通学小学校区内学童の変更となります 6 申込時と状況が変化した場合は 至急申請書類の再提出を行います また 入所の要件を満たさなくなった場合 入所申込取下 ( 辞退 ) 届 を提出します 7 入所申込書類の確認のために 職場やご家庭に電話連絡する場合があること 留守番電話に伝言を残すことがあることを了承のうえ申し込みます 8 申込内容の状況確認のための追加資料の提出については 速やかに応じます 指定された期日に提出がなかった場合は 第 1 次審査 ( 第 2 次審査 ) で対応 できないことがあります 9 在職 ( 採用 内職 ) 証明書等については 事業者の証明 ( 押印 ) を受けたものを提出しました 書類の改ざんが認められる場合は虚偽申請とみなします 10 入所承認 ( 決定 ) を受けた場合は 各学童保育所が実施する入所説明会に参加し ( 継続の場合を除く ) 入所のしおり 等を十分確認します 11 四小 六小 南浦小のみ各通学小学校区の学童保育所において AB 間変更による入所が困難な場合 連雀学園学童保育所への入所申込みが可能です 連雀学園学童保育所への入所を希望します 入所を希望せず 待機します 上記確認事項について承諾しました 平成 年 月 日 保護者氏名 ( 自署 ) 申込手続来庁者 ( 自署 ) 保護者氏名欄は 入所申込書と同一の記載をしてください 申込手続来庁者の欄は 手続に来庁した際にご記入いただきますので空欄でお持ちください 同一の世帯に2 人以上の入所希望児童がいる場合 それぞれの児童について本確認書を申込み時に提出してください 26 滞 異 連

4 平成 31 年度学童入所用 保育園の申込には使用できません 保護者等 1 平成年月日 ( あて先 ) 三鷹市長 在職 ( 採用 内職 ) 証明書 ( 学童保育所申込用 ) ここに記載された個人情報は 三鷹市学童保育所事務にのみ使用し 他の目的に使用されることはありません 下記の者について次のとおり証明します 氏名住所 名称所在地代表者名 採用年月日昭和 平成年月日 ( 採用 採用予定 ) 雇用形態 ( 該当項目に ) 正社 ( 職 ) 員非常勤内職派遣パートその他 ( ) 勤務日数週日間 月日間 勤務時間 残業等を含まない就労規則上の時間 休日 月火水木金土日 不定期 通常勤務時間時分 ~ 時分 ( 分 ) ( 休憩時間時分 ~ 時分 ) 勤務時間について 交代制 ( シフト制 ) 等にて規定されており 曜日ごとに異なる場合などはシフト表を添付してください 時間短縮制度の取得 取得中 取得していない 取得予定 取得( 予定 ) 期間 年 月 ~ 年 月 まで 4 月 1 日 ( 入所希望日 ) 以降の取得予定 有 無 取得中の勤務時間 時 分 ~ 時 分 ( 実働 時間 分 ) ( 休憩時間 時 分 ~ 時 分 ) 年月分年月分年月分 給与支給実績 ( 直近 3 ケ月分 ) 仕事の内容 産休 育休等 ( 取得中または予定のある場合 ) 勤務場所 本証明書取扱担当者 勤務日数日 / うち有休日 手当等を含む総支給額 但し交通費 賞与は除く 勤務日数日 / うち有休日 勤務日数日 / うち有休日 産前産後休暇 育児休業を取得している場合は 産休 育休に入る前の直近 3 か月分 但し満額支給されていた月の実績 ( 具体的にご記入下さい ) 採用予定の場合は 見込みをご記入ください 1 産前産後休暇期間 年 月 日 ~ 年 月 日 2 育児休業期間 年 月 日 ~ 年 月 日 3 職場復帰予定日 年 月 日 育休は育児休業等に関する法律に基づくもの 名 称 ( 部署名 ) 所 在 地 ( 最寄駅 ) ( 連絡先電話 ) ( 保護者記入 ) 児童名 : 申込先 : 学童保育所 A B C 27

5 証明書を発行いただく法人等へのお願い 平成 31 年度学童入所用 保育園の申込には使用できません 平成年月日 ( あて先 ) 三鷹市長 在職 ( 採用 内職 ) 証明書 ( 学童保育所申込用 ) ここに記載された個人情報は 三鷹市学童保育所事務にのみ使用し 他の目的に使用されることはありません この日付が証明日となります 名 所在地 称 必ず押印をお願いします 代表者名 下記の者について次のとおり証明します 氏名住所 採用年月日昭和 平成年月日 ( 採用 採用予定 ) 証明を受ける者の居住地 雇用形態 正社 ( 職 ) 員非常勤内職派遣パートその他 ( ) ( 該当項目に ) 勤務日数週日間 月日間 休 日 月火水木金土日 不定期 休日に〇をつけてください 通常勤務時間時分 ~ 時分 ( 分 ) ( 休憩時間時分 ~ 時分 ) 勤務時間について 交代制 ( シフト制 ) 等にて規定されており 曜日ごとに異なる場合などはシフト表を添付してください 勤務時間 残業等を含まない 就労規則上の時間 時間短縮制度の取得 取得中 取得していない 取得予定 取得( 予定 ) 期間 年 月 ~ 年 月 まで 4 月 1 日 ( 入所希望日 ) 以降の取得予定 有 無 取得中の勤務時間 時 分 ~ 時 分 ( 実働 時間 分 ) ( 休憩時間 時 分 ~ 時 分 ) 4 月 1 日以降の取得状況は 大切な情報となりますの で 必ず をお願いします 年月分年月分年月分 給与支給 実績 勤務日数 日 / うち有休 日 勤務日数 日 / うち有休 日 勤務日数 日 / うち有休 日 ( 直近 3 ケ月分 ) 手当等を含む総支給額 但し交通費 賞与は除く 産前産後休暇 育児休業を取得している場合は 産休 育休に入る前の直近 3 か月分 但し満額支給されていた月の実績 仕事の内容産休 育休等 ( 取得中または予定のある場合 ) ( 具体的にご記入下さい ) 採用予定の場合は 見込みをご記入ください 1 産前産後休暇期間年月日 ~ 年月日 2 育児休業期間年月日 ~ 年月日 3 職場復帰予定日年月日 育休は育児休業等に関する法律に基づくもの 証明を受ける者の実際の勤務地をご記入ください ただし証明日時点の勤務地で構いません 勤務場所 名称 ( 部署名 ) 所在地 ( 最寄駅 ) 本証明書取扱担当者 ( 連絡先電話 ) ( 保護者記入 ) 児童名 : 申込先 : 学童保育所 A B C 本証明書の内容について確認の連絡をさせていただくことがありますの で その際の担当者 連絡先をご記入ください 28

6 平成 31 年度学童入所用 保育園の申込には使用できません 保護者等 2 平成年月日 ( あて先 ) 三鷹市長 在職 ( 採用 内職 ) 証明書 ( 学童保育所申込用 ) ここに記載された個人情報は 三鷹市学童保育所事務にのみ使用し 他の目的に使用されることはありません 下記の者について次のとおり証明します 氏名住所 名称所在地代表者名 採用年月日昭和 平成年月日 ( 採用 採用予定 ) 雇用形態 ( 該当項目に ) 正社 ( 職 ) 員非常勤内職派遣パートその他 ( ) 勤務日数週日間 月日間 勤務時間 残業等を含まない就労規則上の時間 休日 月火水木金土日 不定期 通常勤務時間時分 ~ 時分 ( 分 ) ( 休憩時間時分 ~ 時分 ) 勤務時間について 交代制 ( シフト制 ) 等にて規定されており 曜日ごとに異なる場合などはシフト表を添付してください 時間短縮制度の取得 取得中 取得していない 取得予定 取得( 予定 ) 期間 年 月 ~ 年 月 まで 4 月 1 日 ( 入所希望日 ) 以降の取得予定 有 無 取得中の勤務時間 時 分 ~ 時 分 ( 実働 時間 分 ) ( 休憩時間 時 分 ~ 時 分 ) 年月分年月分年月分 給与支給実績 ( 直近 3 ケ月分 ) 仕事の内容 産休 育休等 ( 取得中または予定のある場合 ) 勤務場所 本証明書取扱担当者 勤務日数日 / うち有休日 手当等を含む総支給額 但し交通費 賞与は除く 勤務日数日 / うち有休日 勤務日数日 / うち有休日 産前産後休暇 育児休業を取得している場合は 産休 育休に入る前の直近 3 か月分 但し満額支給されていた月の実績 ( 具体的にご記入下さい ) 採用予定の場合は 見込みをご記入ください 1 産前産後休暇期間 年 月 日 ~ 年 月 日 2 育児休業期間 年 月 日 ~ 年 月 日 3 職場復帰予定日 年 月 日 育休は育児休業等に関する法律に基づくもの 名 称 ( 部署名 ) 所 在 地 ( 最寄駅 ) ( 連絡先電話 ) ( 保護者記入 ) 児童名 : 申込先 : 学童保育所 A B C 29

7 証明書を発行いただく法人等へのお願い 平成 31 年度学童入所用 保育園の申込には使用できません 平成年月日 ( あて先 ) 三鷹市長 在職 ( 採用 内職 ) 証明書 ( 学童保育所申込用 ) ここに記載された個人情報は 三鷹市学童保育所事務にのみ使用し 他の目的に使用されることはありません この日付が証明日となります 名 所在地 称 必ず押印をお願いします 代表者名 下記の者について次のとおり証明します 氏名住所 採用年月日昭和 平成年月日 ( 採用 採用予定 ) 証明を受ける者の居住地 雇用形態 正社 ( 職 ) 員非常勤内職派遣パートその他 ( ) ( 該当項目に ) 勤務日数週日間 月日間 休 日 月火水木金土日 不定期 休日に〇をつけてください 通常勤務時間時分 ~ 時分 ( 分 ) ( 休憩時間時分 ~ 時分 ) 勤務時間について 交代制 ( シフト制 ) 等にて規定されており 曜日ごとに異なる場合などはシフト表を添付してください 勤務時間 残業等を含まない 就労規則上の時間 時間短縮制度の取得 取得中 取得していない 取得予定 取得( 予定 ) 期間 年 月 ~ 年 月 まで 4 月 1 日 ( 入所希望日 ) 以降の取得予定 有 無 取得中の勤務時間 時 分 ~ 時 分 ( 実働 時間 分 ) ( 休憩時間 時 分 ~ 時 分 ) 4 月 1 日以降の取得状況は 大切な情報となりますの で 必ず をお願いします 年月分年月分年月分 給与支給 実績 勤務日数 日 / うち有休 日 勤務日数 日 / うち有休 日 勤務日数 日 / うち有休 日 ( 直近 3 ケ月分 ) 手当等を含む総支給額 但し交通費 賞与は除く 産前産後休暇 育児休業を取得している場合は 産休 育休に入る前の直近 3 か月分 但し満額支給されていた月の実績 仕事の内容産休 育休等 ( 取得中または予定のある場合 ) ( 具体的にご記入下さい ) 採用予定の場合は 見込みをご記入ください 1 産前産後休暇期間年月日 ~ 年月日 2 育児休業期間年月日 ~ 年月日 3 職場復帰予定日年月日 育休は育児休業等に関する法律に基づくもの 証明を受ける者の実際の勤務地をご記入ください ただし証明日時点の勤務地で構いません 勤務場所 名称 ( 部署名 ) 所在地 ( 最寄駅 ) 本証明書取扱担当者 ( 連絡先電話 ) ( 保護者記入 ) 児童名 : 申込先 : 学童保育所 A B C 本証明書の内容について確認の連絡をさせていただくことがありますの で その際の担当者 連絡先をご記入ください 30

8 ( あて先 ) 三鷹市長 ここに記載された個人情報は 三鷹市学童保育所事務にのみ使用し 他の目的に使用されることはありません 保育士等勤務 ( 予定 ) 証明書 名 称 所在地 代表者名 取扱者名 取扱者名は代表者と取扱者が異なる場合のみ記入 押印してください 証明日平成年月日 以下の勤務者が当園に保育士 幼稚園教諭として在籍 ( 採用予定含む ) していることを証明します 勤務者氏名 園の区分 該当するものに をつけてください仕事内容 該当するものに をつけてください備考欄 認可保育所 認定こども園 特定地域型保育事業 小規模保育 家庭的保育( 国制度 ) 事業所内保育 居宅訪問型保育 地方単独保育施策 認証保育所 家庭的保育( 都制度 ) 等 企業主導型保育事業 認可幼稚園 その他( 具体的に : ) 保育士 幼稚園教諭として保育 教育に従事 その他 ( 具体的に : ) 不明な点は事業所の担当の方に照会させていただくことがありますのであらかじめご了承ください ( 保護者記入 ) 児童名 : 申込先 : 学童保育所 A B C 31

9 ( あて先 ) 三鷹市長 ここに記載された個人情報は 三鷹市学童保育所事務にのみ使用し 他の目的に使用されることはありません 介護職勤務 ( 予定 ) 証明書 名 称 所在地 代表者名 取扱者名 取扱者名は代表者と取扱者が異なる場合のみ記入 押印してください 証明日平成年月日 以下の勤務者が当施設に介護職として在籍 ( 採用予定含む ) していることを証明します 勤務者氏名 事業所の区分 該当するものに をつけてください 介護老人福祉施設 介護老人保健施設 訪問介護 通所介護( デイケア デイサービス ) 共同生活介護( グループホーム ) その他( 具体的に : ) 仕事内容 該当するものに をつけてください備考欄 介護職として 介護に従事 その他 ( 具体的に : ) 不明な点は事業所の担当の方に照会させていただくことがありますのであらかじめご了承ください ( 保護者記入 ) 児童名 : 申込先 : 学童保育所 A B C 32

10 障がいのあるお子さん ( 児童 ) 用 理解のための資料 申込年月日平成年月日 ( ) 希望学童第一希望 : 小学童保育所 第二希望 : 小学童保育所 第三希望 : 小学童保育所 フリガナ児童氏名 フリガナ保護者氏名 生年月日平成年月日 続柄父 母 ( ) 住所 - 三鷹市 電話番号小 ( ) ( 父 母 ) 携帯電話など日中連絡のとれる番号を記載してください 携帯メールアト ( 父 母 ) メールでの連絡を行いますので 必ず記載してください 三鷹市からのメール (@city.mitaka.tokyo.jp) が受信できるよう 設定の確認をお願いいた します 障がいの特徴 身体障害者手帳 : なし あり ( 級 ) 愛の手帳 : なし あり ( 度 ) ( 参考 ) 精神障害者保健福祉手帳 : なし あり ( 級 ) 投薬 : なし あり ( 朝昼晩 : 名称 ) 放課後児童支援員による医療行為はできません アレルギー : なし あり ( 具体的に : ) 合併症 ( ひきつけ ): なし あり 子ども発達支援センター等通所 ( 通園 ) 歴 : なし あり ( 施設名 : ) この資料は お子さんの生活について把握するものです 次ページ以降の各項目の中で 該当する状態を選んで ( ) 内に をつけてください また 内には 育成をしていくうえで配慮してほしい点等を できるだけ具体的に記入してください 33

11 1 食事 ( 弁当 おやつ ) ( ) 食事について 配慮してほしい点はない ( ) 食事について 配慮してほしい点がある ( ) スプーン フォークを使って食べることができない ( ) お弁当のふたや お菓子の袋をあけられない ( ) 必要な量だけ口に入れてのみこめない ( ) コップを使って 自分で飲み物がのめない 2 排泄 ( ) 排泄について 配慮してほしい点はない ( ) 排泄について 配慮してほしい点がある ( ) 小便はできるが 大便は後始末ができない ( ) 予告するが介助が必要である ( ) 時々失敗することがある 3 着替え ( ) 着替えについて 配慮してほしい点はない ( ) 着替えについて 配慮してほしい点がある ( ) 自分の服の汚れに気づかない ( ) だいたい自分でできるが点検が必要 ( ) 自分でぬげるが着ることはできない ( ズボン パンツ含む ) ( ) 靴のぬぎはきに介助が必要 4 会話 コミュニケーション ( ) 会話 コミュニケーションについて 配慮してほしい点はない ( ) 会話 コミュニケーションについて 配慮してほしい点がある ( ) 集団に向けた話は理解できない時があるが 個別に声をかけると理解で きる ( ) 行ってはいけない場所などのルールが言葉で理解できない ( ) 要求を言葉で伝えることができない ( ) ジェスチャーでのやりとりが必要である 34

12 5 遊びについて 得意な遊び 好きな遊び 不得意な遊び ( ) 遊びについて 配慮してほしい点はない ( ) 遊びについて 配慮してほしい点がある ( ) 時間になっても適当に切り上げられない ( ) 一人遊びを好む ( ) 遊具の取り扱いが乱暴なときがある ( ) みんなの遊びに興味を持ち仲間に入りたがる 6 歩行について ( ) 歩行について 配慮してほしい点はない ( ) 歩行について 配慮してほしい点がある ( ) 長時間の歩行は困難である ( ) ジャングルジムなどの のぼりおりが一人では危険である ( ) 階段は手すりが必要である ( ) 何かにつかまって歩く ( ) 一人で歩けるが走れない 7 行動的特徴 ( ) 友達と手をつなぎ列で歩けない ( ) みんなと同じ行動をとりたがる ( ) 繰り返し指示しても ルールが理解できない ( ) 気になることがあるとそちらに行ってしまう ( ) 気持ちが急に変わることがある ( ) じっとしているより動き回るほうが好き ( ) 動き回って どこかに行ってしまうことがある ( ) 高いところにのぼりたがる ( ) 人見知りをする ( ) 周囲に関心がない 35

13 8 視力 聴力について何かあれば記入してください 9 マヒについて何かあれば記入してください 10 集団生活の中で 特に注意してほしいことなどがありますか 転倒の危険 発作 固執行動など 11 ご家庭ではどのように過ごしていますか 家族との関わりなど 12 今どのようなことがお子さんに必要だと思われますか 13 学童保育所に望むことがありますか 14 保育歴について ( 家庭 施設の名称など ) 記入してください年齢家庭保育 保育園 ( 年少クラス ) など備考 0 歳 1 歳 2 歳 3 歳 4 歳 5 歳 6 歳 7 歳 8 歳 1 2 学童保育所入所申込みにおける確認事項 ( 障がいのある児童 ) 入所審査会議においては お子さん ( 児童 ) が在籍している保育園等にお子さん ( 児童 ) の様子の聞き取りをすることがあります 入所審査会議においては 当該のお子さん ( 児童 ) と保護者が必ず体験入所を行 い 十分に相談します 合わせて A4 判の 希望等確認書 (26 ページ ) をご提出ください 36

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