提出先 : 東京都職員共済組合年金保険部医療保険課給付係様式第 28 号第 7 条関係育児休業手当金請求書歳前請求 2 育児休業手当金請求書歳後請求 24 育児休業手当金期間変更請求書委任先ごとの 4不要歳後請求歳後請求とは地共法 70 条の2 第項括弧書きによる歳の誕生日以降の手

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あきおおまた
5 years ago
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1 様式第 28 号第 7 条関係育児休業手当金請求書歳前請求 2 育児休業手当金請求書歳後請求 24 育児休業手当金期間変更請求書 2 4 組合員組合員証番号産後休暇期間歳後請求歳後請求とは地共法 70 条の2 第項括弧書きによる歳の誕生日以降の手当金請求う期間変更請求雇用保険法適用の有無育児休業承認期間歳前請求歳前請求とは地共法 70 条の 2 第項による歳までの手当金請求及び同 2 項によるパパママ育休プラス制度利用た手当金請求う歳前請求の受給歴 4 養育予定た配偶者との離婚等による別居養育予定た配偶者の産前産後休暇等理由保育所等における保育が実施れな場合自治体が発行する保育所所不承諾通知写等申込日所希望日申込有効期限等が確認できるもの所希望日が子の歳の誕生日以前であることが必要です所希望日や申込有効期限の載がなものは確認できる書類所申込書の写所申込のおり等添付理由 2~4の場合養育予定者の育児休業承認書写住民票写母子健康手帳写その他必要書類理由の場合養育所定者の育児休業承認書写母子健康手帳写その他必要書類承認期間変更後期間平成年月日 ~ 平成年月日歳前請求育児休業の所属承認書写誓約書再度請求の場合は不要報酬支給額証明書請求対象月に支払われる報酬につ < パパママ育休プラス制度利用の場合 > 配偶者の育児休業承認書写配偶者載の住民票当組合組合員の場合は不要保育所等における保育が実施れなこと所希望日 : 平成年月日変更後期間平成年月日 ~ 平成年月日最長 2 歳に達する日まで保育所所申込の有効期限がそれより早到達する場合はその期限まで 2 養育予定た配偶者の死亡養育予定た配偶者の負傷疾病等期間変更に関する所属承認書写等承認期間の短縮延長がある場合のみ保育所所不承諾通知写等歳後請求の期間延長のために新たに所不承諾通知書等得た場合最長歳の誕生日の前日までパパママ育休制度利用の場合は除有無有の場合雇用保険法が優先れます給料及び標準報酬月額育休開始時請求金額初日から末日までの総額パパママ育休プラス制度歳 2 月までの間最長年間取得可能給料表級号給育児休業に係る子の生年月日平成年月日第級利用する利用な利用済未定利用する場合は利用要件ご確認上のとおり請求ます平成年月日住所 * のの欄は名押することに代え自筆による署名することができます上の載事項は事実と相違なものと認めます平成年月日共済組合受付者連絡先漏れ誤りがある場合は補正のため書類返戻ます支給が遅れることもありますのでご注意載容正する場合は正押日本工業規格 A 列 4 番

2 提出先 : 東京都職員共済組合年金保険部医療保険課給付係様式第 28 号第 7 条関係育児休業手当金請求書歳前請求 2 育児休業手当金請求書歳後請求 24 育児休業手当金期間変更請求書委任先ごとの 4不要歳後請求歳後請求とは地共法 70 条の2 第項括弧書きによる歳の誕生日以降の手当金請求う歳前請求の今回請求に係る子につ初め平成年歳前請求行う月日から平成年月日まで期間変不更要請求上のとおり請求ます実際の署名年月日本平成年月日人欄年月日組合員東京子育児休業に係る子の生年月日平成 27 年 6 月 29 日給料及び標準報酬月額育休開始時給料表行一級 46 号給 2,00 第 2 級 60,000 漏れ誤りがある場合は補正のため書類返戻ます支給が遅れることもありますのでご注意載容正する場合は正押の全期間分の請求金額計算本計算方法は共済ハンドブックまたは共済の人組合員証番号請求金額ホームページ参照 2 初日から末日までの総額 2,66,29 雇用保険法有無パパママ育休プラス制度産後休暇の初日は出利用する利用な利用済未定欄適用の有無有の場合雇用保険法が優先れます歳 2 月までの間最長産日の翌日です年間取得可能利用する場合は利用要件ご確認正産後休暇期間平成 27 年 6 月 0 日から平成 27 年 8 月 24 日まで育児休業 2は承認期間平成 27 年 8 月 2 日から平成 0 年 6 月 28 日まで本所属の育児休業承認書の承認期人間と一致せ歳前請求歳前請求とは地共法 70 条の2 第項による歳までの手当金請求及び同 2 項によるパパママ育休プラス制度利用た手当金請求う平成 27 年 8 月 2 日から平成 28 年 6 月 28 日まで者欄最長歳の誕生日の前日までパパママ育休制度利用の場合は除育児休業の所属承認書写誓約書再度請求の場合は不要報酬支給額証明書請求対象月に支払われる報酬につ < パパママ育休プラス制度利用の場合 > 配偶者の育児休業承認書写配偶者載の住民票当組合組合員の場合は不要受給歴場合は初回にチェックれ初回請求後に復職等経再び育児休業取得す初回る際に手当金請求する場合は再度にチェック最長 2 歳に達する日まで保育所所申込の有効期限がそれより早到達する場合はその期限までれ保育所等における保育が実施れなこと所希望日 : 平成年月日歳後請求引き続き延長する場合は期間変更請求 2 養育予定た配偶者の死亡養育予定た配偶者の負傷疾病等の理由行っ 4 養育予定た配偶者との離婚等による別居養育予定た配偶者の産前産後休暇等理由保育所等における保育が実施れな場合自治体が発行する保育所所不承諾通知写等申込日所希望日申込有効期限等が確認できるもの所希望日が子の歳の誕生日以前であることが必要です所希望日や申込有効期限の載がなものは確認できる書類所申込書の写所申込のおり等添付理由 2~4の場合養育予定者の育児休業承認書写住民票写母子健康手帳写その他必要書類理由の場合養育所定者の育児休業承認書写母子健康手帳写その他必要書類承認期間変更後期間平成年月日 ~ 平成年月日歳前請求変更後期間平成年月日 ~ 平成年月日期間変更に関する所属承認書写等承認期間の短縮延長がある場合のみ保育所所不承諾通知写等歳後請求の期間延長のために新たに所不承諾通知書等得た場合住所東京都千代田区丸の -- 東京子 * のの欄は名押することに代え自筆による署名することができます公押た年月日組合員の請求日以降の日付になるはずですの上の載事項は事実と相違なものと認めますでご確認平成確認例歳前請求者戸山恵美子連絡先共済組合受付日本工業規格 A 列 4 番

3 提出先 : 東京都職員共済組合年金保険部医療保険課給付係様式第 28 号第 7 条関係例父親が再度の歳前請求行う場合育児休業手当金請求書歳前請求 2 育児休業手当金請求書歳後請求 24 育児休業手当金期間変更請求書委任先ごとの歳後請求歳後請求とは地共法 70 条の2 第項括弧書きによる歳の誕生日以降の手当金請求う歳前請求の今回請求に係る子につ初め平成年歳前請求行う月日から平成年月日まで上のとおり請求ます実際の署名年月日本平成年月日人欄年月日給料及び組合員東郎標準報酬月額育休開始時の全期間分の請求金額計算本計算方法は共済ハンドブックまたは共済の人組合員証番号ホームページ参照不要期間変不更要請求育児休業に係る子の生年月日平成 27 年 6 月 29 日請求金額初日から末日までの総漏れ誤りがある場合は補正のため書類返戻ます支給が遅れることもありますのでご注意載容正する場合は正押給料表行一級 46 号給 2,00 第 2 級 60,000 雇用保険法有無パパママ育休プラス制度利用する利用な利用済未定欄適用の有無有の場合雇用保険法が優先れます歳 2 月までの間最長年間取得可能利用する場合は利用要件ご確認産後休暇期間正育児休業 2は承認期間平成 28 年 4 月日から平成 28 年 4 月 0 日まで本初回再度所属の育児休業承認書の承認人期間と一致せ歳前請求歳前請求とは地共法 70 条の2 第項による歳までの手当金請求及び同 2 項によるパパママ育休プラス制度利用た手当金請求う平成 28 年 4 月日から平成 28 年 4 月 0 日まで者欄額 20,8 初回再度最長歳の誕生日の前日までパパママ育休制度利用の場合は除育児休業の所属承認書写誓約書再度請求の場合は不要報酬支給額証明書請求対象月に支払われる報酬につ < パパママ育休プラス制度利用の場合 > 配偶者の育児休業承認書写配偶者載の住民票当組合組合員の場合は不要受給歴場合は初回にチェックれ初回請求後に復職等経再び育児休業取得す平成年月日から平成年月日まで初回る際に手当金請求する場合は再度にチェック最長 2 歳に達する日まで保育所所申込の有効期限がそれより早到達する場合はその期限までれ保育所等における保育が実施れなこと所希望日 : 平成年月日歳後請求引き続き延長する場合は期間変更請求 2 養育予定た配偶者の死亡養育予定た配偶者の負傷疾病等の理由行っ 4 養育予定た配偶者との離婚等による別居養育予定た配偶者の産前産後休暇等当例では産後パパ育休取得後に復職平理由保育所等における保育が実施れな場合成 28 年 4 月に2 回目の育児休業取得た父親想自治体が発行する保育所所不承諾通知写等申込日所希望日申込有効期限等が確認できるもの所希望日が子の歳の誕生日以前であることが必要です所希望日や申込有効期限の載がなものは確認できる書類所申込書の写所申込のおり等添付理由 2~4の場合養育予定者の育児休業承認書写住民票写母子健康手帳写その他必要書類理由の場合養育所定者の育児休業承認書写母子健康手帳写その他必要書類承認期間変更後期間平成年月日 ~ 平成年月日歳前請求変更後期間平成年月日 ~ 平成年月日期間変更に関する所属承認書写等承認期間の短縮延長がある場合のみ保育所所不承諾通知写等歳後請求の期間延長のために新たに所不承諾通知書等得た場合住所東京都千代田区丸の -- 東京子 * のの欄は名押することに代え自筆による署名することができます公押た年月日組合員の請求日以降の日付になるはずですの上の載事項は事実と相違なものと認めますでご確認平成確認者戸山恵美子連絡先共済組合受付日本工業規格 A 列 4 番

4 不要様式第 28 号第 7 条関係育児休業手当金請求書歳前請求 2 育児休業手当金請求書歳後請求 24 育児休業手当金期間変更請求書委任先ごとの本人給料及び組合員の全期間分の請求金額計算東京子標準報酬月額計算方法は共済ハンドブックまたは共済育休開始時第 2 級欄のホームページ参照歳後請求の場合は当該請求分の請求金額組合員証番号 2 7 請求金額正初日から末日までの総額,07,80 雇用保険法有無パパママ育休プラス制度産後休暇の初日は出利用する利用な利用済未定は適用の有無有の場合雇用保険法が優先れます歳 2 月までの間最長年間取得可能利用する場合は利用要件ご確認本産日の翌日です人産後休暇期間平成 29 年 8 月 8 日から平成 29 年 0 月 2 日まで育児休業 2 承認期間平成 29 年 0 月日から平成 2 年 8 月 6 日まで本人欄 4正歳後請求歳後請求とは地共法 70 条の2 第項括弧書きによる歳の誕生日以降の手当金請求う歳前請求の受給歴平成 29 年 0 月日から平成 0 年 8 月 6 日まで平成 0 年 8 月 7 日から平成年 2 月 6 日まで期間変不更要請求歳前請求歳前請求とは地共法間と一致せ 70 条の2 第項による歳までの手当金請求及び同 2 項によるパパママ育休プラス制度利用た手当金請求うは本人最長歳の誕生日の前日までパパママ育休制度利用の場合は除実際の署名年月日上のとおり請求ます本人平成年月日欄者欄 * のの欄は名押することに代え自筆による署名することができます公押た年月日組上の載事項は事実と相違なものと認めます合員の請求日以降の日付になるはずですのでご確認平成年月日育児休業の所属承認書写誓約書再度請求の場合は不要報酬支給額証明書請求対象月に支払われる報酬につ < パパママ育休プラス制度利用の場合 > 配偶者の育児休業承認書写配偶者載の住民票当組合組合員の場合は不要保育所等における保育が実施れなこと所希望日 : 平成 0 年 8 月日 2 養育予定た配偶者の死亡養育予定た配偶者の負傷疾病等は最長で子が歳 6か月に達する日まで 4 養育予定た配偶者との離婚等による別居所申込た際の所希望日養育予定た配偶者の産前産後休暇等です保育所等所申込の有効期限がその前に到理由保育所等における保育が実施れな場合必ず達する場合はその有効期限までです自治体が発行する保育所所不承諾通知写等申込日所希望日申込有効期限等が確認できるもの所希望日が子の歳の誕生日以前であることが必要です所希望日や申込有効期限の載がなものは確認できる書類所申込書の写所申込のおり等添付理由 2~4の場合養育予定者の育児休業承認書確認写住民票写母子健康手帳写その他必要書類今回請求に係る子につ初め理由の場合歳後請養育所定者の育児休業承認書写母子健康手帳写その他必要書類求行う場合は初回にチェックれ承認期間歳後請求は現行では初回請求変更後期間平成かありません引き続き延長する場合は期間歳前請求変更後期間平成変更請求行っ所属の育児休業承認書の承認期期間変更に関する所属承認書写等承認期間の短縮延長がある場合のみ保育所所不承諾通知写等歳後請求の期間延長のために新たに所不承諾通知書等得た場合住所東京都千代田区丸の -- 東京子例歳後請求者戸山恵美子連絡先給料表行一級 46 号給 2,00 60,000 最長 2 歳に達する日まで保育所所申込の有効期限がそれより早到達する場合はその期限まで漏れ誤りがある場合は補正のため書類返戻ます支給が遅れることもありますのでご注意載容正する場合は正押育児休業に係る子の生年月日平成 29 年 8 月 7 日共済組合受付日本工業規格 A 列 4 番

5 不要様式第 28 号第 7 条関係育児休業手当金請求書歳前請求 2 育児休業手当金請求書歳後請求 24 育児休業手当金期間変更請求書委任先ごとの本人給料及び組合員の全期間分の請求金額計算東京子標準報酬月額計算方法は共済ハンドブックまたは共済育休開始時第 2 級欄のホームページ参照歳後請求の場合は当該請求分の請求金額組合員証番号 2 7 請求金額正初日から末日までの総額,07,80 雇用保険法有無パパママ育休プラス制度産後休暇の初日は出利用する利用な利用済未定は適用の有無有の場合雇用保険法が優先れます歳 2 月までの間最長年間取得可能利用する場合は利用要件ご確認本産日の翌日です人産後休暇期間平成 29 年 8 月 8 日から平成 29 年 0 月 2 日まで育児休業 2 承認期間平成 29 年 0 月日から平成 2 年 8 月 6 日まで本人欄 4正歳後請求歳後請求とは地共法 70 条の2 第項括弧書きによる歳の誕生日以降の手当金請求う歳前請求の受給歴平成 29 年 0 月日から平成 0 年 8 月 6 日まで平成年 2 月 7 日から平成年 8 月 6 日まで期間変不更要請求歳前請求歳前請求とは地共法間と一致せ 70 条の2 第項による歳までの手当金請求及び同 2 項によるパパママ育休プラス制度利用た手当金請求うは本人最長歳の誕生日の前日までパパママ育休制度利用の場合は除実際の署名年月日上のとおり請求ます本人平成年月日欄者欄 * のの欄は名押することに代え自筆による署名することができます公押た年月日組上の載事項は事実と相違なものと認めます合員の請求日以降の日付になるはずですのでご確認平成年月日育児休業の所属承認書写誓約書再度請求の場合は不要報酬支給額証明書請求対象月に支払われる報酬につ < パパママ育休プラス制度利用の場合 > 配偶者の育児休業承認書写配偶者載の住民票当組合組合員の場合は不要保育所等における保育が実施れなこと所希望日 : 平成 0 年 8 月日 2 養育予定た配偶者の死亡養育予定た配偶者の負傷疾病等は最長で子が2 歳に達する日までです 4 養育予定た配偶者との離婚等による別居所申込た際の所希望日養育予定た配偶者の産前産後休暇等保育所等所申込の有効期限がその前に到達する理由保育所等における保育が実施れな場合必ず場合はその有効期限までです自治体が発行する保育所所不承諾通知写等申込日所希望日申込有効期限等が確認できるもの所希望日が子の歳の誕生日以前であることが必要です所希望日や申込有効期限の載がなものは確認できる書類所申込書の写所申込のおり等添付理由 2~4の場合養育予定者の育児休業承認書確認写住民票写母子健康手帳写その他必要書類今回請求に係る子につ初め理由の場合歳後請養育所定者の育児休業承認書写母子健康手帳写その他必要書類求行う場合は初回にチェックれ承認期間歳後請求は現行では初回請求変更後期間平成かありません引き続き延長する場合は期間歳前請求変更後期間平成変更請求行っ例歳後請求歳 6 か月以降所属の育児休業承認書の承認期期間変更に関する所属承認書写等承認期間の短縮延長がある場合のみ保育所所不承諾通知写等歳後請求の期間延長のために新たに所不承諾通知書等得た場合住所東京都千代田区丸の -- 東京子者戸山恵美子連絡先給料表行一級 46 号給 2,00 60,000 最長 2 歳に達する日まで保育所所申込の有効期限がそれより早到達する場合はその期限まで漏れ誤りがある場合は補正のため書類返戻ます支給が遅れることもありますのでご注意載容正する場合は正押育児休業に係る子の生年月日平成 29 年 8 月 7 日共済組合受付日本工業規格 A 列 4 番

6 2 4 様式第 28 号第 7 条関係育児休業手当金請求書歳前請求 2 育児休業手当金請求書歳後請求 24 育児休業手当金期間変更請求書育児休業承認期間期間変歳前請求歳前請求とは地共法 70 条の 2 第項による歳までの手当金請求及び同 2 項によるパパママ育休プラス制度利用た手当金請求う最長歳の誕生日の前日までパパママ育休制度利用の場合は除例期間変更請求育児休業の所属承認書写誓約書再度請求の場合は不要報酬支給額証明書請求対象月に支払われる報酬につ < パパママ育休プラス制度利用の場合 > 配偶者の育児休業承認書写配偶者載の住民票当組合組合員の場合は不要保育所等における保育が実施れなこと所希望日 : 平成年月日 2 養育予定た配偶者の死亡養育予定た配偶者の負傷疾病等 4 養育予定た配偶者との離婚等による別居養育予定た配偶者の産前産後休暇等理由保育所等における保育が実施れな場合自治体が発行する保育所所不承諾通知写等申込日所希望日申込有効期限等が確認できるもの所希望日が子の歳の誕生日以前であることが必要です所希望日や申込有効期限の載がなものは確認できる書類所申込書の写所申込のおり等添付理由 2~4の場合養育予定者の育児休業承認書写住民票写母子健康手帳写その他必要書類理由の場合養育所定者の育児休業承認書写母子健康手帳写その他必要書類承認期間変更後期間平成 29 年 8 月 7 日 ~ 平成 0 年月日歳前請求変更後期間平成 29 年 8 月 7 日 ~ 平成 0 年月日本人更歳後請求変更後期間平成年月日 ~ 平成月日もともと平成 0 年 8 月 6 日まで請求たもの同請期間変更に関する所属承認書写等年月日に短縮するケースの例です変更後の承認期間の短縮延長がある場合のみ欄求保育所所不承諾通知写等歳後請求の期間延長のために新たに所不承諾通知書等得た場合期間のみ正上のとおり請求ます実際の署名年月日確認は本平成年月日人住所東京都千代田区丸の -- 東京子共済組合受付 * のの欄は名押することに代え自筆による署名することができます公押た年月日組上の載事項は事実と相違なものと認めます合員の請求日以降の日付になるはずですのでご確認担平成年月日当者欄者戸山恵美子連絡先給料表行一級 46 号給 2,00 第 2 級 60,000 最長 2 歳に達する日まで保育所所申込の有効期限がそれより早到達する場合はその期限まで漏れ誤りがある場合は補正のため書類返戻ます支給が遅れることもありますのでご注意載容正する場合は正押育児休業に係る子の生年月日平成 29 年 8 月 7 日本人委任先ごとの給料及び欄組合員東京子標準報酬月額育休開始時期間変更請求短縮の場合請求金額は0 正です延長する場合は延長組合員証番号請求金額初日から末日までの総額分の請求金額は本雇用保険法有無パパママ育休プラス制度産後休暇の初日は出利用する利用な利用済未定人適用の有無有の場合雇用保険法が優先れます歳 2 月までの間最長年間取得可能利用する場合は利用要件ご確認産日の翌日です産後休暇期間平成 29 年 8 月 8 日から平成 29 年月日 0 2 まで 0 歳後請求歳後請求とは地共法 70 条の2 第項括弧書きによる歳の誕生日以降の手当金請求う歳前請求の受給歴不要日本工業規格 A 列 4 番

例 3 男性医師 1 歳配偶者産前休暇産後休暇復帰復帰今までは配偶者がを取得している場合を取得できませんでしたが取得できるようになりました職員は当該子が 3 歳に達する日まで病院助手等は当該子が 1 歳 6か月に達する日までを取得することができます職場復帰後の特に大変な時期に協

例 3 男性医師 1 歳配偶者産前休暇産後休暇復帰復帰今までは配偶者がを取得している場合を取得できませんでしたが取得できるようになりました職員は当該子が 3 歳に達する日まで病院助手等は当該子が 1 歳 6か月に達する日までを取得することができます職場復帰後の特に大変な時期に協 1. ( 育休 ) を取得する女性職員男性職員ともに当該子が 3 歳 ( 病院助手専攻医臨床研修医および研修歯科医 ( 以下病院助手等という ) は当該子が 1 歳 6 カ月 ) に達する日までの間必要な期間を請求できますただし病院助手等は次の表のいずれにも該当しないことが取得の条件です男性職員については配偶者が産後 8 週間以内であるときには配偶者が働いていない場合であって