健康保険のしくみ健康保険の目的職場に働く人々が病気やけがなどの思いがけない出費に備えてふだんからその収入に応じて保険料を出し合いこれに事業主も負担し合ってお互いに助け合おうというのが健康保険の目的です私たちは就職すると法律によって健康保険に加入して被保険者となり保険給付を受ける権利と

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かずひろねぎたや
5 years ago
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1 詳しい情報や最新のお知らせについては健康保険組合ホームページをご覧ください三洋電機連合健康保険組合

2 健康保険のしくみ健康保険の目的職場に働く人々が病気やけがなどの思いがけない出費に備えてふだんからその収入に応じて保険料を出し合いこれに事業主も負担し合ってお互いに助け合おうというのが健康保険の目的です私たちは就職すると法律によって健康保険に加入して被保険者となり保険給付を受ける権利と保険料を負担する義務が生じます健康保険組合のしごと 2

健康保険組合とは民間企業で働く人の健康保険には全国健康保険協会が運営する全国健康保険協会管掌健康保険 ( 協会けんぽ ) と健康保険組合が運営する組合管掌健康保険の 2 つがあります当組合は昭和 28 年 4 月 1 日に三洋電機健康保険組合として設立され昭和 47 年 11 月 1 日にサンヨー連合健康保険組合と合併し現在の三洋電機連合健康保険組合となりました

3 健康保険組合とは民間企業で働く人の健康保険には全国健康保険協会が運営する全国健康保険協会管掌健康保険 ( 協会けんぽ ) と健康保険組合が運営する組合管掌健康保険の 2 つがあります当組合は昭和 28 年 4 月 1 日に三洋電機健康保険組合として設立され昭和 47 年 11 月 1 日にサンヨー連合健康保険組合と合併し現在の三洋電機連合健康保険組合となりました運営方法は事業主と被保険者の中から選ばれた組合会議員とさらにその中から選ばれた理事によって民主的に行われています健康保険組合のしごとにはおもに保険給付と保健事業の二つがあります保険給付とは被保険者や被扶養者の病気けが出産死亡などのとき医療費を負担したりいろいろな給付金を支給することです保健事業とは被保険者と被扶養者の健康づくりのための事業です保健意識の向上 PR 病気の予防スポーツのすすめなどを行っています特定健診特定保健指導の実施 40 歳以上 75 歳未満の被保険者被扶養者に対しメタボリックシンドロームに重点を置いた特定健康診査の実施と健診結果に基づく特定保健指導の実施が医療保険者の義務となっておりますまた実施結果に関するデータ管理も義務づけられています 3

4 標準報酬と保険料標準報酬と標準賞与健康保険の保険料は被保険者の収入に応じて決められますその際収入額を計算しやすい単位で区分したものが標準報酬で標準報酬月額は 58,000 円から 1,210,000 円までの 47 等級に分けられています賞与 ( ボーナス ) については標準賞与という標準となる額を定めます標準賞与額は賞与の 1,000 円未満の端数を切り捨てた額ですなお標準賞与額は年度の累計で 540 万円が上限です保険料一般保険料介護保険料調整保険料は標準報酬月額および標準賞与額に保険料率を乗じて決められます一般保険料は保険給付等を行うために徴収される保険料ですが平成 20 年 4 月からは健康保険を運営するための基本保険料と後期高齢者支援金前期高齢者納付金等にあてる 4 ための特定保険料に区分されています健康保険組合の場合一般保険料率は 30/ /1000 の範囲内で組合の財政状況に応じて決めることになっていますまた事業主と被保険者の負担割合も組合の実情に応じて決めることができます介護保険料は介護保険にかかる保険料で医療保険に加入する 40 歳以上 65 歳未満の被保険者および被扶養者 ( ともに介護保険の第 2 号被保険者 ) の介護保険料は一般保険料と一括して徴収されます被扶養者については被保険者の保険料に含まれますので負担はありません 65 歳以上の人の保険料は 5 頁を参照してください調整保険料は高額な医療費の共同負担や財政窮迫組合の助成に使われます従来の育児休業期間の保険料免除に加え平成 26 年 4 月から産前産後休業期間中も申し出により被保険者および事業主の保険料が免除されます

5 介護保険制度介護保険は加齢に伴って体の機能が衰え日常生活に支障が生じた人に介護サービスを提供する社会保険制度です介護保険の運営介護保険に加入する人保険料第 1 号被保険者 (65 歳以上の人 ) の保険料各市町村特別区 ( 東京 23 区 ) が地域の実情に即した運営を行います健康保険組合は保険料の徴収に協力しています 40 歳以上の人が介護保険に加入しますこのうち 65 歳以上の人を第 1 号被保険者 40 歳以上 65 歳未満で医療保険に加入している人を第 2 号被保険者といいます健康保険の被扶養者も介護保険では被保険者です介護保険の保険料は第 1 号被保険者と第 2 号被保険者で算定方法や徴収方法が異なります所得に応じた段階別の定額制で各市区町村が条例で設定します保険料は全額自己負担で原則として年金から天引きされます標準報酬月額および標準賞与額に介護保険料率を第 2 号被保険者乗じて決められ一般保険料と同様に毎月の給 (40 歳以上 65 歳未満の人 ) 料および賞与から徴収されます保険料の負担割の保険料合は事業主と原則折半負担ですが組合の実情により自主的に決めることができます介護保険のサービスを受けるにはまず要介護認定の申請を行い介護が必要と判定されることが必要ですなお第 2 号被保険者の人は政令で定める特定疾病により介護が必要になった場合に限り介護保険のサービスを受けられます介護サービスを利用した場合にはサービス費用の 1 割 ( 施設サービスの場合には 1 割の自己負担のほかに食費居住費は全額 ) を自己負担することになります要介護認定の手続き受けられるサービスの内容など詳しいことは各市区町村にお問い合わせください 5

給付の請求手続き一覧療養費療養費支給申請書に領収書の原本および明細等を添えて提出なおコルセットギプスあんまはりきゅうマッサージなどの費用を申請するときは医師の同意書または意見書を添付傷病手当金傷病手当金傷病手当金付加金請求書に事業主の休業および報酬支払いの有無に関する証明と医師の労務不能という意見を申請書に記入してもらい提出

8 給付の請求手続き一覧療養費療養費支給申請書に領収書の原本および明細等を添えて提出なおコルセットギプスあんまはりきゅうマッサージなどの費用を申請するときは医師の同意書または意見書を添付傷病手当金傷病手当金傷病手当金付加金請求書に事業主の休業および報酬支払いの有無に関する証明と医師の労務不能という意見を申請書に記入してもらい提出出産手当金出産手当金出産手当金付加金請求書に事業主の休業および報酬支払いの有無に関する証明と医師または助産師の証明を受けて提出出産育児一時金家族出産育児一時金出産育児一時金請求書に医師または助産師もしくは市区町村に出産したことの証明を受けて合意文書領収書分娩費用明細書を添付の上提出または直接支払制度を利用すれば窓口での支払いが軽減されます 8

9 埋葬料 ( 費 ) 埋葬料 ( 費 ) 請求書に死亡したことを証明する書類 ( 死亡診断書または埋火葬許可証の写し ) をつけて提出なお埋葬費の請求の場合は死亡証明のほかに埋葬にかかった費用の領収書の原本と続柄を確認できる戸籍謄本 ( 住民票 ) の写しを添付家族埋葬料埋葬料 ( 費 ) 請求書に事業主の証明を受けて提出出産育児一時金家族出産育児一時金出産費用に出産育児一時金家族出産育児一時金を直接充てることができるよう原則として健康保険組合から直接医療機関等に出産育児一時金家族出産育児一時金を支払うしくみ直接支払制度が利用できますその場合下記の場合を除き被保険者による健康保険組合への請求手続きは不要となりますなお出産費用が法定支給額を超える場合は超えた額が退院時に被保険者に請求されます次の場合のみ出産費用が一時金の支給額より少ない場合手続きが必要です直接支払制度を利用しない場合手続き出産育児一時金請求書に医師助産師または市区町村長の証明を受けて添付書類とともに提出添付書類は費用内訳の明細書直接支払制度についての意思確認書類等産科医療補償制度に加入している医療機関等で出産した場合はその証明印のある領収書のコピー 9

10 給付が制限されるとき健康保険制度の健全な運営のため次のようなときには保険給付が受けられなかったり給付の一部が制限されることがあります故意に事故を起こしたときけんかよっぱらいなどで事故を起こしたとき正当な理由もないのに医師の指示に従わなかったとき詐欺その他不正に保険給付を受けたり受けようとしたとき健康保険組合が指示する質問や診断などを拒んだとき交通事故にあったとき自動車事故にあったときなど本来その治療費は加害者が支払うべきものですが加害者に支払い能力がないときなどは第三者行為による傷病届などを当組合に提出すれば当組合が必要な治療費を一時的に立て替えて支払いますこの場合当組合が後日加害者に対して立て替えした医療費を請求することになります示談するときは必ず事前に当組合にご連絡ください 10

11 資格喪失後の継続給付退職前に継続して 1 年間以上被保険者だった人はそれまで受けていた傷病手当金や退職後一定期間内の出産死亡に対して保険料を納めなくても保険給付が受けられます ( ただし付加給付はありません ) 給付の種類傷病手当金出産手当金出産育児一時金埋葬料 ( 費 ) 給付の内容傷病手当金を受けていた人が支給期間中に退職した場合その病気やけがの療養のため引きつづき働けないときは傷病手当金の支給が始まった日から 1 年 6 カ月間の範囲内で引きつづき受けられます資格喪失後の傷病手当金受給者が老齢退職年金給付を受給している場合は傷病手当金は支給されませんただし年金等の額が傷病手当金の額を下回るときはその差額が支給されます退職するときに出産手当金を受けている場合は出産手当金を引き続き受けられますまた資格喪失後 6 ヵ月以内に出産したときは出産育児一時金を受けられます ( 出産手当金は廃止 ) 被扶養者については支給されません 1 資格喪失後 3 ヵ月以内 (1 年間以上の被保険者期間は必要なし ) 2 傷病手当金出産手当金の継続受給中か受けなくなってから 3 ヵ月以内に死亡したとき埋葬料 ( 費 ) が支給されます被扶養者の死亡については支給されません 11

12 退職したとき退職後の保険制度には次のようなものがあります 1 任意継続被保険者制度 2 特例退職被保険者制度 3 他の健康保険 ( 協会けんぽ国民健康保険など ) の被保険者 4 家族などが加入している健康保険の被扶養者 75 歳になると後期高齢者医療制度の被保険者となるため資格を失います任意継続被保険者制度退職の日まで2カ月以上被保険者だった人は退職したあと2 年間は引き続き任意継続被保険者として保険給付を受けることができますなお保険料は全額自己負担となりますまた 40 歳以上 65 歳未満の人は介護保険料も全額自己負担となります任意継続被保険者となることを希望する人は資格喪失後 20 日以内に任意継続被保険者資格取得申請書を当組合に提出し保険料を納付してください保険料は本人の退職時の標準報酬月額と当組合の平均標準報酬月額 ( 前年 9 月 30 日現在 ) のどちらか低い月額に保険料率を乗じた額になります特例退職被保険者制度厚生年金保険の老齢年金の受給権者または受給者で退職の日まで20 年以上または40 歳以降 10 年以上当組合の被保険者だった人は後期高齢者医療制度の適用を受けることになる日まで特例退職被保険者として保険給付を受けることができますなお保険料は全額自己負担となりますまた 65 歳未満の人は介護保険料も全額自己負担となります手続期間は年金証書を受理した翌日から起算して3カ月以内であり資格取得日は当組合が申請書を受理した日ですなお平成 25 年 4 月より昭和 28 年 4 月 2 日生まれの男性から原則老齢厚生年金の支給開始年齢が61 歳以降となることに伴い 60 歳定年退職直後には特例退職被保険者制度に加入することができませんただし老齢厚生年金を60 歳に繰り上げて受給をされる場合また昭和 33 年 4 月 1 日生まれまでの女性の場合は退職後 20 日以内に当組合に必要書類を提出いただくことにより定年退職直後 ( 退職日の翌日 ) から加入できるよう運用しています保険料は当組合の平均標準報酬月額 ( 前年の9 月 30 日現在 ) と前年の平均標準賞与額の12 分の1を合計した額の2 分の1の額に対する標準報酬月額に保険料率を乗じた額です ( 平成 28 年 3 月 31 日をもって廃止予定 ) 12

個人情報の取り扱いについて当組合では個人情報を利用目的の範囲のみで使用し事前の同意を得た場合を除き第三者に提供いたしませんただし以下の場合は同意がなくても提供することがあります法令に基づく場合人の生命身体または財産の保護のために必要がある場合であって本人の同意を得ることが困難なとき

14 個人情報の取り扱いについて当組合では個人情報を利用目的の範囲のみで使用し事前の同意を得た場合を除き第三者に提供いたしませんただし以下の場合は同意がなくても提供することがあります法令に基づく場合人の生命身体または財産の保護のために必要がある場合であって本人の同意を得ることが困難なとき公衆衛生の向上または児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって本人の同意を得ることが困難なとき国の機関もしくは地方公共団体またはその委託を受けた者が定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき 14

15 三洋健保のホームページこのホームページには健康保険のしくみや各種手続き方法当組合が実施する各種保健事業や健康情報などをわかりやすく掲載しています職場はもちろんご家庭からもいつでもアクセスできますのでぜひご活用くださいたとえばこんな情報が保険料について入社退社時の手続き病気やケガをしたとき健康診断等のご案内各種保健事業のご案内健康管理室について契約保養所のご案内各種届出申請用紙の出力運動等の健康情報 15

16 問い合わせ先一覧内容電話番号保険料保険証退職後の健康保険 ( 任継 ) ( 特退 ) 給付金交通事故等第三者行為関係医療費通知関係健康管理事業 ( 健康診断補助金 ) 契約保養所利用保健薬斡旋ホームページ平成 27 年 4 月発行三洋電機連合健康保険組合大阪府守口市梅町 1 番 13 号 16

デクセリアルズ健康保険組合

健康保険のしくみ 1. 健康保険組合とは 2. 保険証とは 3. 当組合の保険料 4. 保険給付とは 5. 医療費のお知らせ 6. 保健事業 1. 健康保険組合とは健康保険組合とは公的な医療保険のひとつである健康保険を運営する組織で国から認可を得て設立することができる公法人です社員 700 人以上の企業であれば国の認可を受けて単独で設立 ( 単一健保組合 ) することができますデクセリアルズ健康保険組合は