【第6回】資料3岡井先生4

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ときふじした
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1 資料 3 うつ病等の精神疾患合併妊産婦の診療と支援について岡井崇 1

2 精神疾患 ( うつ病 ) は妊娠の合併症の中で最も頻度が高い疾患 14% 12% 10% 8% Dr Alain Gregoire, DRCOG, MRCPsych Consultant/Hon. Senior Lecturer in Perinatal Psychiatry, Southampton Chair, UK Maternal Mental Health Alliance より 6% 4% 2% 0% 大うつ病 hypertension PPH preterm diabetes preclampsia IUGR placental abruption 2

3 12 東京都 23 区の妊産婦の異常死年別事例数例数総数 89 例その他自殺病死年自殺事例 (63 例 ) における精神疾患の有無躁鬱病統合失調症 (4%) うつ病 (35%) 無し (61%) 妊娠中総数 23 例医療体制強化等で防ぎうる群統合失調症 (5%) 産後うつ病 + 統合失調症 (3%) 産後うつ病 (33%) 不詳 (10%) 無 (40%) 産後総数 40 例うつ病 (10%) 東京都 23 区の妊産婦の異常死の実態調査 ( 順天堂大学竹田省東京都監察医務院引地和歌子福永龍繁 ) より 3

4 妊産婦の異常死亡症例の年齢分布例数総数 19 例病死例数総数 63 例出産数自殺出産数 50,000 40,000 30,000 20,000 10, 年齢年齢東京都 23 区の妊産婦の異常死の実態調査 ( 順天堂大学竹田省東京都監察医務院引地和歌子福永龍繁 ) より 4

5 例数自殺の時期 - 妊娠中 0 例 10 数 2M 3M 4M 5M 6M 7M 8M 9M 10M 妊娠自殺の時期 - 産褥期 1 年未満 5 0 1M 2M 3M 4M 5M 6M 7M 8M 9M 10M ⒒M 12M 不明産後東京都 23 区の妊産婦の異常死の実態調査 ( 順天堂大学竹田省東京都監察医務院引地和歌子福永龍繁 ) より 5

6 英瑞西, 東京都の周産期自殺率の比較中間報告 UK & NI(2015) 期間 : 統計局妊産婦死亡率 3.7 / 出生 10 万追跡数 :101 名自殺率 : 2.3/ 出生 10 万 Sweden(2015) 期間 : 死因統計局妊産婦死亡率 4.7 / 出生 10 万追跡数 :103 名自殺率 : 3.7/ 出生 10 万 Tokyo(2016) 期間 : 人口動態妊産婦死亡率 3.96/ 出生 10 万追跡数 :63 名自殺率 : 8.7/ 出生 10 万政府統計 e-stat および東京都監察医務院と順天堂大学の共同研究より 6

7 東京都における女性の自殺率 ( 平成 26 年 ) 対人口 10 万人総自殺率 ( 人口 10 万人対 ) 女性自殺率 ( 女性人口 10 万人対 ) 東京の周産期自殺率 (8.7) 年齢区分 ( 歳 ) 警察庁自殺統計 ( 平成 26 年 ) および総務省平成 26 年 10 月 1 日現在推計人口より妊産褥婦は健診等にて定期的に医療機関を受診しているにも関わらずその自殺数は同世代の一般女性の約 2/3 に及ぶ 7

8 東京都 23 区の妊産婦の異常死の実態調査のまとめと考察妊産褥婦の自殺者 63 例 /10 年間周産期自殺率 : 8.7 (10 万出生対 ) 東京都 23 区の人口 : 約 900 万人 ( 参考 ) 大阪大学法医学教室からの先行報告妊産褥婦の自殺者 9 例 /3 年間大阪市の人口 : 約 270 万人自殺の時期は妊娠中 1 対産後 2 自殺の時期妊娠中は妊娠 2 ヶ月が突出産褥期では 3 ヶ月 4 ヶ月が多い精神疾患がないのは約半数 (30/63 例 ) ( その中には育児に悩むも受診を拒否していた事例もあり ) 精神疾患合併症例や発症リスクの高い症例の適切な抽出周産期医療と精神科の連携診療体制が重要である 8

9 医療機関による精神疾患合併妊産婦に対する診療体制のあり方について ( 例 ) 精神疾患合併妊産婦に対する大学病院を拠点とした産科精神科小児科地域連携 ( 兵庫医科大学精神科神経科学講座清野仁美 ) 約 10% の妊産婦が精神科コンサルテーションを要すると判断された分娩予定の妊婦のうち産科医が精神疾患の既往 and/or 現症を聴取し精神科コンサルテーションに同意し精神科受診した妊婦に対する研究 9

10 本研究における総合病院 - 地域医療連携体制 ( 精神科診療の必要度別 ) < 連携の流れ > 産科医が精神疾患の既往や現症を聴取し精神科コンサルテーションの必要性を判断精神科コンサルテーションが必要と判断され同意した妊婦は一旦総合病院産科精神科に紹介され周産期メンタルヘルス管理の必要度 ( 高 ~ 低 ) をトリアージ必要度に合わせて適した施設で妊娠分娩管理を実施精神症状が悪化した際には精神科有床総合病院にて管理分娩を受け入れる体制とした < 必要度 ( 高 ~ 低 ) 別連携診療体制の図 > 総合病院産科 ( 精神科有床 ) 連携診療総合病院産科 ( 精神科無床 ) 産科診療所高中低精神科連携診療精神科診療所 ( 兵庫医科大学精神科神経科学講座清野仁美 ) 10

11 周産期医療センター等の基幹病院での精神疾患合併妊婦に対する院内多職種連携のあり方 ( 例 ) 定期院内カンファレンスで情報共有方針統一臨床心理士 MSW PSW 医師母子家族助産師薬剤師産科支援の必要性が認められた妊婦に対し精神科医医療ソーシャルワーカー (MSW) 精神科ソーシャルワーカ (PSW) が面談し情報収集精神科にて医学的治療心理教育家族教育妊婦健診時に担当助産師が定期的面談必要に応じ精神科リエゾン看護師心理士薬剤師作業療法士の介入作業療法士看護師産前産後の育児機能評価育児指導妊娠期からの社会福祉サービスの導入準備 ( 兵庫医科大学精神科神経科学講座清野仁美 ) 11

12 精神科と周産期医療等の連携体制 ( 例 ) 精神疾患の合併に対しては母子共に長期の継続した医療的社会的支援が必要となるうつ病を含め精神疾患を合併する妊産褥婦とその家族が地域で安心して妊娠出産子育てを行うためには地域における産科精神科小児科等の関連医療機関と地域保健行政間の連携および情報共有を明確化精神疾患の増悪等による入院や夜間診察等に対応可能な地域基幹病院の設定と周知高次施設での診療情報等の地域へのフィードバックと地域での長期の支援体制等が特に必要ではないか 1 院内多職種連携二次医療圏等の連携体制周産期基幹病院産科疾患や精神疾患による高次施設紹介診療連携等産婦人科医地域医療機関等へ情報の還元地域における継続した支援体制 2 医療機関間連携精神科医病院 ( 産科なし ) 精神科医病院や診療所 ( 精神科なし ) 3 地域の連携体制情報共有精神科診察精神科診療所産婦人科医産科診察地域小児科地域保健行政等 12

13 現状の課題および今後の周産期医療体制への提言 ( 案 ) 周産期医療体制と精神科診療の連携についての課題 1. 周産期における精神障害に関する認識の不足 ( 産科医助産師精神科医等 ) 2. 妊産褥婦精神障害のスクリーニング法と管理法の不統一 3. 精神障害精神疾患合併妊婦の産科精神科入院受け入れ先の不足今後の周産期医療体制整備に対する提言 ( 案 ) 1. 精神障害の特性や適切なケア等に対する知識や診療の質の向上のための周産期医療従事者の教育研修体制の整備 2. 精神障害を有する妊産褥婦のスクリーニング法と管理法の確立 3. 精神障害を有する妊産褥婦の治療における産科診療施設と精神科診療施設の連携体制の確立 ( 重症患者の搬送とスクリーニング陽性患者のコンサルティング ) 13

14 参考資料岡井崇 14

15 産後うつ病周産期の女性のうつ病発症率 10%~30% 発症時期重症度産後 1~2 週から発症する重症は 1~2 割危険因子精神科既往歴がある望ましくない出来事夫からの支援不足親との不良な関係産後の抑うつエピソードの 50% は出産前から始まっているそのためまとめて周産期エピソードと呼ぶ 15

16 産前産後のうつ病の発症モデル夫実母等からの情緒的サポート不足医療保健の連携助産師保健師による介入対人関係のゆがみ成人アタッチメントスタイル不適切な養育体験生物学的脆弱性精神病の既往歴家族歴ホルモン学的変化ライフイベントとしての妊娠出産産前産後うつ病発症母の社会的不適応婚姻関係の破綻母子相互作用の障害子どもへの影響情緒行動認知発達 16 Biflucoらを吉田鈴宮による改変

17 妊娠中の精神障害リスク評価 ( 日産婦学会ガイドライン案 ) うつ病に関する2 項目の質問 NICE( 英国国立医療技術評価機構 ) 推奨 1. 過去 1か月の間に, 気分が落ち込んだり, 元気がなくなる, あるいは絶望的になって, しばしば悩まされたことがありますか? 2. 過去 1か月の間に, 物事をすることに興味あるいは楽しみをほとんどなくして, しばしば悩まされたことがありますか? 1 項目でもはいの回答がある場合精神科への受診を勧めることを検討する 17

18 妊娠中の精神障害リスク評価 ( 日産婦学会ガイドライン案 ) 全般性不安障害に関する2 項目の質問 NICE( 英国国立医療技術評価機構 ) 推奨 1. 過去 1か月の間に, ほとんど毎日緊張感, 不安感また神経過敏を感じることがありましたか? 2. 過去 1か月の間に, ほとんど毎日心配することを止められない, または心配をコントロールできないようなことがありましたか? 1 項目でもはいの回答がある場合精神科への受診を勧めることを検討する 18

19 産褥期の精神障害リスク評価 ( 日産婦学会ガイドライン案 ) スクリーニング法としては EPDS(Edinburgh Postnatal Depression Scale ) を用いる 9 点以上の場合は産後うつ病の疑いと判断し必要に応じて精神疾患に豊富な知識経験のある医師に相談すると共に医療行政面を含めた継続的な精神面支援体制を検討する 19

20 医療保健チームで共有する 3 つの質問票の意義 Ⅰ 育児支援チェックリスト育児環境 Ⅱ エジンバラ産後うつ病質問票産後うつ病 Ⅲ 赤ちゃんへの気持ち質問票 Bonding 障害周産期医療保健チーム : 助産師保健師看護師産科精神科小児科地域保健行政などのスタッフとの共有質問票産後の母親のメンタルへルスと育児支援マニュアル自己記入式質問票を活用した援助の実際 ( 吉田山下鈴宮母子保健事業団 ) 産後の母親のメンタルヘルス支援活動 ( 鈴宮山下上別府吉田母子保健事業団 ) 産後うつ病ガイドブック EPDS を活用するために (J.Cox, J.Holden 著岡野禎治宗田聡訳南山堂 ) 20

21 現在の女性はなんでも表現し主張しているか? 産後うつ病の母親は自らはケアや治療を求めない 1 ヶ月健診をすると 10 人の 1 人はうつ病の母親がいるはずなのに産後うつ病の女性何かおかしいという自覚があった :1000 人このうち誰にも打ち明けない 3 分の2 身内や女性の友達に打ち明ける 3 分の1 助産師ボランティアへ相談した人はもっと少ない紹介状を準備され近医を受診 75 人 ( 精神科への受診はその中のわずか17 人 ) Louis Appleby et. al. (1996) 21

22 若年妊娠若年の母医療保健の連携助産師保健師による介入母親の抑うつボンディング障害 ( 赤ちゃんへの気持ち質問票 ) 児童虐待ネガティブライフイベンツ不良な身近からの情緒的社会からのサポートの不足 ( 孤立的な育児 ) 22

23 娠産妊出診院 1. 育児支援チェックリスト 2.EPDS 3. 赤ちゃんへの気持ち質問票一子手帳発行健保健所ヶ月健診予防接種母NICU 小児科医 : 子どもを通して見る母子メンタルヘルス予予予乳防防防児接接接健種種種診退 23

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PowerPoint プレゼンテーション平成 29 年 11 月 27 日 ( 月 ) 社会的ハイリスク妊娠の支援によって児童虐待妊産婦自殺を防ぐ公開シンポジウム大阪府妊産婦こころの相談センター活動報告 ( 公 ) 大阪精神科診療所協会会長堤俊仁大阪府妊産婦こころの相談センターの概要事業のターゲット大阪府こころの健康総合センター平山照美医師提供育児支援連携ココ妊産婦精神科救急の対象精神疾患合併の妊産婦事業のターゲット