2016 年 12 月 7 日放送 HTLV-1 母子感染予防に関する最近の話題富山大学産科婦人科教授齋藤滋はじめにヒト T リンパ向性ウイルスⅠ 型 (Human T-lymphotropic virus type 1) いわゆる HTLV-1 は T リンパ球に感染するレトロウイルスで感染者

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おさむおおばま
4 years ago
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2016 年 12 月 7 日放送 HTLV-1 母子感染予防に関する最近の話題富山大学産科婦人科教授齋藤滋はじめにヒト T リンパ向性ウイルスⅠ 型 (Human T-lymphotropic virus type 1) いわゆる HTLV-1 は T リンパ球に感染するレトロウイルスで感染者の一部に成人 T 細胞白血病 (ATL) や神経難病である HTLV-1 関連脊髄症 (HAM)

1 2016 年 12 月 7 日放送 HTLV-1 母子感染予防に関する最近の話題富山大学産科婦人科教授齋藤滋はじめにヒト T リンパ向性ウイルスⅠ 型 (Human T-lymphotropic virus type 1) いわゆる HTLV-1 は T リンパ球に感染するレトロウイルスで感染者の一部に成人 T 細胞白血病 (ATL) や神経難病である HTLV-1 関連脊髄症 (HAM) などの HTLV-1 関連疾患を引き起こします ATL は 40 歳以降に発症する非常に予後不良の白血病であり HAM は慢性進行性の両下肢対麻痺を主徴とする神経難病です平成 21 年度に行った厚生労働研究山口班で HTLV-1 キャリアが日本で 108 万人存在することキャリアの分布が九州沖縄のみならず全国に拡がっていることが明らかとなりました現時点では発症してからの有効な治療法がないため感染予防とくに感染経路の約 6 割を占める母子感染を予防し新規の感染者数を減少させることが ATL や HAM を減少させる最も有効な対策ですそのため平成 23 年度より全国一斉に妊婦健診での HTLV-1 抗体スクリーニング検査が公費で実施されることとなりました抗体検査の実施により産科診療の場で HTLV-1 に関する質問を受けたり HTLV-1 陽性妊婦の診療にかかわる機会に遭遇することが増えてきています本日は HTLV-1 陽性妊婦への対応を中心に述べますスクリーニングの進め方まずスクリーニングの進め方につき述べます図 1 に示すように妊娠 30 週までに血清抗体検査で HTLV-1 検査を

行ないます現在この検査は公費で行なわれており検査時期は各自治体で若干異なっています一次検査が陽性となった場合 HTLV-1 キャリアと断言せずに確認検査である WB 法を行ないます図 2 に示すように厚生労働研究板橋班のデータでは一次抗体陽性となり WB 法を施行された 1,829 例で WB 法陽性が 50% WB 法陰性が 38.6% WB 法判定保留が 11.

2 行ないます現在この検査は公費で行なわれており検査時期は各自治体で若干異なっています一次検査が陽性となった場合 HTLV-1 キャリアと断言せずに確認検査である WB 法を行ないます図 2 に示すように厚生労働研究板橋班のデータでは一次抗体陽性となり WB 法を施行された 1,829 例で WB 法陽性が 50% WB 法陰性が 38.6% WB 法判定保留が 11.4% 存在しましたこのように偽陽性例が約 40% も存在するため一次抗体が陽性となった場合必ず確認検査である WB 法を施行する必要がありますただし前回の妊娠時に WB 法陽性であることが判明している場合は WB 法を省略することが出来ます WB 法陰性例は HTLV-1 キャリアでないため将来の ATL や HAM の発病のリスクはなく長期母乳哺育も可能です WB 法陽性者に対しては母子感染対策が必要となります図 2 に示すように 60 例の WB 法判定保留者に対して PCR 法を行なったところ 21 例のみ PCR 法陽性となりましたその後の追加調査により 196 例の WB 法判定保留者のうち PCR 法陽性となったのは 15.8% にすぎないことが判りましたまたプロウイルス量は 100 個あたりの細胞数あたり中央値がと日本赤十字社のスクリーニング陽性者と比較して約 100 分の 1 程度と極めて低値であることが判りましたこの値は ATL 発症のリスクであるプロウイルス量の約 500 分の 1 であるため PCR 法で陽性であっても現時点における ATL の発症リスクは極めて低いと判断できますしかし図 1 に示すように母子感染対策は必要ですまた HTLV-1 PCR 法陰性例は非感染もしくは測定感度以下の感染と考えられます図 1 に示す如く PCR 法陰性例からの母乳を介しての母子感染の可能性は極めて少ないと推定されますが母子感染対策予防が不要かどうかは現在検討中で未だ結論は出ていません ( 図 1) HTLV-1 PCR 法はこのように感染の有無を判定するために有用であるため 2016 年度から妊婦の HTLV-1 WB 法判定保留者に限って保険収載されましたぜひとも臨床現場で活用していただきたいと思っています HTLV-1 キャリアに対する説明のポイント次に HTLV-1 キャリアに対する説明のポイントにつきお話しします図 3 に示すように HTLV-1 キャリアと診断したら HTLV-1 キャリアは決してまれでない事今病気の状態でないこと問題なく出産できること普段通りの生活をして良いこと将来ほと

の母子感染は親の意志により防ぐことが可能な感染症であるため可能であれば夫にも相談した方が良いと思われますまた感染予防のため母乳哺育を制限するため夫に知っていただいた方が良いと考えられますもちろん患者自身の希望を最優先しますその他の家族への説明はメリットがなくお勧めしませんまずは妊婦が HTLV-1

3 んどの方が病気を発病しないこと児への感染を予防する方法がある事を説明しますここで HTLV-1 キャリアからの ATL HAM の発病率につきお話しします生涯の発病率は ATL が 5% HAM が 0.25% となります ATL の発病率は 40 歳を過ぎてから年間 1,000 人に一人の割合で発症すると同じことになります患者会でどちらの説明が良いですかと尋ねたところ妊娠時には精神的に不安定となるため後者の説明をお願いしたいとの意見がありました次に夫や家族への説明につきお話しします HTLV-1 の母子感染は親の意志により防ぐことが可能な感染症であるため可能であれば夫にも相談した方が良いと思われますまた感染予防のため母乳哺育を制限するため夫に知っていただいた方が良いと考えられますもちろん患者自身の希望を最優先しますその他の家族への説明はメリットがなくお勧めしませんまずは妊婦が HTLV-1 キャリアであることを伝え表 1に示すように母乳を介して母子感染すること栄養法として人工栄養 3 ヶ月までの短期母乳凍結解凍母乳を選択すると母子感染のリスクを約 1/6 まで減少させることが出来ることを説明します栄養法の選択栄養法の選択につきお話しします HTLV-1 キャリア妊婦に対して母子感染を減少させる方法として表 2 に示すように 3 つの方法があることをまず説明します即ち分娩後に薬剤を用いて乳汁分泌を止め粉ミルクによる完全人工栄養を行なう方法と 3 ヶ月 (90

日 ) までの短期母乳を行ないその後に断乳を行ない人工乳に切り替える方法と母乳を搾乳した後家庭用フリーザーで 1 日以上凍結した後解凍した母乳を哺乳ビンで投与する方法です表 2 に各栄養法のメリットデメリットを示します人工栄養は母乳分泌を止める方法が確立しており最も確実に母子感染を防止できる一方母乳哺育を介したスキンシップ愛情形成ができないデメリットがあります 3

4 日 ) までの短期母乳を行ないその後に断乳を行ない人工乳に切り替える方法と母乳を搾乳した後家庭用フリーザーで 1 日以上凍結した後解凍した母乳を哺乳ビンで投与する方法です表 2 に各栄養法のメリットデメリットを示します人工栄養は母乳分泌を止める方法が確立しており最も確実に母子感染を防止できる一方母乳哺育を介したスキンシップ愛情形成ができないデメリットがあります 3 ヶ月までの短期母乳哺育は厚生労働研究板橋班でも選択率が 57% と最も高率ですこれは直接哺乳が可能で母親の満足度が最も高いからです一方途中で母乳哺育を止められず長期母乳哺育となる場合があります急に母乳を止めることはできませんので 2 ケ月を過ぎてから徐々に人工乳との混合栄養に切り替え 90 日以降は母乳哺育を完全に止めます短期母乳を選択した場合は独力で母乳を止めることが困難なため助産師や地域の保健師の支援が必要です凍結解凍母乳を選択した褥婦に対しても搾乳の方法乳房マッサージ等の保健指導が必要となります搾乳を上手に行なうと長期間の母乳哺育が可能となりますが指導しないと母乳分泌量が減少し結局短期母乳哺育になってしまいます凍結解凍母乳哺育では 3 ヶ月以上の長期母乳哺育が可能であるためこのメリットを活かすためにも保健指導を受けて下さい新生児児のフォローアップ最後に新生児児のフォローアップにつきお話しします HTLV-1 キャリアから出生した児は通常の児と何ら変わりなくワクチン接種も同様に施行します確実に児への感染の有無を知るためには 3 歳以降の検査が望まれます 1 歳未満ですと母親からの移行抗体が児に存在するため児が感染したかどうかは抗体検査では判定できません多くは陰性となりますが約 3% で陽性となりますこのような際臨床心理士を交えたカウンセリングが必要ですお母さんは子供に感染させないように最大限の努力をしたとその行為に対して十分に評価してあげることが重要となりますおわりに HTLV-1 キャリアはその頻度はまれですが全国にキャリアは存在します母子感染予防のみならず出産後の女性の乳房管理には産科医小児科医のみならず地域の助産師保健師の協力がとても重要です説明や対応に困った際は図 4 に示すようなホームページを参照していただくと有用

5 な情報を得ることができます表 3 に示しますように HTLV-1 母子感染予防対策をあと 30 年続けることで我が国で出生する次世代には理論上 ATL はなくなります HTLV-1 のことを正しく理解し説明することは非常に重要です

< HTLV 1 ウイルスについて > HTLV 1 ウイルスはヒト T 細胞白血病ウイルス 1 型と呼ばれ成人 T 細胞白血病などの原因であることが分かっています日本は先進国の中でHTLV 1 抗体の陽性者が最も多く 100 万人を越えています西日本に多くみられましたが人口の移動とともに

< HTLV 1 ウイルスについて > HTLV 1 ウイルスはヒト T 細胞白血病ウイルス 1 型と呼ばれ成人 T 細胞白血病などの原因であることが分かっています日本は先進国の中でHTLV 1 抗体の陽性者が最も多く 100 万人を越えています西日本に多くみられましたが人口の移動とともに HTLV 1母子感染を防ぐために厚生労働科学研究費補助金成育疾患克服等次世代育成基盤研究事業 HTLV 1 母子感染予防に関する研究 HTLV 1 抗体陽性母体からの出生児のコホート研究研究代表者板橋家頭夫昭和大学研究分担者加藤稲子三重大学木下勝之日本産婦人科医会関沢明彦日本産婦人科医会時田章史日本小児科医会公益社団法人日本産婦人科医会公益社団法人日本小児