辺縁の結節状濃染 (72%) 早期全体濃染 (17%) AP シャント (14%) 肝動脈相門脈相平衡相急速な内部への濃染の広がり高信号完全濃染等信号完全濃染 Bright dot 濃染 (6%) 軽微辺縁濃染 (6%) うであろうか? われわれはEOB プリモビスト造影 MRI の初期経験の

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とよみみつだ
5 years ago
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1 特集肝臓の EOB プリモビスト造影 MRI 本検査を有効に活用するための理解すべき課題 5.EOB プリモビスト造影 MRI 肝血管腫の診断五島聡 1), 近藤浩史 1), 渡邊春夫 1), 兼松雅之 1,2) 岐阜大学医学部附属病院放射線科 1), 同高次画像診断センター 2) Diagnosis of Hepatic Hemangioma on Gd-EOB-DTPA-Enhanced MRI Satoshi Goshima, M.D., PH.D. 1), Hiroshi Kondo, M.D. 1), Haruo Watanabe, M.D. 1), 1, 2) Masayuki Kanematsu, M.D. 1)Department of Radiology, Gifu University Hospital 2) High-Level Imaging Diagnosis Center, Gifu University Hospital NICHIDOKU-IHO Vol.55 No (2010) Summary This chapter is intended to provide a state-of-the-art overview of the diagnosis of hepatic hemangiomas using Gd-EOB-DTPA-enhanced MRI with emphasis on its differentiation from hepatic metastases.imaging features useful in distinguishing between hepatic hemangiomas and metastases,the most common benign and malignant hepatic tumors are discussed. はじめに肝血管腫は最も一般的な良性肝結節である一般的には境界明瞭な結節で血管内皮に裏打ちされた薄い線維性隔壁による血洞腔から成る 1) しばしば内部に血栓形成石灰化線維性瘢痕化を有しこれらの組織学的変化が血管腫の画像所見を複雑にする原因となっている 2-4) それゆえに肝細胞癌や転移性肝癌の診断の際に血管腫との鑑別が問題となることがしばしば経験される EOB プリモビストは細胞外液性造影剤としての性質と肝細胞に特異的に取り込まれる肝特異性造影剤としての性質を併せもつ造影剤でありわが国では発売開始より広く用いられている造影剤である高い病変検出能および鑑別能を有すると考えられているが肝細胞相では他の悪性腫瘍と同様に血管腫も低信号を示すことが時折診断に苦慮する要素となっている本稿では従来までに確立されてきた血管腫の画像所見と新たに加わったEOB プリモビスト造影 MRIでの所見の違いに注目しつつ診断のポイントについて解説するガドリニウム造影 MRI 当院にて過去に行った従来のガドリニウム造影剤を用いた血管腫の濃染パターンの内訳を図 1に示す血管腫の多くは肝動脈優位相にて辺縁部の結節状濃染や結節全体の早期濃染を示し門脈相から平衡相にかけて内部へ濃染が広がるもしくは濃染が持続する濃染部はすべての時相にて大血管とほぼ同等の濃染を示すこれら典型的な濃染パターンのほかに平衡相のみで点状の濃染 (bright dot sign) を認めたり結節辺縁部にごく軽微な濃染を示すものが含まれるこのような非典型的な遅延性濃染パターンを示す血管腫は血流が遅いことによる以外に結節内部に線維瘢痕や嚢胞変性を生じていることが報告されている 4) 濃染パターンの違いは主に日獨医報第 55 巻第 2 号 63-70(2010) 63(159)

2 辺縁の結節状濃染 (72%) 早期全体濃染 (17%) AP シャント (14%) 肝動脈相門脈相平衡相急速な内部への濃染の広がり高信号完全濃染等信号完全濃染 Bright dot 濃染 (6%) 軽微辺縁濃染 (6%) うであろうか? われわれはEOB プリモビスト造影 MRI の初期経験の段階で肝転移のスクリーニングMRIにてしばしば描出される小結節において肝血管腫と肝転移の鑑別診断に苦慮することがあった肝転移の正確な部位と数を診断することはその後の治療方針に影響を及ぼすことも少なくない以下にわれわれが行った EOB プリモビスト造影 MRIにおける肝血管腫と転移性肝癌の鑑別に関する検討を概説する 6) 図 1 血管腫を構成する血洞腔のサイズによるとされており小さな血洞腔を有する血管腫はより早期に全体が濃染するのに対し大きな血洞腔を有する血管腫は全体が濃染するまでにかなりの時間を要する Urhahn らは 2 秒の時間分解能を有する造影シネ MRI を撮像し血管腫の濃染パターンを検討したすべての血管腫は結節の一部から濃染が始まり全体が同時に濃染される血管腫はないと結論しているまた 10% 程度の血管腫は造影剤到達から 10 秒程度で結節全体が濃染するのに対して 13% では 45 秒後にようやく結節全体の濃染が得られたとしている 5) われわれが日々読影するダイナミック撮像による時相ごとの静止画を解釈するにあたりこのような濃染速度の違いを整理し理解する必要がある EOB プリモビスト造影 MRI EOB プリモビストの登場によりわれわれ放射線科医は肝細胞への造影剤 uptake を考慮するようになった EOB プリモビスト造影 MRI にて描出される肝細胞相での EOB 取り込み低下欠損はより高い感度をもって悪性腫瘍の検出に貢献していることはいうまでもない従来の phase-shift T1 強調像 T2 強調像ガドリニウム造影ダイナミック像という一連のプロトコールでは描出が得られない肝細胞性結節が 20 分後の肝細胞相のみにおいて描出されることがあり大きな関心が寄せられている最近の日本磁気共鳴医学会や日本医学放射線学会でも腹部のセッションにはこの EOB プリモビストに関する演題が多くみられることもその注目の高さを物語っている従来のガドリニウム造影 MRI における海綿状血管腫の濃染パターンしかしながら本稿の主題である血管腫についてはど 1. 検討方法対象は手術生検経過観察により確定診断がなされた血管腫 25 症例 32 結節転移性肝癌 20 症例 29 結節である転移性肝癌の原発巣は大腸癌 11 例胃癌 3 例肺癌 2 例乳癌 2 例子宮頸癌 1 例卵巣癌 1 例であった Philips 社製 3T MRI 装置 (Intera Achieva Quasar Dual) を用いた EOB プリモビスト 0.1 ml/kgを静注後生理食塩水 20 mlを1 3 ml/ 秒にて後押しした 20 mm 厚冠状断 MR 像によるボーラストラッキング法を用いて造影剤の腹部大動脈到達から10 秒 50 秒 160 秒に中心 k-spaceを充填するように肝動脈優位相門脈相後期相の撮像を行った肝細胞相は当院では15 20 分後に撮像しているなお撮像タイミングの名称については従来の平衡相の代わりに EOB プリモビスト造影 MRIではlate dynamic phase( 後期相 ) と呼ぶ動きがある従来のガドリニウム造影 MRIでの経験から血管腫の画像所見を以下のごとく分類し検討した肝動脈優位相門脈相 1Early entire enhancement 2Peripheral nodular enhancement and progressive fill-in 3Arterio-portal shunting 4Ring enhancement 後期相 5Progressive but incomplete fill-in 6Hyperintense complete fill-in 7Isointense complete fill-in 8Bright dot sign 9Minimal enhancement 肝細胞相 10Homogeneous hypointense 11Heterogeneous hypointense 12Isointense complete fill-in 13Minimal peripheral enhancement 64(160)

3 2. 結果 1) 肝動脈優位相門脈相 (hepatic arterial to portal venous phase) 血管腫 32 結節および転移性肝癌 29 結節のEOB プリモビスト造影 MRI 所見を表 1に示すまず肝動脈優位相から門脈相にかけては血管腫の34% がearly entire enhancement 28% がperipheral nodular enhancement and progressive fill-inという典型的な所見を呈したのに対して転移性肝癌では79% がring enhancementを示した (P<0.001) これらの典型的な血管腫の濃染パターンは結節径 10mm 以上の比較的大きなものでよく観察された 2) 後期相 (late dynamic phase) 次に後期相では血管腫において progressive but incomplete fill-in(19%) hyperintense complete fill-in (19%) isointense complete fill-in(28%) の所見を認めたのに対し転移性肝癌ではこのような濃染は認めなかった (P<0.05) Bright dot signは血管腫のみにおいて6% に minimal enhancementは血管腫と転移性肝癌においてそれぞれ28% 21% で認められたが有意差を認めなかったこれらの所見は特に結節径 10mm 以下の比較的小さなものでよく観察されたこの濃染パターンを示す小結節は血管腫と転移性肝癌との鑑別に難渋することがある 3) 肝細胞相 (hepatobiliary phase) 肝細胞相ではほとんどの血管腫 (91%) とすべての転移性肝癌 (100%) は均質もしくは不均質ながらも周囲肝実質よりも低信号を示し大部分の結節で鑑別点にならなかったさらに図 2に示すように血管腫を肝動脈優位相から門脈相にかけて何らかの濃染を認める早期濃染型と後期相のみで淡い濃染がみられる遅延濃染型に分類し肝細胞相での肝 - 結節信号比を比較しても転移性肝癌との鑑別は困難であったすなわち肝細胞相のみでは転移性肝癌と血管腫を鑑別するには至らずダイナミック像や非造影シーケンスの所見とのすり合わせが重要と考えられる 3. 症例次にこれらの検討結果を実際の症例と対比してみる図 3に示すのは肝右葉後区域を占拠する巨大な血管腫の症例であるこのような大きなサイズの血管腫は脂肪抑制 T2 強調像にて典型的な高信号域のなかにさまざまな程度の不均質な信号が混在するこれらは内部の線維瘢痕や嚢胞性変化出血などを反映していると推測され表 1 肝血管腫と肝転移における EOB プリモビスト造影 MRI 所見 Hepatic hemangiomas (n =32) Metastasis (n =29) 10mm (n =19) >10mm (n =13) Overall (n =32) Overall (n =29) 肝動脈優位相門脈相 Early entire enhancement Peripheral nodular enhancement and progressive fill-in Arterio-portal shunting Ring enhancement 7 (37) 4 (31) 7 (54) * 3 (23) 11 (34) ** 9 (28) ** 5 (16) ** 23 (79) ** 後期相 Progressive but incomplete fill-in Hyperintense complete fill-in Isointense complete fill-in Bright dot sign Minimal enhancement 4 (21) 8 (42) * 4 (30) 4 (30) 5 (38) 1 (7) 6 (19) ** 6 (19) ** 9 (28) ** 2 (6) 9 (28) 6 (21) 肝細胞相 Homogeneous hypointense Heterogeneous hypointense Isointense complete fill-in Minimal peripheral enhancement 11 (58) 6 (32) 1 (5) 11 (85) 1 (7) 22 (69) 7 (22) 2 (6) 1 (3) 19 (66) 10 (34) Data are the number of lesions.numbers of parentheses are the frequency expressed as percentage. *Difference between small( 10mm)and large hemangioma(>10mm)was statistically significant.(p<0.05) **Difference between hemangioma and metastasis was statistically significant.(p<0.05) 65(161)

結節信号比血管腫と転移性肝癌はいずれも肝細胞相にて周囲肝実質よりも低信号を示し, 肝 -

早期濃染型血管腫 : 肝動脈相から門脈相において何らかの濃染があるもの遅延濃染型血管腫 :

強調像 A B C B EOB 造影肝動脈相 C EOB 造影門脈相 D EOB

T2 強調像 (A) では肝右葉後区域に巨大な分葉状結節を認める ( 矢頭 ).

4 .00 肝 - 結節信号比早期濃染型血管腫遅延濃染型血管腫肝転移図 2 肝細胞相における肝 - 結節信号比血管腫と転移性肝癌はいずれも肝細胞相にて周囲肝実質よりも低信号を示し, 肝 - 結節信号比にも差は認めない. 早期濃染型血管腫 : 肝動脈相から門脈相において何らかの濃染があるもの遅延濃染型血管腫 : 後期相のみで淡い濃染がみられるもの図 3 60 歳代男性血管腫症例 A 脂肪抑制 T2 強調像 A B C B EOB 造影肝動脈相 C EOB 造影門脈相 D EOB 造影後期相 (3 分後 ) D E E EOB 造影肝細胞相 (15 分後 ) 脂肪抑制 T2 強調像 (A) では肝右葉後区域に巨大な分葉状結節を認める ( 矢頭 ). 肝動脈相では腫瘤辺縁部に結節状濃染を認め (B; 矢印 ), 門脈相 (C), 後期相 (D) と濃染は内部へ拡大している. 肝細胞相 (E) でも結節全体は周囲肝実質よりも低信号であるが, 濃染はさらに内部へ拡大している. 66(162)

るさらにEOB プリモビストにてダイナミック MRIを施行すると従来のガドリニウム造影やヨード性造影にて確認されるように腫瘤の辺縁部から結節状濃染が始まり門脈相後期相と内部へ濃染が拡大してゆく造影剤投与から15 分後に撮像された肝細胞相では肝実質との相対的信号が低下しつつも

症例と同様に肝動脈優位相から後期相にかけて辺縁部から始まる濃染が徐々に内部へと拡大してゆく肝細胞相では結節全体が周囲肝実質と比較して均質な低信号を示しておりこの画像のみ観察すれば悪性腫瘍との鑑別は困難であるがダイナミック像の所見やT2 強調像での強い均質な高信号を確認することで診断は可能である図

ダイナミック造影では肝動脈優位相から結節全体が強く濃染し後期相まで持続している肝細胞相では淡い低信号域として不明瞭に描出される転移性肝癌は肝細胞相にて明瞭な低信号を示すため本症例においては鑑別の一助となるさらに血管腫全体の3 割程度がこのような結節全体の強い早期濃染を示すことを理解していれば

肝細胞相でも結節全体が周囲肝実質よりも明瞭な低信号を示している明らかな肝転移巣も存在するためこの小結節も転移巣と考える放射線科医は少なくないであろうしかし全身のスクリーニングのため撮像された A C B D 図 4 60 歳代女性肝血管腫症例 A EOB 造影肝動脈相 B EOB 造影後期相 (3

5 るさらにEOB プリモビストにてダイナミック MRIを施行すると従来のガドリニウム造影やヨード性造影にて確認されるように腫瘤の辺縁部から結節状濃染が始まり門脈相後期相と内部へ濃染が拡大してゆく造影剤投与から15 分後に撮像された肝細胞相では肝実質との相対的信号が低下しつつも血管腫内部への濃染の拡大が持続しておりいまだ結節全体が濃染されるには至っていないのがわかる ( 図 3E) こういった巨大な血管腫については内部変性の存在と典型的な濃染パターンを知っていれば診断は容易と思われる図 4も典型的な濃染パターンを示す血管腫症例である左葉外側域にみられる血管腫は図 3 症例と同様に肝動脈優位相から後期相にかけて辺縁部から始まる濃染が徐々に内部へと拡大してゆく肝細胞相では結節全体が周囲肝実質と比較して均質な低信号を示しておりこの画像のみ観察すれば悪性腫瘍との鑑別は困難であるがダイナミック像の所見やT2 強調像での強い均質な高信号を確認することで診断は可能である図 5には転移性肝癌症例に併存した早期濃染型血管腫を示すすでに右後区域に粗大な肝転移が描出されており転移巣は肝動脈優位相にてわずかなring enhancementを示しているさらにその肝門部側には 1cm 大の小結節が描出されており T2 強調像では転移性肝癌と同等の信号強度ダイナミック造影では肝動脈優位相から結節全体が強く濃染し後期相まで持続している肝細胞相では淡い低信号域として不明瞭に描出される転移性肝癌は肝細胞相にて明瞭な低信号を示すため本症例においては鑑別の一助となるさらに血管腫全体の3 割程度がこのような結節全体の強い早期濃染を示すことを理解していれば診断に苦慮することは少ないと思われる図 6は血管腫としての診断が非常に難しい症例である図 6では背側肺底区および肝ドーム直下に転移巣を認めるさらに肝 S8に1cm 弱の小結節が描出されている EOB プリモビスト造影 MRIの肝動脈優位相から後期相にかけてこの結節は明らかな濃染を示していない肝細胞相でも結節全体が周囲肝実質よりも明瞭な低信号を示している明らかな肝転移巣も存在するためこの小結節も転移巣と考える放射線科医は少なくないであろうしかし全身のスクリーニングのため撮像された A C B D 図 4 60 歳代女性肝血管腫症例 A EOB 造影肝動脈相 B EOB 造影後期相 (3 分後 ) C EOB 造影肝細胞相 (15 分後 ) D 脂肪抑制 T2 強調像左葉外側域に 4cm 大の腫瘤を認める. 肝動脈相では腫瘤辺縁部に結節状濃染を認め (A; 矢印 ), 後期相 (B) までに濃染は内部へ拡大している. 肝細胞相 (C) では結節全体は周囲肝実質よりも均質な低信号を示す. 脂肪抑制 T2 強調像で (D) は典型的な高信号を示している. 67(163)

A B C D E 図 5 60 歳代男性転移性肝癌と肝血管腫 A 脂肪抑制 T2 強調像 B EOB 造影肝動脈相 C EOB 造影門脈相 D EOB 造影後期相 (3 分後 ) E EOB 造影肝細胞相 (15 分後 ) 脂肪抑制 T2 強調像 (A)

診断を困難なものにし得ることが明らかとなったこのような血管腫は多くは存在しないが手術適応の決定など肝転移診断が臨床上重要な局面では複数シーケンスによる総合 MRI 診断が重要であることに加え従来のガドリニウム造影 MRIやヨード造影

考察血管腫の診断にあたりまず念頭に置くことは先に述べたように辺縁部から内部に向かって徐々に濃染する血管腫の造影所見を理解することである血洞のサイズによりその濃染速度が結節ごとに異なるもののダイナミック造影像での経時的変化を詳細に観察する必要がある

肝動脈優位相から門脈相までの比較的早い造影相でみられる結節辺縁部の濃染が従来のガドリニウム造影 MRI と比較して目立たないことであるこれは肝細胞癌の早期濃染においてもしばしば議論されるが EOB プリモビストのガドリニウム投与量は0.

6 A B C D E 図 5 60 歳代男性転移性肝癌と肝血管腫 A 脂肪抑制 T2 強調像 B EOB 造影肝動脈相 C EOB 造影門脈相 D EOB 造影後期相 (3 分後 ) E EOB 造影肝細胞相 (15 分後 ) 脂肪抑制 T2 強調像 (A) では肝右葉後区域に5cm 大の転移性肝癌と ( 矢頭 ), 近傍の1cm 大結節を認める ( 矢印 ). 肝動脈相では結節全体に均質な早期濃染を認め (B; 矢印 ), 門脈相 (C), 後期相 (D) と濃染は持続している. 肝細胞相 (E) では結節全体がごく淡く低信号を示している. 造影 CTの門脈相像ではこの小結節は全体が均質に濃染し半年以上にわたり経過観察されたが増大傾向や所見の変化は全くみられず血管腫と診断された今回の検討ではEOB プリモビスト造影 MRIの各相にて明かな濃染を示さない小さな血管腫が存在し診断を困難なものにし得ることが明らかとなったこのような血管腫は多くは存在しないが手術適応の決定など肝転移診断が臨床上重要な局面では複数シーケンスによる総合 MRI 診断が重要であることに加え従来のガドリニウム造影 MRIやヨード造影 CTを追加することもためらうべきではないと考えられた 4. 考察血管腫の診断にあたりまず念頭に置くことは先に述べたように辺縁部から内部に向かって徐々に濃染する血管腫の造影所見を理解することである血洞のサイズによりその濃染速度が結節ごとに異なるもののダイナミック造影像での経時的変化を詳細に観察する必要があるわれわれはどこか一瞬の静止画像をみていることを忘れてはならないしかしながら図 6 症例のように EOB プリモビスト造影 MRIでは血流動態の把握が困難な血管腫も散見されたこの原因は以下のように考察されるまずは肝動脈優位相から門脈相までの比較的早い造影相でみられる結節辺縁部の濃染が従来のガドリニウム造影 MRI と比較して目立たないことであるこれは肝細胞癌の早期濃染においてもしばしば議論されるが EOB プリモビストのガドリニウム投与量は0.025 mmol/kgであり従来のガドリニウム造影剤の0.1 mmol/kgと比較し4 分の1 程度である EOB プリモビストのT1 短縮効果が従来のガドリニウム造影剤の約 1.8 倍であることを鑑みても 7) 単純に造影増強効果が約 2 分の1 程度に減じることになり血管腫の辺縁に出現する淡い早期濃染が目立ちにくくなっている可能性がある次にこれまで平衡相像にてみられた辺縁部の淡い濃染やbright dot signなどの微小な濃染所見は EOB 造影ではより不明瞭となり視覚的に捉えにくくなることである EOB プリモビスト造影 MRIでは門脈相程度の時間帯から肝細胞への造影剤の取り込みが始まり 3 分後の後期相ではすでに肝実質はかなりの高信号を呈してくる血管腫の辺縁部にわずかな濃染を示していたとしてもコントラストが減弱し視覚的に認識しづらくなると考えられるま 68(164)

7 A B C D G E F 図 6 50 歳代男性転移性肝癌と肝血管腫 A 脂肪抑制 T2 強調像 B 脂肪抑制 T2 強調像 C EOB 造影肝動脈相 D EOB 造影門脈相 E EOB 造影後期相 (3 分後 ) F EOB 造影肝細胞相 (15 分後 ) G 造影 CT 門脈相脂肪抑制 T2 強調像 (A) では右下肺および肝 S8ドーム直下に転移性肝癌を認める. さらに肝 S8 には1cm 未満の小型結節が描出されている (B; 矢印 ). 肝動脈優位相 (C), 門脈相 (D), 後期相 (E) と結節の濃染は明らかではなく, 肝細胞相 (F) では結節全体が低信号を示している. 造影 CT 門脈相 (G) では結節全体が周囲肝実質よりも高吸収を呈している. 69(165)

8 た従来のガドリニウム造影剤やヨード性造影剤は腎排泄であり平衡相においてもある程度の造影剤が血管内に存在するため造影剤は再循環を繰り返し血管腫の血洞腔へのプーリングは増強されていたことが推測される一方 EOB プリモビストは腎排泄 ( %) に加え肝細胞への取込みに引き続き胆道系からも排泄 ( %) されるため 8) 造影剤の再循環による血管腫へのプーリング効果はより弱いものとなり結果として後期相以降での濃染所見は認識しづらいものとなるおわりに EOB プリモビスト造影 MRIにおける肝血管腫と転移性肝癌の鑑別を中心に解説した血管腫は日々遭遇する頻度の高い良性結節であるが時として転移性肝癌と鑑別が困難なものがある血管腫の血行動態濃染パターンの整理と EOB プリモビストと従来のガドリニウム造影剤の違いを理解することが重要である多くの結節はEOB プリモビストにて診断可能であるが少数ながら診断に苦慮する小結節も存在するため必要に応じて従来のガドリニウム造影剤や造影 CTを併用するべきであることも忘れてはならない参考文献 1)Karhunen PJ,Penttila A,Liesto K,et al:occurrence of benign hepatocellular tumors in alcoholic men.acta Pathol Microbiol Immunol Scand A 94: ,1986 2)Semelka RC,Brown ED,Ascher SM,et al:hepatic hemangiomas; a multi-institutional study of appearance on T2-weighted and serial gadolinium-enhanced gradient-echo MR images. Radiology 192: ,1994 3)Whitney WS,Herfkens RJ,Jeffrey RB,et al:dynamic breath-hold multiplanar spoiled gradient-recalled MR imaging with gadolinium enhancement for differentiating hepatic hemangiomas from malignancies at 1.5 T.Radiology 189: ,1993 4)Yamashita Y,Ogata I,Urata J,et al:cavernous hemangioma of the liver;pathologic correlation with dynamic CT findings. Radiology 203: ,1997 5)Urhahn R,Kilbinger M,Drobnitzky M,et al:dynamic Gd-enhanced MR imaging of hepatic hemangioma;is high temporal resolution requisite for characterization? Magn Reson Imaging 14:31-41,1996 6)Goshima S,Kanematsu M,Watanabe H,et al:hepatic hemangioma and metastasis;differentiation with gadoxetate disodium-enhanced MRI with 3T System.Am J Roentgenol 2010(in press) 7)Rohrer M,Bauer H,Mintorovitch J,et al:comparison of magnetic properties of MRI contrast media solutions at different magnetic field strengths.invest Radiol 40: ,2005 8)Zech CJ,Vos B,Nordell A,et al:vascular enhancement in early dynamic liver MR imaging in an animal model; comparison of two injection regimen and two different doses Gd-EOB-DTPA (gadoxetic acid)with standard Gd-DTPA. Invest Radiol 44: , (166)

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04_学術.indd Arts and Sciences 2 Diagnostic significance of contrast-enhanced ultrasonography for hepatocellular adenoma: experiences of two cases 41080 Key words: Abdominal ultrasonography Contrast-enhanced ultrasonography