口底癌（T4aN3M0）に対して温熱化学放射線療法が著効した1例

Size: px

Start display at page:

Download "口底癌（T4aN3M0）に対して温熱化学放射線療法が著効した1例"

おさむほがり
5 years ago
Views:

1 口腔腫瘍 23 巻 1 号 9 ~ 15 頁 2011 口底癌 (T4aN3M0) に対して温熱化学放射線療法が著効した 1 例柴崎麻衣子光藤健司岩井俊憲矢島康治大屋貴志大原良仁光永幸代廣田誠藤内祝 : われわれは口底癌 (T4aN3M0) に対し, 温熱化学放射線療法が著効した 1 例を経験したので報告する口底部の腫瘤を主訴に 60 歳代男性が当科を紹介受診した口底には 40 35mm の腫瘍を認め, 左側頸部の腫脹も認めた CT では腫瘍は外舌筋へ浸潤し, 大きさは mm であったまた, レベルⅡからⅣには 6 cm を超える大きな転移リンパ節を認めた生検および画像検査の結果, 口底扁平上皮癌 (T4aN3M0) と診断した患者は原発部位の温存を希望し, 頸部郭清術以外の手術については同意しなかったため, 原発巣へは両側浅側頭動脈よりの逆行性超選択的動注法を用いた連日同時放射線化学療法 ( シスプラチン : 計 264mg, ドセタキセル : 計 144mg, 外照射 : 1.8Gy/ 回, 計 59.4Gy) を施行し, 頸部に対しては温熱放射線療法を行った (RF 誘電加温, 計 2 回 ) 治療後, 原発巣および頸部リンパ節転移はともに著明に縮小した治療終了 6 週後に原発および頸部の治療効果は CR と判定したしかし,CT で肺転移を認めたため化学療法を施行したが, 治療終了 20 か月後に死亡した経過観察中には, 原発および頸部の再発を認めなかった : 逆行性超選択的動注化学放射線療法, 温熱化学放射線療法, 頸部リンパ節転移たのでその概要を報告する機能温存を目指した進行口腔癌の治療において超選択的動注化学放射線療法は重要な役割を果たすようになり, われわれはこれまで逆行性超選択的動注法を用いた連日同時放射線化学療法を行い, 術前治療として施行した際の組織学的効果 1), また根治療法としての原発部位の温存の可能性について報告した 2,3) 原発巣に対する高い治療効果だけでなく, 顔面動脈を栄養動脈とするレベルⅠ Ⅱの転移リンパ節に対する高い治療効果についても報告した 4,5) しかしながら, 逆行性の超選択的動注法ではカテーテル留置が舌動脈, 顔面動脈, 顎動脈, 後頭動脈に限られるため, 頸部のレベルⅢ~Ⅴは化学療法の領域外となることが多く十分な治療効果は期待できない超選択的動注化学療法は原則的に原発巣に対する治療法であるため, 領域外の頸部リンパ節転移を有する手術拒否例に対し本療法を適用した場合, 頸部が非制御となるため他の治療が必要とされる今回われわれはレベルⅡ~Ⅳにおよぶ N3 リンパ節転移を認めた進行口底癌に対し, 原発巣に対し逆行性超選択的動注化学放射線療法を行い, 転移リンパ節には温熱療法を併用したところ, 原発頸部ともに著明な効果が得られ横浜市立大学大学院医学研究科顎顔面口腔機能制御学 ( 主任 : 藤内祝教授 ) 受付 :2010 年 8 月 1 日, 受理 :2011 年 2 月 3 日患者 :60 歳代, 男性初診 :2007 年 2 月主訴 : 口底部腫瘤既往歴 : 高血圧症家族歴 : 特記事項なし現病歴 :2006 年 4 月口底部の腫瘤を自覚したが, 疼痛がないため放置していた 2007 年 1 月に腫瘤の増大と接触痛を認めたため近歯科を受診した悪性病変が疑われたため,2007 年 2 月中旬当科紹介受診となった現症 : 全身所見 ; 体格は中等度, 栄養状態は良好であった口腔外所見 ; 左側レベルⅡ~Ⅳ 領域に弾性硬で固着性の 50 45mm のリンパ節腫脹を認めた ( 写真 1A) 口腔内所見 ; 口底正中部に 40 35mm の潰瘍を伴う腫瘤を認めた ( 写真 1B) 画像所見 : 造影 MRI では左側口底部に正中を越える mm の造影増強効果を伴う腫瘍性病変を認め, 外舌筋への浸潤を伴っていた ( 写真 2A,B) 左側頸部には mm のリンパ節を認めた ( 写真 2C) PET では口底左側頸部に強い FDG の集積を認め,SU- Vmax はそれぞれ 9.8,12.4 であった ( 写真 2D) が, 遠隔

10 口腔腫瘍 23 巻 1 号 2011 柴崎麻衣子ほか 1 初診時所見 A: 左側レベル Ⅱ~Ⅳ 領域に弾性硬,

~ C: MRI 所見口底部に外舌筋浸潤を伴う腫瘍を認めた左側頸部にはレベル Ⅱ から Ⅳ にかけ 62 35

生検にて低分化型扁平上皮癌の診断を得た患者は機能温存を希望し, 頸部郭清術以外の手術を拒否したため,

2 10 口腔腫瘍 23 巻 1 号 2011 柴崎麻衣子ほか 1 初診時所見 A: 左側レベル Ⅱ~Ⅳ 領域に弾性硬, 固着性の 50 45mm のリンパ節腫大を認めた B : 口底正中に 40 30mm の腫瘍を認めた 2 画像所見 A ~ C: MRI 所見口底部に外舌筋浸潤を伴う腫瘍を認めた左側頸部にはレベル Ⅱ から Ⅳ にかけ mm のリンパ節転移巣を認めた D: PET 所見口底腫瘍 ( 矢印 1), 頸部リンパ節 ( 矢印 2) に FDG の異常集積を認め,SUVmax はそれぞれ 9.8,12.4 であった転移は認めなかった臨床診断 : 口底癌, 頸部リンパ節転移 (T4aN3M0) 処置および経過 : 生検にて低分化型扁平上皮癌の診断を得た患者は機能温存を希望し, 頸部郭清術以外の手術を拒否したため, 原発巣に対しては超選択的動注化学放射線療法による原発温存療法を行い, 頸部に対しては温熱療法を併用した 2007 年 3 月, 局所麻酔下にて両側浅側頭動脈より両側舌動脈にそれぞれカテーテルを留置し, 動

温熱化学放射線療法が著効した口底癌の 1 例口腔腫瘍 23 巻 1 号 2011 11 1 治療スケジュール C:Cisplatin:5 mg/m 2 /day, total 165mg/m 2,D:Docetaxel:15mg/m 2 /week, total 75mg/m 2,RT: 外照射

3 腫瘍への血流の評価 A: 口底腫瘍 ( 矢印 ) の造影 CT 所見 B ~ D: Angio-CT 所見 ( 両側舌動脈 (B), 左側顔面動脈 (C), 右側顔面動脈 (D) へ造影剤を注入 ) 腫瘍は造影剤で覆われており, 良好な血流が確認できた注化学放射線療法を開始した抗癌剤は

3 温熱化学放射線療法が著効した口底癌の 1 例口腔腫瘍 23 巻 1 号治療スケジュール C:Cisplatin:5 mg/m 2 /day, total 165mg/m 2,D:Docetaxel:15mg/m 2 /week, total 75mg/m 2,RT: 外照射 1.8Gy/day ( 原発巣 total 59.4Gy, 頸部 total 39.6Gy),H:Hyperthermia. 3 腫瘍への血流の評価 A: 口底腫瘍 ( 矢印 ) の造影 CT 所見 B ~ D: Angio-CT 所見 ( 両側舌動脈 (B), 左側顔面動脈 (C), 右側顔面動脈 (D) へ造影剤を注入 ) 腫瘍は造影剤で覆われており, 良好な血流が確認できた注化学放射線療法を開始した抗癌剤は DOC(15mg/m 2 / week, 合計 144mg),CDDP(5 mg/m 2 /day, 合計 264mg) を 2 本のカテーテルに半量ずつ投与した治療中に両側舌動脈から顔面動脈へのカテーテルの入れ替えを行い, 動注化学療法を継続した ( 図 1) Angio-CT にて各動脈からの造影を行い, 腫瘍を含む舌口底部への造影剤による濃染を確認したが ( 写真 3A ~ D), 頸部転移リンパ節への濃染は認めなかった放射線治療は 1.8Gy/ 日で原発巣に

12 口腔腫瘍 23 巻 1 号 2011 柴崎麻衣子ほか 4 治療後局所所見 A: 頸部リンパ節は著明に縮小した B: 口底腫瘍は肉眼上消失した 5 治療終了 6 週間後の画像所見 A ~ C:MRI 所見

6Gy の外照射を行った温熱療法には RF 誘電加温 ( サーモトロン RF8, 山本ビニター社 ) を用い,40 分間 ( 腫瘍表面皮膚最高到達温度 44 ) を計 2 回施行した治療後, 頸部腫瘤は著明に縮小し ( 写真

にて肺への多発転移を認めたため ( 写真 6), 予定していた頸部郭清術は中止とし, 治療終了 2 か月後に口底部から生検を行ったところ腫瘍細胞は認めず, 原発巣は CR と診断した肺転移巣に対して,S-1 内服

4 12 口腔腫瘍 23 巻 1 号 2011 柴崎麻衣子ほか 4 治療後局所所見 A: 頸部リンパ節は著明に縮小した B: 口底腫瘍は肉眼上消失した 5 治療終了 6 週間後の画像所見 A ~ C:MRI 所見口底腫瘍および頸部の転移リンパ節は著明に縮小した D:PET 所見口底部および頸部の FDG 異常集積は消失していたは 59.4Gy, 頸部には 39.6Gy の外照射を行った温熱療法には RF 誘電加温 ( サーモトロン RF8, 山本ビニター社 ) を用い,40 分間 ( 腫瘍表面皮膚最高到達温度 44 ) を計 2 回施行した治療後, 頸部腫瘤は著明に縮小し ( 写真 4A), 口底の腫瘍は肉眼上消失した ( 写真 4B) 治療 6 週後に撮影した CT MRI にて原発巣および頸部リンパ節転移は著明に縮小し,PET においても FDG の集積は消失していた ( 写真 5) しかし,CT にて肺への多発転移を認めたため ( 写真 6), 予定していた頸部郭清術は中止とし, 治療終了 2 か月後に口底部から生検を行ったところ腫瘍細胞は認めず, 原発巣は CR と診断した肺転移巣に対して,S-1 内服 (100mg/day,2 投 1 休を 4 クール ) ののち TPF 療法 (5-FU:750mg/m 2 5 days 2, 計 12400mg, DOC:60mg/m 2 2, 計 :200mg,CDDP:70mg/m 2 2, 計 172mg) を 2 コース施行したところ CT 画像にて肺転移巣の縮小を認めたしかし, 全身化学療法後 6 か月経過し

温熱化学放射線療法が著効した口底癌の 1 例口腔腫瘍 23 巻 1 号 2011 13 て経過観察を行っていたが, 同年 11 月に呼吸苦を訴え緊急入院となり, 肺転移巣の増大と癌性胸膜炎に伴う胸水貯留が認められたその後 2009 年 1 月上旬に再度呼吸苦の出現を認め, 肺転移巣癌性胸膜炎の進行により治療終了 20 か月後の 1 月中旬に永眠した温熱化学放射線療法後より定期的に

5 温熱化学放射線療法が著効した口底癌の 1 例口腔腫瘍 23 巻 1 号て経過観察を行っていたが, 同年 11 月に呼吸苦を訴え緊急入院となり, 肺転移巣の増大と癌性胸膜炎に伴う胸水貯留が認められたその後 2009 年 1 月上旬に再度呼吸苦の出現を認め, 肺転移巣癌性胸膜炎の進行により治療終了 20 か月後の 1 月中旬に永眠した温熱化学放射線療法後より定期的に CT,MRI,PET などの画像検査を行ったが, 原発巣頸部については著明な効果が得られていた 6 治療終了 6 週間後の胸部 CT 画像所見両肺に複数の小結節の出現を認め, 肺転移と診断したた 2008 年 5 月には肺転移巣の増大を認めた 7 月には右下肢の痺れと筋力低下が出現したため, 頭部 CT を撮影したところ左側前頭葉から頭頂葉にかけ 4 cm 大の脳転移を認めた右上下肢に急速な運動麻痺が進行したため,8 月中旬にナイフを計 3 回行うも, 脳の転移巣の増大および右片麻痺の悪化が認められたため,9 月に脳神経外科にて全身麻酔下に OMMAYA 貯留槽留置による姑息的手術が施行された術後に麻痺の改善を認め, リハビリにより自立歩行可能なまでに ADL は回復したその後外来通院に近年, 頭頸部癌に対する放射線と化学療法の同時併用療法の有用性が多く報告され, 進行癌における放射線化学療法の役割は重要視されている 6) Robbins ら 7) は進行頭頸部癌に対し大腿動脈からアプローチする Seldinger 法による超選択的動注化学療法と放射線療法を併用し良好な結果を報告しているこれに対し, われわれは長期留置が可能であり安全性の高い浅側頭動脈からの逆行性超選択的動注法を用いた連日同時放射線化学療法を行ってきた Stage Ⅲ,Ⅳの進行口腔癌 35 例に対する浅側頭動脈よりの術前超選択的動注法を用いた連日同時放射線化学療法では 31 例 (88.6%) に大星下里分類で grade Ⅲ 以上の治療効果が得られ 1), また,T3 T4 の進行口腔癌 23 例に対し浅側頭動脈よりの超選択的動注化学放射線療法を行った結果 19 例 (83%) において原発がコントロールでき,5 年生存率は 79.5% と良好であった 2) このように進行口腔癌に対して本療法を適応し原発の手術回避を可能としており, 頸部リンパ節転移症例であれば治療終了 5 ~ 6 週間後に頸部郭清術を行うことを基本としている頸部リンパ節転移の制御は頭頸部癌治療において非常に重要な予後因子であり, 頸部郭清術が標準治療とされている口腔癌のリンパ節転移は主にレベルⅠ Ⅱ 領域に生じ, それらの栄養動脈は顔面動脈であることが多い山本ら 4) は腫瘍栄養動脈に顔面動脈を含む口腔癌頸部リンパ節転移症例に対し術前超選択的動注化学放射線療法 ( 外照射 :40Gy) 後に頸部郭清術を行ったところ, 摘出したレベルⅠ Ⅱのリンパ節はすべて大星下里分類で grade Ⅲ 以上の治療効果を得たと報告しているまた, 光藤ら 5) は超選択的動注化学放射線療法を施行しカテーテルを顔面動脈内に留置した場合には頸部リンパ節転移の 83.3% に grade Ⅲ 以上の治療効果を認めたが, 転移リンパ節がレベルⅢ 以下の場合や大きさが 3 cm 以上の場合などには治療効果が確実ではないと報告している本症例ではレベルⅡ 以下の顔面動脈支配領域外, いわゆる動注化学療法の領域外のレベルⅢ Ⅳにまでリンパ節転移を認め, 動注化学放射線療法だけでは頸部への治療効果は不十分となるため, 放射線治療に加え治療効果増大目的に温熱療法を施行することにした温熱療法は 42.5 度以上に加温した際に得ら

6 14 口腔腫瘍 23 巻 1 号 2011 柴崎麻衣子ほかれる殺細胞効果を利用した補助療法であり, その効果は放射線抵抗性を示す S 期の細胞に高く, 放射線により生じる細胞傷害への修復過程を抑えることより放射線療法の効果を増大する 8) また, 転移リンパ節のような低酸素低 ph 低栄養状態の癌細胞に強い効果を示し 9), 特に頸部リンパ節のような浅在性に位置するリンパ節への効果が高い 10) さらに, 温熱療法によって加温された癌細胞で産生された熱ショック蛋白質が抗原ペプチドと複合体を形成し, その放出により癌細胞のネクローシスを誘導するだけでなく, 抗腫瘍免疫ももたらすと近年報告されており 11), 全身性の免疫反応が活性化するといわれている Valdagni ら 12) は頭頸部癌頸部リンパ節転移 36 例に対し無作為に放射線療法単独 (RT) と温熱放射線療法 (RT + HT) を行い比較したところ,CR は RT 群で 36.8%,RT + HT 群で 82.3% に認められ, 温熱療法を併用することで非常に高い治療効果を示したと報告している Itazawa ら 13) は N2 以上の頸部リンパ節転移に対し,Tohnai ら 14) は N3 の頸部リンパ節転移に対して全身化学療法に温熱放射線療法を併用したところ良好な治療効果を報告しており, 温熱放射線療法に化学療法が加わることでさらに効果が増強され,N3 リンパ節転移も制御できる可能性が示唆されているまた, 本間ら 15) はリンパ節転移を伴う舌癌症例に対し原発巣にのみにシスプラチンの動注を行い手術標本でプラチナ濃度を測定したところ, リンパ節に原発巣の 1/3 のプラチナ濃度が検出されたと報告しており, 原発巣に流入した抗癌剤は量が少なくなるもののリンパ節へ流入する本症例でも原発巣と上位のリンパ節にたいして動注化学療法を行うことで, 動注化学療法領域外である下位のリンパ節へも少なからず抗癌剤による治療効果が得ることができたと考えられたしかし, 本症例の転移リンパ節はレベルⅡ~ Ⅳにまで及ぶ大きなものであり, 超選択的動注化学放射線療法だけでは制御困難と考えられたが, 温熱療法を併用することで非常に大きな治療効果が得られ頸部制御が可能であった口腔進行癌の手術拒否例に対しては, 逆行性超選択的動注化学療法による高い原発巣の根治性を保ちつつ, 動注化学療法領域外の転移リンパ節への温熱放射線療法の適用は手術回避の観点から有用であり, 臨床的意義は大きいと考えられる今回われわれは口底癌 (T4aN3M0) に対して, 原発巣には超選択的動注化学放射線療法を, 動注化学療法の領域外の頸部リンパ節転移には温熱放射線療法を行うことで, 原発巣と頸部ともに著明な効果が得られたので報告した 1) 藤内祝, 光藤健司, 他 : 浅側頭動脈よりの超選択的動注化学療法と放射線療法の連日同時併用療法. 頭頸部癌 31: , ) 光藤健司, 重富俊雄, 他 : 浅側頭動脈よりの超選択的動注法 (HFT 法 ) を用いた連日同時放射線化学療法. 頭頸部癌 33: , )Mitsudo, K., Shigetomi, T., et al.: Organ preservation with daily concurrent chemoradiotherapy using superselective intra-arterial infusion via a superficial temporal artery for T3 and T4 head and neck cancer infusion: Int J Radiation Oncology, Biol Phys (in press). 4) 山本憲幸, 藤内祝, 他 : 口腔癌に対する浅側頭動脈よりの超選択的動注法 (HFT 法 ) を用いた連日同時放射線化学療法. 頭頸部癌 33:6-10, ) 光藤健司, 山本憲幸, 他 : 進行口腔癌に対する浅側頭動脈よりの超選択的動注法を用いた連日同時放射線化学療法. 口科誌 59:1-8, ) 不破信和 : 頭頸部癌に対する化学療法の現状と今後について. 癌の臨床 50:97-104, )Robbins, KT., Kumar, P., et al.: Treated chemoradiation for advanced head and neck cancer. Head Neck 22: , ) 田中敬正 : 温熱と放射線の併用効果. 山村雄一, 杉村隆監修 ; 癌と温熱療法.1 版, メジカルビュー社, 東京,1987, ) 阿部光幸 : 癌治療におけるハイパーサーミアの役割. 松田忠義編集 ; ハイパーサーミアの臨床.1 版, 医学科学社, 東京, 1999, )Tsukiyama, I., Kajiura, Y., et al.: Local effect of hyperthermia for superficial and shallow-seated tumors. Radiat Med 8: 22-28, )Ito, A., Honda, H., et al.: Cancer immunotherapy based on intracellular hyperthermia using magnetite nanoparticles: a novel concept of heat-controlled necrosis with heat shock protein expression. Cancer Immunol. Immunother 55: , )Valdagni, R., Amichetti, M., et al.: Radical radiation alone versus radical radiation plus microwave hyperthermia for N3(TNM-UICC)neck nodes. Int J Radiat Oncol Biol Phys 15:13-24, )Itazawa, T., Watai, K., et al. : Hyperthermia combined with chemoradiotherapy for treatment of localy advanced head and neck cancer with bulky lymph node metastasis. Jpn J Hyperthermic Oncol 22: , )Tohnai, I., Hayashi, Y., et al. : Prognostic evaluation of preoperative thermochemoradiotherapy for N3 Cervical lymph node metastases of oral cancer. Oncol 62: , ) 本間明宏, 吉田康, 他 : 超選択的動注療法 + 照射の同時併用療法におけるリンパ節転移への効果. 頭頸部癌 33:39-42,2007.

7 温熱化学放射線療法が著効した口底癌の 1 例口腔腫瘍 23 巻 1 号 A case of cancer of the oral floor (T4aN3M0)treated successfully with thermochemoradiotherapy Maiko Shibasaki, Kenji Mitsudo, Toshinori Iwai, Yasuharu Yajima, Takashi Ohya, Yoshihito Ohhara, Sachiyo Mitsunaga, Makoto Hirota and Iwai Tohnai Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Yokohama City University Graduate School of Medicine (Chief: Prof. Iwai Tohnai) Abstract We report a case of cancer of the oral floor (T4aN3M0)treated successfully with thermochemoradiotherapy. A male in his 60's with a mass in the oral floor was referred to our department. There was a tumor in the oral floor measuring mm and left cervical swelling. CT images showed that the tumor had invaded extrinsic tongue muscles and its size was mm, and there were also large metastatic lymph nodes from level II to IV. After the biopsy, the patient was diagnosed as squamous cell carcinoma of the oral floor (T4aN3M0). As the patient wanted to preserve oral function and refused to undergo operation of the primary site excluding neck dissection, we performed superselective intra-arterial chemotherapy via bilateral superficial temporal arteries (cisplatin: total 264 mg, docetaxel: total 144 mg)with daily concurrent radiotherapy (1.8 Gy/day, total 59.4 Gy)and thermoradiotherapy for cervical lymph node metastases (RF capacitive hyperthermia: twice). After the treatments, the primary and cervical sites became remarkably small. Although the treatment effect was complete response of the primary tumor and cervical lymph node metastases 6 weeks after the treatment, CT images revealed lung metastasis. The patient died 20 months after the initial treatments in spite of chemotherapy. During follow-up, there was no recurrence of the primary tumor or cervical lymph node metastases. Key words: retrograde superselective intra-arterial chemoradiotherapy, thermochemoradiotherapy, cervical lymph node metastases Requests for reprints to : Dr. Shibasaki M., Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Yokohama City University Graduate School of Medicine, 3-9, Fukuura, Kanagawa-ku, Yokohama, Kanagawa, , Japan

Microsoft Word - 学位論文の要約(最終版)Table修正後.docx

Microsoft Word - 学位論文の要約(最終版)Table修正後.docx 学位論文の要約 Retrograde superselective intra-arterial chemotherapy and daily concurrent radiotherapy for T2-4N0 tongue cancer: Control of occult neck metastasis (T2-4N0 舌癌に対する超選択的動注化学放射線療法 : 潜在性頸部リンパ節転移の制御