債権者一覧表 ( 一般用 ) 原因 欄は,A= 現金の借入,B= 物品購入 ( クレジット等 ),C= 保証,D= その他のいずれかの記号を で囲む 債権者数 ( 一般 ) 合計人 ( 社 ) 現在の残額 ( 一般 ) 合計万 番債権者名債権者住所現在の残額 号借入 購入の時期借入 購入総額原因使途

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1 破産手続開始 免責申立書 ( 裁判所使用欄 ) 印紙貼付欄 水戸地方裁判所 支部 御中印紙 1,500 係 郵券印 印紙 1,500 を ここに貼る ( 消印しない ) ( ふりがな ) 申立人氏名 : ( 旧姓 : 旧姓で借入した場合のみ) 生年月日 : 昭和 平成年月日生 ( 歳 ) 本籍及び住民票上の住所 : 別添住民票記載のとおり 現住所 :( - ) 現居所 ( 住所と別に居所がある場合 )( : - ) 送達場所 : 現住所 現居所 代理人弁護士事務所 連絡先電話番号 : 自宅 職場 その他 ( ) 自宅 職場 その他 ( ) 申立ての趣旨 1 申立人について破産手続を開始する 2 申立人 ( 破産者 ) について免責を許可する 申立ての理由申立人は, 添付の債権者一覧表のとおりの債務を負担しているが, 添付の資産目録及び陳述書記載のとおり, 支払不能状態にある 平成年月日 申立人 申立代理人, 法律扶助 有 無 生活保護受給 有 無 生活保護受給証明書のコピー 所有不動産 有 無 オーバーローンの定型上申書あり 手続についての意見 同時廃止 管財手続 1

2 債権者一覧表 ( 一般用 ) 原因 欄は,A= 現金の借入,B= 物品購入 ( クレジット等 ),C= 保証,D= その他のいずれかの記号を で囲む 債権者数 ( 一般 ) 合計人 ( 社 ) 現在の残額 ( 一般 ) 合計万 番債権者名債権者住所現在の残額 号借入 購入の時期借入 購入総額原因使途最後の返済日 1 年月 年月 A B C D 年月日 2 年月 年月 A B C D 年月日 3 年月 年月 A B C D 年月日 4 年月 年月 A B C D 年月日 5 年月 年月 A B C D 年月日 6 年月 年月 A B C D 年月日 7 年月 年月 A B C D 年月日 8 年月 年月 A B C D 年月日 9 年月 年月 A B C D 年月日 2

3 債権者一覧表 ( 一般用 ) 原因 欄は,A= 現金の借入,B= 物品購入 ( クレジット等 ),C= 保証,D= その他のいずれかの記号を で囲む 番 債 権 者 名 債 権 者 住 所 現在の残額 号 借入 購入の時期 借入 購入総額 原 因 使 途 最後の返済日 10 年月 年月 A B C D 年月日 11 年月 年月 A B C D 年月日 12 年月 年月 A B C D 年月日 13 年月 年月 A B C D 年月日 14 年月 年月 A B C D 年月日 15 年月 年月 A B C D 年月日 16 年月 年月 A B C D 年月日 17 年月 年月 A B C D 年月日 18 年月 年月 A B C D 年月日 3

4 債権者一覧表 ( 公租公課 ( 税金 国民健康保険料 国民年金等 ) 用 ) 公租公課合計庁現在の滞納額合計万 番号債権者名債権者住所種別現在の滞納額 * 一般の債権と公租公課の合計を記入してください 債権者合計 ( 一般及び公租公課 ) 人現在の残金額合計 4

5 資産目録 * 以下の項目については, 申立書作成の手引きで添付を要することとされている書面を確認の上, 記載してください * 添付を要する書面を添付できない場合は, その理由を書いた書面を補充して添付してください 1 現金 2 預金 貯金 有 無 金融機関 支店名 ( 郵便局, 証券 口座 口座番号 現在の残高 会社を含む ) 種類 3 積立金等 ( 社内積立, 財形貯蓄, 事業保証金など ) 有 無 種 類 開 始 時 期 毎月の積立額 現在の残高 昭 平 年 月頃 昭 平 年 月頃 昭 平 年 月頃 昭 平 年 月頃 4 保険 ( 生命保険, 傷害保険, 火災保険, 車両保険など ) 有 無 保険会社名 保険の種類 証券番号 解約返戻金額 5 有価証券 ( 手形, 株券, 転換社債 ), ゴルフ会員権など 有 無 種類取得時期担保差入評価額 昭 平年月頃 昭 平年月頃 有 無 有 無 5

6 6 貸付金 売掛金 ( 回収不能のものも含む ) 等 有 無 相手方の名前発生時期回収見込み回収不能の理由現在の残高 昭 平年月 有 無 昭 平年月 有 無 昭 平年月 有 無 7 自動車 バイク等 有 無 車名購入時期ローン残金評価額 購入金額年式 平年月頃 有ローン会社 ( ) 残高 ( ) 年 無引上げ予定 ( 有 無 ) 平年月頃 有ローン会社 ( ) 残高 ( ) 年 無引上げ予定 ( 有 無 ) 平年月頃 有ローン会社 ( ) 残高 ( ) 年 無引上げ予定 ( 有 無 ) 8 事業設備, 在庫品, 什器備品等 有 無 品名個数購入時期評価額 昭 平年月頃 昭 平年月頃 9 以上のほか,20 万以上で購入したもの ( 貴金属, 美術品, パソコン, 教材, 着物, 健康器具など ) 有 無 品名購入金額購入時期評価額 昭 平年月頃 昭 平年月頃 昭 平年月頃 昭 平年月頃 以上 1 から 9 までの合計額 約 6

7 10 不動産 ( 土地 建物 マンション ) 有 無 不動産の所在地種類評価額 オーバーローン定型上申書 有 無 有 無 有 無 11 公的扶助 ( 生活保護, 各種扶助, 年金など ) の受給 有 無 種 類 金 額 開始時期 受給者の名前 / 月 昭 平 年 月 / 月 昭 平 年 月 / 月 昭 平 年 月 / 月 昭 平 年 月 12 収入 ( 報酬, 賃金など ) 有 無 月収 ( 手取り ) ボーナス 有最近受け取った額万 無万 13 退職金制度 有 無 仮に今, 退職したとしたら支払われるであろう退職金見込額 退職が決まっている場合はその予定時期 万平成年月日 14 相続 有 無 亡くなった人 関係 相続時期 相続したもの 昭 平 年 月頃 昭 平 年 月頃 昭 平 年 月頃 7

8 15 過去 2 年間に処分した評価額が20 万以上の財産 ( 保険解約返戻金, 不動産, 自動車, ボーナスなど ) 有 無 財産の種類 評価額 処分時期 処分によ 処分の相手方 得た現金の り得た額 使途 平年月 平年月 平年月 平年月 平年月 16 申立人が20 万以上出費して, 他人 ( 家族を含む ) 名義で買ったり料金を支払った りしたもの ( 自動車, 保険など ) 有 無 財産の種類 財産の価格 他人の名前 関係 購入 支払時期 平 年 月頃 平 年 月頃 平 年 月頃 平 年 月頃 平 年 月頃 申立人の出費額 8

9 陳述書 申立人, 第 1 過去 10 年前から現在に至る職歴等 ( アルバイト等も含む ) 1 職歴 期間会社名仕事の種類仕事の内容手取月収平年月 自営 正社員約万 契約 派遣社員 平 年 月 パート アルバイト 約 万 平 年 月 自営 正社員 約 万 契約 派遣社員 平 年 月 パート アルバイト 約 万 平 年 月 自営 正社員 約 万 契約 派遣社員 平 年 月 パート アルバイト 約 万 平 年 月 自営 正社員 約 万 契約 派遣社員 平 年 月 パート アルバイト 約 万 平 年 月 自営 正社員 約 万 契約 派遣社員 平 年 月 パート アルバイト 約 万 平 年 月 自営 正社員 約 万 契約 派遣社員 平年月 パート アルバイト約万 2 現在無職の場合はチェックする 3 以上の職歴の中で退職金を受領したことが あるない 受領した時期受領した金額使途 平成年月日 第 2 家族関係等 氏 名 関係 年齢 同居の有無 職 業 月 収 妻 夫 同 別 万 子 同 別 万 子 同 別 万 子 同 別 万 父 同 別 万 母 同 別 万 同 別 万 同 別 万 9

10 第 3 結婚 離婚歴 昭 平年月結婚, 昭 平年月離婚 : 相手の氏名 昭 平年月結婚, 昭 平年月離婚 : 相手の氏名 離婚経験のある人で, 財産分与をしたことがあれば記入してください 相手の氏名対象物金額 相手の氏名対象物金額 第 4 現在の住居の状況 ア申立人が賃借イ親族 同居人が賃借ウ申立人が所有 共有 エ親族が所有オその他 ( ) * ア, イの場合は,ad のうち該当するものに 印をつけるとともに, 家賃と 敷金の額を記入してください a 民間賃借 b 公営賃借 c 社宅 寮 官舎 d その他 ( ) 1か月の家賃 ( 管理費込み ): 万 敷金 : 万 第 5 今回の破産申立費用 ( 弁護士, 司法書士費用を含む ) の調達方法 申立人自身の収入 親族 友人 知人 ( ) からの援助 親族 友人 知人 ( ) からの借入 貸主の氏名 貸主は, 貸付金が破産申立費用に使われることを 知っている 知らない 法律扶助協会 その他 ( ) 第 6 多額の負債を負った理由 ( あてはまるもの全て選び, にチェックを入れる ) 1 生活費が足りなかったため 2 飲食, 飲酒, 旅行, 趣味としての商品購入 ( 貴金属, 美術品, パソコン, 教材, 着物, 健康器具など ), ギャンブル, 株式 商品先物取引, 風俗などにお金を使 いすぎたため 3 住宅ローンを組んだため 4 他人 ( 会社 ) の借金を保証したため 5 仕事 ( 事業の経営, 営業の穴埋めなど ) に失敗したため 6 その他 ( ) 10

11 多額の負債を負った具体的な事情について詳しく説明してください * 時期や金額を明示して年月日順に記載する * 自営業や会社の経営者 ( 過去にそうであった場合も含む ) の人は, 事業内容, 負債状況, 整理 清算の状況, 従業員の状況, 法的整理の有無等も記載する 11

12 第 7 破産申立てをするに至った事情 11 借金を全額は返済できないと思い始めた時期平成年月頃 2 1の具体的事情 利息が増えて支払うべき額が収入を超えるようになった 勤務先を解雇された, 給料が減額された 借金の申込みを断られた その他 ( ) 3 1 以降に借金, クレジットカードの使用をした場合はその時期等 時期借入先金額理由 平年月 平年月 4 1 以降の返済はどのようにしたか 全く支払っていない 他社から用立てるなどして全部の債権者に支払い続けた 他社から用立てるなどして以下の表の債権者のみに支払った 時 期 相 手 の 名 称 弁 済 額 平 年 月 平 年 月 平 年 月 平 年 月 2 他人の名前を無断で使ったり, 生年月日, 住所, 借金額, 収入額などについて事実 と異なることを言って ( 書いて ) 借入れをしたことが ある ない 時 期 借 入 先 金 額 平 年 月 平 年 月 平 年 月 平 年 月 何をどう言った ( 書いた ) か 12

13 第 8 過去 5 年間の生活状況等 1 過去 5 年間に風俗店等 ( スナック, クラブ, 性風俗店, その他 ) でお金を使ったことが ある ない 1 行っていた時期平成年月頃 平成年月頃まで 2 行った回数 : 平均すると 1 か月に回くらい 3 使った金額 : 平均すると 1 か月にくらい 合計 : 2 過去 5 年間にギャンブル ( パチンコ, スロット, 競馬, 競輪, 競艇, その他 ) をしていたことが あるない 1 していた時期 : 平成年月頃 平成年月頃まで 2 していた回数 : 平均すると 1 か月に回くらい 3 使った金額 : 平均すると 1 か月にくらい 合計 : 3 過去 5 年間に投資, 投機 ( 株式, 先物取引, その他 ) をしたことが ある ない 1 していた時期 : 平成年月頃 平成年月頃まで 2 使った金額 : 合計で万くらい ( 損をした金額万 ) 4 過去 5 年間に海外旅行 国内旅行に行ったことが あるない 行き先費用時期目的 平年月頃 平年月頃 平年月頃 平年月頃 5 過去 5 年間にカードで買った商品をお金に換えたことが あるない 品 名 購入価格 購入時期 換えた金額 平 年 月頃 平 年 月頃 平 年 月頃 平 年 月頃 13

14 6 いわゆるヤミ金などから高利借入れをしたことが あるない 借 入 先 借入の時期 総借入額 返 済 額 平 年 月頃 平 年 月頃 平 年 月頃 平 年 月頃 7 16 が一つでも ある の場合, どのような事情でそのようなことをしたのか 第 9 過去の債務整理状況 11 債権者と借金の支払い方法について話し合いをしたことが あるない 弁護士に頼んで, 交渉してもらった その他 ( ) 2 1 の結果, 話し合いが成立した債権者数 ( 社 ( 人 )) 支払った期間平成年月から平成年月まで 毎月の支払総額 :( ) 支払いの内訳 : 14

15 2 支払督促, 訴訟, 差押, 仮差押などを受けて いるいない 裁判所種類事件番号相手方 3 この手続の申立てをする前に, 特定調停, 破産 免責, 個人再生の手続を利用したことが あるない 4 3の質問で ある と回答した場合は, 以下の質問に回答してください 過去に特定調停手続を利用したことがあるか ある : 平成 年 月頃 簡易裁判所 結果 調停成立又は調停に代わる決定が確定した債権者数 ( 人 ) 調停成立しなかった債権者数 ( 人 ) ない 過去に破産 免責手続を利用したことがあるか ある : 平成 年 月頃 地方裁判所 支部 ない ( 平成 年 ( フ ) 第 号 ) 2の手続を利用したことがある場合, 免責許可の決定を受けたか ある : 平成 年 月頃 地方裁判所 支部 ない : その理由 破産の申立てを取り下げた 免責の申立てをしなかった, 取り下げた 免責不許可, 却下になった 過去に小規模個人再生手続 給与所得者等再生手続を利用したことがあるか ある : 平成 年 月頃 地方裁判所 支部 ない ( 平成 年 ( 再 ) 第 号 ) 4の手続を利用したことがある場合, 再生計画案は認可されたか 認可 ( 平成 年 月 日 ) 不認可 手続廃止 ( 平成 年 月 日 ) 5で認可された場合, ハードシップ免責決定を受けたことがあるか ある ( 平成 年 月 日 ) ない 15

16 第 10 破産申立てに至る経過の中で, 申立人が資本金 50 万以上の商人であったことがある場合に 1 営業中に商業帳簿を 作成していた作成していなかった 2 作成していた場合は, その帳簿の種類 ( ) 3 商業帳簿等の隠滅, 偽造, 変造をしたことが あるない 4 3であると答えた場合は, その時期, 内容, 理由を書いてください 16

17 家計全体の状況 1 ( 平成年月分 ) * 申立直前の2か月分の状況を提出します * 他からの援助 のある人は,( ) に援助者の名前も記入します * 交際費 娯楽費 その他多額の支出は, 具体的内容も記入します * 保険料 のある人は,( ) に保険契約者の名前も記入します * 駐車場代 ガソリン代 のある人は,( ) に車両の名義人も記入します 収入支出 費目金額 ( ) 費目金額 ( ) 給料 賞与 ( 申立人 ) 家賃 ( 管理費も含む ) 給料 賞与 ( 配偶者 ) 地代 給料 賞与 ( ) 駐車場代 ( ) 自営収入 ( 申立人 ) 食費 自営収入 ( 配偶者 ) 水道光熱費 自営収入 ( ) 電話代 年金 ( 申立人 ) 新聞代 年金 ( 配偶者 ) ガソリン代 年金 ( ) ( 車の名義人 ) 生活保護 ( ) 医療費 児童手当教育費 その他の扶助交通費 他からの援助被服費 ( 援助者 ) 冷暖房燃料費 サラ金からの借入れ 保険料 掛金 ( 借入先 ) ( 契約者 ) その他 ( 具体的に ) 交際費 娯楽費 日用品 返済 ( 住宅ローン ) 返済 ( 対業者 ) 返済 ( 対親戚 知人 ) 返済 ( その他 ) その他 ( 具体的に ) 前月からの繰越し翌月への繰越し 収入合計支出合計 17

18 家計全体の状況 2 ( 平成年月分 ) * 申立直前の2か月分の状況を提出します * 他からの援助 のある人は,( ) に援助者の名前も記入します * 交際費 娯楽費 その他多額の支出は, 具体的内容も記入します * 保険料 のある人は,( ) に保険契約者の名前も記入します * 駐車場代 ガソリン代 のある人は,( ) に車両の名義人も記入します 収入支出 費目金額 ( ) 費目金額 ( ) 給料 賞与 ( 申立人 ) 家賃 ( 管理費も含む ) 給料 賞与 ( 配偶者 ) 地代 給料 賞与 ( ) 駐車場代 ( ) 自営収入 ( 申立人 ) 食費 自営収入 ( 配偶者 ) 水道光熱費 自営収入 ( ) 電話代 年金 ( 申立人 ) 新聞代 年金 ( 配偶者 ) ガソリン代 年金 ( ) ( 車の名義人 ) 生活保護 ( ) 医療費 児童手当教育費 その他の扶助交通費 他からの援助被服費 ( 援助者 ) 冷暖房燃料費 サラ金からの借入れ 保険料 掛金 ( 借入先 ) ( 契約者 ) その他 ( 具体的に ) 交際費 娯楽費 日用品 返済 ( 住宅ローン ) 返済 ( 対業者 ) 返済 ( 対親戚 知人 ) 返済 ( その他 ) その他 ( 具体的に ) 前月からの繰越し翌月への繰越し 収入合計支出合計 18

4 申立前2間に 何らかの理由 就職先の変更など により 収の額が それま での額に比べて5分の1以上変動 例えば それまで収300万であれば 6 0万以上の増減 したこと 無 有 その具体的事情は次のとおりです 5 事業の具体的内容 事業収入を得ている場合 6 今後の収入の見込み等 事業収入を得て

4 申立前2間に 何らかの理由 就職先の変更など により 収の額が それま での額に比べて5分の1以上変動 例えば それまで収300万であれば 6 0万以上の増減 したこと 無 有 その具体的事情は次のとおりです 5 事業の具体的内容 事業収入を得ている場合 6 今後の収入の見込み等 事業収入を得て 該当する に印を付け, 必要事項を記載してください 書く欄が不足した場合には, この陳述書と同じ大きさの用紙 (A4 判 ) に横書きで記入して, 後ろに添付してください 各項目の必要資料については, 添付書類一覧表に従って, その写しを添付してください 第 1 職業, 収入の額及び内容等 1 職業 ( 現在から申立ての 3 前まで ) 就業期間種別収 ( 手取額 ) 就業先 ( 会社名等 ) 地位

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