指定地域密着型サービス事業者

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1 指定地域密着型サービス事業者 指定地域密着型介護予防サービス事業者 指定申請の手引き 市原市役所保健福祉部 高齢者支援課 平成 28 年 6 月改訂版

2 手引きの内容 はじめに 2 指定申請の手続き 1 指定申請について 4 2 指定基準等の概要について 5 3 地域密着型サービス事業所の代表者等に必要な研修の体系 23 4 申請書類作成上の留意点について 24 5 関連手続きについて 25 6 指定通知書及び事業所番号について 26 7 指定を受けた後の注意事項について 26 8 指定申請に必要な書類について 29 9 変更届出に必要な書類について 地域密着型サービス等の指定申請様式等一覧

3 はじめに 1 指定制度について 介護保険法に基づく指定地域密着型サービス事業者及び指定地域密着型介護予防サービス事業者となるには 市町村長の指定を受ける必要があります 指定地域密着型サービス事業者及び指定地域密着型介護予防サービス事業者は 要介護 ( 要支援 ) 認定を受けた被保険者に対して 指定地域密着型サービス及び指定地域密着型介護予防サービスを提供したときは 当該被保険者が保険給付を受けるべき地域密着型サービス費及び地域密着型介護予防サービス費の支払いを 被保険者に代わり受けることができる ( 法定代理受領 ) ようになります また サービスの種類によっては 介護保険法に基づく指定申請とは別に 老人福祉法 生活保護法など関連法令等に基づく申請や届出などが必要な場合があります 2 指導 監査等について 指定地域密着型サービス事業者若しくは指定地域密着型介護予防サービス事業者であった者 当該指定に係る事業所の従業者であった者は 市町村長による指導 監査を受けることとなり 場合により指定の取消処分を受けることがあります 不正の手段により指定を受けた場合 指定は取り消されます また 支払いを受けた介護保険給付費の全額または一部を 返還していただくことがあります 3 介護給付費の請求について 指定申請の際には 申請に係る事業に係る 地域密着型サービス費及び地域密着型介護予防サービス費の請求に関する事項 を記載した書類 ( 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 及び 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ) の提出が必要です 定員超過利用や人員基準欠如に該当する場合 所定単位数を減算して 介護報酬を算定することとなりますのでご留意ください 介護給付費の請求は 市町村からその審査 支払に関する事務の委託を受けた千葉県国民健康保険団体連合会に対して行うこととなります - 2 -

4 4 指定地域密着型サービス等事業者の指定の流れ ( 概略 ) 事業者市県国保連合会 公募への申込書 又は事前協議申出書 公募審査又は事前協 議 事業所の建設等 選定又は事前協議終 了 指定申請 ( 介護給付費算定に係 る体制等届出を含む ) 申請受付 事前届出 ( 地域密着型特定施設入居者生活介護の場合 ) 県から必要に 応じ助言 勧告 事業支援計画上の定員 総数等との整合性 老人福祉法に基づく認可申請など生活保護法に基づく手続きなど 老人福祉法に基づく届出など 事業者審査 ( 現場調査 市原市地域包括支援センター運営協議会 からの意見聴取を含む ) 認可申請等の処理 届出等の処理 指定決定 県へ届出市町村事業所台帳への登録 都道府県事業所台帳への登録事業所番号付番 指定情報等の受領 事業の開始 指定通知 公示 参考 サービスの提供 介護報酬請求 審査 介護報酬支払 - 3 -

5 指定申請の手続き 1 指定申請について指定地域密着型サービス事業者及び指定地域密着型介護予防サービス事業者の指定は 事業を行う者の申請により 地域密着型サービス及び地域密着型介護予防サービスの種類に係る地域密着型サービス事業及び地域密着型介護予防サービス事業を行う事業所ごとに行います 認知症対応型共同生活介護及び地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護は年度ごとに施設整備等を実施する事業者を公募する予定であり 公募に基づくもの以外の指定申請は受け付けていません 夜間対応型訪問介護 小規模多機能型居宅介護 地域密着型通所介護 認知症対応型通所介護 定期巡回 随時対応型訪問介護看護 看護小規模多機能型居宅介護は 整備数等を制限していません ( 整備の補助対象となる事業所については公募する場合もあります ) ただし 市原市指定地域密着型サービス等事業所開設に係る事前協議実施要領 に基づき 事前協議を行うことが必要です ⑴ 事前相談指定地域密着型サービス等事業者の指定申請を予定している事業者にあっては 地域密着型サービス事業所等の整備 ( 施設や事業所の新築 増改築など ) に着手する前に 必ずご相談ください 事前相談は 随時受け付けておりますが 必ず電話連絡し 日時の予約の上で来庁してください なお 指定申請の受付締切日等については 相談への対応ができない場合もありますのでご了承ください 市原市役所保健福祉部高齢者支援課管理係 ( 電話番号 ) ⑵ 指定日年 2 回 4 月 1 日 10 月 1 日 指定にあたっては 市町村が行う介護保険の被保険者その他関係者及び学識経験を有するものなどで組織する 市原市地域包括支援センター運営協議会 ( 指定地域密着型サービス事業者及び地域密着型介護予防サービス事業者の指定等に関することを所掌する ) から意見を聴取するものとします この審査会が不定期開催のため 指定日について必ず事前にお問い合わせください ⑶ 受付期間市が指定する日まで 原則 新規で指定を受けようとするときは 4ヶ月前までに高齢者支援課へご相談ください なお 急を要する事情がある場合はこの限りではありません 指定更新の場合は 指定を受けようとする前々月の1 日から15 日まで受付を行います - 4 -

6 ⑷ 受付の方法電話で日時を予約した上で 対面方式で受付を行います 保健福祉部高齢者支援課管理係 ( 電話番号 ) ⑸ 受付場所市原市役所本庁舎 2 階保健福祉部高齢者支援課 ⑹ 指定審査申請の受付後 再度内容を確認し 審査を行いますが 介護保険法第 78 条の 2 第 4 項各号及び第 115 条の 12 第 2 項各号の規定に該当する場合は 指定は行いませんのでご注意ください ⑺ 申請書 8 指定申請に必要な書類について (25ページ) を参照してください 様式等が定まっているものについては 市原市のウェブページ ( アドレス からダウンロードして所定の様式により提出してください ただし 事業所の平面図については 参考様式にこだわらず 出来る限り実際の部屋等の形状の分かる設計図面などを提出してください 2 指定基準等の概要について市原市では 指定地域密着型サービス等事業者の指定にあたって 市原市指定地域密着型サービスの事業の人員 設備及び運営に関する基準等を定める条例 ( 平成 25 年条例第 3 号 ) 市原市指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員 設備及び運営並びに指定地域密着型介護予防サービスに係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準等を定める条例 ( 平成 25 年条例第 4 号 ) 市原市指定地域密着型サービスの事業の人員 設備及び運営に関する基準を定める規則 ( 平成 25 年規則第 24 号 ) 及び市原市指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員 設備及び運営並びに指定地域密着型介護予防サービスに係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準等を定める規則 ( 平成 25 年規則第 25 号 ) に定める基準を適用することとします なお 地域密着型通所介護については 当面の間指定地域密着型サービスの事業の人員 設備及び運営に関する基準 ( 平成 18 年厚生労働省令第 34 号 ) を市の条例とみなすものとします 指定申請を行う事業者にあっては 当該基準を遵守するとともに 介護保険法 ( 平成 9 年法律第 123 号 ) 介護保険法施行令( 平成 10 年政令第 412 号 ) 介護保険法施行規則 ( 平成 11 年厚生省令第 36 号 ) などの基本法令や関係法令 関係通知等を入手の上 内容を把握してください 関係法令等の一部は市のホームページからダウンロードできます なお 指定に際し 適正な運営を確保するため市原市が必要と判断した場合には 条件を付すことがあります - 5 -

7 人員基準及び設備基準の概要 (1) 定期巡回 随時対応型訪問介護看護 1 人員基準 区分職種 資格要件等配置基準 管理者なし常勤専従 1 オペレー ター ( 提 供時間帯 を通じて 専ら利用 者からの 通報を受 け付ける 業務に当 たる従業 者 ) 計画作成 責任者 訪問介護 員等 訪問看護 サービス を行う看 護師等 看護師 介護福祉士 医師 保健 師 社会福祉士 准看護師 又は 介護支援専門員 ( 利用者の処遇に 支障のない場合で 看護師等との 連携を確保されている場合にはサ ービス提供責任者の業務に三年以 上従事した経験を有する者で可 ) 利用者に対する 定期巡回 随時 対応型訪問介護看護計画の作成に 従事する者 ( 看護師 介護福祉士等 ) 定期巡回サービ スを行う訪問介 護員等 随時訪問サービ スを行う訪問介 護員等 ( 提供時間 帯を通じて専ら 随時訪問サービ スの提供に当た る従業者 ) 訪問介護員等 は 介護福祉士 又は介護保険 法第 8 条第 2 項に規定する 政令で定める 者 1 ただし 事業所の管理上 支障がない場合 は 当該事業所の他の業務等との兼務可 又は同一敷地内にある他事業所等に従事 可 専従 1 以上確保されるために必要な数以 上 1 人以上は常勤 ただし 利用者の処遇に支障がない場合 は 当該事業所の 定期巡回サービス 訪 問看護サービス 同一敷地内の指定訪問介 護事業所 指定訪問看護事業所 指定夜間 対応型訪問介護事業所の職務又は利用者 以外の者からの通報を受け付ける業務に 従事可 1 人以上 交通事情 訪問頻度等を勘案し 利用者に 適切に定期巡回サービスを提供するため に必要な数 専従 1 以上確保されるために必要な数以 上 ただし 利用者の処遇に支障がない場合 は 当該事業所の定期巡回サービス又は同 一施設内にある指定訪問介護事業所の職 務に従事可 1 政令で定める者とは 以下の研修課程を修了し 当該研修を修了した旨の 証明書の交付を受けた者 ( 介護保険法施行令第 3 条 ) 都道府県知事の行う介護員の養成に関する研修 都道府県知事が指定する者の行う研修であって厚生労働省令で定める基準に 適合するものとして都道府県知事の指定を受けた介護員養成研修 保健師 看護師又は准看護師 常勤換算 2.5 以上 1 人以上常勤の保健師又は看護師 なお 保健師 看護師 又は准看護師のうち 1 以上が提供時間帯を通じて 連絡体制を確保すること - 6 -

8 理学療法士 作業療法士又は言語聴 覚士 実情に応じた適当数 常勤の者が勤務する時間は週 40 時間 (4 週で160 時間 ) が望ましい 2 設備基準区分基準備品設備等 事業を行うために必要な広さの専用の区画を設けること 指定定期巡回 随時対応型訪問介護看護の提供に必要な設備及び備品等を備えること 利用者が円滑に通報し 迅速な対応を受けることができるよう オペレーションセンターには 1 利用者の心身の状況等の情報を蓄積することができる機器等 2 随時適切に利用者からの通報を受けることができる通信機器等を備え 必要に応じてオペレーターに当該機器等を携帯させること 利用者に対しては 援助を必要とする状態となったときに適切にオペレーションセンターに通報できる端末機器 ( ケアコール端末 ) を配布しなければならない - 7 -

9 (2) 夜間対応型訪問介護 1 人員基準 区分 職種 資格要件等 配置基準 管理者 なし 常勤専従 1 ただし 事業所の管理上 支障がない場合は 当該事業所の他の業務等との兼務可 オペレーションセンター従業者 オペレーター ( 提供時間帯を通じて専ら利用者からの通報を受け付ける業務に当たる従業者 ) 看護師 介護福祉士 医師 保健師 社会福祉士 准看護師又は介護支援専門員 ( 利用者の処遇に支障のない場合で 看護師等との 専従 1 以上 ただし 利用者の処遇に支障がない場合は 当該事業所の 定期巡回サービス 訪問看護サービス 同一敷地内の指定訪問介護事業所 指定定期巡回 随時対応型訪問介護看護事業所の職務又は利用者以外の者からの通報を受け付ける業務に従事可 連携が確保されている場合にはサービス提供責任者の業務に三年以上従事した経験を有する者で可 ) 面接相談員 ( 利用者の面接その他の業務を行う従業者 ) 看護師 介護福祉士 医師 保健師 社会福祉士又はこれらと同等の知識経験を有する者を配置するよう努めること 1 以上 訪問介護員等 定期巡回サービスを行う訪問介護員等 訪問介護員等は 介護福祉士又は介護保険 交通事情 訪問頻度等を勘案し 利用者に適切に定期巡回サービスを提供するために必要な数 随時訪問サービスを行う訪問介護員等 ( 提供時間帯を通じて専ら随時訪問サービスの提供に当たる従業者 ) 法第 8 条第 2 項に規定する政令で定める者 専従 1 以上確保されるために必要な数以上ただし 利用者の処遇に支障がない場合は 当該事業所の定期巡回サービスに従事可 他の指定訪問介護事業所との連携を図ることにより 当該事業所の効果的な運営を期待できる場合であって 利用者の処遇に支障がないときは 他の指定訪問介護事業所の訪問介護員等によっても可 政令で定める者とは 以下の研修課程を修了し 当該研修を修了した旨の証 明書の交付を受けた者 ( 介護保険法施行令第 3 条 ) 都道府県知事の行う介護員の養成に関する研修 都道府県知事が指定する者の行う研修であって厚生労働省令で定める基準に 適合するものとして都道府県知事の指定を受けた介護員養成研修 常勤の者が勤務する時間は週 40 時間 (4 週で160 時間 ) が望ましい - 8 -

10 2 設備基準区分基準備品設備等 事業を行うために必要な広さの専用の区画を設けること 指定夜間対応型訪問介護の提供に必要な設備及び備品等を備えること 利用者が円滑に通報し 迅速な対応を受けることができるよう オペレーションセンターには 1 利用者の心身の状況等の情報を蓄積することができる機器等 2 随時適切に利用者からの通報を受けることができる通信機器等を備え 必要に応じてオペレーターに当該機器等を携帯させること 利用者に対しては 援助を必要とする状態となったときに適切にオペレーションセンターに通報できる端末機器 ( ケアコール端末 ) を配布しなければならない - 9 -

11 (3) 地域密着型通所介護 1 人員基準 区分 職種 資格要件等 配置基準 管理者 常勤専従 1 ただし 事業所の管理上支障がない場合は以下の兼務可 1 当該事業所の他の職務 2 同一敷地内にある他の事業所 施設等の職務 従業者 生活相談員社会福祉法第 19 条第 1 項各号のいずれかに該当する者又はこれと同等以上の能力を 提供時間数に応じて専従 1 以上 ( 確保すべき勤務時間数の計算式 ) 提供日ごとに確保すべき勤務延時間数 = 提供時間数 有すると認められる者 看護師又は准看護師 単位ごとに専従 1 以上 介護職員 提供する単位ごとに専従 1 以上 単位ごとに提供時間数及び利用者数から算出される確保すべき勤務延時間数を確保するのに必要な数以上 ( 確保すべき勤務延時間数 ) 利用者数 15 人まで単位ごとに確保すべき勤務延時間数 = 平均提供時間 利用者数 16 人以上単位ごとに確保すべき勤務延時間数 =(( 利用者数 15) 5+1) 平均提供時間数 平均提供時間数 = 利用者ごとの提供時間数の合計 利用者数 機能訓練指導員理学療法士 作業療法士 言語聴覚士 看護職員 柔道整復師又はあん摩マッサージ指圧師の資格を有する者 専従 1 以上 常勤の者が勤務する時間は週 40 時間 (4 週で160 時間 ) が望ましい

12 2 設備基準区分基準食堂及び機能訓練室それぞれ必要な広さを有するものとし その合計した面積が 3m2 利用定員以上 ただし 食事の提供及び機能訓練に支障がない広さを確保できる場合は 同一の場所とすることができる 相談室遮へい物の設置等により相談の内容が漏えいしないように配慮されていること 静養室 事務室静養室及び事務室を有すること その他消火設備その他の非常災害に際して必要な設備並びにサービスの提供に必要なその他の設備及び備品等を備えること 設備については 専ら当該事業の用に供するものであること ただし 利用者に対するサービスの提供に支障がない場合は兼用可 指定地域密着型通所介護事業所の設備を利用し 夜間及び深夜に指定地域密着型通所介護以外のサービス ( 宿泊サービス ) を提供する場合 当該サービスの内容を当該サービスの提供の開始前に市原市長に届け出るものとする

13 (4) 認知症対応型通所介護 ( 単独型 併設型 ) 1 人員基準 区分 職種 資格要件等 配置基準 管理者 適切な認知症対応型通所介護を提供するために必要な知識及び経験を有する者であって 厚生労働大臣が定める研修を修了している者 常勤専従 1 ただし 管理上支障がない場合 以下の兼務可 1 当該事業所の他の職務に従事すること 2 同一敷地内の他の事業所 施設等の職務に従事すること 従業者 生活相談員看護職員 ( 看護師 准看護師 ) 又は介護職員 ( 介護職員は資格要件なし ) 提供時間数に応じて専従 1 以上 提供する単位ごとに 専従 1 以上 提供時間数に応じて単位ごとに 1 人以上確保するために必要な数以上 生活相談員又は看護職員又は介護職員のうち1 以上は常勤であること 機能訓練指導員 ( 理学療法士 作業療法士 言語聴覚士 看護職員 柔道整復 提供する単位ごとに 1 以上 ただし 当該認知症対応型通所介護事業所の他の職務との兼務可 師又はあん摩マッサージ指圧師 の資格を有するもの ) 利用定員 12 人以下 常勤の者が勤務する時間は週 40 時間 (4 週で160 時間 ) が望ましい 2 設備基準 区分 基準 食堂及び機能訓練室 それぞれ必要な広さを有し 合計した面積が 利用定員 3m2以上 ただし 食事の提供及び機能訓練に支障がない広さを確保できる場 合には 食堂及び機能訓練室を同一の場所とすることも可 相談室 遮へい物の設置等により相談の内容が漏洩しないよう配慮されてい ること 静養室 事務室 静養室及び事務室を有すること その他 消火設備その他非常災害に際して必要な設備並びにサービスの提供 に必要な設備及び備品等を備えること 設備については 専ら当該事業の用に供するものであること ただし 利用者に対する当該事業の提供に支障がない場合は兼用可

14 (5) 小規模多機能型居宅介護 1 人員基準 区分職種 資格要件等配置基準 代表者 管理者 特別養護老人ホーム 老人デイサー ビスセンター 介護老人保健施設 指定小規模多機能型居宅介護事業 所 指定認知症対応型共同生活介護 事業所 指定複合型サービス事業所 等の従業者若しくは訪問介護員等 として 認知症である者の介護に従 事した経験を有する者又は保健医 療サービス若しくは福祉サービス の経営に携わった経験を有する者 であって 厚生労働大臣が定める研 修を修了している者 特別養護老人ホーム 老人デイサー ビスセンター 介護老人保健施設 指定小規模多機能型居宅介護事業 所 指定認知症対応型共同生活介護 事業所 指定複合型サービス事業所 等の従業者又は訪問介護員等とし て 3 年以上認知症である者の介護 に従事した経験を有する者であっ て 厚生労働大臣が定める研修を修 了している者 従業者計画作成担当者 ( 介護支援専門員 ) 厚生労働大臣が定める研修を修了 している者 常勤専従 1 以上 ただし 管理上支障がない場合 以下の兼 務可 1 当該事業所の他の職務に従事すること 2 併設する指定認知症対応型共同生活介 護事業所 指定地域密着型特定施設 指 定地域密着型介護老人福祉施設 指定介 護療養型医療施設 ( 療養病床を有する診 療所に限る ) の職務 3 同一敷地内の指定定期巡回 随時対応型 訪問介護看護に従事すること 小規模多機能型居宅介護計画の作成に専従 1 以上 ただし 利用者の処遇に支障がない場合は 以下の兼務可 1 当該事業所の他の職務に従事すること 2 併設する指定認知症対応型共同生活介 護事業所 指定地域密着型特定施設 指 定地域密着型介護老人福祉施設 指定介 護療養型医療施設 ( 療養病床を有する診 療所に限る ) の職務に従事すること 介護従事者 1 以上は常勤であること かつ 1 以上は看護師又は准看護師である こと ただし 指定認知症対応型共同生活介護事業所 指定地域密着型特 定施設 指定地域密着型介護老人福祉施設 指定介護療養型医療施 設が併設している場合において 各々の施設等の人員に関する基準 を満たす従業員を置いているときは 当該指定小規模多機能型居宅 介護事業所の従事者は当該各併設施設等の職務に従事可 夜間及び深夜の時間帯以外 常勤換算方法で 通いサービス の利用者の数が 3 又はその端数を増すごとに 1 以上及び 訪 問サービス の提供にあたる者 1 以上

15 夜間及び深夜の 時間帯 夜間及び深夜勤務 1 以上及び宿直勤務 1 以上 ただし 宿泊サービスの利用者がいない場合で あって 訪問サービスを提供する連絡体制が整 備されていれば 宿直勤務並びに夜間及び深夜 勤務の従業者を置かないことができる 常勤の者が勤務する時間は週 40 時間 (4 週で 160 時間 ) が望ましい 2 登録定員 区分 基準 登録定員 29 人以下 (18 人以下 ) 通いサービス の利用定員登録定員の 2 分の 1 から 15 人 (12 人 ) の範 囲内において事業者が定める 1 日あたりの利用 者の数の上限 ( 登録定員が 25 人を超える事業 所に合っては下表のとおり ) 登録定員数 利用定員数 26 人又は 27 人 16 人 28 人 17 人 29 人 18 人 宿泊サービス の利用定員 通いサービス の利用定員の 3 分の 1 から 9 3 設備基準 区分 居間及び食堂 宿泊室 台所 浴室 人 (6 人 ) の範囲内において事業者が定める 1 日あたりの利用者の数の上限 基準 それぞれ必要な広さを有し 合計した面積が 通いサービス の利用定 員 3 m2以上 ただし 同一の場所とすることも可 個室 1 の宿泊室の定員は 1 名とする ただし 利用者の処遇上必要と認めら れる場合は 2 名とすることも可 1 の宿泊室の床面積は 7.43 m2以上 個室以外の宿泊室を設ける場合 概ね 7.43 m2 ( 宿泊サービス の利用定員 - 個室の定員数 ) 以上 構造上 利用者のプライバシーが確保されたもの この場合 居間もプ ライバシーが確保されたものであれば 個室以外の宿泊室に含めても可 台所及び浴室を有すること 設備及び備品等消火設備その他非常災害に際して必要な設備並びにサービスの提供に必 要な設備及び備品等を備えること 設備については 専ら当該事業の用に供するものであること ただし 利用者に対する当該事業の提供に支障がない場合は兼用可 利用者の家族との交流の機会の確保や地域住民との交流を図る観点から その立地につい ては 住宅地の中にあること又は住宅地と同程度に家族や地域住民との交流の機会が確保 される地域の中にあること ( ) 内人数等はサテライト型の場合

16 (6) 認知症対応型共同生活介護 1 人員基準 区分 職種 資格要件等 配置基準 代表者 特別養護老人ホーム 老人デイサービスセンター 介護老人保健施設 指定認知症対応型共同生活介護事業所等の従業者若しくは訪問介護員等として 認知症である者の介護に従事した経験を有する者又は保健医療サービス若しくは福祉サービスの提供を行う事業の経営に携わった経験を有する者であって 厚生労働大臣が定める研修を修了している者 管理者 特別養護老人ホーム 老人デイサービスセンター 介護老人保健施設 指定認知症対応型共同生活介護事業所等の従業者若しくは訪問介護員等として 3 年以上認知症である者の介護に従事した経験を有する者であって 厚生労働大臣が定める研修を修了している者 共同生活住居 (1ユニット) ごとに常勤専従 1 以上 ただし 管理上支障がない場合 以下の兼務を可とする 1 当該共同生活住居の他の職務に従事すること 2 同一敷地内にある他の事業所 施設の職務に従事すること 3 一の事業所の複数の共同生活住居を兼務すること 従業者 介護従事者 ( ユニットごとの員数 ) 1 以上の者は常勤 夜間及び深夜の時間帯以外夜間及び深夜の時間帯 計画作成担当者 保健医療サービス又は福祉サービスの利用に係る計画の作成に関して知識及び経験を有する者であって 認知症対応型共同生活介護計画の作成を担当するのに適当と認められる者 厚生労働大臣が定める研修を修了している者 介護支援専門員以外の計画作成担当者を置く場合は 特別養護老人ホームの生活相談員や老人保健施設の支援相談員として認知症高齢者の介護サービスに係る計画の作成に関し実務経験を有すると認められる者 常勤換算方法で 利用者の数が3 又はその端数を増すごとに1 以上 夜間及び深夜の時間帯を通じて職務に従事する者 1 以上 ( 宿直不可 ) 共同生活住居 ( ユニット ) ごとに専従 1 以上 ただし 利用者の処遇に支障がない場合 当該共同生活住居 ( ユニット ) における他の職務に従事できる 1 ユニットだけの事業所においては 介護支援専門員とすること また 複数のユニットを持つ事業所においては 1 以上は介護支援専門員とすること ( ただし 併設する指定小規模多機能型居宅介護事業所又は看護小規模多機能型居宅介護事業所の介護支援専門員との連携を図ることにより当該指定認知症対応型共同生活介護事業所の効果的な運営を期待することができる場合であって 利用者の処遇に支障がないときは これを置かないことができる ) 常勤の者が勤務する時間は週 40 時間 (4 週で 160 時間 ) が望ましい

17 2 設備基準区分基準共同生活住居 1 又は2の共同生活住居を有すること ただし 事業所の効率的運営に ( ユニット ) 必要と認められる場合は3 共同生活住居の入居定員は5 人以上 9 人以下 居間及び食堂それぞれ必要な広さを有すること ただし 同一の場所とすることも可 居室 個室 1の居室の定員は1 名とする ただし 利用者の処遇上必要と認められる場合は 2 人とすることも可 1の居室の床面積は 7.43m2以上台所 浴室台所及び浴室を有すること 設備及び備品等消火設備その他非常災害に際して必要な設備並びに利用者が日常生活を営む上で必要な設備を設けること 立地は 利用者の家族との交流の機会の確保や地域住民との交流を図る観点から その立地については 住宅地の中にあること又は住宅地と同程度に家族や地域住民との交流の機会が確保される地域の中にあること

18 (7) ユニット型地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 1 人員基準 区分 職種 資格要件等 配置基準 従業者 管理者 常勤専従 1 ただし 管理上支障がない場合 以下の兼務可 1 同一敷地内にある他の事業所 施設等の職務に従事すること 2 本体施設の職務に従事すること 医師 健康管理及び療養上の指導を行うために必要な数 ( サテライト型居住施設にあっては 本体施設の医師により入所者の健康管理が適切に行われると認められるときは 置かないことも可 ) 生活相談員 常勤 1 以上 ( サテライト型居住施設にあっては 常勤換算方法で1 以上 ) 介護職員及び看護職員 ( 看護師 准看護師 ) (1 施設 2 以上 厚生労働大臣が定めるユニットケア研修 ( ユニットリーダー研修 ) を修了していること ) 総数は 常勤換算方法で 入所者の数が3 又はその端数を増すごとに1 以上 介護職員のうち1 以上は常勤 看護職員の数は1 以上とし うち1 以上は常勤 ( ただし サテライト型居住施設にあっては 常勤換算方法で1 以上 ) 栄養士 1 以上 サテライト型居 機能訓練指導員 1 以上 ( 日常生活を営むのに必要な機当該指定地域密着型介護能を改善し 又はその減退を防止老人福祉施設の他の職務するための訓練を行う能力を有に従事可 する者 ) 介護支援専門員常勤専従 1 以上 ただし 入所者の処遇に支障がない場合は 当該指定地域密着型介護老人福祉施設の他の職務に従事可 住施設にあっては 本体施設の栄養士 機能訓練指導員又は介護支援専門員により入所者の処遇が適切に行われると認められるときは 置かないことも可 従業者は 専ら当該指定地域密着型介護老人福祉施設の職務に従事するものでなければならない ただし 入所者の処遇に支障がない場合は この限りでない 常勤の者が勤務する時間は週 40 時間 (4 週で160 時間 ) が望ましい

19 ユニット 2 設備基準 浴室 医務室 廊下幅 その他 区分 居室 居室の定員 1 人 基準 ただし 入居者への介護の提供上必要と認められる場合は 2 人とす ることができる 居室は いずれかのユニットに属するものとし 当該ユニットの共同 生活室に近接して設けること ただし 1 ユニットの入居定員は 概ね 10 人以下 1 の居室の床面積は 次のいずれかを満たすこと (ⅰ) m2以上を標準とすること (ⅱ) ただし 居室定員を但し書きにより 2 人とした場合にあっては m2以上を標準とすること これらの場合には 入居者同士の視線の遮断の確保を前提とした上 で 居室を隔てる壁について 天井との間に一定の隙間が生じても 差し支えない ブザー又はこれに代わる設備を設けること 共同生活室 共同生活室は いずれかのユニットに属するものとし 当該ユニット 洗面設備 便所 の入居者が交流し 共同で日常生活を営むための場所としてふさわし い形状を有すること 1 の共同生活室の床面積は 2 m2 ( 共同生活室が属するユニットの 入居定員 ) 以上 必要な設備及び備品を備えること 居室ごとに設けるか 又は 共同生活室ごとに適当数設けること 介護を必要とする者が使用するのに適したものとすること 居室ごとに設けるか 又は 共同生活室ごとに適当数設けること ブザー又はこれに代わる設備を設けるとともに 介護を必要とする者 が使用するのに適したものとすること 介護を必要とする者が入浴するのに適したものとすること 医療法第 1 条の 5 第 2 項に規定する診療所とし 入居者を診療するた めに必要な医薬品及び医療機器を備えるほか 必要に応じて臨床検査 設備を設けること ただし サテライト型居住施設については 医務室を必要とせず 入 居者を診療するために必要な医薬品及び医療機器を備えるほか 必要 に応じて臨床検査設備を設けることで足りる 1.5m 以上とすること ただし 中廊下の幅は 1.8m 以上とす ること なお 廊下の一部を拡張すること等により 入居者 従業者 等の円滑な往来に支障が生じないと認められるときは これによらな いことができる 消火設備その他非常災害に際して必要な設備を設けること 浴室 医務室 廊下 消火設備その他非常災害に際して必要な設備については 専ら当 該ユニット型指定地域密着型介護老人福祉施設の用に供するものであること ただし 入居者に対するサービスの提供に支障がない場合は兼用可

20 ユニット型地域密着型特別養護老人ホーム 参考 ( 特別養護老人ホームの設備及び運営に関する基準 による ) 1 設備基準 区分 建物 建物 ( 入居者の日常生活のために使用しない附属の建物を除く ) は ユニット 浴室 耐火建築物とすること 居室 居室の定員 1 人 共同生活室 洗面設備 便所 基準 ただし 入居者の日常生活に充てられている場所を 2 階以上の階及 び地階のいずれにも設けていないユニット型地域密着型特別養護老 人ホームの建物は 準耐火建築物とすることができる 都道府県知事が認める場合の例外規定あり ただし 入居者への介護の提供上必要と認められる場合は 2 人と することができる 居室は いずれかのユニットに属するものとし 当該ユニットの共 同生活室に近接して設けること ただし 1 ユニットの入居定員は 概ね 10 人以下 地階に設けてはならないこと 1 の居室の床面積は 次のいずれかを満たすこと (ⅰ)10.65 m2以上 (ⅱ) 居室定員を但し書きにより 2 人とした場合にあっては 21.3 m2以上 寝台又はこれに代わる設備を備えること 1 以上の出入口は 避難上有効な空地 廊下 共同生活室又は広間 に直接面して設けること 床面積の 14 分の 1 以上に相当する面積を直接外気に面して開放で きるようにすること 必要に応じて入居者の身の回り品を保管することができる設備を備 えること ブザー又はこれに代わる設備を設けること 共同生活室は いずれかのユニットに属するものとし 当該ユニッ トの入居者が交流し 共同で日常生活を営むための場所としてふさ わしい形状を有すること 地階に設けてはならないこと 1 の共同生活室の床面積は 2 m2 ( 共同生活室が属するユニット の入居定員 ) 以上 必要な設備及び備品を備えること 居室ごとに設けるか 又は 共同生活室ごとに適当数設けること 介護を必要とする者が使用するのに適したものとすること 居室ごとに設けるか 又は 共同生活室ごとに適当数設けること ブザー又はこれに代わる設備を設けるとともに 介護を必要とする 者が使用するのに適したものとすること 介護を必要とする者が入浴するのに適したものとすること

21 医務室 医療法第 1 条の5 第 2 項に規定する診療所とし 入居者を診療するために必要な医薬品及び医療機器を備えるほか 必要に応じて臨床検査設備を設けることただし サテライト型居住施設については 医務室を必要とせず 入居者を診療するために必要な医薬品及び医療機器を備えるほか 必要に応じて臨床検査設備を設けることで足りる 調理室 火気を使用する部分は 不燃材を用いること サテライト型居住施設の調理室については 本体施設の調理室で調理する場合であって 運搬手段について衛生上適切な措置がなされているときは 簡易な調理設備を設けることで足りる ユニット及び浴室は 3 階以上の階に設けてはならない ただし 次のいずれにも該当する建物に設けられるユニット又は浴室については この限りでない 1 ユニット又は浴室のある3 階以上の各階に通ずる特別避難階段を2 以上 ( 防災上有効な傾斜路を有する場合又は車いす若しくはストレッチャーで通行するために必要な幅を有するバルコニー及び屋外に設ける避難階段を有する場合は1 以上 ) 有すること 2 3 階以上の階にあるユニット又は浴室及びこれらから地上に通ずる廊下その他の通路の壁及び天井の室内に面する部分の仕上げを不燃材料でしていること 3 ユニット又は浴室のある3 階以上の各階が耐火構造の壁又は特定防火設備により防災上有効に区画されていること その他の設備等 廊下の幅は 1.5m 以上とすること ただし 中廊下の幅は 1. 8m 以上とすること なお 廊下の一部を拡張すること等 ( 拡張スペースを設けるなど ) により 入居者 職員等の円滑な往来に支障が生じないと認められるときは これによらないことができる 廊下 共同生活室 便所その他必要な場所に常夜灯を設けること 廊下及び階段には手すりを設けること 階段の傾斜は 緩やかにすること ユニット又は浴室が2 階以上の階にある場合は 1 以上の傾斜路を設けること ただし エレベーターを設ける場合は この限りでない サテライト型居住施設の位置本体施設とサテライト型居住施設との間の距離は 両施設が密接な連携を確保できる範囲内とする

22 (8) 看護小規模多機能型居宅介護 ( 複合型サービス ) 1 人員基準 区分 職種 資格要件等 配置基準 代表者 特別養護老人ホーム 老人デイサービスセンター 介護老人保健施設 指定小規模多機能型居宅介護事業所 指定認知症対応型共同生活介護事業所 指定複合型サービス事業所等の従業者若しくは訪問介護員等として 認知症である者の介護に従事した経験を有する者又は保健医療サービス若しくは福祉サービスの経営に携わった経験を有する者であって 厚生労働大臣が定める研修を修了している者又は保健師若しくは看護師 管理者 特別養護老人ホーム 老人デイサービスセンター 介護老人保健施設 指定小規模多機能型居宅介護事業所 指定認知症対応型共同生活介護事業所 指定複合型サービス事業所等の従業者若しくは訪問介護員等として 3 年以上認知症である者の介護に従事した経験を有する者であって 厚生労働大臣が定める研修を修了している者又は保健師若しくは看護師 常勤専従 1 以上ただし 管理上支障がない場合 以下の兼務可 1 当該事業所の他の職務に従事すること 2 併設する指定認知症対応型共同生活介護事業所 指定地域密着型特定施設 指定地域密着型介護老人福祉施設 指定介護療養型医療施設 ( 療養病床を有する診療所に限る ) の職務若しくは同一敷地内の指定定期巡回 随時対応型訪問介護看護に従事すること 従業者 計画作成担当者 ( 介護支援専門員 ) 登録者に係る居宅サービス計画及び看護小 厚生労働大臣が定める研修を修了している者 規模多機能型居宅介護計画の作成に専従 1 以上 ただし 利用者の処遇に支障がない場合は 以下の兼務可 1 当該事業所の他の職務に従事すること 2 同一敷地内にある指定認知症対応型共 同生活介護事業所 指定地域密着型特定 施設 指定地域密着型介護老人福祉施 設 指定介護療養型医療施設 ( 療養病床 を有する診療所に限る ) の職務に従事す ること 介護従事者 1 以上は常勤の保健師又は看護師であること 通いサービス 及び 訪問サービス の従業者のうち常勤換算で 2.5 以上が保健師 看護師又は准看護師であること ただし 指定認知症対応型共同生活介護事業所 指定地域密着型特 定施設 指定地域密着型介護老人福祉施設 指定介護療養型医療施 設が併設している場合において 各々の施設等の人員に関する基準 を満たす従業員を置いているときは 当該指定看護小規模多機能型 居宅介護事業所の従事者は当該各併設施設等の職務に従事可

23 夜間及び深夜の 時間帯以外 夜間及び深夜の 時間帯 常勤換算方法で 通いサービス の利用者の数 が 3 又はその端数を増すごとに 1 以上 及び 訪 問サービス の提供にあたる者 2 以上 夜間及び深夜勤務 1 以上 及び宿直勤務 1 以上 ただし 宿泊サービスの利用者がいない場合で あって 訪問サービスを提供する連絡体制が整 備されていれば 宿直勤務又は夜間及び深夜勤 務の従業者をおかないことができる 常勤の者が勤務する時間は週 40 時間 (4 週で 160 時間 ) が望ましい 2 設備基準 登録定員 区分 通いサービス の利用定員 宿泊サービス の利用定員 3 設備基準 区分 居間及び食堂 宿泊室 台所 浴室 29 人以下 基準 登録定員の 2 分の 1 から 15 人の範囲内において事業者 が定める 1 日あたりの利用者の数の上限 ( 登録定員が 2 5 人を超える事業所に合っては下表のとおり ) 登録定員数 利用定員数 26 人又は 27 人 16 人 28 人 17 人 29 人 18 人 通いサービス の利用定員の 3 分の 1 から 9 人の範囲 内において事業者が定める 1 日あたりの利用者の数の上 限 基準 それぞれ必要な広さを有し 合計した面積が 通いサービス の利用定 員 3 m2以上 ただし 同一の場所とすることも可 個室 1 の宿泊室の定員は 1 名とする ただし 利用者の処遇上必要と認めら れる場合は 2 名とすることも可 1 の宿泊室の床面積は 7.43 m2以上 個室以外の宿泊室を設ける場合 概ね 7.43 m2 ( 宿泊サービス の利用定員 - 個室の定員数 ) 以上 構造上 利用者のプライバシーが確保されたもの この場合 居間はプ ライバシーが確保されたものであれば 個室以外の宿泊室の面積に含め ても可 台所及び浴室を有すること 設備及び備品等消火設備その他非常災害に際して必要な設備並びにサービスの提供に必 要な設備及び備品等を備えること 設備については 専ら当該事業の用に供するものであること ただし 利用者に対する当該事業の提供に支障がない場合は兼用可 利用者の家族との交流の機会の確保や地域住民との交流を図る観点から その立地につい ては 住宅地の中にあること又は住宅地と同程度に家族や地域住民との交流の機会が確保 される地域の中にあること

24 3 地域密着型サービス事業所の代表者等に必要な研修の体系 参考 ( 国の基準等により義務付けられている研修 ) 本表は 市の高齢者支援課で作成した概念図であり 研修の詳細については 県担当課 にお問合せください また 要綱や様式は 県担当課の HP などから入手してください 職種 サーヒ スの種類認知症対応型共同生活介護 代表者管理者計画作成担当者 千葉県認知症介護サービス事業開設者研修 千葉県認知症介護サービス事業開設者研修事業実施要綱 千葉県認知症対応型サービス事業管理者等研修 千葉県認知症対応型サービス事業管理者等研修事業実施要綱 千葉県認知症介護実践研修 ( 実践者 ) 千葉県認知症介護研修事業実施要綱 認知症対応型通所介護 小規模多機能型居宅介護 看護小規模多機能型居宅介護 ( 千葉県高齢者福祉課 ) 電話 なし 千葉県認知症介護サービス事業開設者研修 千葉県認知症介護サービス事業開設者研修事業実施要綱 ( 千葉県高齢者福祉課 ) 電話 千葉県認知症介護サービス事業開設者研修 千葉県認知症介護サービス事業開設者研修事業実施要綱 ( 千葉県高齢者福祉課 ) 電話 ( 千葉県健康福祉指導課 ) 電話 千葉県認知症対応型サービス事業管理者等研修 千葉県認知症対応型サービス事業管理者等研修事業実施要綱 ( 千葉県健康福祉指導課 ) 電話 千葉県認知症対応型サービス事業管理者等研修 千葉県認知症対応型サービス事業管理者等研修事業実施要綱 ( 千葉県健康福祉指導課 ) 電話 千葉県認知症対応型サービス事業管理者等研修 千葉県認知症対応型サービス事業管理者等研修事業実施要綱 ( 千葉県健康福祉指導課 ) 電話 ( 千葉県健康福祉指導課 ) 電話 なし 千葉県小規模多機能型サービス等計画作成担当者研修 介護支援専門員 注 千葉県小規模多機能型サービス等計画作成担当者研修事業実施要綱 ( 千葉県高齢者福祉課 ) 電話 千葉県小規模多機能型サービス等計画作成担当者研修 介護支援専門員 注 千葉県小規模多機能型サービス等計画作成担当者研修事業実施要綱 ( 千葉県高齢者福祉課 ) 電話 注小規模多機能型居宅介護 看護小規模多機能型居宅介護の計画作成担当者は 千葉県小規模多機能型サービス等計画作成担当者研修 の受講申請にあたり 千葉県認知症介護実践研修 ( 実践者研修 ) ( 平成 16 年度以前は 千葉県痴呆介護実務者研修 ( 基礎課程 ) ) を修了している必要があります なお 千葉県認知症対応型サービス事業管理者等研修 を修了している場合は 実践者研修も修了していることとなりますので ご注意ください 上段 = 研修名 / 中段 = 研修実施要綱 / 下段 = 県の担当課 問合先 (28 年度 )

25 4 申請書類作成上の留意点について提出書類の体裁は 必ず以下に記す内容のとおり整えてください 1 全体にページを付け 目次を付けてください 2 大項目ごとに仕切り紙を入れ 提出書類の項目名インデックスを付け 全体をファイル等で綴ってください 3 ファイルの表紙には 平成 年度 サービス種別 指定申請書 または 平成 年度 サービス種別 指定更新申請書 法人名を記入してください また 同様にファイルの背表紙にも記載を行ってください 4 書類は原則としてA4 版とし 図面でA3 版のものはZ 折りしてください 5 文字の大きさは明朝体 12ポイントを基準としてください ( 表題や強調等のため書体 ポイントを変更することは可です ) 平成 年度 サービス種別 指定申請書 法人名 事業所名 左側で綴じる ページの表記 -1- 指定申請書 ⑴ 法人登記簿謄本 ⑵ 法人の印鑑証明 ⑶ 定款及び寄附行為等 タイトルを記入する 指定申請書と指定更新申請書 でタイトルを変えること 項目ごとに仕切り紙を入れ 文字表記のインデックスを付ける 体裁が適切でない申込書は受付でき かねますので 御了承ください

26 5 関連手続きについて ⑴ 老人福祉法に基づく届出 ( 認可 ) 申請する地域密着型サービス事業所及び地域密着型介護予防サービス事業所 の種類により 介護保険法による指定申請とは別に 老人福祉法に基づく届出が 必要です その場合 介護保険法による指定申請と同時に老人福祉法に基づく届 出を行ってください なお 届出及び設置認可申請は 千葉県知事 ( 健康福祉部高齢者福祉課 ) 宛て となります 老人福祉法に基づく届出 ( 認可 ) 等の概要 サービスの種類 必要な届出等 定期巡回 随時対応型訪問 介護看護 夜間対応型訪問介護 地域密着型通所介護 老人デイサービスセンター等 認知症対応型通所介護 設置届 ( 老人デイサービスセンター 老人短期入所施設など ) 老人居宅生活支援事業開始届 小規模多機能型居宅介護認知症対応型共同生活介護看護小規模多機能型居宅介護地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 特別養護老人ホームの設置認可の申請 ⑵ 生活保護法に基づく手続き生活保護法による指定介護機関の申請 届出については 介護保険法に基づく指定又は開設許可を受ければ 生活保護法に基づく指定を受けたものとみなされることになりました そのため 生活保護法に基づく指定の手続は不要です 生活保護法のみなし指定を希望しない介護機関につきましては 生活保護法の指定を不要とする旨の申出書を介護保険法に基づく介護サービス事業者の指定申請時に千葉県健康福祉部保険指導課へ提出してください ( ただし 地域密着型介護老人福祉施設及び介護老人福祉施設を除く )

27 ⑶ 建築基準法 消防法 都市計画法など他法令等に基づく規制 手続き等指定申請を行うために 地域密着型サービス事業所等を整備 ( 新築 増改築等 ) するにあたっては 建築基準法 消防法及び都市計画法などに基づく申請や協議などを事前に行う必要があります また サービスの種類 設置する設備等の種類や事業所の設置場所などにより 農地法に基づく農地転用 農振法に基づく農用地区域の指定解除 保安林に係る手続き 埋蔵文化財に係る手続きなど その他法令等に基づく規制等がある場合がありますので注意してください 通院等乗降介助のサービスを提供するには 指定申請とは別に 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ( 道路運送法による許可書の写しを添付 ) が必要です ⑷ 介護給付費の請求 受領に関して 問合せ先 千葉県国民健康保険団体連合会介護保険課 ( 電話番号 ) 指定通知書及び事業所番号について 審査の上 指定を行ったときは 指定通知書を交付します 指定通知書の再発行はしませんので 取り扱いには十分注意してください 事業所番号は 指定事業所及び施設ごとに 都道府県が付番するものです 地域密着型サービス事業所については 市から県への指定申請情報の提供により 市が付番します 付番は 以下の原則に従って行われます 1 事業所の名称ごとに 別の事業所番号となります ( 事業所の所在地が異なる場合 同一の名称は使えません ) 2 同一の所在地 同一の名称の事業所については 同一の事業所番号となります ( 同一名称で 異なる種類のサービスについて指定を受けている場合 ) 7 指定を受けた後の注意事項について ⑴ 変更届 廃止 休止 再開届について指定地域密着型 ( 介護予防 ) サービス事業者は 当該指定に係る事業所の名称及び所在地その他介護保険法施行規則第 131 条の 13 又は第 140 条の 30 に定める事項に変更があったときは 10 日以内にその旨を市長に届け出る必要があります ( 介護保険法第 78 条の 5 第 115 条の 25) また 当該指定地域密着型( 介護予防 ) サービス ( 指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護を除く ) の事業を廃止し 休止し 若しくは再開するときは そうしようとする日の 30 日前までにその旨を市長に届け出てください ただし 適正な事業運営を確保するため 事前に相談してください

28 変更の届出が必要な事項 サービスの種類定期巡回 随時対応型訪問介護看護夜間対応型訪問介護地域密着型通所介護認知症対応型通所介護 ( 介護予防を含む ) 変更の届出が必要な事項 1 事業所 施設の名称 2 事業所 施設の所在地 3 申請者の名称 4 主たる事業所の所在地 5 代表者の氏名 住所及び職名 6 申請者の定款 寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等 7 事業所 施設建物の構造 専用区画等 8 事業所 施設の管理者の氏名及び住所 9 運営規程 10 当該申請に係る地域密着型介護サービス費の請求に関する事項 11 役員の氏名及び住所 12 連携する訪問看護事業所の名称及び所在地 1 事業所 施設の名称 2 事業所 施設の所在地 3 申請者の名称 4 主たる事業所の所在地 5 代表者の氏名 住所及び職名 6 申請者の定款 寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等 7 事業所 施設建物の構造 専用区画等 8 事業所 施設の管理者の氏名及び住所 9 運営規程 10 当該申請に係る地域密着型介護サービス費の請求に関する事項 11 役員の氏名及び住所 1 事業所 施設の名称 2 事業所 施設の所在地 3 申請者の名称 4 主たる事業所の所在地 5 代表者の氏名 住所及び職名 6 申請者の定款 寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等 7 事業所 施設建物の構造 専用区画等 8 事業所 施設の管理者の氏名及び住所 9 運営規程 10 当該申請に係る地域密着型介護 ( 介護予防 ) サービス費の請求に関する事項 11 役員の氏名及び住所

29 小規模多機能型居宅介護 ( 介護予防を含む ) 認知症対応型共同生活介護 ( 介護予防を含む ) 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護看護小規模多機能型居宅介護 ( 複合型サービス ) 1 事業所 施設の名称 2 事業所 施設の所在地 3 申請者の名称 4 主たる事業所の所在地 5 代表者の氏名 住所及び職名 6 申請者の定款 寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等 7 事業所 施設建物の構造 専用区画等 8 事業所 施設の管理者の氏名及び住所 9 運営規程 10 協力医療機関の名称及び診療科目名並びに当該協力医療機関との契約の内容 11 介護老人福祉施設 介護老人保健施設 病院等との連携体制及び支援体制 12 当該申請に係る地域密着型介護 ( 介護予防 ) サービス費の請求に関する事項 13 役員の氏名及び住所 14 併設施設の状況等 15 介護支援専門員の氏名及びその登録番号 1 事業所 施設の名称 2 事業所 施設の所在地 3 申請者の名称 4 主たる事業所の所在地 5 代表者の氏名 住所及び職名 6 申請者の定款 寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等 7 事業所 施設建物の構造 専用区画等 8 事業所 施設の管理者の氏名及び住所 9 運営規程 10 協力医療機関の名称及び診療科目名並びに当該協力医療機関との契約の内容 11 当該申請に係る地域密着型介護サービス費の請求に関する事項 12 役員の氏名及び住所 13 併設施設の状況等 14 本体施設 本体施設との移動経路等 15 介護支援専門員の氏名及びその登録番号 1 事業所 施設の名称 2 事業所 施設の所在地 3 申請者の名称 4 主たる事業所の所在地 5 代表者の氏名 住所及び職名 6 申請者の定款 寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等 7 事業者の別 ( 病院若しくは診療所又はその他の事業所 ) 8 事業所 施設建物の構造 専用区画等 9 事業所 施設の管理者の氏名及び住所 10 運営規程

30 11 協力医療機関の名称及び診療科目名並びに当該協力医療機関との契約の内容 12 介護老人福祉施設 介護老人保健施設 病院等との連携体制及び支援体制 13 当該申請に係る地域密着型介護サービス費の請求に関する事項 14 役員の氏名及び住所 15 介護支援専門員の氏名及びその登録番号 変更届に必要な書類 9 変更届出に必要な書類について (30ページ) を参照してください 変更届出の様式については 市原市のホームページからダウンロードできます ( 市原市のホームページアドレス 変更届に関する注意事項 事業所の所在地の変更及び事業再開届については 指定基準に合致せず届出を受 理できない場合がありますので 必ず事前に相談をしてください ⑵ 指導監査について市町村長は 指定地域密着型 ( 介護予防 ) サービス事業者が行う指定地域密着型 ( 介護予防 ) サービスが 基準を満たしているか 介護報酬の請求に不正がないか等 法令等の規定に従って行われているか否かを確かめ 運営に必要な助言 必要な指導 監査を行うこととなります ( 介護保険法第 78 条の 6 第 115 条の 26) ⑶ 指定の取り消し等について市町村長は 指定地域密着型 ( 介護予防 ) サービス事業者が介護保険法第 78 条の 10 第 1 項各号又は第 115 条の 29 第 1 項各号のいずれかに該当する場合は 指定の取り消し 又は期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力を停止することができます

31 8 指定申請に必要な書類について ⑴ 指定申請書第 1 号様式 ( 市原市指定地域密着型サービス事業者及び指定地域密着型介護予防サービス事業者の指定等に関する規則 ( 平成 18 年 3 月 29 日市原市規則第 41 号 ) に定められた指定申請の共通様式です ) ⑵ 付表地域密着型サービス等の種類によって 必要な書類が異なります 10 地域密着型サービス等の申請様式等一覧 (31ページから38ページ) を参照の上 必要な書類を提出してください ⑶ 添付書類地域密着型サービス等の種類によって 必要な書類が異なります 10 地域密着型サービス等の申請様式等一覧 (31ページから38ページ) を参照の上 必要な書類を提出してください 9 変更届出に必要な書類について ⑴ 変更届出書第 2 号様式 ( 市原市指定地域密着型サービス事業者及び指定地域密着型介護予防サービス事業者の指定等に関する規則 ( 平成 18 年 3 月 29 日市原市規則第 41 号 ) に定められた変更届出の共通様式です ) ⑵ 付表地域密着型サービス等の種類によって 必要な書類が異なります 10 地域密着型サービス等の申請様式等一覧 (32ページから39ページ) を参照の上 必要な書類を提出してください ⑶ 添付書類地域密着型サービス等の種類によって 必要な書類が異なります 10 地域密着型サービス等の申請様式等一覧 (32ページから39ページ) を参照の上 変更のあった項目に関係する書類のみ提出してください

32 10 地域密着型サービス等の申請様式等一覧 (1) 定期巡回 随時対応型訪問介護看護申請様式 変更届出様式 指定申請書 第 1 号様式 変更届出書 第 2 号様式 事業所の指定に係る記載事項 付表 7-1 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 付表 7-2 事業所の指定に係る記載事項 付表 7-1 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 付表 7-2 添付書類 説 明 1 申請者の定款 寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等 介護保険に関する事業を実施する旨の記載のある定款 寄附行為及びその登記事項証明書 2 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 参考様式 1 組織体制図を添付してください 管理者及び従業者全員の 毎日の勤務すべき時間数(4 週間分 ) 従業者は 単位ごとにまとめて記載してください 資格が必要な職種は 資格証等の写しを 氏名を記載した順に揃えて添 付してください 就業規則を添付してください ( 就業規則が無い場合は 常勤の勤務時 間 (1 日の勤務時間 休憩時間 休日等 ) をどのように定めているかを 記載してください ) 既に別のサービスを行っている場合 そのサービスの勤務形態一覧も参 考に添付してください 3 管理者等の経歴 当該事業所の管理者の住所 氏名 電話番号 生年月日 主な職歴 資 参考様式 2 格等及び当該職務に必要な研修の修了状況等を記載してください 研修修了や資格を証する書類を添付してください 4 事業所の平面図 事業所の平面図( 各室等の用途 面積を明示した A4 又は A3 のもの 参考様式 3 出来る限り実際の部屋等の形状の分かるものとしてください ) 事業所の外観及び各室等の様子がわかる写真を添付してください 5 設備 備品等に係る一覧表 参考様式 5 6 運営規程 (39 ページ参照 ) 7 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式 7 8 当該申請に係る資産の状況 9 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項 10 法第 78 条の 2 第 4 項各号に該当しないことを誓約する書面 参考様式 役員の氏名等 参考様式 介護医療連携推進会議の構成員 参考様式 原本証明書 参考様式 13 参考様式 5 事業所 ( 施設 ) の設備等に係る一覧表 に記載された項目について 具体的に記載してください 記載した内容が確認できる図面 写真等を添付してください 市原市指定地域密着型サービスの事業の人員 設備及び運営に関する基準を定める規則 第 28 条に規定する事項について運営規程を定め 添付してください 利用料その他の費用の額については 料金表を添付するなど 具体的に定めてください 利用者等からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口( 連絡先 ) 担当者の設置 円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制 手順 その他参考資料 資産の目録 当該年度の事業計画書及び収支予算書 損害賠償発生時に対応が可能であることがわかる書類( 損害保険証書の写し等 ) を添付してください 土地及び建物の登記事項証明書 賃貸借の場合は 賃貸借契約書等の写しを添付すること 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 及び 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 を提出してください ただし 加算等がある場合は 別途当該加算等の内容を証明する書類等を添付していただくことがありますので 必ず事前にご相談ください 介護保険法に規定する指定をしてはならない事項に該当しないことを誓約する書類 ( 様式に従って提出してください ) 当該法人の役員及び事業所を管理する者について氏名 生年月日 役職名 ( 呼称 ) 住所 電話 FAX 番号を記入し押印してください 当該事業所の介護医療連携推進会議の構成員の氏名 構成区分 職名等を記入してください 提出書類が原本に相違ない旨を記載し法人名 代表者名を記入し社印を押印してください

33 (2) 夜間対応型訪問介護申請様式 変更届出様式 指定申請書 第 1 号様式 変更届出書 第 2 号様式 事業所の指定に係る記載事項 付表 1-1 事業所の指定に係る記載事項 付表 1-1 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 付表 1-2 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 付表 1-2 添付書類 説 明 1 申請者の定款 寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等 介護保険に関する事業を実施する旨の記載のある定款 寄附行為及びその登記事項証明書 2 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 参考様式 1 組織体制図を添付してください 管理者及び従業者全員の 毎日の勤務すべき時間数(4 週間分 ) 従業者は 単位ごとにまとめて記載してください 資格が必要な職種は 資格証等の写しを 氏名を記載した順に揃えて添 付してください 就業規則を添付してください ( 就業規則が無い場合は 常勤の勤務時 間 (1 日の勤務時間 休憩時間 休日等 ) をどのように定めているかを 記載してください ) 既に別のサービスを行っている場合 そのサービスの勤務形態一覧も参 考に添付してください 3 管理者等の経歴 当該事業所の管理者の住所 氏名 電話番号 生年月日 主な職歴 資 参考様式 2 格等及び当該職務に必要な研修の修了状況等を記載してください 研修修了や資格を証する書類を添付してください 4 事業所の平面図 事業所の平面図( 各室等の用途 面積を明示した A4 又は A3 のもの 参考様式 3 出来る限り実際の部屋等の形状の分かるものとしてください ) 事業所の外観及び各室等の様子がわかる写真を添付してください 5 設備 備品等に係る一覧表 参考様式 5 6 オペレーションセンターサービスの概要 ( オペレーションセンターを設置しない場合のみ ) 7 随時訪問サービスの委託先 ( 他の訪問介護事業所に委託する場合のみ ) 参考様式 6 8 運営規程 (39 ページ参照 ) 8 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式 7 10 当該申請に係る資産の状況 11 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項 12 法第 78 条の 2 第 4 項各号に該当しないことを誓約する書面 参考様式 役員の氏名等 参考様式 原本証明 参考様式 13 参考様式 5 事業所 ( 施設 ) の設備等に係る一覧表 に記載された項目について 具体的に記載してください 記載した内容が確認できる図面 写真等を添付してください オペレーションセンターを設置しない場合 オペレーションセンターサービスをどのように実施するのか具体的に記載してください 訪問介護事業所に委託する場合の事業所名 所在地 事業所番号 電話 FAX 番号を記載してください 市原市指定地域密着型サービスの事業の人員 設備及び運営に関する基準を定める規則 第 48 条に規定する事項について運営規程を定め 添付してください 利用料その他の費用の額については 料金表を添付するなど 具体的に定めてください 利用者等からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口( 連絡先 ) 担当者の設置 円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制 手順 その他参考資料 資産の目録 当該年度の事業計画書及び収支予算書 損害賠償発生時に対応が可能であることがわかる書類( 損害保険証書の写し等 ) を添付してください 土地及び建物の登記事項証明書 賃貸借の場合は 賃貸借契約書等の写しを添付すること 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 及び 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 を提出してください ただし 加算等がある場合は 別途当該加算等の内容を証明する書類等を添付していただくことがありますので 必ず事前にご相談ください 介護保険法に規定する指定をしてはならない事項に該当しないことを誓約する書類 ( 様式に従って提出してください ) 当該法人の役員及び事業所を管理する者について氏名 生年月日 役職名 ( 呼称 ) 住所 電話 FAX 番号を記入し押印してください 提出書類が原本に相違ない旨を記載し法人名 代表者名を記入し社印を押印してください

34 (3) 地域密着型通所介護申請様式 変更届出様式 指定申請書 第 1 号様式 変更届出書 第 2 号様式 事業所の指定に係る記載事項 付表 9-1 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 付表 9-2 事業所の指定に係る記載事項 付表 9-1 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 付表 9-2 添付書類 説 明 1 申請者の定款 寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等 介護保険に関する事業を実施する旨の記載のある定款 寄附行為及びその登記事項証明書 2 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 参考様式 1 組織体制図を添付してください 管理者および従業者全員の 毎日の勤務すべき時間数(4 週間分 ) 従業者は 単位ごとにまとめて記載してください 資格が必要な職種は 資格証等の写しを 氏名を記載した順に揃えて添 付してください 就業規則を添付してください ( 就業規則がない場合は 常勤の勤務時 間 (1 日の勤務時間 休憩時間 休日等 ) をどのように定めているかを 記載してください ) 既に別のサービスを行っている場合 そのサービスの勤務形態一覧も参 考に添付してください 3 管理者等の経歴 当該事業所の管理者の住所 氏名 電話番号 生年月日 主な職歴 資 参考様式 2 格等取得状況等を記載してください 資格を証する書類を添付してください 4 事業所の平面図 事業所の平面図( 各室等の用途 面積を明示した A4 又は A3 のもの 参考様式 3 出来る限り実際の部屋等の形状の分かるものとしてください ) 事業所の外観及び各室の様子がわかる写真を添付してください 建築基準法第 7 条第 5 項の規定による検査済証の写しを添付してくだ さい 5 設備 備品等に係る一覧表 参考様式 5 6 運営規程 (39 ページ参照 ) 7 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式 7 8 サービス提供実施単位一覧表 参考様式 8 9 当該申請に係る資産の状況 10 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項 11 法第 78 条の 2 第 4 項各号に該当しないことを誓約する書面 参考様式 役員の氏名等 参考様式 指定地域密着型通所介護事業者等における宿泊サービスの実施に関する届出書 ( 宿泊サービスを提供する場合のみ ) 14 運営推進会議の構成員 15 原本証明 参考様式 11 参考様式 13 参考様式 5 事業所 ( 施設 ) の設備等に係る一覧表 に記載された項目について 具体的に記載してください 記載した内容が確認できる図面 写真等を添付してください 消防法に係る消防設備等に関する検査済証の写しを添付してください 送迎を行う車の車検証の写しを写真( ナンバーと全景が分かるもの ) 指定地域密着型サービスの事業の人員 設備及び運営に関する基準 第 29 条に規定する事項について運営規程を定め 添付してください 営業日は年間の休日を 営業時間については 送迎時間を除いて定めてください 利用料その他の費用の額については 料金表を添付するなど 具体的に定めてください 利用者等からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口( 連絡先 ) 担当者の設置 円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制 手順 その他参考資料 サービス提供単位及びサービス提供単位ごとの利用定員を記載してください 資産の目録 当該年度の事業計画書及び収支予算書 損害賠償発生時に対応が可能であることがわかる書類( 損害保険証書の写し等 ) を添付してください 土地及び建物の登記事項証明書 賃貸借の場合は 賃貸借契約書の写しを添付すること 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 及び 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 を提出してください ただし 加算等がある場合は 別途当該加算等の内容を証明する書類等を添付していただくことがありますので 必ず事前にご相談ください 介護保険法に規定する指定をしてはならない事項に該当しないことを誓約する書類 ( 様式に従って提出してください ) 当該法人の役員及び事業所を管理する者について氏名 生年月日 役職名 ( 呼称 ) 住所 電話 FAX 番号を記入し押印してください 行政指導指針で定める様式に事業所の設備を使用し どの時間帯に どのようなサービスを提供するかを記載してください 当該事業所の運営推進会議の構成員の氏名 構成区分 職名等を記入してください 提出書類が原本に相違ない旨を記載し法人名 代表者名を記入し社印を押印してください

35 (4) 認知症対応型通所介護 介護予防認知症対応型通所介護 申請様式 変更届出様式 指定申請書 第 1 号様式 変更届出書 第 2 号様式 事業所の指定に係る記載事項 ( 単独型 併設型 ) 付表 2-1 事業所の指定に係る記載事項 ( 共用型 ) 付表 2-2 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 付表 2-3 事業所の指定に係る記載事項 ( 単独型 併設型 ) 付表 2-1 事業所の指定に係る記載事項 ( 共用型 ) 付表 2-2 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 付表 2-3 添付書類 説 明 1 申請者の定款 寄附行為等及びその登記 介護保険に関する事業を実施する旨の記載のある定款 寄附行為及びそ 事項証明書又は条例等 2 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 参考様式 1 3 管理者等の経歴 4 事業所の平面図 参考様式 2 参考様式 3 5 設備 備品等に係る一覧表 参考様式 5 6 運営規程 (39 ページ参照 ) 7 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式 7 8 サービス提供実施単位一覧表 参考様式 8 9 当該申請に係る資産の状況 10 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項 11 法第 78 条の2 第 4 項各号又は第 11 5 条の11 第 2 項各号に該当しないことを誓約する書面 参考様式 役員の氏名等 参考様式 指定地域密着型通所介護事業者等における宿泊サービスの実施に関する届出書 ( 宿泊サービスを提供する場合のみ ) 14 運営推進会議の構成員 参考様式 原本証明 参考様式 13 の登記事項証明書 組織体制図を添付してください 管理者及び従業者全員の 毎日の勤務すべき時間数(4 週間分 ) 従業者は 単位ごとにまとめて記載してください 資格が必要な職種は 資格証等の写しを 氏名を記載した順に揃えて添付してください 就業規則を添付してください ( 就業規則が無い場合は 常勤の勤務時間 (1 日の勤務時間 休憩時間 休日等 ) をどのように定めているかを記載してください ) 既に別のサービスを行っている場合 そのサービスの勤務形態一覧も参考に添付してください 当該事業所の管理者の住所 氏名 電話番号 生年月日 主な職歴 資格等及び当該職務に必要な研修の修了状況等を記載してください 研修修了や資格を証する書類を添付してください 事業所の平面図( 各室等の用途 面積を明示した A4 又は A3 のもの 出来る限り実際の部屋等の形状の分かるものとしてください ) 事業所の外観及び各室の様子がわかる写真を添付してください 建築基準法第 7 条第 5 項の規定による検査済証の写しを添付してくださ い 参考様式 5 事業所 ( 施設 ) の設備等に係る一覧表 に記載された項目について 具体的に記載してください 記載した内容が確認できる図面 写真等を添付してください 消防法に係る消防設備等に関する検査済証の写しを添付してください 送迎を行う車の車検証の写しと写真( ナンバーと全景が分かるもの ) 市原市指定地域密着型サービスの事業の人員 設備及び運営に関する基準を定める規則 第 65 条に規定する事項について運営規程を定め 添付してください 営業日は年間の休日を 営業時間については 送迎時間を除いて定めてください 利用料その他の費用の額については 料金表を添付するなど 具体的に定めてください 利用者等からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口( 連絡先 ) 担当者の設置 円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制 手順 その他参考資料 サービス提供単位及びサービス提供単位ごとの利用定員を記載してください 資産の目録 当該年度の事業計画書及び収支予算書 損害賠償発生時に対応が可能であることがわかる書類( 損害保険証書の写し等 ) を添付してください 土地及び建物の登記事項証明書 賃貸借の場合は 賃貸借契約書等の写しを添付すること 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 及び 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 を提出してください ただし 加算等がある場合は 別途当該加算等の内容を証明する書類等を添付していただくことがありますので 必ず事前にご相談ください 介護保険法に規定する指定をしてはならない事項に該当しないことを誓約する書類 ( 様式に従って提出してください ) 当該法人の役員及び事業所を管理する者について氏名 生年月日 役職名 ( 呼称 ) 住所 電話 FAX 番号を記入し押印してください 行政指導指針で定める様式に事業所の設備を使用し どの時間帯に どのようなサービスを提供するかを記載してください 当該事業所の運営推進会議の構成員の氏名 構成区分 職名等を記入してください 提出書類が原本に相違ない旨を記載し法人名 代表者名を記入し社印を押印してください

36 (5) 小規模多機能型居宅介護 介護予防小規模多機能型居宅介護申請様式変更届出様式 指定申請書 第 1 号様式 変更届出書 第 2 号様式 事業所の指定に係る記載事項 付表 3-1 事業所の指定に係る記載事項 付表 3-1 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 付表 3-2 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 付表 3-2 添付書類 説 明 1 申請者の定款 寄附行為等及びその登記 介護保険に関する事業を実施する旨の記載のある定款 寄附行為及びそ 事項証明書又は条例等 2 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 参考様式 1 ( サテライト型の場合本体事業所も合わせて添付してください ) 3 管理者等の経歴 参考様式 2 ( サテライト型の場合本体事業所も合わせて添付してください ) 4 事業所の平面図 参考様式 3 5 設備 備品等に係る一覧表 参考様式 5 6 運営規程 (39 ページ参照 ) 7 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式 7 8 当該申請に係る資産の状況 9 協力医療機関 ( 協力歯科医療機関 ) との契約の内容 10 介護老人福祉施設 介護老人保健施設 病院等との連携体制及び支援体制の内容 11 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項 12 法第 78 条の2 第 4 項各号又は第 11 5 条の11 第 2 項各号に該当しないことを誓約する書面 参考様式 役員の氏名等 参考様式 介護支援専門員の氏名等 参考様式 運営推進会議の構成員 16 本体事業所の概要等 ( サテライト型のみ ) 17 原本証明 の登記事項証明書 組織体制図を添付してください 管理者及び従業者全員の 毎日の勤務すべき時間数(4 週間分 ) 従業者は 単位ごとにまとめて記載してください 資格が必要な職種は 資格証等の写しを 氏名を記載した順に揃えて添付してください 就業規則を添付してください ( 就業規則が無い場合は 常勤の勤務時間 (1 日の勤務時間 休憩時間 休日等 ) をどのように定めているかを記載してください ) 既に別のサービスを行っている場合 そのサービスの勤務形態一覧も参考に添付してください 当該事業所の代表者 管理者 計画作成担当者の住所 氏名 電話番号 生年月日 主な職歴 資格等及び当該職務に必要な研修の修了状況等を記載してください 研修修了や資格を証する書類を添付してください 事業所の平面図( 各室等の用途 面積を明示した A4 又は A3 のもの 出来る限り実際の部屋等の形状の分かるものとしてください ) 事業所の外観及び各室の様子がわかる写真を添付してください 建築基準法第 7 条第 5 項の規定による検査済証の写しを添付してください 参考様式 5 事業所 ( 施設 ) の設備当に係る一覧表 に記載された項目について 具体的に記載してください 記載した内容が確認できる図面 写真等を添付してください 消防法に係る消防設備等に関する検査済証の写しを添付してください 市原市指定地域密着型サービスの事業の人員 設備及び運営に関する基準を定める規則 第 92 条に規定する事項について運営規程を定め 添付してください 営業日は 365 日とし 営業時間は 訪問 通い 宿泊サービスごとに定めてください 利用料その他の費用の額については 料金表を添付するなど 具体的に定めてください 利用者等からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口( 連絡先 ) 担当者の設置 円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制 手順 その他参考資料 資産の目録 当該年度の事業計画書及び収支予算書 損害賠償発生時に対応が可能であることがわかる書類( 損害保険証書の写し等 ) を添付してください 土地及び建物の登記事項証明書 賃貸借の場合は 賃貸借契約書等の写しを添付すること 利用者の病状の急変等に備えるとともに その他必要な場合に円滑な協力を得るため 医療機関 ( 及び歯科医療機関 ) との間であらかじめ取り交わした契約書等の写しを添付してください サービスの提供体制の確保 夜間における緊急時の対応等のため 介護老人福祉施設 介護老人保健施設 病院等との間の連携及び支援の体制の概要 ( 予め取り交わした契約書等の写しなどを添付してください ) 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 及び 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 を提出してください ただし 加算等がある場合は 別途当該加算等の内容を証明する書類等を添付していただくことがありますので 必ず事前にご相談ください 介護保険法に規定する指定をしてはならない事項に該当しないことを誓約する書類 ( 様式に従って提出してください ) 当該法人の役員及び事業所を管理する者について氏名 生年月日 役職名 ( 呼称 ) 住所 電話 FAX 番号を記入し押印してください 当該事業所に勤務する介護支援専門員の氏名及び介護支援専門員番号を記入してください 当該事業所の運営推進会議の構成員の氏名 構成区分 職名等を記入し 参考様式 11 てください 事業開始年月日がわかる書類( 実績が 3 年未満の場合は他の介護保険法に規定する事業に関してもあわせて ) 登録定員が 100 分の 70 を超えたことがわかる資料 サテライト事業所と本体事業所の移動に係る資料( 概略図 経路 かかる時間について ) 他のサテライト事業所がある場合にその概要 参考様式 13 提出書類が原本に相違ない旨を記載し法人名 代表者名を記入し社印を押印してください

37 (6) 認知症対応型共同生活介護 介護予防認知症対応型共同生活介護申請様式変更届出様式 指定申請書 第 1 号様式 変更届出書 第 2 号様式 事業所の指定に係る記載事項 付表 4 事業所の指定に係る記載事項 付表 4 添付書類 説 明 1 申請者の定款 寄附行為等及びその登記 介護保険に関する事業を実施する旨の記載のある定款 寄附行為及びそ 事項証明書又は条例等 2 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 参考様式 1 3 管理者等の経歴 4 事業所の平面図 参考様式 2 参考様式 3 5 設備 備品等に係る一覧表 参考様式 5 6 運営規程 (40 ページ参照 ) 7 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式 7 8 当該申請に係る資産の状況 9 協力医療機関 ( 協力歯科医療機関 ) との契約の内容 10 介護老人福祉施設 介護老人保健施設 病院等との連携体制及び支援体制の内容 11 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項 12 法第 78 条の 2 第 4 項各号又は第 11 5 条の11 第 2 項各号に該当しないことを誓約する書面 参考様式 役員の氏名等 参考様式 介護支援専門員の氏名等 参考様式 運営推進会議の構成員 参考様式 原本証明 参考様式 13 の登記事項証明書 組織体制図を添付してください 管理者及び従業者全員の 毎日の勤務すべき時間数(4 週間分 ) 従業者は 単位ごとにまとめて記載してください 資格が必要な職種は 資格証等の写しを 氏名を記載した順に揃えて添付してください 就業規則を添付してください ( 就業規則が無い場合は 常勤の勤務時間 (1 日の勤務時間 休憩時間 休日等 ) をどのように定めているかを記載してください ) 既に別のサービスを行っている場合 そのサービスの勤務形態一覧も参考に添付してください 当該事業所の代表者 管理者 計画作成担当者の住所 氏名 電話番号 生年月日 主な職歴 資格等及び当該職務に必要な研修の修了状況等を記載してください 研修修了や資格を証する書類を添付してください 事業所の平面図( 各室等の用途 面積を明示した A4 又は A3 のもの 出来る限り実際の建物の形状の分かるものとしてください ) 事業所の外観及び各室の様子がわかる写真を添付してください 建築基準法第 7 条第 5 項の規定による検査済証の写しを添付してください 参考様式 5 事業所 ( 施設 ) の設備等に係る一覧表 に記載された項目について 具体的に記載してください 記載した内容が確認できる図面 写真等を添付してください 消防法に係る消防設備等に関する検査済証の写しを添付してください 市原市指定地域密着型サービスの事業の人員 設備及び運営に関する基準を定める規則 第 113 条に規定する事項について運営規程を定め 添付してください 利用料その他の費用の額については 料金表を添付するなど 具体的に定めてください 契約書 重要事項説明書を運営規程と整合性をとり 作成し添付してください 利用者等からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口( 連絡先 ) 担当者の設置 円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制 手順 その他参考資料 資産の目録 当該年度の事業計画書及び収支予算書 損害賠償発生時に対応が可能であることがわかる書類( 損害保険証書の写し等 ) を添付してください 土地及び建物の登記事項証明書 賃貸借の場合は 賃貸借契約書等の写しを添付すること 利用者の病状の急変等に備えるとともに その他必要な場合に円滑な協力を得るため 医療機関 ( 及び歯科医療機関 ) との間であらかじめ取り交わした契約書等の写しを添付してください サービスの提供体制の確保 夜間における緊急時の対応等のため 介護老人福祉施設 介護老人保健施設 病院等との間の連携及び支援の体制の概要 ( 予め取り交わした契約書等の写しなどを添付 ) 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 及び 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 を提出してください ただし 加算等がある場合は 別途当該加算等の内容を証明する書類等を添付していただくことがありますので 必ず事前にご相談ください 介護保険法に規定する指定をしてはならない事項に該当しないことを誓約する書類 ( 様式に従って提出してください ) 当該法人の役員及び事業所を管理する者について氏名 生年月日 役職名 ( 呼称 ) 住所 電話 FAX 番号を記入し押印してください 当該事業所に勤務する介護支援専門員の氏名及び介護支援専門員番号を記入してください 当該事業所の運営推進会議の構成員の氏名 構成区分 職名等を記入してください 提出書類が原本に相違ない旨を記載し法人名 代表者名を記入し社印を押印してください

38 (7) 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護申請様式 変更届出様式 指定申請書 第 1 号様式 変更届出書 第 2 号様式 事業所の指定に係る記載事項 付表 6 事業所の指定に係る記載事項 付表 6 添付書類説明 1 申請者の定款 寄附行為等及びその登記 介護保険に関する事業を実施する旨の記載のある定款 寄附行為及びそ事項証明書又は条例等の登記事項証明書 2 特別養護老人ホームの許可証等の写し 老人福祉法に基づく許可証等の写しを添付してください 3 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 組織体制図を添付してください 参考様式 1 管理者及び従業者全員の 毎日の勤務すべき時間数(4 週間分 ) 従業者は 単位ごとにまとめて記載してください 資格が必要な職種は 資格証等の写しを 氏名を記載した順に揃えて添付してください 就業規則を添付してください ( 就業規則が無い場合は 常勤の勤務時間 (1 日の勤務時間 休憩時間 休日等 ) をどのように定めているかを記載してください ) 既に別のサービスを行っている場合 そのサービスの勤務形態一覧も参考に添付してください 4 管理者等の経歴 当該施設の管理者の住所 氏名 電話番号 生年月日 主な職歴 資格 参考様式 2 等及び当該職務に必要な研修の修了状況等を記載してください 研修修了や資格を証する書類を添付してください 5 事業所の平面図 事業所の平面図( 各室等の用途 面積を明示した A4 又は A3 のもの 参考様式 3 出来る限り実際の建物の形状の分かるものとしてください ) 事業所の外観及び各室等の様子がわかる写真を添付してください 建築基準法第 7 条第 5 項の規定による検査済証の写しを添付してください 6 居室面積等一覧表 国の設備基準で定められ部屋について 面積 定員 1 人当たりの面積 参考様式 4 等を記入してください 7 設備 備品等に係る一覧表 参考様式 5 事業所 ( 施設 ) の設備等に係る一覧表 に記載された項 参考様式 5 目について 具体的に記載してください 記載した内容が確認できる図面 写真等を添付してください 消防法に係る消防設備等に関する検査済証の写しを添付してください 8 本体施設の概要 本体施設との間の移動 サテライト型居住施設の場合の本体施設の概要 移動経路 方法及び移経路 方法及び移動時間動時間などついて記載してください 9 併設する施設等の概要 併設する施設 事業所等がある場合 その概要を記載してください 10 施設を共用の場合の利用計画 11 運営規程 (40ページ参照) 12 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式 7 13 当該申請に係る資産の状況 14 協力医療機関 ( 協力歯科医療機関 ) との契約の内容 15 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項 併設施設等と施設を共同で使う場合の利用計画を作成してください 市原市指定地域密着型サービスの事業の人員 設備及び運営に関する基準を定める規則 第 157 条 第 172 条に規定する事項について運営規程を定め 添付してください 利用料その他の費用の額については 料金表を添付するなど 具体的に定めてください 契約書 重要事項説明書を運営規程と整合性をとり 作成し添付してください 利用者等からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口( 連絡先 ) 担当者の設置 円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制 手順 その他参考資料 資産の目録 当該年度の事業計画書及び収支予算書 損害賠償発生時に対応が可能であることがわかる書類( 損害保険証書の写し等 ) を添付してください 土地及び建物の登記事項証明書 賃貸借の場合は 賃貸借契約書等の写しを添付すること 利用者の病状の急変等に備えるとともに その他必要な場合に円滑な協力を得るため 医療機関 ( 及び歯科医療機関 ) との間であらかじめ取り交わした契約書等の写しを添付してください 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 及び 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 を提出してください ただし 加算等がある場合は 別途当該加算等の内容を証明する書類等を添付していただくことがありますので 必ず事前にご相談ください 16 法第 78 条の 2 第 4 項各号に該当しな 介護保険法に規定する指定をしてはならない事項に該当しないことを誓いことを誓約する書面 参考様式 9-1 約する書類 ( 様式に従って提出してください ) 17 役員の氏名等 当該法人の役員及び事業所を管理する者について氏名 生年月日 役職 参考様式 9-1 名 ( 呼称 ) 住所 電話 FAX 番号を記入し押印してください 18 介護支援専門員の氏名等 当該事業所に勤務する介護支援専門員の氏名及び介護支援専門員番号を 参考様式 10 記入してください 19 運営推進会議の構成員 当該事業所の運営推進会議の構成員の氏名 構成区分 職名等を記入し 参考様式 11 てください 20 原本証明 提出書類が原本に相違ない旨を記載し法人名 代表者名を記入し社印を 参考様式 13 押印してください

39 (8) 看護小規模多機能型居宅介護申請様式 変更届出様式 指定申請書 第 1 号様式 変更届出書 第 2 号様式 事業所の指定に係る記載事項 付表 8-1 事業所の指定に係る記載事項 付表 8-1 添付書類 説 明 1 申請者の定款 寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等 介護保険に関する事業を実施する旨の記載のある定款 寄附行為及びその登記事項証明書 2 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 参考様式 1 組織体制図を添付してください 管理者及び従業者全員の 毎日の勤務すべき時間数(4 週間分 ) 従業者は 単位ごとにまとめて記載してください 資格が必要な職種は 資格証等の写しを 氏名を記載した順に揃えて添 付してください 就業規則を添付してください ( 就業規則が無い場合は 常勤の勤務時 間 (1 日の勤務時間 休憩時間 休日等 ) をどのように定めているかを 記載してください ) 既に別のサービスを行っている場合 そのサービスの勤務形態一覧も参 考に添付してください 3 管理者等の経歴 当該事業所の代表者 管理者 計画作成担当者の住所 氏名 電話番号 参考様式 2 生年月日 主な職歴 資格等及び当該職務に必要な研修の修了状況等を 記載してください 研修修了や資格を証する書類を添付してください 4 事業所の平面図 事業所の平面図( 各室等の用途 面積を明示した A4 又は A3 のもの 参考様式 3 出来る限り実際の部屋等の形状の分かるものとしてください ) 事業所の外観及び各室の様子がわかる写真を添付してください 建築基準法第 7 条第 5 項の規定による検査済証の写しを添付してくださ 5 設備 備品等に係る一覧表 参考様式 5 6 運営規程 (40 ページ参照 ) 7 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式 7 8 当該申請に係る資産の状況 9 協力医療機関 ( 協力歯科医療機関 ) との契約の内容 10 介護老人福祉施設 介護老人保健施設 病院等との連携体制及び支援体制の内容 11 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項 い 参考様式 5 事業所 ( 施設 ) の設備当に係る一覧表 に記載された項目について 具体的に記載してください 記載した内容が確認できる図面 写真等を添付してください 消防法に係る消防設備等に関する検査済証の写しを添付してください 市原市指定地域密着型サービスの事業の人員 設備及び運営に関する基準を定める規則 第 187 条において準用する第 92 条に規定する事項について運営規程を定め 添付してください 営業日は 365 日とし 営業時間は 訪問 通い 宿泊サービスごとに定めてください 利用料その他の費用の額については 料金表を添付するなど 具体的に定めてください 利用者等からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口( 連絡先 ) 担当者の設置 円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制 手順 その他参考資料 資産の目録 当該年度の事業計画書及び収支予算書 損害賠償発生時に対応が可能であることがわかる書類( 損害保険証書の写し等 ) を添付してください 土地及び建物の登記事項証明書 賃貸借の場合は 賃貸借契約書等の写しを添付すること 利用者の病状の急変等に備えるとともに その他必要な場合に円滑な協力を得るため 医療機関 ( 及び歯科医療機関 ) との間であらかじめ取り交わした契約書等の写しを添付してください サービスの提供体制の確保 夜間における緊急時の対応等のため 介護老人福祉施設 介護老人保健施設 病院等との間の連携及び支援の体制の概要 ( 予め取り交わした契約書等の写しなどを添付してください ) 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 及び 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 を提出してください ただし 加算等がある場合は 別途当該加算等の内容を証明する書類等を添付していただくことがありますので 必ず事前にご相談ください 12 法第 78 条の2 第 4 項各号に該当しな 介護保険法に規定する指定をしてはならない事項に該当しないことを誓 いことを誓約する書面 参考様式 約する書類 ( 様式に従って提出してください ) 役員の氏名等 当該法人の役員及び事業所を管理する者について氏名 生年月日 役職 参考様式 9-1 名 ( 呼称 ) 住所 電話 FAX 番号を記入し押印してください 14 介護支援専門員の氏名等 参考様式 10 当該事業所に勤務する介護支援専門員の氏名及び介護支援専門員番号を記入してください 15 運営推進会議の構成員 参考様式 11 当該事業所の運営推進会議の構成員の氏名 構成区分 職名等を記入してください 16 原本証明 参考様式 13 提出書類が原本に相違ない旨を記載し法人名 代表者名を記入し社印を押印してください

40 参考 運営規程で定める必要のある事項一覧サービスの種類運営規程で定める必要のある事項定期巡回 随時対応型訪 1 事業の目的及び運営の方針問介護看護 2 従業者の職種 員数及び職務の内容 3 営業日及び営業時間 4 指定定期巡回 随時対応型訪問介護看護の内容及び利用料その他の費用の額 5 通常の事業の実施地域 6 緊急時等における対応方法 7 合鍵の管理方法及び紛失した場合の対処方法 8 その他運営に関する重要事項夜間対応型訪問介護 1 事業の目的及び運営の方針 2 従業者の職種 員数及び職務の内容 3 営業日及び営業時間 4 指定夜間対応型訪問介護の内容及び利用料その他の費用の額 5 通常の事業の実施地域 6 緊急時等における対応方法 7 合鍵の管理方法及び紛失した場合の対処方法 8 その他運営に関する重要事項地域密着型通所介護 1 事業の目的及び運営の方針 2 従業者の職種 員数及び職務の内容 3 営業日及び営業時間 4 指定地域密着型通所介護の利用定員 5 指定地域密着型通所介護の内容及び利用料その他の費用の額 6 通常の事業の実施地域 7サービス提供に当たっての留意事項 8 緊急時等における対応方法 9 非常災害対策 10その他運営に関する重要事項 認知症対応型通所介護 ( 介護予防を含む ) 小規模多機能型居宅介護 ( 介護予防を含む ) 1 事業の目的及び運営の方針 2 従業者の職種 員数及び職務の内容 3 営業日及び営業時間 4 指定 ( 介護予防 ) 認知症対応型通所介護の利用定員 5 指定 ( 介護予防 ) 認知症対応型通所介護の内容及び利用料その他の費用の額 6 通常の事業の実施地域 7 サービス利用に当たっての留意事項 8 緊急時等における対応方法 9 非常災害対策 10 その他運営に関する重要事項 1 事業の目的及び運営の方針 2 従業者の職種 員数及び職務の内容 3 営業日及び営業時間 4 指定 ( 介護予防 ) 小規模多機能型居宅介護の登録定員並びに通いサービス及び宿泊サービスの利用定員 5 指定 ( 介護予防 ) 小規模多機能型居宅介護の内容及び利用料その他の費用の額 6 通常の事業の実施地域 7 サービス利用に当たっての留意事項 8 緊急時等における対応方法 9 非常災害対策 10 その他運営に関する重要事項

41 認知症対応型共同生活介護 ( 介護予防を含む ) 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 看護小規模多機能型居宅介護 ( 複合型サービス ) 1 事業の目的及び運営の方針 2 従業者の職種 員数及び職務の内容 3 利用定員 4 指定 ( 介護予防 ) 認知症対応型共同生活介護の内容及び利用料その他の費用の額 5 入居に当たっての留意事項 6 非常災害対策 7 その他運営に関する重要事項 1 事業の目的及び運営の方針 2 従業者の職種 員数及び職務の内容 3 入居定員 4 ユニット数及びユニットごとの入居定員 ( ユニット型の場合 ) 5 入居者に対する指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の内容及び利用料その他の費用の額 6 施設の利用に当たっての留意事項 7 非常災害対策 8 その他運営に関する重要事項 1 事業の目的及び運営の方針 2 従業者の職種 員数及び職務の内容 3 営業日及び営業時間 4 看護小規模多機能型居宅介護の登録定員並びに通いサービス及び宿泊サービスの利用定員 5 指定 ( 介護予防 ) 小規模多機能型居宅介護の内容及び利用料その他の費用の額 6 通常の事業の実施地域 7 サービス利用に当たっての留意事項 8 緊急時等における対応方法 9 非常災害対策 10 その他運営に関する重要事項