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1 第 6 学年卒前総括講義 泌尿器科学 泌尿器腫瘍学 泌尿器科井川掌

2 泌尿器科の悪性腫瘍 副腎 副腎皮質癌 悪性褐色細胞腫 腎臓 腎細胞癌 腎盂癌 腎肉腫 尿管 尿管癌 膀胱 膀胱癌 尿膜管癌 膀胱肉腫 前立腺 前立腺癌 外性器 陰茎癌 陰嚢癌 精巣 精巣癌 ( 胚細胞腫瘍 )

3 副腎腫瘍 多くは良性 悪性は稀だが予後が悪い 内分泌活性か非活性か? 偶発腫瘍が増加

4 副腎腫瘍と疾患 原発性アルドステロン症 クッシング症候群褐色細胞腫 検査所見 レニン アルドステロン カリウム コルチゾール ACTH 17-OHCS カテコールアミン ( ノルアドレナリン アドレナリン ) 症状 合併症 高血圧 多尿 筋力低下中心性肥満 耐糖能異常 尿路結石 5H 高血圧 動悸 発汗 診断 : 内分泌学的検査 画像 (CT, MRI, シンチグラム ) 治療 : 原則として手術による摘出 ( 腹腔鏡下副腎摘除 )

5 副腎腫瘍 ( 多くは腺腫 :Adenoma) 原発性アルドステロン症 褐色細胞腫 クッシング症候群 平均腫瘍径 割面の性状 画像所見 病理所見の特徴は?

6 副腎腫瘍周術期管理 アルト ステロン症 :K 補正 抗アルト ステロン薬投与 クッシンク 症候群 : 術中 術後ステロイドカバー 褐色細胞腫 :α ブロッカー投与 術中循環管理

7 腎細胞癌 (Renal Cell Carcinoma: RCC)

8 腎臓の腫瘤性病変 腎のう胞 ( 単純性 多発性 ) 腎細胞癌 腎盂癌 腎血管筋脂肪腫 神経芽細胞種 黄色肉芽腫性腎盂腎炎 ウィルムス腫瘍 腎肉腫 ( 平滑筋肉腫 線維肉腫など )

9 Epidemiology of RCC 歳台に好発 男女比 2:1 増加傾向 10 万人あたり男 20.5 人女 9.2 人 (2008 年 人 ) 泌尿器科腫瘍の中で3 番目に多い ( 前立腺癌 膀胱癌についで ) 遺伝性疾患 Von-Hippel Lindau 病に高率に発生常染色体性優性 (VHL 癌抑制遺伝子 国内に約 200 家系 ) 全身に多発性腫瘍性病変 ( 富血管性腫瘍 ) 小脳血管芽腫 網膜芽細胞腫 褐色細胞腫 膵腫瘍など両側性多発性腎細胞癌を高率に発生 予後に影響透析腎癌透析患者の後天性嚢胞性腎疾患 (ACDK) に高率に発生 ( 非透析の約 10 倍 若年に発生 )

10 Clinical Points of RCC 古典的 3 大症状 (<10%) 血尿 (20%) 疼痛(10%) 腫瘤触知(10%) 50% 以上が無症状 偶発発見例転移巣症状で発見されることあり ( 有症状の25%) 精索静脈瘤 腎静脈 下大静脈内腫瘍塞栓形成 (<10%) 臨床症状がある症例の30% に腫瘍随伴症候群 Paraneoplastic syndrome 発熱赤血球増多高 Ca 血症高血圧 Stauffer 症候群 サイトカインエリスロポエチン PTHrP レニンサイトカイン

11 Clinical Points of RCC 検査 超音波検査 : スクリーニング目的 腹部造影 CT: 質的診断が可能 淡明細胞癌は hypervascular な腫瘤 針生検は出血 播種のリスクがあり通常禁忌 病理組織型 淡明細胞癌が最多 (80% 以上 ) 多くに VHL 遺伝子異常を認める 次いで乳頭上腎細胞癌 (10%) 嫌色素性腎細胞癌 (5%) 鑑別疾患 腎血管筋脂肪腫 : 良性腫瘍では最多 脂肪成分を含むのが画像上鑑別 オンコサイトーマ 後腎性腺腫 単純性腎嚢胞 炎症性疾患 ( 腎膿瘍 黄色肉芽腫性腎盂腎炎 )

12 MSKCC リスク分類 MSKCCリスク分類の5つの予後因子 1. 全身状態のスコア (KPS) が80% 未満 2. 血清 LDH 値が正常上限の1.5 倍以上 3.Hb( ヘモグロビン ) 値が正常下限値未満 4. 補正カルシウム値が10mg/dL 以上 = 実測血清カルシウム値 (mg/dl)+4 ー血清アルブミン値 (g/dl) 5. 腎がんの診断から治療開始までの期間が 1 年未満

13 CT 超音波検査 MRI

14 組織所見淡明細胞癌 割面 肉眼所見

15 治療 Clinical Points of RCC 手術療法根治的腎摘除術 : 標準的手術腎部分切除術 : 小径腎腫瘍 (4cm 以下 ) では第一選択 ロボット支援手術が保険収載 免疫療法インターフェロン IL-2 がある肺転移 淡明細胞癌に有効 ( 肺転移完全消失の報告もある ) 分子標的療法近年腎癌転移に対する治療として有効性が示された現在 6 剤の血管新生阻害薬が日本で使用可能チロシンキナーゼ阻害薬 : ソラフェニブ スニチニブ アキシチニブ パゾパニブ mtor 阻害薬 : エベロリムス テムシロリムスそして 免疫チェックホ イント阻害薬 : ニボルマブが使用可能になった 腎細胞癌では遠隔転移があっても原発巣摘除が予後改善につながる 転移があっても原則的には手術を行う

16

17 腎血管筋脂肪腫 Renal Angiomyolipoma (AML) 腎腫瘍全体の0.3% 腎胚芽細胞の遺残物に由来する過誤腫 女性が多い (3:1) 40~60 歳代に多く TS 合併例は若年傾向 10~20% は結節性硬化症 (TS) に発生 TSの60~80% にAMLが発生 (TSC-1,2 遺伝子 ) TS 合併例は腫瘍径が大きく 有症状率が高い傾向がある AML 特有の症状は無いが 破裂のリスクが臨床的に問題である

18

19 AML の治療方針 腫瘍径症状治療選択肢 4cm< あり TAE 腎保存手術 4cm< なし 半年毎の経過観察 4cm> あり すぐ消失あり 持続 経過観察 TAE 腎保存手術 4cm> なし 1 年毎の経過観察 その他に考慮すべき点 :TS 合併の有無 悪性との鑑別 腫瘍血栓の有無 :TS であればエベロリムスの適応が考慮される

20 セルフアセスメント

21 尿路上皮癌 (Urothelial Carcinoma)

22 尿路上皮癌 (Urothelial Carcinoma)

23 膀胱癌 腎盂 尿管癌 ( 尿路上皮癌 ) 中年以降の男性に多い ( 男 4 : 女 1) 膀胱 >> 尿管 腎盂無症候性肉眼的血尿尿路通過障害 ( 水腎症 ) 排尿障害 病因 職業性 尿路結石 喫煙 寄生虫詳細は不明 組織型 :90% が尿路上皮癌 他に腺癌 扁平上皮癌 診断 : 尿細胞診 超音波検査 膀胱鏡 尿管鏡 排泄性尿路造影 CT,MRI

24 硬性膀胱鏡 軟性膀胱鏡 軟性尿管鏡

25 Bladder Cancer ( 膀胱癌 )

26 膀胱癌の形状と浸潤度 上皮内癌

27 胸腹部 ~ 骨盤 CT 主に転移診断 (N,M 病期 )

28 骨盤 MRI 壁深達度診断には最も有用

29 腎盂癌 (renal pelvic cancer)

30 尿管癌 尿管鏡下生検 レーザー焼灼 尿管鏡 : 主に診断 一部治療まで

31 治療方法 手術療法 化学療法 放射線療法

32 膀胱癌治療の分岐点 筋層非浸潤性腫瘍 筋層浸潤性腫瘍 上皮内癌 転移あり

33 初回診断 治療 再評価 再発予防 追加治療

34 浸潤度と治療方針 筋層非浸潤性腫瘍 筋層浸潤性腫瘍 経尿道的膀胱腫瘍切除術 (TUR-Bt) 膀胱全摘術 術前補助化学療法 GC 療法 3~4 コース

35 手術療法 1 経尿道的切除術 (Trans Urethral Resection of Bladder Tumor: TUR-Bt) 2 膀胱部分切除術 3 膀胱全摘除術 + 尿路変更術

36 経尿道的膀胱腫瘍切除術 TUR-Bt

37 尿路変更術 回腸導管尿禁制型リザーバー新膀胱経皮腎瘻尿管皮膚瘻膀胱瘻など コックパウチ 回腸導管 新膀胱

38 尿路上皮癌の治療 膀胱癌 非浸潤性 TUR-Bt( 経尿道的切除術 ) 術後再発予防 ( 抗癌剤 BCG 膀胱内注入 ) 浸潤性 膀胱全摘術 + 尿路変更術または新膀胱 代用膀胱動注化学療法 ± 放射線療法腎盂 尿管癌 腎尿管全摘術 + 膀胱部分切除尿管鏡下手術進行癌 全身化学療法 (GC 療法 M-VAC 療法 ) GC: Gemcitabine+Cisplatin M-VAC: MTX, VBL, ADM, CDDP

39 セルフアセスメント 腎盂 尿管がんについて正しいのはどれか a. 標準治療は腎尿管全摘術である b. 上部尿路の炎症性疾患や結石存在下では尿細胞診の偽陰性率が高くなる c. 尿管鏡下腫瘍生検は壁深達度診断に有用である d. 腎実質を通して腎周囲脂肪組織に浸潤した場合は病期 T3 である e. 術後の膀胱内再発は比較的高頻度で定期的な膀胱鏡検査が必須である

40 精巣癌 Testicular Cancer

41 精巣腫瘍 多くが悪性腫瘍 10 万人に 1 人の頻度 危険因子として停留精巣 家族歴 反対側の腫瘍 乳幼児期と青壮年期にピーク 25~34 歳男性の癌死の第 1 位 症状 : 無痛性陰嚢腫大 転移 : 肺 リンパ節 肝臓 脳 胚細胞腫瘍が 90% でそのうち 50% がセミノーマ 腫瘍マーカー :AFP, HCG, LDH 治療 : 高位精巣摘除術病期と組織型に応じて化学療法 放射線療法

42

43 組織型 ほとんどが胚細胞 (germ cell) 由来 単一組織型セミノーマ seminoma 胎児性癌 embryonal carcinoma 卵黄嚢腫瘍 yolk sac tumor 絨毛癌 choriocarcinoma 奇形腫 teratoma 多胎芽腫 polyembryoma 複合組織型胎児性癌 + 奇形腫絨毛癌 + その他の組織型その他の組み合わせ

44 精巣腫瘍 卵黄嚢腫 + 奇形腫 セミノーマ

45

46 精巣腫瘍に対する化学療法 BEP 療法ブレオマイシン エトポシド シスプラチン VIP 療法ビンブラスチン イフォマイド シスプラチン 新規抗癌剤 ( ネダプラチン イリノテカンなど ) 超大量化学療法

47 精巣癌の予後 早期がんはもとより 進行癌であっても集学的治療により高い治癒率が期待できる しかしながら 5% 程度が難治性であり 現在でも予後不良である より有効な治療法の開発が望まれる IGCCC による再発率予測 ( 予後予測 ) として有用である

48 IGCCC (International Germ cell Consensus Classification)

49 108 回 I 問題 ちなみに専門医問題では

50

51 前立腺がん Prostate Cancer

52 前立腺がんの特徴 男性ホルモン依存性である成長が比較的遅い骨とリンパ腺に転移しやすい有用な腫瘍マーカー (PSA) がある

53 検診発見癌 外来発見癌オカルト癌 Gleason スコア 画像診断

54 PSA ( ピーエスエー ) 前立腺特異抗原 前立腺がんの腫瘍マーカーとして極めて有用である 検査が簡便である ( 血液検査でわかる ) 高感度であるが特異性が低い カットオフ値 :4 ng/ml 未満

55 前立腺の診察 ( 直腸診 : Digital Rectal Examination) 正常弾性軟 前立腺肥大症弾性硬 前立腺癌石様硬

56 前立腺生検 前立腺組織を 超音波ガイド下に 6 ヵ所以上採取 ( 通常 12 か所 ) 辺縁領域 移行領域 尿道 辺縁領域 前立腺周囲浸潤麻酔全行程 20~30 分経直腸的または経会陰的

57 Gleason Score グリソンスコア 3+3=6 4+3=7 4+4=8

58 前立腺がんの検査 経直腸エコー MRI CT

59 前立腺がんの骨転移 骨シンチグラム (99mTc-DTPA) 骨転移を来しやすい癌 : 乳癌 前立腺癌 肺癌 腎癌

60 前立腺がんの病期 早期限局がん 転移 (-) 局所浸潤がん 転移 (-) 進行がん ( 転移がん ) 転移 (+) 病期 B T1/2N0M0 病期 C T3/4 N0M0 病期 D Tany N1 or M1

61

62 根治的前立腺全摘術 精嚢 手術の手順 恥骨 前立腺 膀胱 尿道 直腸 骨盤内リンパ節郭清 前立腺 ~ 精嚢の摘出 膀胱尿道吻合 手術法 : 開腹 - 腹腔鏡下 - ロボット支援手術

63 手術療法に伴う合併症 問題点 手術中 前立腺周囲からの出血 自己血貯血にて対応 直腸損傷 (1% 未満 ) ほとんどは一期的に修復可能 手術後 勃起障害 神経温存を行わなかった場合は避けられない 神経温存を行った場合 十分な勃起機能の回復に数ヵ月 約 1 年位を要する ( 回復しないこともある ) PDE5 inhibitorの使用 尿失禁 ( 多くはカテーテル抜去後の一過性のもの ) その他 ( 創部感染 吻合部狭窄 鼠径ヘルニア ) など

64 前立腺がんに対する放射線治療 根治を目指した治療対象は転移のない病期 B, C 外照射法と組織内照射法の 2 種類がある内分泌療法を併用する場合もある 痛みなどの症状を緩和する治療骨転移例 リンパ節転移例局所浸潤例 ( 排尿困難 血尿 ) 外照射法と注射による全身投与法がある

65 外照射法 IMRT (Intensity Modulated Radiation Therapy) 強度変調放射線治療 治療に費やす時間は 20 分程度 *1 回の照射時間は 5 分程度 照射による痛みや苦痛はない 週 5 回 約 8 週間の治療期間 参考 : 重粒子線治療 陽子線治療

66 組織内照射法小線源療法 ( ブラキセラピー ) 4.5 ミリ 0.8 ミリ 前立腺 ヨウ素 125 穿刺針 チタン製カプセル 膀胱 直腸 超音波装置 5 日間前後の入院で可能出血など身体的侵襲がわずか早期でリスクの低い症例が適応

67 内分泌療法 ( ホルモン療法 ) とは 男性ホルモンの働きを抑えて 前立腺がん細胞の増殖を抑制する 全身的 な治療法です 特徴 身体への負担が比較的少ない 多くの患者さんに有効 適応 進行がんには 年齢にかかわらず第一選択の治療となる 早期がんでも 手術や放射線治療を行わない患者さんに選択されることもある 手術や放射線治療の補助的な目的で行われることがある

68 内分泌療法の方法 ❶ 男性ホルモンの分泌を抑える方法 手術で精巣を取る 精巣での男性ホルモンの分泌を抑える薬を注射 (LH-RH アゴニストまたはアンタゴニスト ) 男性ホルモンの分泌経路 精巣 ( 睾丸 ) 副腎 ❷ 前立腺細胞内で 男性ホルモンの作用を抑える方法 抗男性ホルモン薬を内服 ( 抗アント ロケ ン薬 )

69 去勢抵抗性前立腺癌 進行癌は早期にホルモン療法に良く反応するが やがて再燃する 再燃癌 ( 去勢抵抗性前立腺癌 ) は非常に治療が困難である 抗癌剤 ( ドセタキセル カバジタキセル ) 新規アンドロゲン受容体阻害薬 ( アビラテロン エンザルタミド ) 骨転移に特化した治療としてRa-223( 塩化ラジウム )

70 OR 精巣摘除術 ( 外科的去勢 ) LH-RH アゴニスト LH-RH LH テストステロン 5α- 還元酵素 前立腺 蛋白合成 視床下部 下垂体 精巣 DHT DHT- アンドロゲン受容体複合体 副腎 アンドロステンジオンデヒドロエピアンドロステロン硫酸デヒドロエピアンドロステロン アビラテロン テストステロン 結合阻害 エンザルタミド 抗アンドロゲン剤

71 セルフアセスメント

72 セルフアセスメント

73 セルフアセスメント

74 その他の泌尿器腫瘍 陰茎癌 : 先進国ではまれ 真性包茎 HPV との関連 ほとんどは扁平上皮癌 レーザー焼灼 陰茎切除術 抗癌剤 尿膜管癌 : 膀胱頂部に発生 腺癌 予後不良 後腹膜腫瘍 : 脂肪肉腫 神経原性腫瘍 IgG4 関連疾患

75 腎損傷分類 ( 日本外傷学会 )

76 腎損傷 Ⅲb 型 48 才男性 馬に蹴られる 動脈塞栓術

77 膀胱損傷 腹腔内 腹腔外

78 尿道損傷 球部尿道損傷 : 騎乗損傷 後部尿道損傷 : 完全断裂 後部尿道損傷 : 骨盤骨折 膀胱瘻造設術後待機的に尿道修復 膀胱瘻 尿道形成術

79 小児泌尿器科疾患 ( エッセンス ) 停留精巣 : 片側性 自然下降 造精機能低下 悪性化 精巣固定術 精巣捻転症 : 急性陰嚢症 挙睾筋反射 (-) 4~12 時間 用手整復 精巣摘除または固定術 膀胱尿管逆流症 :Grade 水腎症 反復性尿路感染症 排尿時膀胱造影 自然軽快 逆流防止術 逆流性腎症 先天性水腎症 ( 腎盂尿管移行部狭窄症 ): 出生前診断 自然軽快 腎シンチ 異常血管 腎盂形成術

80 セルフアセスメント 左精巣を触知しない 10 カ月の男児 ( 満期産 出生時体重 3,000 グラム ) が受診した 右精巣は陰嚢内に触知する 正しい記述はどれか a. 右精巣の大きさを計測する b. hcg 負荷試験をおこない 精巣分泌の血中テストステロンを測定する c. MRI にて左精巣の有無を確認する d. 自然下降を期待して 3 歳まで経過観察する e. 高度の尿道下裂など外陰部異常を合併する場合は染色体検査を行う

81 その他のポイントとなる疾患 骨盤臓器脱 :TVM 手術 夜尿症 : 行動療法 アラーム療法 デスモプレシン 腎移植 : 夫婦間 ABO 不適合 先行的腎移植 免疫抑制剤 合併症 関連法律 男性不妊症 : 原因 治療 LOH 症候群 : テストステロン補充など

206 年実施卒後教育プログラム ( 日泌総会 ) 領域等タイトル日時単位 日泌総会卒後 日泌総会卒後 2 日泌総会卒後 3 日泌総会卒後 4 日泌総会卒後 8 日泌総会卒後 9 日泌総会卒後 0 日泌総会卒後 日泌総会卒後 2 日泌総会卒後 3 日泌総会卒後 4 日泌総会卒後 5 日泌総会卒後 6

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