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まなおとじま
5 years ago
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1 第 29 回日本小児科医会総会フォーラム inyokohama シンポジウム 2 シンポジウム 2 座長 : 及川馨 ( 日本小児科医会公衆衛生委員会担当理事 ) 峯眞人 ( 日本小児科医会公衆衛生委員会担当理事 ) 小児科外来での抗菌薬適正使用を考える S2-1. 小児科外来での抗菌薬使用状況に関するアンケート調査八若博司 ( はちわかこどもクリニック日本小児科医会公衆衛生委員会 ) S2-2. 小児科外来における抗菌薬の使い方考え方宮入烈 ( 国立成育医療研究センター生体防御系内科部感染症科 ) S2-3. 日本小児科医会声明栁忠道 ( やなぎクリニック日本小児科医会副会長 )

3 シンポジウム 2 座長 in YOKOHAMA 小児科外来での抗菌薬適正使用を考える日本小児科医会公衆衛生委員会担当理事及川馨日本小児科医会公衆衛生委員会担当理事峯眞人抗菌薬の適正使用は今年 4 月からの診療報酬で小児科標榜医に初診時の追加点数 ( 届け出なし ) で採用されたこれは世界的に抗菌薬の凄まじい使用が人の病気のみならず介護施設での利用家畜の餌への添加養殖水産物からペットの飼育食品への添加など様々な環境汚染とでも言えるほどに乱用されていることへの対策の一つである新規の抗菌薬やワクチンの開発が困難である現代において抗菌薬の乱用は薬剤耐性菌を増加させる結果になっている小児科外来での抗菌薬の過剰な使用にブレーキをかけることそれと同時に必要な抗菌薬使用が確保されることこのバランスが求められるこのシンポジウムでは日本小児科医会公衆衛生委員会の八若博司委員より当委員会が実施した当会会員の外来での抗菌薬の使用状況調査の報告に続き日本感染症学会外来抗菌薬適正使用調査委員会委員である宮入烈先生に小児科外来における抗菌薬の使い方考え方について講演いただき最後に栁忠道公衆衛生委員会担当副会長から日本小児科医会声明を発表いただく本シンポジウムの内容が明日からの外来診療に生かせるように願っている 71

4 S2-1 座長 : 及川馨 ( 日本小児科医会公衆衛生委員会担当理事 ) 峯眞人 ( 日本小児科医会公衆衛生委員会担当理事 ) 小児科外来での抗菌薬使用状況に関するアンケート調査はちわかこどもクリニック日本小児科医会公衆衛生委員会八若博司中山義雄片岡正古田博文仁田原義之鳥越貞義森美喜夫矢田公裕薗部友良時田章史和田紀之保坂シゲリ近利雄峯真人及川馨近年不適正な抗菌薬使用に伴う副作用として薬剤耐性菌の増加が大きな課題の一つに挙げられるようになってきています抗菌薬の適正使用特に耐性化について小児科医の果す役割は大きなものがあると考えていますそこで日本小児科医会公衆衛生委員会では会員に対し抗菌薬の適正使用を呼びかけることを目的として現在の抗菌薬の使用状況の調査を行いました 2017 年 11 月 1 日から 30 日までに 804 名 ( 開業医 602 名勤務医 202 名 ) の会員から回答をいただきました日常診療で上気道感染症に対してどの程度抗生剤を処方していますか? という質問には 75 ~ 100% 処方するが 1.1 % 50 ~ 75 % が 5.8 % 25 ~ 50 % が 13.4 % 15 ~ 25 % が 14.8 % 5 ~ 15 % が 28.5 % 0 ~ 5 % が 35.3% でした一方 2 日間での実際の抗菌剤処方状況は 75 ~ 100% 処方が 1.7% 50 ~ 75% が 3.1% 25 ~ 50% が 12.8% 15 ~ 25% が 15.0% 5 ~ 15% が 38.4% 0 ~5% が 29.0% でした抗菌薬処方率別の病名は処方率が高いほど上気道炎感冒扁桃炎という病名が多く処方率が低くなるに従って溶連菌感染症マイコプラズマや気管支炎中耳炎という病名が多くなる傾向でした気道感染症では原則処方しないから大半処方するになるに従って第一選択薬でペニシリン系が減少し第 3 世代セフェム系の処方が増加し第一選択薬が第 3 セフェム系の場合の第二選択薬はより広域の抗菌薬を選択する傾向がありました尿路感染症は 95% が半数以上抗菌薬をしており第 3 世代セフェムが多い傾向でした皮膚感染症は 65% が半数以上抗菌薬をしており処方頻度に関係なく CFDN が多く処方されていました感染性腸炎は 90% が原則処方しないか処方しても半数以下でしたが処方頻度に関係なく第一選択薬は FOM でした自動血球測定装置は 80% の施設が使用迅速診断検査は溶連菌インフルエンザアデノウイルス RS ウイルスは 90% 以上の施設で使用していましたがウイルス性胃腸炎の抗原検査の使用は 60% 前後でしたコメントでは他科他医の不適切な抗菌薬処方に対するコメントが多くみられ中でも耳鼻科医に対する意見が 6 割を占めました 72

5 in YOKOHAMA 略歴 1985 年川崎医科大学卒業 1998 年はちわかこどもクリニック開業日本小児科医会公衆衛生委員会委員兵庫県小児科医会理事八若博司 73

6 S2-2 座長 : 及川馨 ( 日本小児科医会公衆衛生委員会担当理事 ) 峯眞人 ( 日本小児科医会公衆衛生委員会担当理事 ) 小児科外来における抗菌薬の使い方考え方国立成育医療研究センター生体防御系内科部宮入感染症科烈抗菌薬の適正使用は薬剤耐性菌対策において重要な位置を占める本邦で使用されている抗菌薬の 90% は外来処方であり感染症に罹患する頻度の高い小児は適正使用の重要なターゲットである 2017 年 6 月には厚生労働省から抗微生物薬適正使用の手引きが発行され 2018 年 4 月からは診療報酬改定により上気道炎等に対して抗菌薬処方をせず説明を行うことで小児抗菌薬適正使用加算を算定出来るようになった適切な小児感染症の診療は画一的ではないが抗微生物薬適正使用の手引きでは日常診療において頻繁に遭遇する急性気道感染症および急性下痢症の患者に対する抗菌薬投与の適応を端的に示すことに主眼が置かれているここでは雑多な概念である風邪を感冒咽頭炎鼻副鼻腔炎気管支炎に分類し抗菌薬の適応を咽頭炎における A 群 β 溶血性連鎖球菌 ( いわゆる溶連菌 ) 気管支炎における百日咳やマイコプラズマ中等症から重症の鼻副鼻腔炎に限定しているまた急性下痢症については中等症以上の細菌性腸炎や急性腹症を除外し脱水の管理を行う事を推奨している抗菌薬処方における基本的な考え方は病原体を想起して過不足のないスペクトラムの抗菌薬を使用することである日常診療において良く遭遇する6つの感染症である咽頭炎中耳炎副鼻腔炎肺炎皮膚軟部組織感染症尿路感染症については想定される病原体は肺炎球菌インフルエンザ菌モラキセラ A 群溶連菌黄色ブドウ球菌大腸菌マイコプラズマの 7 種類であるこれらの病原体に対して第一選択となる抗菌薬は比較的少なく多くはアモキシシリンや第一世代セフェムなど狭域の抗菌薬で対応することが可能である最終的には患者や地域の特性から耐性菌のリスクを考えて必要に応じて抗菌薬を変更する実際にはウイルス感染症罹患後に乳突洞炎扁桃周囲膿瘍や細菌性肺炎に至る症例が存在する事前にそれを予見することは出来ず手引き通りの診療もその可能性を否定するものではない小児の風邪に抗菌薬を処方しないという診療を行う為には再受診の目安を患者家族に丁寧に伝え軽微な徴候からこれらの疾患を見逃さない高い診察能力が求められる小児科医の果たす役割はますます大きくなる 74

学歴 1995 年 3 月慶應義塾大学医学部卒業 2013 年 1 月慶應義塾大学医学部医学研究科博士課程修了 ( 小児科学学位取得 ) in YOKOHAMA 職歴 1995 年 5 月慶應義塾大学医学部小児科学研修医 1997 年 7 月横須賀共済病院小児科医員 1998 年 7 月慶應義塾大学伊勢慶應病院 ( 現 : 伊勢慶友病院 ) 小児科医員 1999 年 7

7 学歴 1995 年 3 月慶應義塾大学医学部卒業 2013 年 1 月慶應義塾大学医学部医学研究科博士課程修了 ( 小児科学学位取得 ) in YOKOHAMA 職歴 1995 年 5 月慶應義塾大学医学部小児科学研修医 1997 年 7 月横須賀共済病院小児科医員 1998 年 7 月慶應義塾大学伊勢慶應病院 ( 現 : 伊勢慶友病院 ) 小児科医員 1999 年 7 月慶應義塾大学医学部小児科助手 2000 年 7 月米国 Long Island College Hospital/Beth Israel Medical Center 小児科レジデント 2003 年 7 月米国 St Jude Children s Research Hospital/ LeBonheur Childre n s Hospital 小児感染症フェロー 2008 年 7 月米国 University of Tennessee Health Science Center 小児科微生物学免疫学生化学科アシスタントプロフェッサー 2011 年 8 月国立成育医療研究センター感染症科医長 / 感染防御対策室室長宮入烈免許資格 1995 年医師免許 1997 年 ECFMG Certificate 2000 年日本小児科学会認定医 ( 専門医 ) 2004 年米国小児科学会認定医 2008 年米国小児感染症学会認定医 2012 年日本感染症学会専門医 2013 年インフェクションコントロールドクター (ICD) 2017 年日本感染症学会指導医 2017 年日本小児感染症学会暫定指導医委員会等 ( 外部現行 ) 2013 年日本小児科学会予防接種感染対策委員会インフルエンザ対策ワーキンググループ委員 2013 年日本小児総合医療施設協議会小児感染管理ネットワーク委員長 2014 年日本小児科学会予防接種感染対策委員会委員 2014 年日本小児科学会和文雑誌編集委員会委員 2015 年日本感染症学会評議員 2015 年日本救急医学会委員会感染対策検討 WG 委員 2015 年東京都感染症医療体制ブロック協議会委員 2016 年日本感染症学会新専門医制度 WG 委員 2016 年薬剤耐性 (AMR) 対策推進国民啓発会議構成員 2017 年日本小児科学会中央資格認定委員会委員 75

8 S2-3 座長 : 及川馨 ( 日本小児科医会公衆衛生委員会担当理事 ) 峯眞人 ( 日本小児科医会公衆衛生委員会担当理事 ) 日本小児科医会声明医療法人やなぎクリニック日本小児科医会副会長栁忠道抗菌薬は感染症における治療患者の予後改善など大きく貢献してきた 20 世紀に人類は感染症から解放されるかの期待をもたれたが使用に関して副作用や有害事象が存在するだけでなく 21 世紀には薬剤耐性菌の増加と治療困難な感染症が問題となってきた 2012 年に WHO は抗菌薬耐性の拡大の脅威 : 行動の選択を発表して注意を促したしかしその後も耐性菌の脅威は拡大し続け 2015 年の WHO 総会では薬剤耐性対策に関するグローバルアクションプランが採択され日本でも 2016 年 4 月薬剤耐性 (AMR) 対策アクションプランを策定し化学療法学会感染症学会などが相次いで手引きを作成した小児科分野でも近年は適正使用が浸透し外来での使用に関しては大半の小児科医が節度のある使用を行っているしかし小児科医が抗菌薬の使用を考えるとき薬剤耐性のみに気を配るのではない抗菌薬の副作用は肝臓腎臓など臓器の生理機能の未熟な小児に影響が大きく特に腸内細菌叢に与える害は多大なものがある正常な細菌叢では有害な菌の侵入繁殖を防ぎ生態を適度に刺激して免疫状態を正常に保っているこのバランスが崩れると免疫力の低下につながり炎症性腸疾患をはじめ様々な病気を誘発しビタミンなど生体に有利な物質の供給がストップする腸内だけでなく皮膚鼻咽腔口腔泌尿器など体の各分野で不都合な結果を生じやすくなるさらに最近では喘息アレルギー肥満精神面の不安定化慢性腎疾患の進展など多くの懸念が表明されている使用に際しては効果のない疾患に対する不必要使用を厳に慎み効果が期待される疾患にのみ薬物動態 (PK) 力学 (PD) を考慮し濃度依存的か暴露時間依存的かを考慮して適正使用を行う対象は感染症であり治療の前に確実な予防としてワクチン接種の徹底手洗いの習慣咳エチケットなど患者教育をしっかり行う以上日本小児科医会は小児の将来まで見据えて予防治療を行うことを宣言する 76

9 in YOKOHAMA 略歴 1970 年長崎大学医学部卒業小児循環器感染免疫を研究 1984 年長崎大学小児科助教授 1990 年やなぎクリニック開業栁忠道 77

第51回日本小児感染症学会総会・学術集会　採択結果演題一覧

第51回日本小児感染症学会総会・学術集会　採択結果演題一覧登録番号演題番号日にち時間会場発表形式セッション名 10000 D-1-19 10 月 26 日 14:10 ~ 15:10 D 会場一般演題 ( 口演 ) インフルエンザ2 10001 D-2-5 10 月 27 日 8:40 ~ 9:30 D 会場一般演題 ( 口演 ) 予防接種ワクチン1 10002 G-2-14 10 月 27 日 14:20 ~ 15:10 G 会場一般演題