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1 平成 27 年度地域包括支援センター職員研修 Ⅱ( 北海道委託事業 ) 主催北海道社会福祉協議会 / 共催北海道地域包括 在宅介護支援センター協議会 受講留意事項 日程 時間 テーマ 科目 使用資料 9:30~11: 介護保険制度改正の動向 資料 04-1 * 途中休憩 10 分 行政説明 ( 制度改正 2 生活支援体制整備事業 の動向と新しい包括 3 在宅医療介護連携推進事業 的支援事業 ) 4 認知症総合支援事業 11:20~16: 新しい介護予防ケアマネジメントの手法 資料 05-1~12 * 昼食休憩 12:30~13:15 介護予防 日常生活 について * 午後途中休憩 10 分 支援総合事業 2 地域づくりによる介護予防について 講師 テーマ会場講師 1 全会場 北海道 2 旭川 函館札幌市東区第 2 地域包括支援センターセンター長村山文彦氏 釧路 苫小牧 北見 札幌 札幌市清田区第 2 地域包括支援センターセンター長芦﨑祐公氏 北見市南部地区地域包括支援センターセンター長島田剛氏 受講にあたっての留意事項 1 資料は北海道地域包括 在宅介護支援センター協議会ホームページ (URL: から 予めダウンロードし印刷して各自が持参してください 2 当日は会場に到着したら 受付で受付名簿にサイン ( 苗字のみ ) してください 研修 Ⅰにご参加の方も改めてサイン願います 3 受付に配置された参加者名簿 当日配布資料 ネームプレートを各自でお取りください 4 予め参加者をグループ分けしてあります 名簿で各自のグループを確認のうえ卓上のグループ表示に従い着席してください ( グループ卓内の座席指定はありません ) 5ネームプレートには所属 職名 氏名を記入してください ( 名刺でも結構です ) なお お帰りの際に返却願います 6 昼食休憩時間が短いため 昼食は持参されることをお薦めします 7 次年度の研修内容の参考としたいので 研修アンケートの回答にご協力ください 8 研修についてご不明の点は事務局職員までお尋ねください 主催事務局 札幌市中央区北 2 条西 7 丁目 1 道民活動センターかでる2.7 北海道社会福祉協議会地域福祉部地域福祉課 (TEL: FAX: )

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3 資料 04-1( 平成 27 年度地域包括支援センター職員研修 Ⅱ) テーマ : 行政説明 ( 制度改正の動向と新しい包括的支援事業 ) 科目 :1 介護保険制度改正の動向 2 生活支援体制整備事業 3 在宅医療介護連携推進事業 4 認知症総合支援事業 行政説明 ~ 制度改正の動向と新しい包括的支援事業 ~ 北海道保健福祉部高齢者保健福祉課 1

4 1 介護保険制度改正の動向 2

5 地域支援事業の全体像 < 改正前 > 介護保険制度 < 改正後 > 財源構成 介護給付 ( 要介護 1~5) 介護給付 ( 要介護 1~5) 改正前と同様 国 25% 都道府県 12.5% 市町村 12.5% 1 号保険料 22% 2 号保険料 28% 財源構成 国 39.0% 都道府県 19.5% 市町村 19.5% 1 号保険料 22% 地域支援事業 予防給付 ( 要支援 1~2) 介護予防事業又は介護予防 日常生活支援総合事業 二次予防事業 一次予防事業介護予防 日常生活支援総合事業の場合は 上記の他 生活支援サービスを含む要支援者向け事業 介護予防支援事業 包括的支援事業 地域包括支援センターの運営 介護予防ケアマネジメント 総合相談支援業務 権利擁護業務 ケアマネジメント支援 任意事業 介護給付費適正化事業 家族介護支援事業 その他の事業 訪問看護 福祉用具等 訪問介護 通所介護 事業に移行 全市町村で実施 多様化 充実 新しい介護予防 日常生活支援総合事業 ( 要支援 1~2 それ以外の者 ) 介護予防 生活支援サービス事業 訪問型サービス 通所型サービス 生活支援サービス ( 配食等 ) 介護予防支援事業 ( ケアマネジメント ) 一般介護予防事業 包括的支援事業 地域包括支援センターの運営 ( 左記に加え 地域ケア会議の充実 ) 在宅医療 介護連携推進事業 認知症施策推進事業 予防給付 ( 要支援 1~2) ( 認知症初期集中支援チーム 認知症地域支援推進員等 ) 生活支援体制整備事業 ( コーディネーターの配置 協議体の設置等 ) 任意事業 介護給付費適正化事業 家族介護支援事業 その他の事業 地域支援事業 3

6 新しい総合事業の主旨 4

7 新しい総合事業の構成 訪問型サービス ( 第 1 号訪問事業 ) 現行の訪問介護相当 多様なサービス 1 訪問介護 2 訪問型サービス A( 緩和した基準によるサービス ) 3 訪問型サービス B( 住民主体による支援 ) 4 訪問型サービス C( 短期集中予防サービス ) 5 訪問型サービス D( 移動支援 ) 詳細はスライド 6 介護予防 日常生活支援総合事業 ( 新しい総合事業 ) 介護予防 生活支援サービス事業 ( 従来の要支援者 ) 要支援認定を受けた者 ( 要支援者 ) 基本チェックリスト該当者 ( 介護予防 生活支援サービス対象事業者 ) 通所型サービス ( 第 1 号通所事業 ) その他の生活支援サービス ( 第 1 号生活支援事業 ) 介護予防ケアマネジメント ( 第 1 号介護予防支援事業 ) 現行の通所介護相当 多様なサービス 1 通所介護 2 通所型サービス A( 緩和した基準によるサービス ) 3 通所型サービス B( 住民主体による支援 ) 4 通所型サービス C( 短期集中予防サービス ) 1 栄養改善の目的とした配食 2 住民ボランティア等が行う見守り 3 訪問型サービス 通所型サービスに準じる自立支援に資する生活支援 ( 訪問型サービス 通所型サービスの一体的提供等 ) 上記はサービスの典型例として示しているもの 市町村はこの例を踏まえて 地域の実情に応じた サービス内容を検討する 詳細はスライド 7 1 介護予防把握事業 2 介護予防普及啓発事業 一般介護予防事業 第 1 号被保険者の全ての者 その支援のための活動に関わる者 3 地域介護予防活動支援事業 4 一般介護予防事業評価事業 5 地域リハビリテーション活動支援事業 詳細はスライド 8 5

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9 7

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12 出典 : 三菱 UFJ リサーチ & コンサルティング株式会社資料 10

13 総合事業実施後の利用手続き 11

14 介護予防 生活支援サービス事業 の対象者 ( 対象者 ) サービス事業 の対象者は 居宅において支援を受ける者で 改正前の 要支援者に相当する者 とする 要支援者に相当する者 とは 1 要支援者と 2 サービス事業対象者 ( 事業対象者 ) を指す サービス事業 の対象者は 要支援者に相当する状態等の者 であるから そのような状態等に該当しないケースについては 一般介護予防事業 の利用等につなげていくことが重要 介護予防ケアマネジメントのプロセスの中で 利用者の状況を把握し サービスの利用について検討 12

15 基本チェックリストの活用方法の変更 出典 : 三菱 UFJ リサーチ & コンサルティング株式会社資料 13

16 1 窓口対応と基本チェックリストの実施 (1) 相談受付 相談受付の窓口 ~ 介護保険担当窓口や 地域包括支援センター 担当職員 ~ 専門職に限らない 説明内容 ~ 総合事業の趣旨の説明 要介護認定等申請の案内 サービス事業利用のための手続は 原則 本人が直接窓口に出向いて行う 本人が来所できない ( 入院中 遠い 外出に支障あり等 ) 場合 電話や 家族の来所による相談に基づき 本人の状況等を聴き取る 居宅介護支援事業所等からの代行によるチェックリストの提出も可 この場合 本人や家族からの情報に基づいて 基本チェックリストを実施し 介護予防ケアマネジメントのプロセスで 本人の状況を確認するとともに 事業の説明等を行い 適切なサービスの利用につなげる 14

17 1 窓口対応と基本チェックリストの実施 (2) 基本チェックリストの実施 基本チェックリストを実施し 事業対象者の基準に該当するかどうか確認する 質問項目の趣旨を説明しながら 本人等に記入してもらう 利用者本人の状況やサービス利用の意向を聞き取った上で 利用すべきサービスの区分の振り分けを行う ( 様式 1 参照 ) (3) 介護予防ケアマネジメント依頼の届出 要支援者又は事業対象者の基準に該当した者は 介護予防ケアマネジメント依頼書 に記入の上提出してもらう ( 様式 2 参照 ) 15

18 様式 1 16

19 様式 2 17

20 1 窓口対応と基本チェックリストの実施 (4) 被保険者証への記載 ( 市町村 ) 市町村は 介護予防ケアマネジメント依頼書 に基づいて サービス事業対象者として登録する 被保険者証に サービス事業対象者 である旨などを記載し交付する ( 様式 3 参照 ) 事業対象者である旨チェックリスト実施日担当地域包括支援センター名 要支援者については 既に要支援の認定結果が記載されているため 改めて被保険者証を提出する必要はない 18

21 19 様式 3

22 1 窓口対応と基本チェックリストの実施 (5) 窓口での事例 1 週に1 回くらいヘルパーさんにお掃除を頼みたいのよねぇ 他のことはだいたいできるのよ 訪問介護 通所介護のみで要支援 1 相当のサービスを希望 2 腰が痛くて1か月も風呂に入ってないんだ 早くデイサービスで風呂に入れてもらいたい それと布団の横に手すりがあれば腰が楽なんだが 訪問 通所介護以外のサービスの併用を希望し 通所介護のみ早めに開始したい 20

23 2 介護予防ケアマネジメント Q. 誰に? 要支援者及び 基本チェックリストの基準に該当した者に対して Q. 何を目的に? 介護予防及び日常生活支援を目的として Q. 何を行う? その心身の状況 置かれている環境に応じて その選択に基づき 訪問型サービス 通所型サービス その他の生活支援サービスのほか一般介護予防事業や民間企業により提供される生活支援サービスも含め 要支援者等の状況にあった適切なサービスが提供されるよう 21 必要な援助 ( ケアプランの作成 ) を行う事業

24 2 介護予防ケアマネジメント (1) アセスメント ( 課題評価 ) 利用者の自宅に訪問して 本人との面接による聴き取り等を通じて行う より本人にあった目標設定に向けて 興味 関心シート なども利用して 本人の趣味活動 社会的活動 生活歴等も聞き取りながら ~できない という課題から ~したい ~できるようになる という目標に変換していく作業が必要 ( 様式 4 参照 ) プロセスの中で 利用者本人の生活機能の低下等についての自覚を促し 介護予防に取り組む意欲を引き出すため この段階から 本人及び家族と コミュニケーションを深め 信頼関係の構築に努める 22

25 様式 4 23

26 2 介護予防ケアマネジメント (2) ケアプラン原案作成 1 目標の設定 生活の目標は 単に心身機能の改善だけを目指すのではなく 心身機能の改善や環境調整などを通じ 生活の質の向上を目指すものとして利用者が 自分の目標として意識できるような内容 表現となるように設定 表 1 介護予防ケアマネジメントにおける課題と目標の例 などを参考 計画に定めた実施期間の間に取り組むことにより その達成がほぼ可能と思われ 利用者自身でも評価できる具体的な目標とすることが望ましい 24

27 表 1 25

28 2 介護予防ケアマネジメント (2) ケアプラン原案作成 2 利用するサービス内容の選択 単に サービス事業 のみに限定せず 広く社会資源の情報を収集し 家族や地域住民による支援 一般介護予防事業における住民主体の活動 民間企業の利用を積極的に位置づける 本人の自立支援を支えるケアプラン原案を本人と共に作成する 訪問型 通所型 その他の生活支援サービスを組み合わせた利用もできる 例えば 通所型サービスなどの1つのサービス事業について 複数の類型 ( 現行の通所介護 + 通所型サービスBなど ) を合わせて利用することもできる 利用回数や利用時間は 利用者の状況や環境 希望等を勘案し適切に設定 26

29 (2) ケアプラン原案作成 2 介護予防ケアマネジメント 3 給付管理給付管理は 指定事業者によるサービスを利用する場合にのみ行う 要支援者が総合事業を利用する場合給付と事業を一体的に給付管理 ( 予防給付の区分支給限度額の範囲内 ) 事業対象者が総合事業を利用する場合予防給付の 要支援 1 の限度額を目安として給付管理 ただし 指定事業者によるサービス以外の多様なサービス等の利用状況も勘案してケアプランを作ることが適当 例えば退院直後で集中的にサービス利用することが自立支援に繋がると考えられるケース等 利用者の状況により 要支援 1 の限度額を超え 要支援 2 の限度額内とすることも可能 27

30 (2) ケアプラン原案作成 2 介護予防ケアマネジメント 4 利用者との相談 利用者に対して 抽出した課題を丁寧に説明し 理解を得る ケアプラン原案の内容を検討していく中で 利用者の意向も踏まえながら 目標の設定やその達成に向けての取組 利用するサービス 実施期間 モニタリングの実施間隔等を検討し ケアプラン原案全体を作成する その経過の中でケアマネジメントA B Cのケアマネジメントの類型についても検討されていくものである 28

31 2 介護予防ケアマネジメント (3) サービス担当者会議 (4) 利用者への説明 同意 (5) ケアプラン確定 交付 1 サービス担当者会議の内容を踏まえたケアプランについて 利用者及び家族に説明し 同意を得る 2 本人の同意を得て 地域包括支援センターよりケアプランをサービス実施者にも交付する (6) サービス利用開始 29

32 2 介護予防ケアマネジメント (7) モニタリング 介護予防支援と同様 少なくとも3か月に1 回及びサービスの評価期間の終了月 利用者の状況に著しい変化のあったときに 訪問して面接 利用者の状況に変化のあった場合は 必要に応じ計画の見直しを行う それ以外の月においては 可能な限り 利用者の通所先を訪問する等 面接するよう努める 面接できない場合 電話等により利用者と連絡 (8) 評価 ケアプラン実施期間の終了時 利用用者宅を訪問し プランの実施状況を踏まえ目標の達成状況を評価し 利用者と共有しながら 新たな目標の設定やサービスの見直し等 今後の方針を決定 30

33 3 介護予防ケアマネジメントの類型と考え方 介護予防ケアマネジメントのプロセスについては 利用者の状態像や意向 基本チェックリストの結果等を踏まえて 典型例として以下のような 3 類型を想定している (1) ケアマネジメント A ( 原則的な介護予防ケアマネジメント ) ケアマネジメント A は アセスメントの結果 専門職によるサービスを利用する場合や 専門職による期間を限定したサービス ( 訪問型 C 通所型 C) を利用する場合 31

34 3 介護予防ケアマネジメントの類型と考え方 (2) ケアマネジメント B ( 簡略化した介護予防ケアマネジメント ) アセスメントからケアプラン原案作成までは ケアマネジメント A と同様に実施 サービス担当者会議を省略する場合も想定しているが ケアプランの変更等を行ったときは 利用者やサービス実施者が内容を共有 モニタリングについては 利用者及び家族との相談によって設定した時期に 利用者宅を訪問して面接する 利用者の状況変化等があった際に サービス実施者側から 地域包括支援センターへ情報が入る体制を作っておく 32

35 3 介護予防ケアマネジメントの類型と考え方 (3) ケアマネジメント C ( 初回のみの介護予防ケアマネジメント ) アセスメントを行い サービスの利用につなげるところまでを実施 ケアマネジメントの結果を利用者に交付し セルフマネジメントによって 住民主体の支援の利用等を継続 ケアマネジメント結果とは 本人の生活の目標 維持 改善すべき課題 その課題の解決への具体的対策 目標を達成するための取組 等 利用者が ケアマネジメント結果をサービス実施者に持参する 又は利用者の同意を得て 地域包括支援センターが送付する 33

36 3 介護予防ケアマネジメントの類型と考え方 (3) ケアマネジメント C ( 初回のみの介護予防ケアマネジメント ) サービス担当者会議 モニタリングは行わない この時点で 地域包括支援センターの個人へ関わりは一旦終了する 利用者の状況変化等があった際に サービス実施者側 (B 型サービス ( 住民主体の支援 ) の運営主体等 ) から地域包括支援センターへ情報が入る体制を作っておく そのため 本人や家族に介護予防のセルフマネジメントの重要性を伝え 利用者のセルフマネジメントを側面から支援する一員として 本人 家族との信頼関係を築いていくことが重要 34

37 3 介護予防ケアマネジメントの類型と考え方 出典 : 三菱 UFJ リサーチ & コンサルティング株式会社資料 35

38 4 介護予防ケアマネジメントにおいて使用する様式 介護予防ケアマネジメントにおいて使用する様式は 介護予防支援業務における関連の様式例を活用するほか 市町村の判断で任意の様式を用いることもできる ケアマネジメントCにおけるケアマネジメント結果の様式としては 介護予防サービス 支援計画書を活用して 項目を簡略化するなど 工夫して用いるほか 市町村の判断で任意の様式を用いることもできる ただし その場合は 本人の生活の目標 維持 改善すべき課題( アセスメント結果 ) 課題の解決への具体的対策( 利用サービス ) 注意事項 といった内容とすることが望ましい ( 様式 5~8 参照 ) 36

39 様式 5 37

40 様式 6 38

41 様式 7 39

42 様式 8 40

43 5 基本チェックリストと要介護認定申請の並行 基本チェックリストと要介護認定申請を並行し 介護予防ケアマネジメントを実施している場合 基本チェックリストの結果が事業対象者の基準に該当すれば 介護予防ケアマネジメントを経て迅速にサービス事業を利用できる その後 要介護 1 以上 の認定がなされた場合は 介護給付の利用を開始するまでの間 サービス事業の利用を継続できる ただし 申請中に いわゆる 暫定ケアプラン により 介護給付サービスを利用している場合は 並行してサービス事業は利用できない 41

44 6 報酬 ( 単価 加算 ) の設定と支払 (1) 基本事項 介護予防ケアマネジメントは 直接実施又は委託により実施 直接実施 単価を定める必要なし 委託 提供する内容等に応じ 市町村が1 件あたりの単価定める 加算についても 地域の実情に応じて 市町村が定めることが可能 42

45 (2) 単価設定 6 報酬 ( 単価 加算 ) の設定と支払 1 地域包括支援センターが直営で 事業の一部も居宅介護支援事業所に委託されていない場合 単価設定の必要なし 2 地域包括支援センターが直営で 事業の一部が居宅介護支援事業所に委託されている場合 ( 表 8-1 参照 ) 単価設定が必要 3 地域包括支援センターが委託で 事業の一部が居宅介護支援事業所に委託されていない場合 単価設定が必要 4 地域包括支援センターが委託で 事業の一部が居宅介護支援事業所に委託されている場合 ( 表 8-2 参照 ) 単価設定が必要 43

46 44

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49 6 報酬 ( 単価 加算 ) の設定と支払 (3) 加算 1 初回加算 現行の指定居宅介護支援 指定介護予防支援の基準に準ずる ア新規に介護予防ケアマネジメントを実施する場合 ( 契約の有無に関わらず 介護予防ケアマネジメントの実施が終了して二月以上経過した後に 介護予防ケアマネジメントを実施する場合を含む ) イ要介護者が要支援認定を受け あるいはサービス事業対象者として介護予防ケアマネジメントを実施する場合 予防給付を受けていた者が 要支援の認定有効期間の満了の翌月から サービス事業対象者として総合事業のサービス利用に移行するときは 初回加算の算定を行うことはできない 47

50 6 報酬 ( 単価 加算 ) の設定と支払 (3) 加算 1 介護予防小規模多機能型居宅介護事業所連携加算 介護予防小規模多機能型居宅介護事業所に出向き 利用者のサービス事業等の利用状況の情報提供を行うことにより 当該利用者の介護予防小規模多機能型居宅介護における 指定介護予防サービス等の利用に係る計画の作成に協力を行った 場合に算定 6 月以内に当該加算を算定した利用者については算定できない また 当該加算は 利用者が介護予防小規模多機能型居宅介護 の利用を開始した場合にのみ算定することができる 48

51 6 報酬 ( 単価 加算 ) の設定と支払 (4) 介護予防ケアマネジメントにおける予防給付と総合事業の関係 1 要支援 1 2で 予防給付からのサービス利用がある場合 予防給付の介護予防ケアマネジメントの介護報酬が支払われる ( 国保連支払 ) 2 要支援認定を受けていない事業対象者 又は要支援認定は受けたが総合事業によるサービス利用のみの場合 総合事業から介護予防ケアマネジメントの費用が 市町村から支払われる 49

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53 7 住所地特例対象の場合の費用の支払の流れ 51

54 2 生活支援体制整備事業 52

55 生活支援 生活支援 介護予防サービスの充実と高齢者の社会参加 単身世帯等が増加し 支援を必要とする軽度の高齢者が増加する中 生活支援の必要性が増加 ボランティア NPO 民間企業 協同組合等の多様な主体が生活支援 介護予防サービスを提供することが必要 高齢者の介護予防が求められているが 社会参加 社会的役割を持つことが生きがいや介護予防につながる 多様な生活支援 介護予防サービスが利用できるような地域づくりを市町村が支援することについて 制度的な位置づけの強化を図る 具体的には 生活支援 介護予防サービスの充実に向けて ボランティア等の生活支援の担い手の養成 発掘等の地域資源の開発やそのネットワーク化などを行う 生活支援コーディネーター ( 地域支え合い推進員 ) の配置などについて 介護保険法の地域支援事業に位置づける 生活支援 介護予防サービス 地域住民の参加 高齢者の社会参加 ニーズに合った多様なサービス種別 住民主体 NPO 民間企業等多様な主体によるサービス提供 地域サロンの開催 見守り 安否確認 外出支援 買い物 調理 掃除などの家事支援 介護者支援等 生活支援の担い手としての社会参加 現役時代の能力を活かした活動 興味関心がある活動 新たにチャレンジする活動 一般就労 起業 趣味活動 健康づくり活動 地域活動 介護 福祉以外のボランティア活動等 バックアップ 市町村を核とした支援体制の充実 強化 バックアップ 都道府県等による後方支援体制の充実 53

56 生活支援 介護予防の体制整備におけるコーディネーター 協議体の役割 生 活 支 援 介 護 予 防 の 基 盤 整 備 に 向 け た 取 組 １ 生活支援コーディネーター 地域支え合い推進員 の配置 多様な主体による多様な取組のコーディネート 機能を担い 一体的な活動を推進 コーディネート機能は 以下のＡ Ｃの機能があるが 当面ＡとＢの機能を 中心に充実 Ａ 資 源 開 発 Ｂ ネットワーク構築 地域に不足するサービスの創出 サービスの担い手の養成 元気な高齢者などが担い手として活動す る場の確保 など Ｃ ニーズと取組のマッチング 関係者間の情報共有 サービス提供主体間の連携の体制づくり など 地域の支援ニーズとサービス提供主体の 活動をマッチング など エリアとしては 第１層の市町村区域 第２層の日常生活圏域 中学校区域等 があり 平成29年度までの間 にこれらのエリアの充実を目指す ① 第１層 市町村区域で 主に資源開発 不足するサービスや担い手の創出 養成 活動する場の確保 中心 ② 第２層 日常生活圏域 中学校区域等 で 第１層の機能の下で具体的な活動を展開 コーディネート機能には 第３層として 個々の生活支援 介護予防サービスの事業主体で 利用者と提供者をマッチング する機能があるが これは本事業の対象外 ２ 協議体の設置 多様な関係主体間の定期的な情報共有及び連携 協働による取組を推進 生活支援 介護予防サービスの多様な関係主体の参画例 ＮＰＯ 民間企業 協同組合 ボランティア 社会福祉法人 等 コーディネーターの職種や配置場所については 一律には限定せず 地域の実情に応じて多様な主体が活用できる仕 組みとする予定であるが 市町村や地域包括支援センターと連携しながら活動することが重要 54

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58 コーディネーター及び協議体設置に係る参考事例 1 地域包括支援センター型 佐々町地域包括支援センター ( 長崎県佐々町 ) の取組事例 地域包括支援センターの 3 職種 ( 保健師 社会福祉士 主任介護支援専門員 ) が中核となって設置した事例 2 住民 行政等協働型 神奈川県平塚市 ( 町内福祉村事業 ) の取組事例 行政が仕組みづくり ( 制度化 ) を実施し 住民と協働して設置した事例 3 社会福祉協議会型 伊賀市社会福祉協議会 ( 三重県伊賀市 ) の取組事例 社会福祉協議会が中核となり 市町村と協働して設置した事例 4NPO 型 NPO 法人ふらっとステーション ドリーム ( 神奈川県横浜市 ) の取組事例 NPO 法人介護者サポートネットワークセンターアラジン ( 東京都杉並区 ) の取組事例 テーマ型の活動を行う NPO が中核となり 市町村と協働して設置した事例 5 中間支援組織型 NPO 法人コミュニティ サポートセンター神戸 ( 兵庫県神戸市 ) の取組事例 自らが事業を実施せず 事業を行う NPO を側面から支援する NPO のような組織のはたらきかけ等により設置した事例 56

59 地域包括支援センター型の事例 ~ 小坂町 ~ 出典 : 小坂町資料 ( 三菱 UFJ リサーチ & コンサルティング株式会社研修資料より ) 57

60 地域包括支援センター型の事例 ~ 小坂町 ~ 出典 : 小坂町資料 ( 三菱 UFJ リサーチ & コンサルティング株式会社研修資料より ) 58

61 地域包括支援センター型の事例 ~ 小坂町 ~ 出典 : 小坂町資料 ( 三菱 UFJ リサーチ & コンサルティング株式会社研修資料より ) 59

62 地域包括支援センター型の事例 ~ 小坂町 ~ 出典 : 小坂町資料 ( 三菱 UFJ リサーチ & コンサルティング株式会社研修資料より ) 60

63 地域包括支援センター型の事例 ~ 小坂町 ~ 出典 : 小坂町資料 ( 三菱 UFJ リサーチ & コンサルティング株式会社研修資料より ) 61

64 社会福祉協議会型の事例 ~ 池田町 ~ 出典 : 池田町社会福祉協議会資料 62

65 社会福祉協議会型の事例 ~ 池田町 ~ 出典 : 池田町社会福祉協議会資料 63

66 3 在宅介護医療連携推進事業 64

67 医療と介護の両方を必要とする状態の高齢者が 住み慣れた地域で自分らしい暮らしを続けることができるよう 地域における医療 介護の関係機関 ( ) が連携して 包括的かつ継続的な在宅医療 介護を提供することが重要 ( ) 在宅療養を支える関係機関の例 在宅医療 介護連携の推進 診療所 在宅療養支援診療所 歯科診療所等 ( 定期的な訪問診療等の実施 ) 病院 在宅療養支援病院 診療所 ( 有床診療所 ) 等 ( 急変時の診療 一時的な入院の受入れの実施 ) 訪問看護事業所 薬局 ( 医療機関と連携し 服薬管理や点滴 褥瘡処置等の医療処置 看取りケアの実施等 ) 介護サービス事業所 ( 入浴 排せつ 食事等の介護の実施 ) 24 年度要求額 :1804 百万円 このため 関係機関が連携し 多職種協働により在宅医療 介護を一体的に提供できる体制を構築するため 都道府県 保健所の支援の下 市区町村が中心となって 地域の医師会等と緊密に連携しながら 地域の関係機関の連携体制の構築を推進する 地域の医療 介護関係者による会議の開催 在宅医療 介護連携に関する相談の受付 在宅医療 介護関係者の研修等 在宅医療 介護連携支援に関する相談窓口 ( 郡市区医師会等 ) 市町村 連携 市区町村役場 地域包括支援センターに設置することも可能 関係機関の連携体制の構築支援 地域包括支援センター 後方支援 広域調整等の支援 都道府県 保健所 介護サービス事業所 訪問診療 介護サービス 診療所 在宅療養支援診療所等 病院 在宅療養支援病院 診療所 ( 有床診療所 ) 等 訪問診療 利用者 患者 訪問看護等 一時入院 ( 急変時の診療や一時受入れ ) 訪問看護事業所 薬局 65

68 在宅医療 介護連携推進事業 ( 介護保険の地域支援事業 平成 27 年度 ~) 在宅医療 介護の連携推進については これまで医政局施策の在宅医療連携拠点事業 ( 平成 年度 ) 在宅医療推進事業( 平成 25 年度 ~) により一定の成果 それを踏まえ 介護保険法の中で制度化 介護保険法の地域支援事業に位置づけ 市区町村が主体となり 郡市区医師会等と連携しつつ取り組む 実施可能な市区町村は平成 27 年 4 月から取組を開始し 平成 30 年 4 月には全ての市区町村で実施 各市区町村は 原則として ( ア )~( ク ) の全ての事業項目を実施 事業項目の一部を郡市区医師会等 ( 地域の医療機関や他の団体を含む ) に委託することも可能 都道府県 保健所は 市区町村と都道府県医師会等の関係団体 病院等との協議の支援や 都道府県レベルでの研修等により支援 国は 事業実施関連の資料や事例集の整備等により支援するとともに 都道府県を通じて実施状況を把握 事業項目と取組例 ( ア ) 地域の医療 介護の資源の把握 地域の医療機関の分布 医療機能を把握し リスト マップ化 必要に応じて 連携に有用な項目 ( 在宅医療の取組状況 医師の相談対応が可能な日時等 ) を調査 結果を関係者間で共有 ( イ ) 在宅医療 介護連携の課題の抽出と対応策の検討 地域の医療 介護関係者等が参画する会議を開催し 在宅医療 介護連携の現状を把握し 課題の抽出 対応策を検討 ( エ ) 医療 介護関係者の情報共有の支援 情報共有シート 地域連携パス等の活用により 医療 介護関係者の情報共有を支援 在宅での看取り 急変時の情報共有にも活用 ( オ ) 在宅医療 介護連携に関する相談支援 医療 介護関係者の連携を支援するコーディネーターの配置等による 在宅医療 介護連携に関する相談窓口の設置 運営により 連携の取組を支援 ( キ ) 地域住民への普及啓発 地域住民を対象にしたシンポジウム等の開催 パンフレット チラシ 区報 HP 等を活用した 在宅医療 介護サービスに関する普及啓発 在宅での看取りについての講演会の開催等 ( ウ ) 切れ目のない在宅医療と在宅介護の提供体制の構築推進 地域の医療 介護関係者の協力を得て 在宅医療 介護サービスの提供体制の構築を推進 ( カ ) 医療 介護関係者の研修 地域の医療 介護関係者がグループワーク等を通じ 多職種連携の実際を習得 介護職を対象とした医療関連の研修会を開催等 ( ク ) 在宅医療 介護連携に関する関係市区町村の連携 同一の二次医療圏内にある市区町村や隣接する市区町村等が連携して 広域連携が必要な事項について検討 66

69 ( イ ) 在宅医療 介護連携の課題の抽出と対応策の検討 地域の医療 介護関係者等が参画する会議を開催し 在宅医療 介護連携の現状の把握と課題の抽出 対応策等の検討を行う ポイント (1) 在宅医療 介護連携の課題の抽出と対応策を検討する会議の開催事務について委託することは差し支ないが 議題等 会議の開催前後に検討が必要となる事項については 市区町村が主体的に取組む (2) 課題及び対応策についての検討の結果 それぞれの事項について更なる検討が必要とされた場合は ワーキンググループ等を設置 (3) 在宅医療 介護連携の課題の抽出と対応策を検討する会議のワーキンググループ等は ( ア ) から ( ク ) の他の事業項目の実施に係る検討の場として活用 実施内容 方法 (1) 在宅医療及び介護サービスの提供状況 (( ア ) の結果 ) 在宅医療 介護連携の取組の現状を踏まえ 市区町村が在宅医療 介護連携の課題 ( ) を抽出 ( ) 情報共有のルール策定 切れ目のない在宅医療 介護の提供体制の構築 主治医 副主治医制導入の検討 医療 介護のネットワーク作り 顔の見える関係作り 住民啓発等 (2) 抽出された課題や その対応策等について 市区町村が検討し 対応案を作成 (3) 医療 介護関係者の参画する会議を開催し 市区町村が検討した対応案等について検討 留意事項 (1) 会議の構成員は 郡市医師会等の医療関係者等 介護サービス事業者の関係団体等 地域包括支援センターに加え 地域の実情に応じて 訪問看護事業所 訪問歯科診療を行う歯科医療機関 在宅への訪問を行う薬局等の参加を求めることが望ましい (2) 本事業の主旨を満たす議論を行う場合には 地域ケア会議の場で本事業の会議を代替しても差し支えない 67

70 ( オ ) 在宅医療 介護連携に関する相談支援 地域の在宅医療と介護の連携を支援する相談窓口の運営を行い 地域の医療 介護関係者 地域包括支援センター等からの 在宅医療 介護サービスに関する事項の相談の受付を行う また 必要に応じて 退院の際の地域の医療関係者と介護関係者の連携の調整や 利用者 患者又は家族の要望を踏まえた 地域の医療機関 介護事業者相互の紹介を行う 実施内容 方法 (1) 地域の在宅医療と介護の連携を支援する人材を配置 (2) ( イ ) の会議の活用等により運営方針を策定する (3) 郡市区医師会 地域包括支援センター等の協力を得て 地域の医療 介護関係者に対して 窓口の連絡先 対応可能な時間帯等を周知 (4) 地域の医療 介護関係者 地域包括支援センター等からの在宅医療と介護の連携に関する相談の受付 連携調整 情報提供等を実施 留意事項 (1) 介護関係者からの相談は 地域包括支援センターとの連携により対応する 地域住民からの相談等は 原則として引き続き地域包括支援センターが受け付けることとするが 実情に応じて 直接地域住民に対応することも差し支えない (2) 必ずしも 新たな建物の設置を求めるものではなく 相談窓口の事務所は 既存の会議室や事務室等の空きスペース等を活用することで差し支えない ただし 相談窓口の名称を設定し 関係者等に周知すること (3) 看護師 医療ソーシャルワーカーなど医療に関する知識を有し かつ ケマネジャー資格を持つ者など介護に関する知識も有する人材を配置することが望ましい 68

71 ( カ ) 医療 介護関係者の研修 地域の医療 介護関係者の連携を実現するために 他職種でのグループワーク等の研修を行う また 必要に応じて 地域の医療関係者に介護に関する研修会の開催 介護関係者に医療に関する研修会の開催等の研修を行う 実施内容 方法 1. 多職種連携についてのグループワーク (1) 研修の目標 内容等を含む実施計画案を作成し 医療 介護関係者等の理解と協力を得る (2) 医療 介護関係者等を対象にグループワーク等の多職種研修を開催する < 研修例 > 医療機関 介護事業所等の地域における役割 特徴等の共有 ( イ ) で抽出した地域課題の優先度を踏まえたテーマや事例等に対し グループで意見交換等を行う等 2. 医療 介護関係者に対する研修 (1) 既存の研修の内容 回数等を確認し 新たな研修の必要性について検討 (2) 新たに研修する場合は 研修内容 目標等を含む実施計画を作成と 既存の研修との位置づけを整理 (3) 参加者に対するアンケートやヒアリング等を実施し 研修の評価 改善につなげる < 医療関係者に対する研修の例 > 介護保険で提供されるサービスの種類と内容 ケアマネジャーの業務 地域包括ケアシステム構築を推進するための取組 ( 地域ケア会議等 ) 等に関する研修 < 介護関係者に対する研修の例 > 医療機関の現状等 予防医学や栄養管理の考え方 在宅医療をうける利用者 患者に必要な医療処置や療養上の注意点等に関する研修 出典 : 地域包括ケアシステム構築に向けた在宅医療 介護連携の推進における 実践的な市町村支援ツールの作成に関する調査研究事業 ( 熊本市提供資料 ) ( 平成 26 年度厚生労働省老人保健健康増進等事業野村総合研究所 ) 69

72 多職種研修の実施による在宅医療 介護連携の推進 1 多職種研修におけるグループワーク等を通して 1ネットワークづくり地域における医療 介護関係者と知り合う ( 顔の見える関係性の構築 ) 2 新たな知識の獲得 ( レベルの向上 ) 他の職種の役割 能力 現状や 地域の実態 困り事等を知る 3 他職種からのフィードバック事例検討等を通して それぞれの職種に求められる内容に気づく ( モチベーションの向上 ) ( 他の職種からのフィードバックは 特に 医療系職種にとっては貴重な機会 ) 2 多職種によるグループワークの企画 運営の経験により 在宅サービスの実践スキルの向上 在宅医療の取組に必要なコミュニケーションスキルの向上 チームビルディングによる地域での在宅医療の人材が育成される < 在宅医療と介護の連携の推進 > < 事例検討等グループワーク等の実施 > 地域の医師 歯科医師 薬剤師 看護師 MSW や ケアマネジャー等の介護関係者とのグループワークを通して 地域には頼りになる多職種がいる ことを知る 在宅医療に取り組んでみようかな あのケアマネさんに相談してみよう < 医療 介護関係者及び関係団体における 在宅医療 介護連携に取り組む機運の醸成 > 多職種研修を実施するのに必要な 調整や運営を通して 行政 医療 介護関係者 関係団体の関係性が構築され 連携に対するモチベーションが高まる この前一緒に研修した 先生や看護師の さんに相談してみよう < 多職種研修で実施されるグループワークの例 > 事例検討 Aさんには どんなケアが必要? それぞれの職種は何をする? 医療 介護資源マップの作成 在宅療養を推進する上での課題と解決策等 研修運営ガイド - 国立長寿医療研究センター / 東京大学高齢社会総合研究機構 / 日本医師会 / 厚生労働省による共同名義 - 研修開催事務局が用いる手順書としての活用を想定 - 開催日程に応じていくつかのパターンを例示 70

73 4 認知症総合支援事業 71

74 認知症施策 認知症の人は 精神科病院や施設を利用せざるを得ない という考え方を改め 認知症になっても本人の意思が尊重され できる限り住み慣れた地域のよい環境で暮らし続けることができる社会 の実現を目指す この実現のため 新たな視点に立脚した施策の導入を積極的に進めることにより これまでの ケアの流れ を変え むしろ逆の流れとする標準的な認知症ケアパス ( 状態に応じた適切なサービス提供の流れ ) を構築することを 基本目標とする 認知症施策を推進するため 介護保険法の地域支援事業に位置づける ( 認知症初期集中支援チーム の設置 認知症地域支援推進員の設置など ) 認知症施策推進 5か年計画 ( 平成 24 年 9 月厚生労働省公表 ) の概要 基本的な考え方 これまでのケア 認知症の人が行動 心理症状等により 危機 が発生してからの 事後的な対応 が主眼 認知症施策の推進 今後目指すべきケア 危機 の発生を防ぐ 早期 事前的な対応 に基本を置く 事項 5 か年計画での目標備考 標準的な認知症ケアパスの作成 普及 認知症ケアパス ( 状態に応じた適切なサービス提供の流れ ) 認知症初期集中支援チーム の設置 認知症の早期から家庭訪問を行い 認知症の人のアセスメントや 家族の支援などを行うチーム 平成 27 年度以降の介護保険事業計画に反映 平成 26 年度まで全国でモデル事業を実施平成 27 年度以降の制度化を検討 平成 30 年度から全市町村で実施 平成 25 年度ケアパス指針作成 平成 25 年度モデル事業 14 カ所 平成 26 年度予算では 地域支援事業 ( 任意事業 ) で 100 カ所計上 早期診断等を担う医療機関の数平成 24 年度 ~29 年度で約 500 カ所整備 平成 25 年度約 250 カ所 平成 26 年度予算では 300 カ所計上 かかりつけ医認知症対応力向上研修の受講者数平成 29 年度末 50,000 人 60,000 人平成 24 年度末累計 35,131 人 認知症サポート医養成研修の受講者数平成 29 年度末 4,000 人 5,000 人平成 24 年度末累計 2,680 人 地域ケア会議 の普及 定着 認知症地域支援推進員の人数 平成 27 年度以降すべての市町村で実施 平成 29 年度末 700 人 平成 30 年度から全市町村で実施 平成 25 年度約 200 カ所 平成 26 年度予算では地域支援事業 ( 任意事業 ) で 470 カ所計上 認知症サポーターの人数平成 29 年度末 600 万人 800 万人平成 26 年 3 月末累計 499 万人 厚生労働省資料を改変 ( 5 か年計画での目標 に新オレンジプランの目標を追記 ) 72

75 73

76 認知症総合支援事業 認知症初期集中支援推進事業 初期集中支援チーム 認知症地域支援 ケア向上推進事業 認知症地域支援推進員 74

77 認知症初期集中支援チームと認知症地域支援推進員について 認知症専門医による指導の下 ( 司令塔機能 ) に早期診断 早期対応に向けて以下の体制を地域包括支援センター等に整備 認知症初期集中支援チーム- 複数の専門職が認知症が疑われる人 認知症の人とその家族を訪問 ( アウトリーチ ) し 認知症の専門医による鑑別診断等を ( 個別の訪問支援 ) 認知症地域支援推進員 ( 専任の連携支援 相談等 ) ふまえて 観察 評価を行い 本人や家族支援などの初期の支援を包括的 集中的に行い 自立生活のサポートを行う - 認知症の人ができる限り住み慣れた良い環境で暮らし続けることができるよう 地域の実情に応じて医療機関 介護サービス事業所や地域の支援機関をつなぐ連携支援や認知症の人やその家族を支援する相談業務等を行う 地域包括支援センター 認知症疾患医療センター等に設置 認知症初期集中支援チーム 助指言導 複数の専門職による個別の訪問支援 ( 受診勧奨や本人 家族へのサポート等 ) 情相報談提供 訪問担当者 助指言導 認知症地域支援推進員 認知症サポート医である専門医 ( 嘱託 ) 情相報談提供 医療系 + 介護系職員 ( 保健師 看護師 介護福祉士 社会福祉士 精神保健福祉士等 ) 連携 相談 紹介 訪問 ( 観察 評価 ) 本人 近隣地域 派遣 診断 指導 専門医療機関 ( 認知症疾患医療センター等 ) 家族 診療 相談 日常診療 相談 専門医 専門的な鑑別診断 定期的なアセスメント 行動 心理症状外来対応 地域連携 診断 指導 紹介 かかりつけ医 歯科医 保健師 看護師等 地域の実態に応じた認知症施策の推進 ( 医療 介護 地域資源と専門相談等 ) 情報提供 相談 指導 助言 認知症初期集中支援チームの主な業務の流れ 1 訪問支援対象者の把握 2 情報収集 ( 本人の生活情報や家族の状況など ) 3 初回訪問時の支援 ( 認知症への理解 専門的医療機関等の利用の説明 介護保 険サービス利用の説明 本人 家族への心理的サポート ) 4 観察 評価 ( 認知機能 生活機能 行動 心理症状 家族の介護負担度 身体の様子のチェック ) 5 専門医を含めたチーム員会議の開催 ( 観察 評価内容の確認 支援の方針 内容 頻度等の検討 ) 6 初期集中支援の実施 ( 専門的医療機関等への受診勧奨 本人への助言 身体を整えるケア 生活環境の改善など ) 7 引き継ぎ後のモニタリング 75

78 認知症初期集中支援チーム 目的 認知症になっても本人の意思が尊重され できる限り住み慣れた地域のよい環境で暮らし続けられるために 認知症の人やその家族に早期に関わる 認知症初期集中支援チーム を配置し 早期診断 早期対応に向けた支援体制を構築することを目的とする 認知症初期集中支援チームとは 複数の専門職が家族の訴え等により認知症が疑われる人や認知症の人及びその家族を訪問し アセスメント 家族支援などの初期の支援を包括的 集中的 ( おおむね 6 ヶ月 ) に行い 自立生活のサポートを行うチームをいう 配置場所地域包括支援センター等 診療所 病院認知症疾患医療センター市町村の本庁 認知症初期集中支援チームのメンバー 医療と介護の専門職 ( 保健師 看護師 作業療法士 社会福祉士 介護福祉士等 ) 専門医 対象者 40 歳以上で 在宅で生活しており かつ認知症が疑われる人又は認知症の人で以下のいずれかの基準に該当する人とする 医療サービス 介護サービスを受けていない人 または中断している人で以下のいずれかに該当する人 ( ア ) 認知症疾患の臨床診断を受けていない人 ( イ ) 継続的な医療サービスを受けていない人 ( ウ ) 適切な介護保険サービスに結び付いていない人 ( エ ) 診断されたが介護サービスが中断している人 医療サービス 介護サービスを受けているが認知症の行動 心理症状が顕著なため 対応に苦慮している 76

79 認知症初期集中支援のスキーム 1 訪問支援対象者の把握 ( 訪問支援対象者の抽出 選定 ) 6 初期集中支援の実施 2 情報収集 4 初回家庭訪問の実施 3 アセスメント 5 チーム員会議の開催 ~ 支援方針の決定 ~ 要介護認定なし未受診 受診勧奨 誘導 要介護認定済みサービス利用なし 介護保健サービス利用の勧奨 誘導 チーム員による支援 5 チーム員会議の開催 ~ 初期集中支援終了の決定 ~ 8 初期集中支援の終了 8 引き継ぎ後のモニタリング 平成 26 年度 認知症初期集中支援チーム テキスト, 地方独立行政法人東京都健康長寿医療センター. を改変 7 チームでの訪問活動における関係機関等との連携 9 初期集中支援に関する記録 77

80 78

81 初期集中支援の内容 医療機関への受診や検査が必要な場合は 訪問支援対象者に適切な医療機関の専門医受診に向けた動機付けを行い 継続的な医療支援に至るまで支援を行う 訪問支援対象者の状態像に合わせた適切な介護サービスの利用が可能となるように 必要に応じてサービスの利用の勧奨 誘導を行う 認知症の重症度に応じた助言 身体を整えるケア 生活環境の改善 など 平成 26 年度 認知症初期集中支援チーム テキスト, 地方独立行政法人東京都健康長寿医療センター. を改変 79

82 市町村から求められている推進員の役割 ( 例 ) 医療機関や介護サービス 地域の支援機関をつなぐコーディネーター 地域の認知症施策の企画 運営 見直し さらなる推進に行政と共に協働 認知症に関する社会資源等の情報収集及び提供 認知症に関する事業 制度の住民への周知 地域包括支援センター職員に対する認知症に関する助言 アドバイス 認知症の人やその家族を支援する相談業務 専門職 住民の認知症対応力の向上 認知症地域支援推進員活動の手引き, 社会福祉法人浴風会認知症介護研究 研修東京センター,

83 認知症地域支援推進員の配置 以下のいずれかの要件を満たすものを配置 1 認知症の医療や介護における専門的知識及び経験を有する医師 保健師 看護師 作業療法士 歯科衛生士 精神保健福祉士 社会福祉士 介護福祉士 2 1 以外で認知症の介護や医療における専門的知識及び経験を有するものとして市町村が認めたもの 81

84 社会全体で認知症の人びとを支える 社会全体で認知症の人びとを支えるため 介護サービスだけでなく 地域の自助 互助を最大限活用することが必要 ( イメージ ) 地域では多様な主体 機関が連携して認知症の人びとを含めた高齢者を支えていくことが必要 スーパー コンビニ 商店宅配 新聞配達 薬局 交通機関 見守り 配食 見守り 買い物支援 認知症疾患医療センター 認知症教育 ( 小 中 高 大 ) 交通手段の確保 認知症サホ ート医かかりつけ医 生涯学習 金融機関 認知症になっても安心して暮らせる地域 交番 地域包括支援センター 役所 見守り ICT を活用した見守り 見守り 認知症サポーター 民生委員 ボランティアなど 関係府省と連携し 地域の取組を最大限支援 成年後見 市町村が中心となって日常生活圏域等で認知症の人びとの見守り等を含めた自助 互助のネットワークを作る 介護サービス事業者 ( デイサービス グループホーム等 ) 関係団体や民間企業などの協力も得て 社会全体で認知症の人びとを支える取組を展開 82

85 資料 05-1( 平成 27 年度地域包括支援センター職員研修 Ⅱ) テーマ : 介護予防 日常生活支援総合事業 科目 :1 新しい介護予防ケアマネジメントの手法について 2 地域づくりによる介護予防について 介護予防ケアマネジメント (100) 介護予防 日常生活支援総合事業ガイドラインより 1

86 介護予防の理念 介護予防の推進 介護予防は 高齢者が要介護状態等となることの予防又は要介護状態等の軽減若しくは悪化の防止を目的として行うものである 生活機能 ( ) の低下した高齢者に対しては リハビリテーションの理念を踏まえて 心身機能 活動 参加 のそれぞれの要素にバランスよく働きかけることが重要であり 単に高齢者の運動機能や栄養状態といった心身機能の改善だけを目指すものではなく 日常生活の活動を高め 家庭や社会への参加を促し それによって一人ひとりの生きがいや自己実現のための取組を支援して QOL の向上を目指すものである これまでの介護予防の問題点 厚労省資料 生活機能 ICF では 人が生きていくための機能全体を 生活機能 としてとらえ 1 体の働きや精神の働きである 心身機能 2ADL 家事 職業能力や屋外歩行といった生活行為全般である 活動 3 家庭や社会生活で役割を果たすことである 参加 の 3 つの要素から構成される 介護予防の手法が 心身機能を改善することを目的とした機能回復訓練に偏りがちであった 介護予防終了後の活動的な状態を維持するための多様な通いの場を創出することが必ずしも十分でなかった 介護予防の利用者の多くは 機能回復を中心とした訓練の継続こそが有効だと理解し また 介護予防の提供者も 活動 や 参加 に焦点をあててこなかったのではないか これからの介護予防の考え方 機能回復訓練などの高齢者本人へのアプローチだけではなく 生活環境の調整や 地域の中に生きがい 役割をもって生活できるような居場所と出番づくり等 高齢者本人を取り巻く環境へのアプローチも含めたバランスのとれたアプローチが重要であり 地域においてリハビリテーション専門職等を活かした自立支援に資する取組を推進し 要介護状態になっても 生きがい 役割を持って生活できる地域の実現を目指す 高齢者を生活支援サービスの担い手であると捉えることにより 支援を必要とする高齢者の多様な生活支援ニーズに応えるとともに 担い手にとっても地域の中で新たな社会的役割を有することにより 結果として介護予防にもつながるという相乗効果をもたらす 住民自身が運営する体操の集いなどの活動を地域に展開し 人と人とのつながりを通じて参加者や通いの場が継続的に拡大していくような地域づくりを推進する このような介護予防を推進するためには 地域の実情をよく把握し かつ 地域づくりの中心である市町村が主体的に取り組むことが不可欠である 2 2

87 リハ職等を活かした介護予防の機能強化 これからの介護予防の具体的アプローチについて 厚労省資料 リハ職等が ケアカンファレンス等に参加することにより 疾病の特徴を踏まえた生活行為の改善の見通しを立てることが可能となり 要支援者等の有する能力を最大限に引き出すための方法を検討しやすくなる リハ職等が 通所と訪問の双方に一貫して集中的に関わることで 居宅や地域での生活環境を踏まえた適切なアセスメントに基づく ADL 訓練や IADL 訓練を提供することにより 活動 を高めることができる リハ職等が 住民運営の通いの場において 参加者の状態に応じて 安全な動き方等 適切な助言を行うことにより 生活機能の低下の程度にかかわらず 様々な状態の高齢者の参加が可能となる 住民運営の通いの場の充実 市町村が住民に対し強い動機付けを行い 住民主体の活動的な通いの場を創出する 住民主体の体操教室などの通いの場は 高齢者自身が一定の知識を取得した上で指導役を担うことにより役割や生きがいを認識するとともに 幅広い年齢や状態の高齢者が参加することにより 高齢者同士の助け合いや学びの場として魅力的な場になる また 参加している高齢者も指導者として通いの場の運営に参加するという動機づけにもつながっていく 市町村の積極的な広報により 生活機能の改善効果が住民に理解され 更に 実際に生活機能の改善した参加者の声が口コミ等により拡がることで 住民主体の通いの場が新たに展開されるようになる このような好循環が生まれると 住民主体の活動的な通いの場が持続的に拡大していく 高齢者の社会参加を通じた介護予防の推進 定年後の社会参加を支援する等を通じて シニア世代に担い手になってもらうことにより 社会的役割や自己実現を果たすことが 介護予防にもつながる 3

88 介護予防 日常生活支援総合事業 従来 二次予防事業で実施していた運動器の機能向上プログラム 口腔機能の向上プログラムなどに相当する 現行の介護予防事業 新しい介護予防事業 一般介護予防事業 厚労省資料 機能回復訓練などの高齢者本人へのアプローチだけではなく 地域づくりなどの高齢者本人を取り巻く環境へのアプローチも含めたバランスのとれたアプローチができるように介護予防事業を見直す 年齢や心身の状況等によって分け隔てることなく 住民運営の通いの場を充実させ 人と人とのつながりを通じて 参加者や通いの場が継続的に拡大していくような地域づくりを推進する リハ職等を活かした自立支援に資する取組を推進し 介護予防を機能強化する 一次予防事業 介護予防普及啓発事業 地域介護予防活動支援事業 一次予防事業評価事業二次予防事業 二次予防事業対象者の把握事業 通所型介護予防事業 訪問型介護予防事業 二次予防事業評価事業 一次予防事業と二次予防事業を区別せずに 地域の実情に応じた効果的 効率的な介護予防の取組を推進する観点から見直す 介護予防を機能強化する観点から新事業を追加 介護予防把握事業地域の実情に応じて収集した情報等の活用により 閉じこもり等の何らかの支援を要する者を把握し 介護予防活動へつなげる 介護予防普及啓発事業介護予防活動の普及 啓発を行う 地域介護予防活動支援事業地域における住民主体の介護予防活動の育成 支援を行う 一般介護予防事業評価事業介護保険事業計画に定める目標値の達成状況等の検証を行い 一般介護予防事業の事業評価を行う ( 新 ) 地域リハビリテーション活動支援事業地域における介護予防の取組を機能強化するために 通所 訪問 地域ケア会議 サービス担当者会議 住民運営の通いの場等へのリハビリテーション専門職等の関与を促進する 介護予防 生活支援サービス事業 介護予防については 介護予防 生活支援サービス事業として介護予防ケアマネジメントに基づき実施 4

89 総合事業の背景 基本的考え方厚生労働省資料より抜粋 1 多様な生活支援の充実 住民主体の多様なサービスを支援の対象とするとともに NPO,VO 等によるサービスの開発を進める 併せて サービスにアクセスしやすい環境の整備も進めていく 2 高齢者の社会参加と地域における 支え合い体制づくり 高齢者の社会参加のニーズは高く 高齢者の地域の社会的な活動への参加は 活動を行う高齢者自身の生きがいや介護予防等ともなるため 積極的な取り組みを推進する 3 介護予防の推進 生活環境の調整や居場所と出番づくりなどの環境へのアプローチも含めた バランスのとれたアプローチが重要 そのため リハビリ専門職等を活かした自立支援に資する取り組みを推進する 4 市町村 住民等の関係者間における意識の共有と自立支援に向けたサービス等の展開 地域の関係者間で 自立支援 介護予防といった理念や 高齢者自ら介護予防に取り組むといった基本的な考え方 地域づくりの方向性等を共有するとともに 他職種によるケアマネジメント支援を行う 5 認知症施策の推進 VO 活動に参加する高齢者等に研修を実施するなど 認知症の人に対して適切な支援が行われるようにするとともに 認知症サポーターの養成等により 認知症にやさしいいまちづくりに積極的に取り組む 6 共生社会の推進 地域のニーズが要支援者等だけではなく また 多様な人との関わりが高齢者の支援にも有効で 豊かな地域づくりにつながっていくため 要支援者等以外の高齢者 障害者 児童等がともに集える環境づくりに心がけることが重要 5

90 要支援者の訪問介護 通所介護の総合事業への移行 ( 介護予防 生活支援サービス事業 ) 多様な主体による柔軟な取り組みにより効果的かつ効率的にサービスを提供できるよう 予防給付の訪問介護 通所介護は 事業にすべて移行 ( 平成 29 年度末まで ) その他のサービスは 予防給付によるサービスを利用 予防給付によるサービス 新しい総合事業によるサービス ( 介護予防 生活支援サービス事業 ) 訪問介護 訪問型サービス 通所型サービス 多様な担い手による生活支援 ミニデイなどの通いの場 運動 栄養 口腔ケア等の教室 通所介護 訪問介護 通所介護について事業へ移行 生活支援サービス ( 配食 見守り等 ) 介護事業所による訪問型 通所型サービス 訪問看護 訪問リハビリテーション 通所リハビリテーション 短期入所療養介護 居宅療養管理指導 特定施設入所者生活介護 短期入所者生活介護 訪問入浴介護 認知症対応型通所介護 小規模多機能型居宅介護 認知症対応型共同生活介護 福祉用具貸与 福祉用具販売 住宅改修など 従来通り予防給付で行う 多様な主体による多様なサービスの提供を推進 総合事業のみ利用の場合は 基本チェックリスト該当で利用可 厚労省資料 6

91 介護予防 日常生活支援総合事業 ( 新しい総合事業 ) の構成 訪問型サービス ( 第 1 号訪問事業 ) 現行の訪問介護相当 多様なサービス 1 訪問介護 2 訪問型サービスA( 緩和した基準によるサービス ) 3 訪問型サービスB( 住民主体による支援 ) 4 訪問型サービスC( 短期集中予防サービス ) 5 訪問型サービスD( 移動支援 ) 介護予防 日常生活支援総合事業 ( 新しい総合事業 ) 介護予防 生活支援サービス事業 ( 従来の要支援者 ) 要支援認定を受けた者 ( 要支援者 ) 基本チェックリスト該当者 ( 介護予防 生活支援サービス対象事業者 ) 通所型サービス ( 第 1 号通所事業 ) その他の生活支援サービス ( 第 1 号生活支援事業 ) 介護予防ケアマネジメント ( 第 1 号介護予防支援事業 ) 現行の通所介護相当 多様なサービス 1 通所介護 2 通所型サービスA( 緩和した基準によるサービス ) 3 通所型サービスB( 住民主体による支援 ) 4 通所型サービスC( 短期集中予防サービス ) 1 栄養改善の目的とした配食 2 住民ボランティア等が行う見守り 3 訪問型サービス 通所型サービスに準じる自立支援に資する生活支援 ( 訪問型サービス 通所型サービスの一体的提供等 ) 上記はサービスの典型例として示しているもの 市町村はこの例を踏まえて 地域の実情に応じた サービス内容を検討する 1 介護予防把握事業 2 介護予防普及啓発事業 一般介護予防事業 3 地域介護予防活動支援事業 第 1 号被保険者の全ての者 その支援のための活動に関わる者 4 一般介護予防事業評価事業 5 地域リハビリテーション活動支援事業 厚労省資料 7

92 介護予防 日常生活支援総合事業の特徴 要支援者や虚弱高齢者に介護予防や生活支援サービス等を 市町村の判断により総合的に提供できる事業 市町村が主体となって 対象者の状態像や意向に応じて 介護予防と生活支援 ( 配食 見守り等 ) さらに権利擁護や社会参加などの多様なサービスを提供 サービスは 地域包括支援センターのケアマネジメントに基づき実施 事業者やサービス費用 使用料等は 市町村の実情に応じて柔軟に決定 サービス内容や具体的な運営方針等は市町村により異なります 8

93 サービスの利用の流れ 厚労省資料 周知 総合事業の目的 内容 サービスメニュー 手続方法等について十分に周知 その際 パンフレット等の使用などにより 被保険者やその家族などにわかりやすく説明 1 相談 被保険者からの相談を受け 窓口担当者より総合事業等を説明 ( サービス事業は 目的や内容 手続き等を十分説明 ) その際 1 事業のみ利用する場合は 基本チェックリストで迅速なサービス利用が可能であること 2 事業対象者となった後も要介護認定等の申請が可能であることを説明 予防給付 ( 訪問看護や福祉用具貸与等 ) を希望している場合等は 要介護認定等の申請につなぐ 第 2 号被保険者は 要介護認定等申請を行う 2 基本チェックリストの活用 実施 窓口で相談をした被保険者に対して 基本チェックリストを活用 実施し 利用すべきサービスの区分 ( 一般介護予防事業 サービス事業及び給付 ) の振り分けを実施 3 介護予防ケアマネジメントの実施 サービスの利用開始 利用者に対して 介護予防 生活支援を目的に その心身の状況等に応じて その選択に基づき 適切な事業が包括的かつ効率的に提供されるよう 専門的視点から必要な援助を行う 利用者が居住する地域包括支援センターが実施するが 居宅介護支援事業所への委託も可能 介護予防ケアマネジメントは 利用者の状態像 意向等を踏まえ 3パターンに分けて行う 1 原則的な介護予防ケアマネジメント 2 簡略化した介護予防ケアマネジメント ( サービス担当者会議やモニタリングを適宜省略 ) 3 初回のみの介護予防ケアマネジメント ( アセスメントを行い サービスの利用につなげるところまで ) 9

94 総合事業 ( サービス事業 ) の利用の流れ相談基本チェックリスト介護予防 生活支援サービス事業対象者介護予防ケアマネジメント依頼書対象者名簿登録 被保険者証発行介護予防ケアマネジメント実施ケアプラン交付サービス事業所利用モニタリング評価給付管理票作成国保連送付明らかに要介護明らかに一般介護予防要介護認定申請一般介護予防 10

95 介護給付予防給付総合事業 明らかに介護予防 生活支援サービス事業の対象外と判断できる場合 総合事業実施後の利用手続利用者 明らかに要介護認定が必要な場合 予防給付や介護給付によるサービスを希望している場合等 市町村の窓口に相チェックリスト要介護 1 談要支援 1 要支援 2 認定調査要介護認定申請要介護認定医師の意見書 施設サービス 特別養護老人ホーム 介護老人保健施設 介護療養型医療施設 ~要介護 5 居宅サービス計画 介護予防サービス 予防給付を利用 介護予防サービス計画介護予防ケアマネジメント非該当 居宅サービス 訪問介護 訪問看護 通所介護 短期入所 など 地域密着型サービス 定期巡回 随時対応型訪問介護看護 小規模多機能型居宅介護 夜間対応型訪問介護 認知症対応型共同生活介護 など 介護予防訪問看護 介護予防通所リハビリ 介護予防居宅療養管理指導など 地域密着型介護予防サービス 介護予防小規模多機能型居宅介護 介護予防認知症対応型通所介護など 厚労省資料 サービス事業対象者 事業のみ利用 ( サービス事業対象者 ) 介護予防 生活支援サービス事業 訪問型サービス 通所型サービス その他の生活支援サービス 一般介護予防事業 ( 全ての高齢者が利用可 ) 介護予防普及啓発事業 地域介護予防活動支援事業 地域リハビリテーション活動支援事業など 11

96 総合事業の概要 総合事業における介護予防ケアマネジメントは 介護予防と自立支援の視点を踏まえ 対象者の自らの選択に基づきサービスが包括的かつ効率的に実施されるよう 専門的な視点から 必要な援助を行うことが目的 サービス利用を終了した後にも対象者のセルフケア ( セルフケアプラン ) が習慣化され継続される必要がある サービス事業の利用においては 必要に応じ住民主体による多様な事業の利用促進をするなどして 認定に至らない高齢者の増加 自立支援 重度化予防につなげることが重要 基本チェックリストは二次予防把握ツールではなく 相談窓口において介護認定を受けなくても 必要なサービス ( 社会資源 ) が受けられるよう本人の状況を確認するツールとして用いる 対象者本人や家族との面接にて 基本チェックリストの内容をアセスメントにより深め 状況や希望等も踏まえた自立支援に向けたプランにつなげる 12

97 地域づくりによる効率的な事業運営 地域の重層的なネットワークを構築することにより 支援の必要な高齢者を早期発見 早期支援し 自立支援を促進する 一般介護予防事業を地域で活性化し 閉じこもりや重度化で社会参加できなくなった者に対し 住民 自治会 民生委員 VO などから包括支援センター等に情報提供する仕組みを作る 医療機関や介護事業所などが 一律に介護認定を勧めるのではなく 総合事業や一般介護事業への参加を紹介したり 本人の了解をえた地域包括支援センターへつなぐ対応を行う 高齢者が日常的に利用する機関 ( 金融機関 商店など ) が 支援が必要な高齢者を把握した場合には 市町村や地域包括支援センターへの相談を勧める これらの情報に基づき 地域包括支援センター等がアウトリーチ機能により状況を把握し 適切な医療 介護 生活支援 介護予防につなぐ このような 重層的なネットワーク構築のためには 住民や関係機関 地域の社会資源に対する普及啓発が必要である 13

98 相談受付 Ⅰ 相談の目的 ( 抱えている生活課題 ) を聞き取る ( 総合相談 ) サービス事業 要介護認定等の申請 一般介護予防について説明 明らかに要介護認定が必要な場合や予防給付や介護給付サービスが必要な場合には 要介護認定等の申請につなぐ 介護予防のための通いの場など 一般介護予防事業のみの利用を適切と考えられる場合は それらのサービス ( 社会資源 ) につなぐ 総合事業の説明の際には 1 総合事業のサービス ( 社会資源 ) のみ利用する場合は要介護認定等を省略して基本チェックリストを用いて事業対象者とし 迅速なサービス利用が可能 2 事業対象者となった後やサービス ( 社会資源 ) 利用後も 必要な時は介護認定申請が可能であることを説明 14

99 相談受付 Ⅱ 本事業が 1 要支援状態からの自立促進や重度化予防の促進をはかる事業であること 2 ケアマネジメントの中で 本人が目標を立て その達成に向けサービスを利用しながら より自立に向けたステップに移行していくことを説明する ( 事業目的の明確化 ) サービス利用のための手続きは 原則 本人が直接窓口に出向いて行う ただし 入院中や窓口が遠い 外出に支障があるなどで来所できない場合は 電話や家族の来所による相談に基づき 本人の状況や相談の目的を聞き取る このような場合は 介護予防ケアマネジメントプロセスにおいて地域包括支援センター等が本人の状況を確認し 事業の説明等を行い 適切なサービスに結び付ける 居宅介護支援事業所等からの代行によるチェックリストの提出も可能だが 上記の本人が来所できない場合と同様の扱いとなる 2 号被保険者については 要介護認定等の申請を行う 15

100 基本チェックリストの活用 実施 ( 概要 ) 基本チェックリストを実施し 利用すべきサービスの区分 ( 一般介護予防 サービス事業及び給付 ) 基本チェックリストの質問項目及び基準はかわらない 事業対象者に該当する基準は後の資料で掲載 基本チェックリストの実施は 質問事項の趣旨を説明しながら 本人に記入してもらう 事業対象者に該当する基準のある 1 つの基準のみに該当しても ( 例えば口腔機能低下のみ ) 介護予防マネジメントにおいては アセスメントに基づき 該当した基準の項目に関係なく 自立支援に向けた課題の抽出 目標の設定を行い 必要なサービスに結び付ける 16

101 基本チェックリストの活用 実施 ( 留意事項 ) 市町村窓口においては 必ずしも専門職でなくてもよい チェックリストの項目に併せ 本人の状況やサービス利用の意向を聞き取り振り分けを実施する 市町村窓口でチェックリストを実施した場合は 一般介護予防事業のみを利用する場合を除き 地域包括支援センターが介護予防ケアマネジメントを開始する 要介護認定等の申請が必要と判断した場合には認定申請を支援する 介護予防ケアマネジメントの開始にあたっては 利用者もしくは地域包括支援センターから 市町村に対し届け出を行い 被保険者証が発行され 事業対象者である旨 チェックリストの実施日 担当包括支援センター名が記載される 市町村によっては 介護予防手帳 が被保険者証への記載事項の代用となる場合もあり その場合には被保険者証と合わせての携帯システムとなることも想定される 17

102 チェックリストにおける事業対象者に該当する基準 までの項目のうち 10 項目以上に該当うつ領域以外の全体 までの 5 項目のうち 3 項目に該当運動領域 までの 2 項目のうちすべてに該当栄養領域 までの 3 項目のうち 2 項目に該当口腔領域 5 16 に該当閉じこもり ( 週に 1 回以上 ) までの 3 項目のうちいずれか 1 項目以上に該当認知症領域 までの 5 項目のうち 2 項目に該当うつ領域 参照 :H 老振発 介護予防 日常生活支援総合事業における介護ケアマネジメントの実施及び介護予防手帳の活用について参考様式 1 基本チェックリスト参考様式 2 基本チェックリストについての考え方 18

103 基本チェックリストから読み取れそうなことの一例示 うつ傾向の該当項目が多い人は 物忘れの項目も該当しているケースが多い? 生活全般の低下があるのに 運動器が ok の人は できる能力があるのに 家族等 他の支援者がやってしまっている可能性が高い? 生活全般の低下 + 運動器 + 何かが該当している人は 要支援程度に該当することが多い? 口腔機能の低下のみは 比較的元気な人が多い? 低栄養が引っかかっている人は 胃がんのオペ後であったり 高齢の細身の体質の人が多く 全体数としては少ないので なぜか? を把握することは大切! 閉じこもりと運動器の低下については 廃用性の進行と痛み等の理由が潜んでいる可能性が高い? 19

104 基本チェックリストのみでは 介護予防のケアマネジメントを行う上で 不足していると思われる情報の一例 IADL の項目不足 家事能力 金銭管理能力 服薬管理能力 外出の手段 個人 環境因子不足 価値観 性格 疾病 痛み 家族力 家屋 屋外の環境 インフォーマル資源 ADL の項目不足 洗身 爪切り 浴槽のまたぎ動作等 活動 参加の項目不足 活動や参加する場の有無 意欲の問題 地域での居場所 やってみたいことの有無 再開してみたい趣味等 その他 20

105 チェックリストを上手に総合事業にも応用する視点 本人がチェック理解力がある人 自身でチェックしてもらう 行政 包括等が聞き取りでチェックあくまでも本人の主観を大切にすること! 家族のチェックあくまでも本人の側に立って チェック! * あるがままの本人の主観を大切にした後 できる できない している していない 能力 と 行為 を査定する ( 専門家 ) 認知症 能力はないが 行為としては行っていることが多い 廃用性 能力はあるが 行為として行っていないことが多い 21

106 介護予防ケアマネジメントの実施 サービスの利用開始介護予防ケアマネジメントの概要 介護予防ケアマネジメントは 予防給付と同様 利用者本人の居住する地域包括支援センターが実施するが 市町村の状況に応じ 地域包括支援センターから指定居宅支援事業所への委託も可能 市町村が地域実情に応じ実施体制を検討し実施する 厚労省が例示する望ましい実施体制の例ア : 地域包括支援センターが すべて介護予防ケアマネジメントを行うイ : 初回の介護予防ケアマネジメントは地域包括支援センターが行い 1 クール後について委託する また 適宜 地域包括支援センターが関与する 居宅支援事業所が多数のケースを担う場合も 初回のケアマネジメント実施時に立ち会うように努め 地域ケア会議等を活用しつつ その全てに関与する 22

107 予防給付とサービス事業を併用する場合 予防給付とサービス事業によるサービスをともに利用する場合は 予防給付によるケアマネジメントにより介護報酬が地域包括支援センターに支払われる ( 両方をあわせた限度額管理 ) 小規模多機能居宅介護や特定入居者生活介護 認知症対応型共同生活介護を利用するものがサービス事業を利用しても 同事業所にケアマネジメント料が包括して介護報酬として支払われるため さらなるケアマネジメント費は支給されない 23

108 要介護認定等を申請している場合の介護予防ケアマネジメント 福祉用具貸与等予防給付サービス利用を希望する場合は 要介護認定等の申請を行うこととなる 申請とあわせて サービス事業による訪問型サービスや通所型サービスを利用する場合は 現行の予防給付の様式で介護予防ケアマネジメントを実施する その後 要介護 1 以上の認定がでた場合は 介護給付の利用を開始するまでの間 サービス事業を継続できる 暫定ケアプランにおける介護給付サービスを利用している場合は 並行してサービス事業を利用することはできない 24

109 関係者間での意識の共有と効果的な介護予防ケアマネジメント ~ 一歩進んだケアマネジメントに向けたガイドライン ~ 1 関係者間での意識の共有 ( 規範的統合の推進 ) 厚労省資料 (1) 地域包括ケアシステムの構築と規範的統合地域包括ケアシステムの構築に向け 市町村は 介護保険事業計画等で目指すべき方向性 基本方針を定め その方向性 基本方針を介護事業者 住民等の関係者で共有 ( 規範的統合 ) し 地域資源を統合していくことが重要 (2) 明確な目標設定と本人との意識の共有総合事業の効果的な実施のためには この高齢者自身を含めた幅広い関係者が 支援を必要とする高齢者の意識 ケアプラン 設定された目標等を共有していくことが重要 (3) ケアプランの作成介護予防ケアマネジメントにおいては 地域包括支援センターが作成するケアプランに 可能な限り従来の個別サービス計画に相当する内容も含め 本人や家族 事業実施者が共有することが望ましい (4) モニタリング 評価必要に応じて事業の実施状況を把握し 目標と乖離した場合にケアプランを変更し 順調に進行した場合は事業を終了 その際 高齢者がセルフケアを継続できるよう 必要な情報提供 アドバイスを行う (5) セルフケア セルフマネジメントの推進高齢者自身が 自らの機能を維持向上するよう努力するには 分かりやすい情報の提示 専門職の助言等とともに 成果を実感できる機会の増加が必要 そのため 専門機関 専門職による働きかけやツールの提供が効果的 (6) 介護予防手帳 ( 仮称 ) 等の活用セルフマネジメントの推進等のため 母子保健にて活用されてきた 母子健康手帳 の概念を総合事業に活用 2 効果的な介護予防ケアマネジメントの在り方 ~ 保健 医療の専門職が関与し 短期で集中的なアプローチにより自立につなげる方策 ~ (1) 自立支援に向けた介護予防ケアマネジメントの視点 (2) サービス担当者会議と多職種協働による介護予防ケアマネジメント支援 25

110 総合事業における介護予防ケアマネジメントの考え方と類型 Ⅰ ケアマネジメントの考え方 介護予防ケアマネジメントは 介護予防の目的である 要介護状態になることをできるだけ防ぐ 要支援 要介護状態となっても それ以上悪化させない ために 高齢者自身が地域における自立した日常生活を送れるよう支援するものであり 従来からのケアマネジメントに基づくものである 新しい総合事業による 介護予防ケアマネジメント (1 号介護予防支援事業 ) は 生活上の困りごとがあり 何らかの支援を必要として窓口にきた者のうち 基本チェックリストの記入により 事業対象者に該当する基準 のいずれかに該当した者に対して行うものである 新しい総合事業に移行することで これまでの二次予防事業は廃止となり 二次予防事業対象者に対して実施していた 介護予防ケアマネジメント業務 も廃止される 26

111 総合事業における介護予防ケアマネジメントの考え方と類型 Ⅱ 介護予防ケアマネジメントの考え方 高齢者一人一人が自分の健康増進や介護予防についての意識を持ち 自ら必要な情報にアクセスするとともに 介護予防 健康の維持 増進に向けたとりくみを行うことが重要 高齢者自身が 地域で何らかの役割を果たす生活を維持することで 結果として介護予防につながるという視点からも 利用者の困りごとに対して 単にそれを補うサービスを当てはめるのではなく 自立支援に焦点をあて 心身機能の改善だけではなく 地域の中で生きがいや役割をもって生活できるような居場所など 心身機能 活動 参加 にバランスよくアプローチしていく 27

112 ケアマネジメントのプロセス アセスメント ( 課題分析 ) ケアフ ラン原案作成 サービス担当者会議 ケアフ ラン確定本人に交付 ケアフ ランの実行 ( サーヒ ス提供 ) モニタリンク 評価 介護予防ケアマネジメントのプロセスについては 利用者の状態等や 基本チェックリストの結果 本人の希望するサービス等を踏まえて 従来からの原則的なケアマネジメントのプロセスに沿った上で 典型例として以下のような類型を想定している 1 ケアマネジメント A( 原則的な介護予防ケアマネジメント ) 2 ケアマネジメント B( 簡略化した介護予防ケアマネジメント ) 3 ケアマネジメント C( 初回のみの介護予防ケアマネジメント ) 28

113 厚労省資料 ( ) は必要に応じて実施 29

114 サービスの類型 厚労省資料 要支援者等の多様な生活支援のニーズに対して 総合事業で多様なサービスを提供していくため 市町村は サービスを類型化し それに併せた基準や単価等を定めることが必要 そこで 地域における好事例を踏まえ 以下のとおり 多様化するサービスの典型的な例を参考として示す ( 別紙参照 ) 1 訪問型サービス 市町村はこの例を踏まえて 地域の実情に応じた サービス内容を検討する 訪問型サービスは 現行の訪問介護に相当するものと それ以外の多様なサービスからなる 多様なサービスについては 雇用労働者が行う緩和した基準によるサービスと 住民主体による支援 保健 医療の専門職が短期集中で行うサービス 移動支援を想定 基準現行の訪問介護相当多様なサービス サービス種別 サービス内容 対象者とサービス提供の考え方 1 訪問介護 訪問介護員による身体介護 生活援助 既にサービスを利用しているケースで サービスの利用の継続が必要なケース 以下のような訪問介護員によるサービスが必要なケース ( 例 ) 認知機能の低下により日常生活に支障がある症状 行動を伴う者 退院直後で状態が変化しやすく 専門的サービスが特に必要な者等 状態等を踏まえながら 多様なサービスの利用を促進していくことが重要 2 訪問型サービス A ( 緩和した基準によるサービス ) 生活援助等 3 訪問型サービス B ( 住民主体による支援 ) 住民主体の自主活動として行う生活援助等 状態等を踏まえながら 住民主体による支援等 多様なサービス の利用を促進 4 訪問型サービス C ( 短期集中予防サービス ) 保健師等による居宅での相談指導等 体力の改善に向けた支援が必要なケース ADL IADL の改善に向けた支援が必要なケース 実施方法事業者指定事業者指定 / 委託補助 ( 助成 ) 直接実施 / 委託 基準予防給付の基準を基本人員等を緩和した基準 サービス提供者 ( 例 ) 個人情報の保護等の最低限の基準 訪問介護員 ( 訪問介護事業者 ) 主に雇用労働者ボランティア主体 5 訪問型サービス D ( 移動支援 ) 移送前後の生活支援 3~6 ケ月の短期間で行う訪問型サービス B に準じる 内容に応じた独自の基準 保健 医療の専門職 ( 市町村 ) 30

115 2 通所型サービス 市町村はこの例を踏まえて 地域の実情に応じた サービス内容を検討する 通所型サービスは 現行の通所介護に相当するものと それ以外の多様なサービスからなる 多様なサービスについては 雇用労働者が行う緩和した基準によるサービスと 住民主体による支援 保健 医療の専門職により短期集中で行うサービスを想定 基準現行の通所介護相当多様なサービス サービス種別 1 通所介護 2 通所型サービス A ( 緩和した基準によるサービス ) 3 通所型サービス B ( 住民主体による支援 ) 4 通所型サービス C ( 短期集中予防サービス ) サービス内容 通所介護と同様のサービス生活機能の向上のための機能訓練 ミニデイサービス運動 レクリエーション等 生活機能を改善するための体操 運動等の活動など 運動器の機能向上や栄養改自主的な通いの場善等のプログラム 対象者とサービス提供の考え方 既にサービスを利用しており サービスの利用の継続が必要なケース 多様なサービス の利用が難しいケース 集中的に生活機能の向上のトレーニングを行うことで改善 維持が見込まれるケース 状態等を踏まえながら 多様なサービスの利用を促進していくことが重要 状態等を踏まえながら 住民主体による支援等 多様なサービス の利用を促進 ADL や IADL の改善に向けた支援が必要なケース等 3~6 ケ月の短期間で実施 実施方法事業者指定事業者指定 / 委託補助 ( 助成 ) 直接実施 / 委託 基準予防給付の基準を基本人員等を緩和した基準 サービス提供者 ( 例 ) 通所介護事業者の従事者 主に雇用労働者 + ボランティア 個人情報の保護等の最低限の基準 ボランティア主体 内容に応じた独自の基準 保健 医療の専門職 ( 市町村 ) 3 その他の生活支援サービス その他の生活支援サービスは 1 栄養改善を目的とした配食や 2 住民ボランティア等が行う見守り 3 訪問型サービス 通所型サービスに準じる自立支援に資する生活支援 ( 訪問型サービス 通所型サービスの一体的提供等 ) からなる 厚労省資料 31

116 介護予防ケアマネジメントの概要 ( H 介護予防 日常生活総合事業ガイドライン案より北海道高齢者保健福祉課作成 ) 要支援者 要支援者及びサービス該当者 要支援認定非該当及びチェックリスト非該当 給付によるサービスのみ利用 ( または総合事業との併用 ) 総合事業のみ利用 利用するサービス 指定介護予防サービス事業者によるデイケア 訪問看護などの予防給付サービス 総合事業指定事業者 (115 条の 45 の 5) による現行の通所介護 訪問介護相当 または緩和した基準による通所型 A/ 訪問型 A 訪問型 C 通所型 C 専門職による短期集中予防サービス 従来の二次予防サービス 委託による訪問 A/ 通所 A その他委託 補助による通所型 B/ 訪問型サービス B と D 及び生活支援サービス 一般介護予防事業 ( サービス事業以外の ) 民間事業 ケアマネジメントの類型 現行と同じ 原則的なマネジメントケアマネジメント A( 現行と同じ ) 簡略化したケアマネジメントケアマネジメント B 初回のみのケアマネジメントケアマネジメント C ケアマネジメントなし アセスメント ケアプラン ( 結果の通知 ) サービス担当者会議 必要時 モニタリング 必要時 給付管理 ケアマネジメントの報酬給付による総合事業による - 32

117 ケアマネジメント A ( 原則的な介護予防ケアマネジメント ) 現行の予防給付に対する介護予防ケアマネジメントと同様 アセスメントによってケアプラン原案を作成し サービス担当者会議を経て決定する モニタリングについては少なくとも 3 ヶ月ごとに行い 利用者の状況等に応じてサービスの変更も行うことが可能な体制をとっておく 33

118 ケアマネジメント B ( 簡略化した介護予防ケアマネジメント ) アセスメント ( 課題分析 ) からケアプラン原案作成までは 原則的な介護予防ケアマネジメント ( ケアマネジメント A) と同様であるが サービス担当者会議を省略したケアプランの作成と 間隔をあけて必要に応じてモニタリング時期を設定し 評価及びケアプランの変更等を行う簡略化した介護予防ケアマネジメントを実施する 34

119 ケアマネジメント C ( 初回のみの介護予防ケアマネジメント ) ケアマネジメントの結果 利用者本人が自身の状況 目標の達成等を確認し 住民主体のサービス等を利用する場合に実施する 初回のみ 簡略化した介護予防ケアマネジメントのプロセスを実施し ケアマネジメントの結果 ( 本人の生活の目標 維持 改善すべき課題 その課題の解決への具体的対策 目標を達成するための取り組み 等を記載 ) を利用者に説明し 理解してもらった上で 住民主体の支援等につなげる その後は モニタリング等の義務はないが 身体状況等の変化等の情報が入手できる環境を作る必要がある 状態等に応じた適切なサービス提供につながるよう ケアマネジメントの結果については サービス提供者に対して 利用者の同意を得てケアマネジメント結果を送付するか 利用者本人に持参してもらう 介護予防手帳 の利用も想定している アセスメント等のプロセスに対して ケアマネジメント開始月分のみ 事業によるケアマネジメント費が支払われる 35

120 ケアマネジメント C における留意事項 ケアマネジメント C を実施した場合は 名簿等の簡易な利用者管理を行うことも可能 ケアマネジメント C やケアマネジメント B によりモニタリングを省略する場合は 利用者の状況に変化があった際に 適宜サービス提供者等から地域包括支援センターに連絡する体制を作っておくことが適当である < 状況悪化を見過ごさない仕組みづくりの例 > サービス提供者と地域包括支援センターの間で 利用中止 無断欠席などのケースについて報告する仕組みをつくる 定期的に専門職が活動の場を巡回し 参加状況を確認する 活動の場における体力測定等で 悪化の兆しを発見する 出席簿を作成の上 毎月報告を求める 市町村や地域包括支援センター等の判断により 介護予防ケアマネジメントのプロセスは その途中においても 利用者本人の状況等に応じて変更できる ケアプラン ケアマネジメント結果等を交付された後 利用者は サービスの利用を開始する 36

121 介護予防ケアマネジメントにおける留意事項 1 介護予防ケアマネジメントの実施に当たっては 自立支援や介護予防のため 総合事業の趣旨やケアマネジメントの結果適当と判断したサービス ( 社会資源 ) の内容について 利用者が十分に理解し 納得する必要がある そのため 地域包括支援センターは 利用者本人やその家族の意向を的確に把握しつつ 専門的な視点からサービス ( 社会資源 ) を検討し そのサービス ( 社会資源 ) 内容 自立支援や介護予防に向けて必要なサービス ( 社会資源 ) をケアプランに位置付けていること それによりどのような効果を期待しているのか等を利用者に丁寧に説明し その理解 同意を得て サービス ( 社会資源 ) を提供することが重要である 給付管理を伴わないサービス ( 社会資源 ) 利用の場合においても 指定サービスについて給付管理が行われる趣旨が損なわれることのないよう 利用者の状態等に応じた内容 量のサービスをすることが適当である 37

122 介護予防ケアマネジメントにおける留意事項 2 総合事業における介護予防ケアマネジメントは 第 1 号介護予防支援事業として地域包括支援センターによって行われるものであり 指定介護予防支援事業所により行われる指定介護予防支援とは異なる ケアプランの自己作成に基づくサービス事業の利用は想定していない 予防給付において自己作成している場合は 現行制度と同様 市町村の承認が必要であるが 加えてサービス事業を利用する場合は 必要に応じ 地域包括支援センターによる介護予防ケアマネジメントにつないでいくことが適当である 総合事業の介護予防ケアマネジメントは 自立支援に資するものとして行うものであり その介護予防ケアマネジメントの支援の一つとして 地域ケア会議の活用が考えられる ( セラピスト等の他職種による介護予防プランの検証 評価 ) 38

123 介護予防ケアマネジメントにおける様式 Ⅰ 介護予防ケアマネジメントに関する様式については 予防給付で用いている様式を活用する他 市町村の判断で任意の様式を使用することも可能である 介護予防ケアマネジメントを簡略化する場合においては 市町村の判断でケアプランの様式を任意で簡略化したものを作成して使用することも可能である ただし 市町村で統一しておくことが望ましい ケアプランの作成の必要がなく 初回のみのケアマネジメントを行う場合は サービス事業の利用の前に利用者及びサービス提供者等とケアマネジメント結果等を共有することにより ケアプランの作成に代えることもできる ケアマネジメント結果としては 本人の生活の目標 維持 改善すべき課題 その課題の解決への具体的対策 ( 利用サービス ) 目標を達成するための取り組み 等については記載がのぞましい 39

124 介護予防ケアマネジメントにおける様式 Ⅱ 介護予防ケアマネジメントの形態にかかわらず ケアプラン内容やケアマネジメントの結果の他 本人の介護予防に関する情報を記載して 本人に携帯してもらえるような取組なども検討することが望ましい 介護予防手帳 等の活用も想定される 自立支援に向けたケアマネジメントを進める観点や 多職種間で意識の共有を進める観点から アセスメントや 課題分析 モニタリングの参考様式として 興味 関心チェックシート 課題整理総括表 評価表 アセスメント地域個別ケア会議総合記録票 ( モデル事業様式 ) 等について 積極的に活用することが望ましい 40

125 厚労省資料 41

126 サービスの利用開始と費用の支払 Ⅰ 事業対象者の特定は 基本チェックリストの活用 実施により行う 基本チェックリストの活用 実施後 介護予防ケアマネジメントが開始されるが その際 名簿への記載等により 介護予防ケアマネジメントの対象者を特定しておく 事業対象者である旨の証 ( 被保険者証 ) は 基本チェックリスト実施により事業対象者であると特定された後 介護予防ケアマネジメントの依頼を受けたタイミングで発行する ( 予防給付における 介護予防サービス計画作成依頼届出書 の提出に代わり 事業では 介護予防ケアマネジメント依頼書 を提出する ) 42

127 サービスの利用開始と費用の支払 Ⅱ 要介護認定等申請を行い 非該当となった場合は 基本チェックリストを実施し サービス事業の対象とすることができる ( 通常の流れと同じく 介護予防ケアマネジメント依頼書 の作成 名簿登録 被保険者証の発行を行う ) 要支援認定を受けている者が要支援認定を更新せずに継続的にサービスを利用することができるよう 有効期間終了時に介護予防 生活支援サービス事業の対象者とすることで 引き続き介護予防ケアマネジメントに基づき 切れ目のないサービスを利用することを可能とする 43

128 サービス事業のみ利用の場合のケアマネジメント費の例 ( サービス提供開始の翌月から 3 ヶ月を 1 クールとしたときの考え方 ) ケアマネジメントプロセスケアプラン利用するサービスサービス提供開始月 2 月目 ( 翌月 ) 3 月目 ( 翌々月 ) 4 月目 (3 ヶ月後 ) 原則的なケアマネジメント 簡略化したケアマネジメント 作成あり 指定事業者のサービス 訪問型 C 通所型 C サービス その他 ( 委託 補助 ) のサービス サービス担当者会議 ( 面接による ) モニタリング等 ( 1) ( 1) ( 1) ( 1) 報酬 基本報酬 + 初回加算 ( 2) 基本報酬 基本報酬 基本報酬 サービス担当者会議 モニタリング等 報酬 サービス担当者会議 基本報酬 + 初回加算 ( 必要時実施 ) 基本報酬基本報酬基本報酬 モニタリング等 報酬 ( 基本報酬 -X-Y) + 初回加算 ( 3) ( 必要時実施 ) 基本報酬 -X-Y 基本報酬 -X-Y 基本報酬 -X-Y 初回のみのケアマネジメント 作成なしケアマネジメント結果の通知 その他 ( 委託 補助 ) のサービス 一般介護予防 民間事業のみ サービス担当者会議 モニタリング等 報酬 サービス担当者会議 ( 基本報酬 + 初回加算 ) を踏まえた単価 ( 4) モニタリング等 報酬 ( 基本報酬 + 初回加算 ) を踏まえた単価 ( 4) ( 1) 指定事業者のサービスを利用する場合には 給付管理票の作成が必要 ( 2) 基本報酬 : 予防給付の単価を踏まえた単価を設定 ( 3) X: サービス担当者会議実施分相当単位,Y: モニタリング実施分相当単位 ( 4) 2 月目以降は ケアマネジメント費の支払いが発生しないことを考えて 原則的なケアマネジメントの報酬単価を踏まえた単価 厚労省資料 44

129 明確な目標設定と本人との意識の共有 Ⅰ 総合事業では 介護事業所のみならず NPO や民間企業 協同組合 ボランティア 社会福祉法人 地縁組織 シルバー人材センター等 多様な事業主体が多様なサービスの実施主体となる また 高齢者自身が担い手として活躍することで 生きがいや介護予防にもつながるものである このような幅広い関係者が 支援を必要とする高齢者の意識 ケアプラン 設定された目標等を共有していくことが重要である 総合事業のサービス提供におけるケアプランは 高齢者が自らのケアプランであると実感できるものでなくてはならず その目標は 達成可能で しかも本人の意欲を引き出せるよう明確に設定される必要がある 45

130 明確な目標設定と本人との意識の共有 Ⅰ そのためには 1 かつて本人が生きがいや楽しみにしていたこと ( しかし今はできなくなったこと ) で 2 介護予防に一定期間 ( 例 :3 か月 ) 取り組むことにより実現可能なこと そして 3 それが達成されたかどうかが具体的にモニタリング 評価できる目標とすることが望ましい もちろん 設定された目標はサービス提供者に共有され 目標の達成に役立つプログラムが実施されなければならない 生活意欲が低下している高齢者等については 具体的な目標を表明しない場合も少なくない その際 ケアマネジメント等において 高齢者等の興味 関心に気付くヒントを得るためのツールとして 興味 関心チェックシート が開発されているので その活用も一つの方法である 46

131 介護予防と地域との規範的統合 介護予防は終わりのない取組であり 事業の利用が終了した後も 高齢者のセルフケアとして習慣化され 継続される必要がある さらに 介護予防とは単に総合事業その他の市町村事業だけでなく 家庭でのセルフケアや地域での様々な支援をも含むものであるから 総合事業の直接の関係者のみならず 地域の支え手である民生委員や老人クラブ 自治会 町内会等の役割も重要であり それらの多様な主体が高齢者の継続した取組を支援するため 地域が目指すべき目標 について 規範的統合 が図られていくことも重要である 47

132 ケアプランの作成 Ⅰ 総合事業は 多様な事業主体が多様なサービスの実施主体となることから 従前の予防給付のようなサービス提供責任者が存在しない形態も想定される そこで 総合事業における介護予防ケアマネジメントにおいては 地域包括支援センターが作成するケアプランに 可能な限り従来の個別サービス計画に相当する内容も含め 本人や家族 事業実施者が共有することが望ましい 従前の予防給付に相当する専門性を要するサービスを提供する場合には 当該事業所と地域包括支援センターが連携し ケアプランに基づいて個別サービス計画を作成することになる 48

133 ケアプランの作成 Ⅱ 初回のサービス担当者会議は充実した内容とすることが適当であり 将来を予測した支援の内容等を 一定程度定めておくことが必要になる 適切な目標設定 サービス選定のためには アセスメントによる利用者の心身の状況 ( 特に ADL IADL) の正確な把握が欠かせない 課題整理総括表等を活用し 関係者で共有することも望ましい方策である 利用者本人が自らのケアプランであると実感し ケアプランで立てたステップからの乖離に自ら気づくためには 専門用語の使用はできるだけ避けるか 十分に説明をし 理解を得た上で使用する必要がある 49

134 モニタリング 評価 地域包括支援センターは 利用者にサービス事業による支援が実施されている間 必要に応じて実施状況を把握し 目標との乖離が見られた場合には 再度 ケアプランを作成することになるが 順調に進行した場合には事業を終了し 本人との面接等により評価を行う この場合は 事業終了後も高齢者がセルフケアを継続できるよう 一般介護予防事業の紹介等 必要な情報提供 アドバイスを行うことが不可欠である サービスを利用する過程において ケアプランで立てたステップからの乖離が見られた時には 事業実施者はもちろんのこと利用者本人や家族もそれに気づき 適宜 地域包括支援センターに情報を集約することで 状況に応じて適切なサービスが提供されるよう努めることも重要である 50

135 セルフケア セルフマネジメントの推進 法第 4 条第 1 項において 国民の努力及び義務 として示されているように 高齢者には 要介護状態とならないための予防やその有する能力の維持向上に努めることが求められている 高齢者自身が 必要な支援 サービスを選択し利用しながら 自らの機能を維持向上するよう努力を続けるためには 分かりやすい情報の提示 専門職の助言 支援 サービスの利用による効果の成功体験の蓄積 伝達が求められるとともに 自ら健康を保持増進していく過程に対する動機をもち 必要な知識を持った上で自らの行動を変え 成果を実感できる機会の増加が必要である そのためには セルフマネジメント ( セルフプラン ) のプログラムの提供が有効であり 専門機関 専門職による教育的な働きかけやツールの提供が効果的と考えられる 具体的には 地域住民に対するセルフマネジメント講習の実施や 地域包括支援センターや保健師 看護師 ケアマネジャー等が 高齢者との接する中で 適宜 その役割を担う体制が期待される 51

136 介護予防手帳 等の活用 セルフマネジメントを推進するため あるいは多様な支援者が本人の心身の状況等を把握し 共有化された支援の方針や目標に向かって支援していくためのツールとして 母子保健において活用されてきた 母子健康手帳 の概念を総合事業に活用することが考えられる 母子健康手帳の意義は 妊娠期から乳幼児期までの健康に関する重要な情報が 一つの手帳で管理されることにある 母子健康手帳には 各種の健康診査や訪問指導 保健指導といった母子保健サービスを受けた際の記録が一つの手帳に記載されるため 異なる場所で 異なる時期に 異なる専門職が母子保健サービスを行う場合でも これまでの記録を参照するなどして 継続性 一貫性のあるケアを提供できるメリットがある サービス担当者会議に本人 家族が出席し 専門職の助言を受けられる体制も セルフマネジメント ( セルフプラン ) の推進となりうる 52

137 自立支援に向けた介護予防ケアマネジメントの視点 Ⅰ 自立支援に向けた介護予防ケアマネジメントは 要支援者等が有している生活機能の維持 改善が図られるよう ケアマネジメントのプロセスを通じて本人の意欲に働きかけながら目標指向型の計画を作成し 地域での社会参加の機会を増やし 状態等に応じ 要支援者等自身が地域の支え手になることを目指すものである 特に ADL IADL の自立支援では 在宅生活で要支援者等の有する能力が実際に活かされるよう支援することが重要であることから 必要に応じて地域リハビリテーション活動支援事業を活用し 日常の環境調整や動作の仕方などの改善の見極めについてアドバイスができるリハビリテーション専門職等が ケアマネジメントのプロセスに関与していくことが望ましい 53

138 自立支援に向けた介護予防ケアマネジメントの視点 Ⅱ 訪問で居宅での生活パターンや環境をアセスメントし 通所では訪問で把握した生活行為や動作上の問題を集中的に練習するなど 訪問と通所が一体的に提供されることが効果的である 具体的には 1 通所型サービス C や訪問型サービス C を組み合わせる 又は 2 地域リハビリテーション活動支援事業による生活環境のアセスメントと他の通所型サービスや一般介護予防事業を組み合わせる などが考えられる 54

139 課題分析 Ⅰ 課題分析の目的は 本人の望む生活 (= したい )( 生活の目標 ) と現状の生活 (= うまくできていない ) のギャップについて 課題分析項目に基づく情報の収集から なぜ うまくできていないのか という要因を分析し 生活機能を高めるために必要な 維持 改善すべき課題 ( 目標 ) を明らかにすることである 課題分析の過程を通して 生活機能のどこに問題があり 困った状況になったのかを本人 家族と認識を共有し 必要な助言を行うことで プラン実施の際には本人 家族の取組を積極的に促すことができる また 将来の生活機能の低下を予防することにもつながる 55

140 課題分析 Ⅱ 状態を把握する際には なぜ 要支援認定の申請をしたのだろう( 申請のきっかけ ) なぜ 要支援状態になったのだろう 生活の中で何か困っていることが生じているのだろうか それはいつから 具体的にどんなことで 困っているのだろうか 最も困っている人は本人なのだろうか 家族なのだろうか というように なぜ を考えつつ 本人や家族から 必要な情報をもらさず聞き取ることが重要である なぜ を考える際には 居宅を訪問した上で 課題分析標準項目を参考に どこに問題があるのだろう を考え 客観的にかつ どの程度 といった定量的な情報を把握する 課題分析標準項目の中で 特に要支援者等について把握が必要な項目を例示 56

141 要支援者等について特に把握が必要な課題分析 ( アセスメント ) に関する項目 ( 例 ) 標準項目名項目の主な内容 ( 例 ) 厚労省資料 健康状態 既往歴 主傷病 症状 痛み 服薬管理状況 睡眠の状態 筋力 持久力など身体機能に関する項目 ADL 立ち座り 歩行 運搬 洗髪 洗体など入浴 爪切り 下着の脱着等に関する項目 IADL 認知 コミュニケーション能力 社会との関わり 排尿 排便 じょく瘡 皮膚の状態 口腔衛生 食事摂取 問題行動 介護力 居住環境 調理 整理整頓 掃除 洗濯 買い物 服薬管理などに関する項目 日常の生活を行う上での認知機能の程度に関する項目 視力 聴力などのコミュニケーションに関する項目 社会的活動 趣味活動への参加意欲 社会との関わりの変化 喪失感や孤独感 人的交流状況 家族や地域との関わり状況などに関する項目 排尿 排便頻度と失禁の有無 皮膚の清潔状況に関する項目 歯 口腔内の状態や口腔衛生に関する項目 食事 水分の摂取量 栄養の状態に関する項目 暴言 暴行 徘徊 収集 火の不始末等に関する項目 介護者の有無 介護者の介護意思 介護者の身体的 心理的負担感の程度 主な介護者に関する情報等に関する項目 手すりや段差解消などの住宅改修の必要性 歩行車などの福祉用具の必要性 危険箇所等の現在の居住環境 本人がよく利用してきた地域の社会資源と地理的状況 ( アクセス手段 自宅からの距離等 ) に関する項目 特別な状況 虐待 ターミナルケア等に関する項目 57

142 状態の把握にあたっては できていない 問題がある というマイナス部分だけではなく できている 頑張っている というプラスの部分も把握し プラスの部分については それが家庭内や地域の通いの場などで発揮できないか検討することが重要である そのことで 要支援者等の自己有効感を高め 積極的な社会参加や活動的な生活を促すことができる 課題分析では 本人はどのような生活を望んでいるのか 具体的に ( できれば ) してみたい 参加してみたい ADL IADL 趣味活動 社会的活動などの内容を聞き取ることが重要である なぜなら こういうことをしてみたい という生活の目標を認識し それに向かうことができれば 生活の意欲を高めることができるからである 58

143 高齢者は周囲への遠慮や あきらめ 意欲の低下により 具体的な目標を表明しないこともある そこで 併せて 家族が本人とどのような生活を望んでいるのか 本人に何をさせたいと考えているのか といった家族の意向も聞き取ることが重要である さらに 別添の 興味 関心チェックシート を活用することで 高齢者自身も忘れていた興味 関心に気づき それを目標にできる場合があるので積極的活用が望ましい 課題分析の段階でも 必要に応じて地域リハビリテーション活動支援事業を活用し リハビリテーション専門職等による生活行為の妨げになっている要因のアセスメントや 生活の予後予測等を求めることも考えられる 59

144 地域リハビリテーション活動支援事業 (1) 地域ケア会議やサービス担当者会議にリハビリテーション専門職等が定期的に関与 ( 個々人の介護予防ケアマネジメント力の向上 ) (2) 住民運営の通いの場にリハビリテーション専門職等が定期的に関与 ( 要介護状態になっても参加し続けることのできる通いの場を地域に展開 ) (3) 通所や訪問にリハビリテーション専門職等が定期的に関与 ( 通所や訪問における自立支援に資する取組を促す ) 60

145 ケアプラン Ⅰ ケアプランの目的は 維持 改善すべき課題 を解決する上で最も適切な目標 支援内容 達成時期を含め 段階的に支援するための計画を作成することである 手法としては 3~12か月を目途とする本人自身がこのような自立した生活を送りたいと思う 生活の目標 に対し 3~6か月を目途とする維持 改善すべき課題である 目標 が達成されることを目的に どのように改善を図るのか ( 最も効果的な方法の選択 ) どこで 誰がアプローチするとよいのか ( 最も効果的手段の選択 ) いつ頃までに ( 期限 ) を考慮し 計画を作成することが望ましい 61

146 ケアプラン Ⅱ ケアプランの作成の際には 本人 家族と 1 本人のしたい生活 ( 生活の目標 ) のイメージを共有し 2 生活の目標が達成されるためには 維持 改善すべき課題 ( 目標 ) の解決を図ることが大切であること 3 目標が達成されたら 生活機能を維持し さらに高めていくために 次のステップアップの場である様々な通所の場や社会参加の場に通うことが大切であることを説明しておくことが重要である 本人にとってのステップアップの場となる社会資源が地域にない場合は その開発を検討する必要がある 地域ケア会議の場等を活用して生活支援コーディネーターや市町村等に情報提供することが望ましい 要支援者等の 維持 改善すべき課題 別の代表的な状態としては 1 健康管理の支援が必要な者 2 体力の改善に向けた支援が必要な者 3 ADL や IADL の改善に向けた支援が必要な者 4 閉じこもりに対する支援が必要な者 5 家族等の介護者への負担軽減が必要な者 に整理することができ 要支援者等によっては複数該当する場合も考えられる 62

147 モニタリング モニタリングの目的は 支援計画の実施状況を把握し 目標の達成状況の確認 支援内容の適否 新たな目標がないかを確認し 次の支援計画に結びつけていくことである モニタリングの結果 目標が達成された場合は 速やかに再課題分析を行い 課題が解決されている場合は 次のステップアップのために 住民主体や一般介護予防事業などの通いの場を見学するなど スムーズな移行に配慮する 新たな課題が見つかった場合 目標達成が困難な場合は 計画を組み直すことになるが その際も必要に応じてサービス担当者会議等でリハビリテーション専門職等の意見を入手し 維持 改善の可能性を追求することが望まれる 63

148 サービス担当者会議と多職種協働による介護予防ケアマネジメント支援 Ⅰ サービス担当者会議では 必要に応じてリハビリテーション専門職等の参加により 対象者の有する能力はどの程度あるのか 改善できるのかという見通し 効果的な支援方法を入手し 自立支援の視点に立ったケアマネジメントを実践することが望ましい 1 会議開催前にどの様な支援が必要かを考えた上で リハビリテーション専門職等の中から 自立支援に向けたチームをどのように構成するかを検討する 2 会議開催時には ケアマネジメント担当者が ケースの年齢や家族構成などの基本情報 今回の認定申請等に至った経緯 維持 改善すべき課題とそれに至る課題分析の過程 計画の原案を説明する 3 リハビリテーション専門職等が得意とする領域から 計画の原案に対して アセスメントで不足している視点 新たな維持 改善すべき課題の有無 内容 効果的な支援方法などの助言を受ける 64

149 サービス担当者会議と多職種協働による介護予防ケアマネジメント支援 Ⅱ 4 介護予防 生活支援サービス提供事業所が会議に参加することで 要介護者のしたい生活 ( 生活の目標 ) のイメージや維持改善すべき課題 ( 目標 ) を共有でき ( 支援の方向性の共有 ) リハビリテーション専門職種等から個別事例にあった運動の仕方 ADL/IADL の生活行為の自立支援の仕方 認知症高齢者の具体的対応の仕方など 支援方法の情報を入手でき ( 効果的なアプローチ方法の入手 ) 的確な通所計画などを立案でき 効果的なサービスの提供を促すことができる 多職種協働によるサービス担当者会議の開催は ケアマネジメントのスキルアップのみならず サービス提供事業所の質の向上にも働きかけることができる 65

150 サービス担当者会議と多職種協働による介護予防ケアマネジメント支援 Ⅲ サービス担当者会議は 一事例について 初回 ケアプランの目標が達成する時期ごとに開催することが望ましい 目標達成後は 必要に応じて再度サービス担当者会議を開催し リハビリテーション専門職等から 1 終了後も継続して取り組むとよい体操 2 疾患からみた心身機能の特徴と関わり方 3 生活行為の仕方や考えられるリスクなどの情報を 次のステップアップの場である地域の通いの場や社会資源のスタッフに提供することは 本人が安心して社会参加する上で有効である このような個別の事例を通したサービス提供事業者 住民主体の支援の担い手 一般介護予防事業のスタッフ等の連携は 効果的な体操などが地域の社会資源間のどこででも取り組まれるきっかけとなり 地域全体での生活機能の維持に向けた取組みが推進されることにつながる 66

151 介護予防ケアマネジメントについて ( まとめ ) この事業は介護予防支援事業所の業務ではなく 地域包括支援センターの地域支援事業である 介護予防ケアマネジメントの流れは 何も変わってはいない 対象者はある程度のことはでき 考えることもできる人たちであり その阻害要因に対してケアマネジメントを用いて セルフマネジメントにつなげていく そのためのアプローチには 基本チェックリストと他職種連携などによる専門職としてのアセスメントによるコンサルテーションをし 対象者や家族が今起きている課題を理解し その改善のための目標を共有して 頑張ろう という意欲に結びつける必要がある 最終的には 地域で支援する側になっていただくことを支援の目的とする支援者側の意識改革が求められる 67

152 支援者側の思考の転換 ( まとめ ) サービスは目的ではなく 道具 自助 互助 による生活は より 自立した生活 に近いものであり 不足する社会資源について 共助 や 公助 により補完 自立支援の理念 から考えると できるだけ 自助 互助 による生活の環境整備をすることが理想 介護予防の理念 から考えると セルフマネジメント ( セルフプラン ) の考えの啓蒙 公的資源 ( 共助 や 公助 ) は その時の生活課題を解決するために必要なツール ( 道具 ) であり 課題が解決すれば終了 これまでの 活動 の支援という視点から 参加 までのアプローチ 公的資源を補完する資源や 自助 互助 による生活へつなぐ資源がなかったが 新総合事業では生活支援コーディネーターなどを含め構築しなくてはならない仕組となった 68

153 資料 05-2( 平成 27 年度地域包括支援センター職員研修 Ⅱ) テーマ : 介護予防 日常生活支援総合事業 科目 :1 新しい介護予防ケアマネジメントの手法について 2 地域づくりによる介護予防について北海道地域包括支援センター職員研修介護予防ケアマネジメント演習 演習のねらい これまでの共助 公助への公的サービス依存した思考を少し変え いかに自助 互助サービスにより自立した生活に近づけていくのかについて考えてみる演習です 本事例のような MCI( 初期認知症 ) と診断された高齢者に対しは これまでは早期に介護サービスに結び付け 将来的な認知機能の悪化へ備えたプランとなりがちでした しかし ご存知のように MCI のような初期段階から治療が開始されると 生活自立度の予後は未治療よりも拡大していくことは想定できますし 認知症の診断 イコール高齢者本人の IADL などを低下ではないことも私たちは知っています そこで今回は 本人のかかえる生活課題を ICF に基づいてアセスメントし 事例対象者が自立した生活となれるようなステップを踏んだ支援計画を考えてみます また 自立支援のためには セルフマネジメントの視点も必要です 本人や家族などをどのように巻き込みセルフマネジメントの仕組みを形成していくのかについても検討してみます 1 準備 事例説明 アセス 個人ワーク メント 1a 2 ケアマネジ 個人ワーク メント結果 1b 等記録表の 記 入 休憩 演習の流れ 1 基本情報 2チェックリスト 3 趣味関心チェック表 ICFの視点によるアセスメント 1 健康状態 2 心身機能 構造 ( 機能障害 ) 3 活動 ( 活動制限 ) 4 参加 ( 参加制限 ) 5 環境因子 6 個人因子計画表の アセスメント領域と現在の状況 への記載 1 移動 運動について 2 日常生活 ( 家庭生活 ) について 3 社会参加 対人関係 コミュニケーションについて 4 健康管理について この部分はこれまでの介護給付によるケアマネジメントと同じ 1

154 3 目標設定 GW1 1 自立した生活を送ってもらうための到達目標案 2その目標達成のための 具体的対策の段階的目標案について検討します 4 発表 1 発表 グループワーク1の発表 5 合意形成 GW2 対象者 ( 家族 ) が自身の介護予防の必要性を認識し 積極的に取り組むため ( セルフマネジメント ) にどのような情報を提供し アプローチ ( コンサルテーション プレゼンテーション ) するのか検討します 6 発表 2 発表 グループワーク2の発表 7 まとめ まとめ 2

155 資料 05-3( 平成 27 年度地域包括支援センター職員研修 Ⅱ) テーマ : 介護予防 日常生活支援総合事業 科目 :1 新しい介護予防ケアマネジメントの手法について 2 地域づくりによる介護予防について支援者の見立てによる 自立支援にむけた段階的支援計画 ファスト ステップ セカンド ステップ 目指す 自立生活 1

156 説明と合意のための計画 本人の性格 家族の協力体制 本人の興味 関心 その他 説明の要点と順番 同席者 準備資料等 2

157 資料 05-4( 平成 27 年度地域包括支援センター職員研修 Ⅱ) テーマ : 介護予防 日常生活支援総合事業 科目 :1 新しい介護予防ケアマネジメントの手法について 2 地域づくりによる介護予防について 事例サマリーシート 基本情報主訴事例の要点 氏名: 一文字隼人 年齢: 82 歳 性別: 男性 住所地: A 町 要介護度: なし 居住状態: 自宅 認定の有効期限: 未申請 寝たきり度: 認知症程度: この度 MCI との診断をうけた ( 短期記憶のみ ) 主治医より閉じこもり予防と社会的交流をすすめられている A 町在住 妻 80 歳 脊柱管狭窄症 両変形性膝関節症があり 長時間の歩行や家事等はつらいが休み休みの家事等はできている 妻は同じ話を繰りかえす夫との会話にストレスを感じている 20 年前に立てた家に住む ( 老夫婦世帯 ) 長男 次男は道外居住 ( 年数回里帰り ) 本人は元教員で 全道を転勤で点々とした 妻は家庭にいるべきと考えていた 本人の症状は短期記憶だけで メモがあれば買い物にいくことはできるが それ以外の家事はこれまでの経験としてなく 妻まかせ 町内会の役員などもしていたため人望もあるが今は町内会には関わっていない 80 歳の誕生日を契機に潔く運転免許を自主返納したが これまでの二人の交通手段であったため 大きな行動の制限となってしまっている 服薬管理は妻 1

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159 資料 05-5( 平成 27 年度地域包括支援センター職員研修 Ⅱ) テーマ : 介護予防 日常生活支援総合事業 科目 :1 新しい介護予防ケアマネジメントの手法について 2 地域づくりによる介護予防について 利用者基本情報 ( 表面 ) 作成担当者 : 基本情報 相談日 平成 年 月 日 ( 火 ) 来所 電話初回その他 ( ) 再来 ( 前 / ) 本人の現況在宅 入院又は入所中河合病院 フリガナイチモンジハヤト M T S 年 月 31 日生 (82) 歳男 女本人氏名一文字隼人 住所 北海道 市 Tel (123)4567 Fax (123)4567 日常生活 障害高齢者の日常生活自立度 自立 J1 J2 A1 A2 B1 B2 C1 C2 自立度認定情報 認知症高齢者の日常生活自立度自立 Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲa Ⅲb Ⅳ M 非該当 要支 1 要支 2 要介 1 要介 2 要介 3 要介 4 要介 5 有効期限 : 年月日 ~ 年月日 障害等認定身障 ( ) 療育( ) 精神( ) 難病( ) ( ) 本人の 自宅 借家 一戸建て 集合住宅 自室の有無 (1) 階 住宅改修の有無 住居環境 昭和 40 年代に建てる トイレ 浴室に自費手すり 経済状況 国民年金 厚生年金 障害年金 生活保護 来所者 妻 家族構成 = 本人 = 女性 = 男性 ( 相談者 ) 家 = 死亡 =キーパーソン 住所 自宅 続柄 妻 族 主介護者に 主 副介護者に 副 連絡先 構 ( 同居家族は で囲む ) 氏名 続柄 住所 連絡先 成 一文字花子妻 同上 緊急連絡先 一文字一郎長男一文字伸二次男 〇〇市東京都 家族関係等の状況 長男 次男は本州在住 相談内容と対応 相談経路 本人がアルツハイマー型認知症の初期と診断され 医師からデイサービスの利用をすすめ られた 相談内容 なし 他機関での相談状況緊急 通常 継続 ( 1 回目 ) 情報提供のみ 終了 支援計画 ( 概要 ) つなぎ先 : 担当者 : 対応 相談継続内容 : 日時 : 年月日 ( ) 時 /Tel Fax Mail 相談継続次回予約日 : あり 月 日 ( 木 ) 時 / 自宅 なし担当 : モニタ 不要 リング 必要 年月日頃 : 確認先 1

160 利用者基本情報 ( 裏面 ) 介護予防に関する事項 今までの生活 B 県 C 市生まれ 定年まで教員として 全道を転勤してまわった 定年後に家を建てこの地域の町内会会長や B 県人会の世話役 習字教室などを行う 妻と車で全国を回るのが趣味だった 数年前に自動車免許を返上 車のあるころは毎週のようにゴルフや打ちっぱなしに行っていた 1 日の生活 すごし方 趣味 楽しみ 特技 コーヒーの道具は多数あり 毎朝自分で淹れている メモさえあれば 歩いて買い物へ行くことができる 他の時間は新聞や雑誌を読んだりテレビをみて過ごす 現在の生活状況 ( どんな暮らしを送って 時間 本人 いるか ) 7:00 起床 朝食 調理 ( パン ) コーヒーを淹れる 午前中新聞を読む掃除 洗濯 午後 12:00 昼食調理 テレビをみる 18:00 入浴後晩酌調理 ( 酒の肴 ) 22:00 就寝 介護者 家族 現病歴 既往歴と経過 ( 新しいものから書く 現在の状況に関連するものは必ず書く ) 年月日 病名 医療機関 医師名 ( 主治医 意見作成者に ) 経過 治療中の場合は内容 治療中 服薬治療中 平成 MCI B 病院 Tel 経過観察中 ゴルフやドライブが趣味だった 80 歳にときに自動車免許を自主返納してから 両方することがなくなった 碁 将棋 麻雀も若い頃はしていたが 今はそれほど興味はない 友人 地域との関係 10 年ほど前まで町内会長をしていた 町内会での関係性はいいが 同期の役員も少なくなり 存在感も薄くなっている 27 年月日木村先生 その他治療中服薬管理中平成胆管結石 A 病院 Tel 経過観察中 22 年 11 月日田中先生 その他 現在利用しているサービス 公的サービス非公的サービス 地域包括支援センターが行う事業の実施に当たり 利用者の状況を把握する必要があるときは 要介護認定 要支援認定に係る調査内容 介護認定審査会による判定結果 意見 及び主治医意見書と同様に 利用者基本情報 支援 対応シート アセスメントシート等の個人に関する記録を 居宅介護支援事業者 居宅サービス事業者 介護保険施設 主治医その他本事業の実施に必要な範囲で関係する者に提示することに同意します 平成 年 月 日氏名一一文字隼人 2

161 資料 05-6( 平成 27 年度地域包括支援センター職員研修 Ⅱ) テーマ : 介護予防 日常生活支援総合事業 科目 :1 新しい介護予防ケアマネジメントの手法について 2 地域づくりによる介護予防について 課題分析標準項目 課題分析 ( アセスメント ) 概要 状 態 健康状態 ADL IADL 認知 コミュニケーション能力 社会との関わり 初期アルツハイマー型認知症対応薬投与短期記憶障害のみで推移 / 血圧等問題なし 全て自立 簡単な買い物は妻の代わりに行くことができる それ以外は 生活歴として行ってこず 本人はできるというが不明ひとりでのバス利用は不安であるため乗らない 短期記憶の著しい低下 視力 聴力は問題なし同じ話を繰り返すが 楽しく会話する 古くから居住している 町内会の役員をしていた 認知症であることは 地域の誰にも伝えていない 排尿 排便じょく瘡 皮膚の問題口腔衛生食事摂取行動障害介護力居住環境 問題なし問題なし昨年半年間 歯科に通い治療を済ませている問題なし問題なし現段階では妻のみ 古くからの住宅街 近くにスーパーある 浴槽 トイレに自費のてすりあり 特別な状況 1

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163 資料 05-7( 平成 27 年度地域包括支援センター職員研修 Ⅱ) テーマ : 介護予防 日常生活支援総合事業 科目 :1 新しい介護予防ケアマネジメントの手法について 2 地域づくりによる介護予防について 一文字隼人様 基本チェックリスト 記入日平成 :: 年 :: 月 :: 日 No 質問項目 回答 1 バスや電車で1 人で外出していますか 0. はい 1. いいえ 2 日用品の買物をしていますか 0. はい 1. いいえ 3 預貯金の出し入れをしていますか 0. はい 1. いいえ 4 友人の家を訪ねていますか 0. はい 1. いいえ 5 家族や友人の相談にのっていますか 0. はい 1. いいえ 6 階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか 0. はい 1. いいえ 7 椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっていますか 0. はい 1. いいえ 8 15 分位続けて歩いていますか 0. はい 1. いいえ 9 この1 年間に転んだことがありますか 1. はい 0. いいえ 10 転倒に対する不安は大きいですか 1. はい 0. いいえ 11 6ヶ月間で2~3kg 以上の体重減少はありましたか 1. はい 0. いいえ 12 身長 168cm 体重 50kg (BMI=17.7) 13 半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか 1. はい 0. いいえ 14 お茶や汁物等でむせることがありますか 1. はい 0. いいえ 15 口の渇きが気になりますか 1. はい 0. いいえ 16 週に1 回以上は外出していますか 0. はい 1. いいえ 17 昨年と比べて外出の回数が減っていますか 1. はい 0. いいえ 18 周りの人から いつも同じ事を聞く などの物忘れがあると言われていますか 1. はい 0. いいえ 19 自分で電話番号を調べて 電話をかけることをしていますか 0. はい 1. いいえ 20 今日が何月何日かわからない時がありますか 1. はい 0. いいえ 21 ( ここ2 週間 ) 毎日の生活に充実感がない 1. はい 0. いいえ 22 ( ここ2 週間 ) これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなった 1. はい 0. いいえ 23 ( ここ2 週間 ) 以前は楽にできていたことが今ではおっくうに感じられる 1. はい 0. いいえ 24 ( ここ2 週間 ) 自分が役に立つ人間だと思えない 1. はい 0. いいえ 25 ( ここ2 週間 ) わけもなく疲れたような感じがする 1. はい 0. いいえ ( 注 )BMI= 体重 (kg) 身長 (m) 身長 (m) が18.5 未満の場合に該当とする 1

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165 していしていてみた味があるてみた味がある資料 05-8( 平成 27 年度地域包括支援センター職員研修 Ⅱ) テーマ : 介護予防 日常生活支援総合事業 興味 関心チェックシート 氏名 : 一文字隼人年齢 : 82 歳性別 ( 男 女 ) 記入日 :H 年月 日 表の生活行為について, 現在しているものには している の列に, 現在していないがしてみたいものには してみたい の列に, する しない, できる できないにかかわらず, 興味があるものには 興味がある の列に を付けてください. どれにも該当しないものは している の列に をつけてください. リスト以外の生活行為に思いあたるものがあれば, 空欄を利用して記載してください. 生活行為 るしい興生活行為 るしい興自分でトイレへ行く 生涯学習 歴史 一人でお風呂に入る 読書 自分で服を着る 俳句 自分で食べる 書道 習字 歯磨きをする 絵を描く 絵手紙 身だしなみを整える パソコン ワープロ 好きなときに眠る 写真 掃除 整理整頓 映画 観劇 演奏会 料理を作る お茶 お花 買い物 歌を歌う カラオケ 家や庭の手入れ 世話 音楽を聴く 楽器演奏 洗濯 洗濯物たたみ 将棋 囲碁 ゲーム 自転車 車の運転 体操 運動 電車 バスでの外出 散歩 孫 子供の世話 ゴルフ グランドゴルフ 水泳 テニスなどのスポーツ 動物の世話 ダンス 踊り 友達とおしゃべり 遊ぶ 野球 相撲観戦 家族 親戚との団らん 競馬 競輪 競艇 パチンコ デート 異性との交流 編み物 居酒屋に行く 針仕事 ボランティア 畑仕事 地域活動 ( 町内会 老人クラブ ) 賃金を伴う仕事 お参り 宗教活動 旅行 温泉 ( 出典 ) 平成 25 年度老人保健健康増進等事業医療から介護保険まで一貫した生活行為の自立支援に向けたリハビリテーションの効果と質に関する評価研究 一般社団法人日本作業療法士協会 1

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167 資料 05-9( 平成 27 年度地域包括支援センター職員研修 Ⅱ) テーマ : 介護予防 日常生活支援総合事業 科目 :1 新しい介護予防ケアマネジメントの手法について 2 地域づくりによる介護予防について 表 7 基本チェックリスト様式 氏名住所生年月日 希望するサービス内容 記入日 : 平成年月日 ( ) 回答 : いずれかに No. 質問項目をお付けください 1 バスや電車で1 人で外出していますか 0. はい 1. いいえ 2 日用品の買い物をしていますか 0. はい 1. いいえ 3 預貯金の出し入れをしていますか 0. はい 1. いいえ 4 友人の家を訪ねていますか 0. はい 1. いいえ 5 家族や友人の相談にのっていますか 0. はい 1. いいえ 6 階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか 0. はい 1. いいえ 7 椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっていますか 0. はい 1. いいえ 8 15 分位続けて歩いていますか 0. はい 1. いいえ 9 この 1 年間に転んだことがありますか 1. はい 0. いいえ 10 転倒に対する不安は大きいですか 1. はい 0. いいえ 11 6 ヶ月間で 2~3kg 以上の体重減少がありましたか 1. はい 0. いいえ 12 身長 cm 体重 kg (BMI= )( 注 ) 13 半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか 1. はい 0. いいえ 14 お茶や汁物等でむせることがありますか 1. はい 0. いいえ 15 口の渇きが気になりますか 1. はい 0. いいえ 16 週に 1 回以上は外出していますか 0. はい 1. いいえ 17 昨年と比べて外出の回数が減っていますか 1. はい 0. いいえ 18 周りの人から いつも同じ事を聞く などの物忘れがあると言われますか 1. はい 0. いいえ 19 自分で電話番号を調べて 電話をかけることをしていますか 0. はい 1. いいえ 20 今日が何月何日かわからない時がありますか 1. はい 0. いいえ 21 ( ここ 2 週間 ) 毎日の生活に充実感がない 1. はい 0. いいえ 22 ( ここ 2 週間 ) これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなった 1. はい 0. いいえ 23 ( ここ 2 週間 ) 以前は楽にできていたことが今はおっくうに感じられる 1. はい 0. いいえ 24 ( ここ 2 週間 ) 自分が役に立つ人間だと思えない 1. はい 0. いいえ 25 ( ここ 2 週間 ) わけもなく疲れたような感じがする 1. はい 0. いいえ ( 注 )BMI= 体重 (kg) 身長 (m) 身長 (m) が 18.5 未満の場合に該当とする 1

168 表 8 事業対象者に該当する基準 1 様式第一の質問項目 1~20 までの 20 項目のうち 10 項目以上に該当 2 様式第一の質問項目 6~10 までの5 項目のうち3 項目以上に該当 3 様式第一の質問項目 11~12 の2 項目のすべてに該当 4 様式第一の質問項目 13~15 までの3 項目のうち2 項目以上に該当 5 様式第一の質問項目 16 に該当 6 様式第一の質問項目 18~20 までの3 項目のうちいずれか1 項目以上に該当 7 様式第一の質問項目 21~25 までの5 項目のうち2 項目以上に該当 ( 注 ) この表における該当 (No.12 を除く ) とは 様式第一の回答部分に 1. はい 又は 1. いいえ に該当することをいう この表における該当 (No.12 に限る ) とは BMI= 体重 (kg) 身長 (m) 身長 (m) が 18.5 未満の場合をいう 2

169 ( 具体的な介護予防ケアマネジメント ( アセスメント ケアプラン等 ) の考え方 ) 1ケアマネジメントA( 原則的な介護予防ケアマネジメントのプロセス ) 介護予防 生活支援サービス事業の指定を受けた事業所のサービスを利用する場合 訪問型サービスC 通所型サービスCを利用する場合 その他地域包括支援センターが必要と判断した場合 アセスメント ケアプラン原案作成 サービス担当者会議 利用者への説明 同意 ケアプランの確定 交付 利用者 サービス提供者へ サービス利用開始 モニタリング 給付管理 2ケアマネジメントB( 簡略化した介護予防ケアマネジメントのプロセス ) 1 又は3 以外のケースで ケアマネジメンアセスメントトの過程で判断した場合 ( 指定事業所以外の ケアプラン原案作成多様なサービスを利用する場合等 ) ( サービス担当者会議) 利用者への説明 同意 ケアプランの確定 交付 利用者 サービス提供者へ サービス利用開始 ( モニタリング 適宜 ) 3ケアマネジメントC( 初回のみの介護予防ケアマネジメントのプロセス ) ケアマネジメントの結果 補助や助成のサアセスメントービス利用や配食などのその他の生活支 ケアマネジメント結果案作成援サービスの利用につなげる場合 利用者への説明 同意 ( 必要に応じ その後の状況把握を実施 ) 利用するサービス提供者等への説明 送付 サービス利用開始 ( ) 内は 必要に応じて実施 1 ケアマネジメント A( 原則的な介護予防ケアマネジメント ) 現行の予防給付に対する介護予防ケアマネジメントと同様 アセスメントによってケアプラン原案を作成し サービス担当者会議を経て決定する モニタリングについては少なくとも 3 ヶ月ごとに行い 利用者の状況等に応じてサービスの変更も行うことが可能な体制をとっておく 2 ケアマネジメント B( 簡略化した介護予防ケアマネジメント ) アセスメント ( 課題分析 ) からケアプラン原案作成までは 原則的な介護予防ケアマネジメント ( ケアマネジメント A) と同様であるが サービス担当者会議を省略したケアプランの作成と 間隔をあけて必要に応じてモニタリング時期を設定し 評価及びケアプランの変更等を行う簡略化した介護予防ケアマネジメントを実施する 3 ケアマネジメント C( 初回のみの介護予防ケアマネジメント ) ケアマネジメントの結果 利用者本人が自身の状況 目標の達成等を確認 3

170 し 住民主体のサービス等を利用する場合に実施する 初回のみ 簡略化した介護予防ケアマネジメントのプロセスを実施し ケアマネジメントの結果 ( 本人の生活の目標 維持 改善すべき課題 その課題の解決への具体的対策 目標を達成するための取り組み 等を記載 ) を利用者に説明し 理解してもらった上で 住民主体の支援等につなげる その後は モニタリング等は行わない また その者の状態等に応じた適切なサービス提供につながるよう ケアマネジメントの結果については サービス提供者に対して 利用者の同意を得てケアマネジメント結果を送付するか 利用者本人に持参してもらう このとき 第 5 の 1(6) で示す 介護予防手帳 の利用も想定している ケアマネジメントの結果 一般介護予防事業や民間事業のみの利用となり その後のモニタリング等を行わない場合についても アセスメント等のプロセスに対して ケアマネジメント開始月分のみ 事業によるケアマネジメント費が支払われる 4

171 表 10 サービス事業のみ利用の場合のケアマネジメント費の例 ( サービス提供開始の翌月から 3 ヶ月を 1 クールとしたときの考え方 ) ケアマネジメントプロセスケアプラン利用するサービスサービス提供開始月 2 月目 ( 翌月 ) 3 月目 ( 翌々月 ) 4 月目 (3 ヶ月後 ) 原則的なケアマネジメント 簡略化したケアマネジメント 作成あり 指定事業者のサービス 訪問型 C 通所型 C サービス その他 ( 委託 補助 ) のサービス サービス担当者会議 ( 面接による ) モニタリング等 ( 1) ( 1) ( 1) ( 1) 報酬 基本報酬 + 初回加算 ( 2) 基本報酬 基本報酬 基本報酬 サービス担当者会議 モニタリング等 報酬 基本報酬 + 初回加算 基本報酬 基本報酬 基本報酬 サービス担当者 会議 ( 必要時実施 ) モニタリング等 ( 必要時実施 ) 報酬 ( 基本報酬 -X-Y) + 初回加算 ( 3) 基本報酬 -X-Y 基本報酬 -X-Y 基本報酬 -X-Y 初回のみのケアマネジメント 作成なしケアマネジメント結果の通知 その他 ( 委託 補助 ) のサービス 一般介護予防 民間事業のみ サービス担当者会議 モニタリング等 報酬 サービス担当者会議 ( 基本報酬 + 初回加算 ) を踏まえた単価 ( 4) モニタリング等 報酬 ( 基本報酬 + 初回加算 ) を踏まえた単価 ( 4) ( 1) 指定事業者のサービスを利用する場合には 給付管理票の作成が必要 ( 2) 基本報酬 : 予防給付の単価を踏まえた単価を設定 ( 3) X: サービス担当者会議実施分相当単位,Y: モニタリング実施分相当単位 ( 4) 2 月目以降は ケアマネジメント費の支払いが発生しないことを考えて 原則的なケアマネジメントの報酬単価を踏まえた単価 5

172 ( 参考 ) 介護予防ケアマネジメントにおける課題と目標の例課題目標セルフケア健康 : 毎年健診に行く 体にいいと思う食清潔 整容 排せつの自立 事や運動を日々続ける 自分で服薬管理す TPO に応じた更衣 る服薬管理 健康に留意した食事 運動など日常生活 : 起床から就寝まで規則正しい生活リズムで過ごす TPO に応じた身支度をする家庭生活家事 : 炊事 掃除 洗濯などを自分でする日常の買い物 食事の準備 掃除 洗濯 用事 : 買い物や銀行の用事を自分ですますゴミ捨てなどの家事 簡単な家の修理 電球の交換 水やり ペットの世話など対人関係関係 : 家族と仲良く過ごす 近所の人とい家族や友人への気配り 支援 近所の人 い関係で過ごす友人 同僚との人間関係づくりと保持 夫役割 : 庭の草むしりや孫の世話など家族の婦 親密なパートナーとの良好な関係保持用事や世話をするなど他者への支援 : 誰かの手助けをしたり 相談者になる主要な生活領域 ( 仕事と雇用 経済生活 ) 仕事 : 店番や畑仕事など自営業の手伝いを自営業の店番 田んぼの見回りなどの仕事 続けるボランティアや奉仕活動など人の役に立つ活動 : 地域の奉仕活動に参加活動 預貯金の出し入れ経済生活 : 預貯金の出し入れや管理コミュニケーション家族や友人との会話や電話 手紙やメール家族や友人への手紙やメール 家族や友人のやりとりを続けるとの会話 電話での会話運動と移動外出 : 週に 2 回は買い物に行く 展覧会 自宅内 自宅以外の屋内 屋外を円滑に移公園など行きたいところに外出する動 移動にバス 電車 他人が運転する自動旅行 : 家族や友人と 2 泊 3 日の旅行に行く車を使用 自分で自動車や自転車を使って移動知識の応用 ( 判断 決定 ) 何か起こったら自分で判断する 自分のこ日常生活に関する内容について 自分で判とは自分で決める断 決定コミュニティライフ 社会生活 市民生活交流 参加 : 自治会のお祭りに参加 老人友人との行き来 趣味や楽しみの継続 候会の行事に参加 候補者を決めて投票補者を決めて投票 自治会や老人会の年行楽しみ : 趣味の会に参加する 週に 1 回外事 お祭りへの参加など出する 趣味を持つ ( 介護予防マニュアル改定委員会 (2011.3) 介護予防マニュアル改訂版 三菱総合研究所) 6

173 なぜ を考える際には 居宅を訪問した上で 課題分析標準項目を参考に どこに問題があるのだろう を考え 客観的にかつ どの程度 といった定量的な情報を把握する 下表に 課題分析標準項目の中で 特に要支援者等について把握が必要な項目を例示する 表 11 要支援者等について特に把握が必要な課題分析 ( アセスメント ) に関する項目 ( 例 ) 標準項目名 項目の主な内容 ( 例 ) 健康状態 既往歴 主傷病 症状 痛み 服薬管理状況 睡眠の状態 筋力 持久力など身 体機能に関する項目 ADL 立ち座り 歩行 運搬 洗髪 洗体など入浴 爪切り 下着の脱着等に関する項 目 IADL 調理 整理整頓 掃除 洗濯 買い物 服薬管理などに関する項目 認知 日常の生活を行う上での認知機能の程度に関する項目 コミュニケーション能力 視力 聴力などのコミュニケーションに関する項目 社会との関わり 社会的活動 趣味活動への参加意欲 社会との関わりの変化 喪失感や孤独感 人的交流状況 家族や地域との関わり状況などに関する項目 排尿 排便 排尿 排便頻度と失禁の有無 じょく瘡 皮膚の清潔状況に関する項目 皮膚の状態 口腔衛生 歯 口腔内の状態や口腔衛生に関する項目 食事摂取 食事 水分の摂取量 栄養の状態に関する項目 問題行動 暴言 暴行 徘徊 収集 火の不始末等に関する項目 介護力 介護者の有無 介護者の介護意思 介護者の身体的 心理的負担感の程度 主な 介護者に関する情報等に関する項目 居住環境 手すりや段差解消などの住宅改修の必要性 歩行車などの福祉用具の必要性 危 険箇所等の現在の居住環境 本人がよく利用してきた地域の社会資源と地理的状 況 ( アクセス手段 自宅からの距離等 ) に関する項目 特別な状況 虐待 ターミナルケア等に関する項目 状態の把握にあたっては できていない 問題がある というマイナス部分だけではなく できている 頑張っている というプラスの部分も把握し プラスの部分については それが家庭内や地域の通いの場などで発揮できないか検討することが重要である そのことで 要支援者等の自己有効感を高め 積極的な社会参加や活動的な生活を促すことができる また 課題分析では 本人はどのような生活を望んでいるのか 具体的に ( できれば ) してみたい 参加してみたい ADL IADL 趣味活動 社会的活動などの内容を聞き取ることが重要である なぜなら こういうことをしてみたい という生活の目標を認識し それに向かうことができれば 生活の意欲を高めることができるからである しかし 高齢者は周囲への遠慮や あきらめ 意欲の低下により 具体的な目 7

174 標を表明しないこともある そこで 併せて 家族が本人とどのような生活を望んでいるのか 本人に何をさせたいと考えているのか といった家族の意向も聞き取ることが重要である さらに 別添の 興味 関心チェックシート を活用することで 高齢者自身も忘れていた興味 関心に気づき それを目標にできる場合があるので積極的活用が望ましい また 課題分析の段階でも 必要に応じて地域リハビリテーション活動支援事業 ( 第 6 の 2 一般介護予防事業を参照 ) を活用し リハビリテーション専門職等による生活行為の妨げになっている要因のアセスメントや 生活の予後予測等を求めることも考えられる 8

175 維持 改善すべき課題 1 健康管理の支援が必要な者 表 12 維持 改善すべき課題別の状態と配慮すべきケアプランの在り方 ( 例 ) 状態 配慮すべきケアプランの在り方 事例 高血圧や糖尿病 がんなど服 1 悪化要因が疾病によるものである場合は受診をす 80 歳男性のAさん要支援 1 1 薬管理を含め 疾患管理が必要 すめる 元々 社交的な方だったAさん 一人暮らしになり娘 な者 2リハビリテーション専門職等 ( 管理栄養士や保健師 夫婦との同居をきっかけに閉じこもりがちになった 等 ) との同行訪問で 健康のアセスメントや在宅での 注意散漫で転倒しやすく 物忘れが進んできた 保健 飲水 食事摂取量の低下 睡 具体的取り組み方法の指導を受け 自分で管理できる 師による訪問で 糖尿病があり 医師から食事制限の 眠量の低下 便秘などから認知 ようになる 指導があるにも関わらず 毎日ドーナツなどのおやつ 機能の低下や体調不良を呈し 3 健康管理に対する知識 意識を高め 行動変容に結 や甘いコーヒーを飲んでいた 食事と運動の指導を行 その管理の支援が必要な者 びつく通所での健康教育の場への参加を促す い 通所介護で食事と水分のコントロール 運動プロ (1) まず 食事や水分摂取量 服薬管理など生活を グラムに参加を促した また 近所の男性ボランティ 健康状態の悪化もしくは管理 整える支援を行う アに相談し ウォーキングに誘ってもらった 結果 がうまくできていない者かつ (2) 次いで 自分で管理できるよう健康教育を実施 注意力が高まり 物忘れもなくなり 通所介護を終了 本人 家族が管理することが難 する し 地域のウォーキング会に参加するようになった しいまたは第三者による管理 (3) 栄養改善 口腔機能 運動機能向上プログラム が必要な者 を実施する 81 歳男性のBさん要支援 2 更新せず 4 本人に健康管理に対する健康教育を実施したが理 旅行を楽しみとしていたBさん 歩くとふらつくとい 解や意識が低く かつ家族の支援が得られない者に対 うことで臥床がちに 保健師による訪問で 本人が疲 しては健康管理のための支援を検討する 労をつよく訴えたこと 糖尿病の管理もうまくいって 5 目標達成後は 地域の住民主体の体操教室などに参 ないことから受診を勧める 結果 甲状腺機能低下が 加し 自分の健康を維持できるよう ステップアップ あり服薬治療が開始される 通所介護で生活リズムを の場である通いの場へ参加できるようにする 整えるとともに運動プログラムに参加した 通所の帰 り 徒歩で帰ることが可能となる 通所介護を終了し 地域の通いの場である体操教室に参加をすることと なった 9

176 2 体力の改善 健康状態が悪化した結果 体 1 リハビリテーション専門職等による訪問で 体力が 90 歳 C さん男性要支援 2 2 に向けた支援 力が低下し 体力の向上支援が 低下した理由をアセスメントし 動作の仕方や環境調 シルバーカーを利用して 散歩や集会場の高齢者の集 が必要な者 必要な者 整 効果的な運動プログラムの指導を行う いに参加することを楽しみにしていた C さん 夏の脱 2 体力改善に向け 通所で集中的に運動プログラムを 水をきっかけに体力が低下し 寝たり起きたりの生活 退院後間もない者 実践 となる 送迎を利用し通所介護の運動プログラムに参 (1) まずは 送迎による外出支援 加する 徐々に体力がつき 近所程度は散歩できるよ 体力が低下し ADL や IA (2) 通所で運動プログラムの提供による体力向上支 うになったことから 歩いていける通いの場に参加す DL が疲れてうまくできない 援 ることとした 結果 地域の住民が集まるサロンに参 者 (3) 徐々に歩いて行ける範囲への通いの場へ移行で 加するようになった きるよう 屋外歩行の練習など外出練習をする 閉じこもりがちで体力の低下 もし 歩いていける範囲に通いの場がない場合 75 歳 D さん女性要支援 2 更新せず の恐れがある者 は 公共交通機関の利用練習も併せて実施し 買 元々デパートへ行くことが楽しみだった D さん 大腿 い物や趣味活動などの日常生活に結びつくよう 骨頸部骨折による退院後 歩行や体力に自信がないと 支援する いうことで 外出は通院のみであった リハビリテー 3 目標達成後は 運動の習慣化をするために地域の住 ション専門職等の訪問で アセスメントを行い 玄関 民が運営している体操教室などに参加をすすめ 仲間 の段差に手すりの設置や歩行車を導入 近くの通いの と共に体力の維持を実践できるようにする 場に ボランティアの送迎で 運動プログラムに参加 する 結果 歩くことに自信がつき 地域住民が実施 する通いの場の体操教室に参加し 最近ではバスを利 用しデパートにも行けるようになった 3ADL や I 不自由になっている ADL/ 1 リハビリテーション専門職等による訪問で ADL 80 歳男性の E さん要支援 1 更新せず ADL の改善 IADL に対し 生活行為の仕 /IADL のアセスメントと 在宅で動作の仕方や道 趣味のグラウンドゴルフや町内会の会長をするなど に向けた支援 方の練習や道具の工夫など環 具の工夫などの環境調整を行い 自分でできるように 活動的な生活を送っていた E さん 脳梗塞後 住宅改 が必要な者 境を調整するなどの支援が必 する 修の相談で介護保険を申請 独居で ゴミの運搬や浴 要な者 2 併せて 通所に参加し 槽の出入りができず 困っていた リハビリテーショ (1)ADL/IADL の基本的動作の集中的な練習を ン専門職等の訪問により 環境調整や動作の仕方を指 10

177 認知機能の低下 痛みや筋力 実施する 導した結果 入浴はできるようになる 併せて運搬動 などの低下から 生活行為に支 (2)ADL/IADL の生活行為そのものを反復的に 作の練習のため 通所介護を利用 運搬が容易になっ 障があり 道具や環境の工夫 実施する たことで買い物にも行けるようになり 通所介護を終 動作の仕方などの指導が必要 (3) 通所で練習している ADL/IADL の生活行為 了し 元々していたグラウンドゴルフの会に参加する な者 は 通所の場面だけではなく 適宜 在宅に訪問 ようになった し 実際の生活の場面で練習が活かせるようにア プローチするなど 訪問と一体的に実施する 84 歳女性の F さん要支援 目標達成後は ADL/IADL が維持できるよう 軽トラックを運転して 買い物に行くなど家の家事の 地域の通いの場や趣味活動などに参加をすすめ 生活 ほとんどを担っていた F さん 腰痛後 家事のすべて 意欲を維持できるようにする を娘がするようになった リハビリテーション専門職 等の訪問により 歩行車の導入と洗濯や物干しの仕 方 箒ばきやモップによる掃除の仕方 自宅からバス 停までの歩行の仕方を指導する 併せて 通所介護で も動作の練習や運動プログラムに参加した 徐々に外 出に対する自信がつき 近所のお店まで買い物に行け るようになる 結果 通所を終了し 地域の通いの場 で体操に参加し 友達もでき通いの場が楽しみになっ ている 家では掃除 洗濯 買い物を担当するように なった 4 閉じこもり 病院から退院してまもない者 1 リハビリテーション専門職等の訪問で 閉じこもり 82 歳 G さん男性要支援 2 1 に対する支援 になった理由をアセスメントし 生活の中で楽しみに 囲碁教室に通うことを楽しみにしていた G さん 腰痛 が必要な者 孤独感や生活の意欲が低下し していた 大切にしていた生活行為を聞き出し 家庭 で立ち座りや家事の一部が困難になったことをきっ ている者 でできる家事などの役割の回復を促す かけに 閉じこもりがちになった 訪問で本人のして 2 うつや認知機能に低下がみられる場合は 受診を勧 みたいことを確認し 歩く自信をつけることを目的に うつや認知機能などが低下し める 通所介護を利用する 歩行に自信がつき 通所介護を ている者 3 訪問で 役割や余暇活動の機会を提供し 本人のし 終了し 歩いていける範囲にある通いの場に参加する 11

178 たい生活行為ができるよう支援する 併せて 体力の こととした 結果 公民館の囲碁教室に通うようにな 日中 家庭での役割や趣味活 向上の必要性を説明し 理解を得つつ 通所への参加 っている 動など何もすることがない者 を促す 4 通所参加後は 80 歳 H さん女性要支援 2 2 社会的活動に参加したいと思 (1) まず 送迎による外出支援を行いつつ 友達とスポーツジムの水中ウォーキングに参加する っているが体力などに自信が (2) 人的な交流 ことを楽しみとしていた H さん 膝の痛みもあり 物 なく 閉じこもっている者 (3) 運動プログラムの実施など本人のしたい活動の 忘れが出始めたころから 閉じこもりがちになった 拡大を図る 体操が好きとのことで介護予防通所介護の運動プロ 家族が閉じこもりがちな状態 目標達成後は 身近な通いの場に歩いて参加し 人的 グラムに参加する 併せてボランティアの訪問も行 に対し 心配している者 交流や運動プログラム 仲間と様々な余暇活動の参加 い 一緒に毎日 1 時間の散歩をする 結果 相変わら の機会を提供する ず財布がないと言っているものの穏やかになり 本人 の希望により通所介護から元々参加していた地域の 友達がいるスポーツジムに参加するようになる 5 家族等の介 家族が本人の健康状態に対し 1 家族を含め介護者が 精神的にも介護負担を感じて 83 歳 I さん男性要支援 2 2 護者への負担 て不安を持ち 精神的に負担に いる場合は 通所を活用し 一定の期間の介護軽減を 山師の仕事を引退後 畑をしていたがだんだんと日中 軽減が必要な 思っている者 図る 何もしたがらなくなり うつ病と診断され 寝たきり 者 2 リハビリテーション専門職等の訪問で になってきた 歩き方も不安定で 立ち座り時ふらつ 本人との関係の中で心理的ス (1) 本人の健康状態や介護軽減につながる環境のア く リハビリテーション専門職等の訪問で 手すりの トレスを感じている者 セスメントし 環境調整を実施する 併せて 本 設置 手すり付きベットを導入する 通所介護は拒否 人には体力の向上などの必要性を含め 通所への 妻はふさぎ込んでいる夫と共に過ごす時間が苦痛に ADL や IADL に具体的に 参加を説明 理解を得る なっている 訪問介護を導入し 家族の介護負担軽減 介護負担を感じている者 (2) 本人への自立支援プログラムをケアマネジメン を目的に通院援助を実施した また リハビリテーシ ト実施者や通所サービス提供事業所のスタッフ ョン専門職等の訪問による運動の指導は受け入れが 他の家族に介護が必要な者が に提案する 良好だったので 在宅での運動の指導から徐々に再度 できたことによる物理的介護 2 訪問では 家族が具体的に介護負担を感じている生 通所介護の運動プログラムに参加を進めた 負担がある者 活行為について 支援を行う 12

179 (1) 通院援助 (2) 介護軽減に向けた環境調整 (3) 排泄などのADLの介護支援 3 併せて通所型サービスを組み合わせ (1) 家族の休息 (2) 本人への運動プログラムや栄養改善のためのプログラム ADL/IADLの生活行為の基本的動作の集中的な練習 生活行為そのものを反復的に実施する 4 通所での本人の有する能力の改善に合わせ 通所の場面だけではなく 適宜 在宅に訪問し 実際の生活の場面で練習が活かせるようにアプローチするなど 訪問と一体的に実施する 5 併せて 家族に対し 本人ができるようになった生活行為を説明 本人の生活意欲を高めるためにも 本人が有する能力を発揮できるような関わり方など教育的アプローチを実施する 本人と家族の状況を踏まえつつ 訪問による支援方法も変更する 5 目標達成後は ADL/IADLが維持できるよう 地域の通いの場や趣味活動などに参加をすすめ 生活意欲を維持できるようにする 98 歳 Jさん女性要支援 2 2 シルバーカーを押して 散歩をするなど生活を送っていたが 徐々に生活機能が低下し 食事量も低下 臥床がちの生活となっていった また 夜間のトイレの失敗や紙パンツに排便することが増加し その後始末が家族にとって精神的負担となっていた 保健師の訪問で食事 水分摂取量の確認と医療への受診を勧め 医師から栄養補助剤の処方してもらい 栄養を確保した 排便は定期的にあることから 訪問介護を導入し 排便誘導と朝のトイレの後始末を支援した 13

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181 資料 テーマ : 介護予防 日常生活支援総合事業 介護予防サービス 支援計画書 ( ケアマネジメント結果等記録記録表 ) No. 利用者名 様 ( 男 女 ) 歳認定年月日 年 月 日認定の有効期間 年 月 日 ~ 年 月 日 計画作成者氏名 委託の場合 : 計画作成者事業者 事業所名及び所在地 ( 連絡先 ) 計画作成 ( 変更 ) 日 年 月 日 ( 初回作成日 年 月 日 ) 担当地域包括支援センター : 目標とする生活 1 日 1 年 初回 紹介 継続 認定済 申請中 要支援 1 要支援 2 事業対象者 アセスメント領域と 現在の状況 運動 移動について 本人 家族の 意欲 意向 領域における課題 ( 背景 原因 ) 有 無 総合的課題 課題に対する 目標と具体策 の提案 具体策についての意向 本人 家族 目標 目標についての 支援のポイント 本人等のセルフケアや家 族の支援 インフォーマル サービス ( 民間サービス ) 支援計画 介護保険サービス又は地域支援事業 ( 総合事業のサービス ) サービス 種別 事業所 期間 日常生活 ( 家庭生活 ) について 有 無 社会参加 対人関係 コミュニケーションについて 有 無 健康管理について 有 無 健康状態について 本来行うべき支援が実施できない場合 総合的な方針 : 生活不活発病の改善予防のポイント 主治医意見書 健診結果 観察結果等を踏まえた留意点 妥当な支援の実施に向けた方針 基本チェックリストの ( 該当した項目数 )/( 質問項目数 ) を記入して下さい地域支援事業の場合は必要な事業プログラムの枠内の数字に 印をつけて下さい 運動不足 栄養改善 口腔内ケア 閉じこもり予防 物忘れ予防 うつ予防 予防給付または 地域支援事業 /5 /2 /3 /2 /3 /5 地域包括支援センター 意見 確認印 計画に関する同意上記計画について 同意いたします 平成年月日氏名印 1

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183 資料 テーマ : 介護予防 日常生活支援総合事業 < 健康状態 > 例えば 脳梗塞後遺症 高血圧 退院し自 例えば 主婦 役割 職場で 役割 家族 例えば 左片麻痺 難聴など 生活機能 < 心身機能 身体構造 > < 活動 > < 参加 > 例えば 食事や排泄 入浴 例えば 自宅や生活 場 状況? 住ん 例えば 性別や年齢 性格 ライフスタイ 背景因子 < 環境因子 > < 個人因子 > (2015) 1