様式 2 ( 記載例 2 施工体制台帳 ( 下請負人に関する事項 < 下請負人に関する事項 > 下請負人の商号名称 下請負人の所在地及び電話番号 下請負人が請けった建設の契約書に記載された名称とそのの具体的内容 下請負人が請け負った建設の契約書に記載された工期 下請負人の受けている許可のうち 請け負

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1 様式 1 30 年 6 月 10 日課長主幹課長補佐副主幹係長係課長課長補佐係長係 発注課 契約検査課 ( 記載例 1 施工体制台帳 ( 元請負人に関する事項 施工体制台帳を作成又は変更した年月日 整理番号 : 1 作成建設業者商号名称 このを担当する事務所名 作成建設業が発注者と締結した契約書に記載された名称とそのの具体的内容内容 作成建設業者が発注者と締結した契約書に記載された工期 作成建設業者が受けいる許可を全て記入 ( 業種は略称でも可 発注者と契約を締結した作成建設業者の営業所 一次下請と契約を締結した作成建設業者の営業所 一次下請を監督するために作成建設業者が置いた監督員の氏名 ( 作成建設業者が置いた現場代理人の氏名 ( 作成建設業者が置いたの氏名 資格 担当するの具体的内容 ( 出入国管理及び難民認定法別表第一の五の表の上欄の在留資格を決定された者であって 国土交通大臣が定めるもの ( 外国人建設就労者 が 建設に従事する場合は 有 従事する予定がない場合は 無 を で囲む [ 事務所名 ] 名称及び内容 発注者名及び住所 工 [ ] 期 建設業の許可 契約営業所 健康保険等の加入状況 発注者が置いた監督員の氏名 ( 事務所改修 作成建設業者が発注建築一式 (RC 造 地上 3 階 延床面積 1,500m2 者と締結した契約書八代市長担当課 : に記載された契約日課 八代市坂本町 自 30 年 6 月 6 日契約日至 31 年 3 月 15 日 保険加入の 1 事業所整理記号等 八代建設株式会社 加入 未加入 加入 未加入 元請契約 下請契約 健康保険 適用除外 適用除外 適用除外 区分営業所の名称 2 健康保険 3 厚生年金保険 4 冷暖房設備給排水設備 本社 支店 発注者の注文一郎監督員名作成建設業者が置いた監理技術者又は主監督員名坂本任技術者の氏名及び太郎専任 非専任の別に現場代理人坂本 ( いずれかにチェッ一郎氏名ク 監理技術者名 専任名鏡二郎 6 非専任鏡三郎氏名 7 資格内容実務経験 (10 年 管 外国人建設就労者の従事の状況 ( 施工体制台帳 事務所改修作業所 事業所整理記号及び事業所番号 ( 健康保険組合にあっては組合名 一括適用の承認に係る営業所の場合は 主たる営業所の事業所整理記号及び事業所番号を記入 XXXX YYYY 権限及び意見申出方法 権限及び意見申出方法権限及び意見申出方法 資格内容 氏名 7 資格内容 厚生年金保険 30 年 XXXXXXXX YYYYYYYY 加入 未加入 雇用保険 5 XXXX-XXXXX-X YYYY-YYYYY-Y 事業所整理記契約書記載のとおり号及び事業所番号 一括適用の承認に係契約書記載のとおりる営業所の場合は 主たる契約書記載のとおり営業所の事業所整理記号及び事業所番号一級建築施工管理技士を記入 監理技術者又はの資格 外国人技能実習生の従事の状況 ( 6 受付印 (2 部とも 契約日時点で有効な許可日 (= 許可通知書の 許可の有効期間 の始期 又は許可証明書の許可年月日 を記入 月 雇用保険 5 日 許可業種 許 可 番 号 許可 ( 更新 年月日 土 建 電 管 大臣 般 鋼 舗 しゅ 業 許可 27 第 号 27 年 11 月 11 日 知事 特 各保険の適用を受ける営業所につ 大臣 般 いて届出を行っている場合には 通業許可 第 号 加入 行っていない場合 27 年 11 月 11 ( 適日 知事 特用を受ける営業所が複数あり そのうち一部について行っていない 場合を含む は 未加入 従業区分名称住所員規模等により各保険の適用が除 元請契約 本社 県外されている場合は 適用除外 市 町 1-1 下請契約 支店 にチェックする 県 市 町 111 説明書きの後に ( があるものについては 技術者等を置かない場合もあるので その際は記入不要 権限及び意見申出方法 の欄は 建設業法では相手方に対して書面により通知することとなっているため その通知書や契約書に定められている旨を記載 労働保険番号もしくは雇用保険適用事業所番号 継続事業の一括の認可に係る所の場合は 主たる営業所の労働保険番号を記入 出入国管理及び難民認定法別表第一の二の表の技能実習の在留資格を決定された者が当該建設に従事する場合は 有 従事する予定がない場合は 無 を で囲む

2 様式 2 ( 記載例 2 施工体制台帳 ( 下請負人に関する事項 < 下請負人に関する事項 > 下請負人の商号名称 下請負人の所在地及び電話番号 下請負人が請けった建設の契約書に記載された名称とそのの具体的内容 下請負人が請け負った建設の契約書に記載された工期 下請負人の受けている許可のうち 請け負った建設の施工に必要な業種に係る許可 請負契約に係る営業所の名称 各保険の適用を受ける営業所について届出を行っている場合には 加入 行っていない場合 ( 適用を受ける営業所が複数あり そのうち一部について行っていない場合を含む は 未加入 従業員規模等により各保険の適用が除外されている場合は 適用除外 にチェックする 下請負人が置いたの氏名及び専任 非専任の別 ( いずれかにチェック 住 名称及び内容 工 所 電話番号 期 建設業の許可 健康保険等の加入状況 自 至 現場代理人名 権限及び 意見申出方法 名 6 資格内容 8 県 市 町 専任 非専任 30 年 6 月 20 日 31 年 3 月 15 日 業 営業所の名称 2 営業所 東陽四郎 大臣 知事 般 ( 電話 許可 第 号 29 年 2 月 20 日 特 大臣 般労働保険番号もしくは雇用保険適用事業所番号 許可 第継続事業の一括の認可に係る営業所の場合は 号年月日 知事 特主たる営業所の労働保険番号を記入 加入 未加入 加入 未加入 適用除外 契約書記載のとおり 東陽五郎 一級建築施工管理技士 適用除外 名 安全衛生推進者名 雇用管理責任者名 名 7 資格内容 30 厚生年金保険 4 ZZZZZZZ 年 千丁太郎 6 加入 月 19 許可業種許可番号許可 ( 更新 年月日 大 と 筋 保険加入の 1 事業所整理記号等 の資格 千丁工業株式会社 業 契約日 代表者名 事務所改修契約日時点で有効な許可日 (= 許可通知書の 許可コンクリート工 足場仮設工 鉄筋組立工 型枠工の有効期間 の始期 又は許可証明書の許可年月日 を記入 外国人建設就労者の従事の状況 ( 健康保険厚生年金保険雇用保険 下請負人が置いた現場代理人の氏名 下請負人が請け負った建設の契約書に記載された契約日 健康保険 3 ZZZZ 外国人技能実習生の従事の状況 ( 日 未加入 適用除外 雇用保険 5 ZZZZ-ZZZZZ-Z 下請負人が置いたの氏名 ( 泉太郎 下請負人が置いた泉一郎安全衛生推進者の氏名 ( 泉二郎下請負人が置いた雇用管理責任者の氏名 ( 下請負人が置いたの氏名 資格 担当するの具体的内容 ( 出入国管理及び難民認定法別表第一の五の表の上欄の在留資格を決定された者であって 国土交通大臣が定めるもの ( 外国人建設就労者 が 建設に従事する場合は 有 従事する予定がない場合は 無 を で囲む 事業所整理記号及び事業所番号 ( 健康保険組合にあっては組合名 一括適用の承認に係る営業所の場合は 主たる営業所の事業所整理記号及び事業所番号を記入 出入国管理及び難民認定法別表第一の二の表の技能実習の在留資格を決定された者が当該建設に従事する場合は 有 従事する予定がない場合は 無 を で囲む 事業所整理記号及び事業所番号 一括適用の承認に係る営業所の場合は 主たる営業所の事業所整理記号及び事業所番号を記入 下請負人が建設業の許可を受けていない場合は 建設業の許可 に関する事項は記入不要 説明書きの後に ( があるものについては 技術者等を置かない場合もあるので その際は記入不要 権限及び意見申出方法 の欄は 建設業法では相手方に対して書面により通知することとなっているため その通知書や契約書に定められている旨を記載

3 施工体系図様式 3 ( 記載例 3 施工体系図 作業所災害防止協議会兼施工体系図 作成建設業者の商号 名称 発注者名 名称 八代市長 事務所改修 工期 自 30 年 至 31 年 6 月 6 日 3 月 15 日 作成建設業者が発注者と締結した契約書に記載された工期 作成建設業者が置いたの氏名 担当するの具体的内容 ( 元請負八代建設株式会社 監督員名 監理 ( 主任 技術者名 名 坂本太郎 鏡二郎 鏡三郎 冷暖房設備給排水設備 一次下請を監督するために作成建設業者が置いた監督員の氏名 ( 作成建設業者が置いた監理技術者又はの氏名 足場仮設 鉄筋組立 会 社 名 坂本工業 ( 株 坂本太郎坂本五郎 鉄筋組立工 ( 有 千丁鉄工 会 社 名 会 社 名 千丁次郎千丁次郎 一次下請二次下請三次下請四次下請 工期 30 年 6 月 20 日 ~ 31 年 3 月 20 日工期 30 年 7 月 1 日 ~ 31 年 10 月 31 日工期年月日 ~ 年月日工期年月日 ~ 年月日 作成建設業者が置いた統括の氏名 ( 会 統括長坂本太郎 副会長 下請負人が建設業の許可を受けていない場合は 下請負人に関する に関する事項は記入不要 説明書きの後に ( があるものについては 技術者等を置かない場合もあるので その際は記入不要 下請負人の商号名称 元方安全衛生管理者 東初男 統括の指揮を受けて技術的事項を管理する者の氏名 ( 下請負人が置いたの氏名 ( 工期 照明設備 電気設備 鏡建築 ( 有 型枠工 年月日 ~ 年月日工期 30 年 7 月 1 日 ~ 30 年 8 月 31 日工期年月日 ~ 年月日工期年月日 ~ 年月日 東陽電気 ( 株 泉電設 ( 有 照明設備 工期 30 年 6 月 20 日 ~ 31 年 2 月 20 日工期 30 年 7 月 1 日 ~ 31 年 1 月 28 日工期年月日 ~ 年月日工期年月日 ~ 年月日 東陽花子 東陽花子 鏡大介 鏡大介 泉寅之助 泉寅之助 下請負人が置いたの氏名 下請負人が置いたの氏名 担当するの具体的内容 ( 下請負人が請け負った建設の具体的内容 工期 年月日 ~ 年月日工期年月日 ~ 年月日工期年月日 ~ 年月日工期年月日 ~ 年月日 下請負人が請け負った建設の契約書に記載された工期

4 担当技術者台帳様式 4 ( 記載例 4 担当技術者台帳 事務所改修 担当技術者台帳 元請 八代建設 ( 株 監理技術者名 鏡二郎 生 年 月 日 S 専任 非専任 坂本工業 ( 株 ( 有 千丁鉄工名坂本五郎名千丁次郎名名生年月日 S 生年月日 S 生年月日生年月日専任 非専任専任 非専任専任 非専任専任 非専任 注意事項 添付する写真は 縦 3cm 横 2.5cm 程度の大きさとし 顔が判別できるものとする 鏡建築 ( 有 名名鏡大介名生年月日生年月日 S 生年月日専任 非専任専任 非専任専任 非専任 元請負人の監理技術者 ( 又は 及び下請負人のの所属 氏名 生年月日 専任 非専任の別を記入 名生年月日専任 非専任 し 枠内に顔写真を張り付ける なお 複数の下請業者について 契約日が同一日であれば 一度に記載しても差し支えない 本様式は 2 部作成すること ただし カラーコピーもしくはデジタルカメラ写真を印刷したものを提出してもよい 東陽電気 ( 株 泉電設 ( 有 名東陽花子名泉寅之助名名生年月日 S 生年月日 S 生年月日生年月日専任 非専任専任 非専任専任 非専任専任 非専任 一次下請二次下請三次下請四次下請

5 ( 様式 5 ( 記載例 5 下請確認票下請確認票 整理番号 : 1 同一の請負における下請契約を締結した中での順番 100 万円未満のものは含まない 発注者と締結した契約書に記載された番号 名 契約金額 契約日及び工期 請負者名 八代建設株式会社 作成建設業者 ( 元請 の商号名称 番号 30 年度 第 39 号 元 名 事務所改修 請 契約金額 80,000,000 円契約日 30 年 6 月 5 日 下請負人の商号名称 下請負人と締結した契工期約書に記載された契約金額 契約日及び工期商号又は名称 下 請 30 年 6 月 6 日から 31 年 3 月 15 日まで 千丁工業株式会社 下請負人の建設業許可の 建設業の許可有 無 八代市以外の場合は都道府県名 主たる営業所の所在地八代市 その他 ( 契約金額 10,000,000 円契約日 30 年 6 月 19 日 工 期 30 年 6 月 20 日から 31 年 3 月 15 日まで 元請の概要下請の概要 元請 下請 例 1 建築一式 RC 造 地上 3 階 延床面積 1,500 m2 例 2 道路改良 施工延長 200m 路体盛土工 18,000m3 U 型側溝 200m 下層路盤工 850m2 上層路盤工 900m2 表層工 900m2 入札公告又は仕様書における の概要 等 発注者から示されたの内容を記入すること コンクリート工足場仮設工鉄筋組立工型枠工 路盤築造アスファルト舗装 下請の内容について 建設業許可事務ガイドライン 別表 1 の 建設の例示 (20~2 1 ページを参照 の中から該当するものを記入すること 下請負人に対する代金の支払時期及び方法前金払受領後前金払 下 代金支払 下請契約締結後 請毎月下請負人に対して現物交付する見部込みの建設業退職金共済制度に係分翌月る共済証紙の代金払出来高払い受領後 15 4,000, 日以内円日以内日締切日締切日以内 完成払 代金受領後 現金手形比率 手形期間 現金 50:50: 日以内 完成物引受後日以内 日 手形 元 請 建退共証紙の交付見込額 10,000 下請業者数 下請金額総額 15,800,000 ( 下請契約日現在 同一の請負における一次下請業者の総数及び下請金額の総額 ( 本確認票に係る下請契約日現在 100 万円未満のものを含む 4 者 円 円 0 円の場合辞退届 ( 有 無 下請契約整理番号 1 : 下請金額 ( 5,000,000 円 下請契約整理番号 2 : 下請金額 ( 10,000,000 円 下請契約整理番号 3 : 下請金額 ( 円 下請契約整理番号 4 : 下請金額 ( 円 下請契約整理番号 5 : 下請金額 ( 円 1 件 100 万円未満の計 :( 2 件 800,000 円 同一の請負における下請契約 1 件ごとの金額 ( 契約順 当該欄に記入しきれない場合 別紙でも可 100 万円未満のものは 最下段に総数及び総額を記載

6 ( 記載例 6 元請 下請関係内容表 ( 様式 6 元請 下請関係内容表 該当する方にチェックを入 元請負者が記載してください れること の場合には その理由を具体的に記入すること (1 下請契約の締結について ( 建設業法 ( 以下 法 という 第 18 条 第 19 条 第 20 条 1 建設の施工における企業間の下請契約の当事者は の開始に先立って 建設標準下請契約約款 ( 昭和 52 年 4 月 26 日中央建設業審議会決定 又は これに準拠した内容を持つ契約書による契約を締結するものとする 2 下請業者に対し 建設の内訳を明らかにした見積りを行わせるよう努めなければならない Q1. 見積りを行わせるよう努めているか? (2 下請業者の選定について ( 法第 3 条 元請は 下請の選定にあたっては その建設の施工に関し法の規定を満たす者を選定するものとする ( ただし 500 万円未満 ( 建設一式については 1,500 万円未満 の軽微なは除く 法の規定を満たす者 = 建設業許可を有していること Q 万円以上 ( 建設一式については 1,500 万円以上 の下請の契約相手は 許可を取得している業者を選定しているか? * 下請契約相手が許可を有している場合は 下請確認票に許可番号を記載すること 下請業者の主たる営業所の所在地が八代市以外の場合は Q3. 相指名業者以外で八代市内に主たる営業所を有する業者を選定しているかその理由を具体的に記入する? ( 全ての下請を対象 こと 特殊かつ高度な技術を要するであり 施工可能な業者が熊本県内にないため 工期内に施工できる業者が八代市内にないため 下請契約等に関する特記仕様書 請負者は 本の施工に必要な資材調達や下請契約の締結に当たっては 当該契約先として市内業者を優先的に採用するよう努めるものとします なお 市内業者とは 八代市内に建設業法に規定する 主たる営業所 ( 本社 本店等 を置く八代市競争入札参加有資格者であって 本の入札に参加した他の建設業者を除く者をいいます (3 適正な代金支払等について ( 法第 24 条の3 第 24 条の5 元請から下請業者に対する請負代金の支払時期及び方法については 法に規定する下請契約に関する事項のほか 次の各号に定める事項を遵守するものとする なお 資材業者 建設機械又は仮設機材の賃貸業者等についてもこれに準じた配慮をするものとする Q4. 市から前払金の支払いを受けたときは 下請に対して建設の着手に必要な費用を前払金として支払うこととしているか? Q5. 部分払については 下請に対し 市から出来高払いを受けた後 1 月以内で かつ できる限り短い期間内に支払うこととしているか? Q6. 完成払については 下請に対し 市から完成後の支払いを受けた後 1 月以内で かつ できる限り短い期間内に支払うこととしているか? 裏面へ続く

7 該当する方にチェックを入 Q7. 請負代金の支払いは できるだけ現金とし 現金払いと手形払いを併用する場れること 合であっても 少なくとも労務費相当分については 現金払いとしているか の場合には その理由? を具体的に記入すること Q8. 手形期間は120 日以内で できる限り短い期間としているか? Q9. 特定建設業者が注文者となった下請契約 ( 下請が特定建設業者または資本金が 4,000 万円以上の法人であるものを除く における請負代金の支払期日は 建設の完成を確認した後 下請からの申し出の日から起算して50 日を経過する以前において かつ できる限り短い期間内において定めているか? (4 不当に低い下請代金の禁止について ( 法第 19 条の 3 次の条文を確認し 法令を遵守します ( 条文 法第 19 条の 3 注文者は 自己の取引上の地位を不当に利用して その注文した建設を施工するために通常必要と認められる原価に満たない金額を請負代金の額とする請負契約を締結してはならない Q10. 一般的に必要と認められる直接費 共通仮設費及び現場管理費よりなる間接費 一般管理費の合計額を請負代金としているか? (5 一括下請け等の禁止等について ( 法第 22 条 次の条文を確認し 法令を遵守します ( 条文 法第 22 条建設業者は その請負った建設を 如何なる方法をもってするを問わず 一括して他人に請負わせてはならない 2 建設業を営む者は 建設業者から当該建設業者の請負った建設を一括して請負ってはならない 3 前 2 項の規定は 元請負人があらかじめ発注者の書面による承諾を得た場合には 適用しない Q11. 請け負った建設の全部又はその主たる部分を自社で施工しているか? Q12. 請け負った建設の施工に実質的に関与しているか? 実質的に関与 とは元請負人自ら総合的に企画 調整及び指導 ( 施工計画の総合的な企画 全体の的確な施工を確保するための工程管理及び安全管理 目的物 仮設物 用資材の品質管理 下請負人の施工の調整 下請負人に対する技術指導 監督等 を行うことをいう (6 下請業者と下請業者のとの雇用関係について ( 法第 26 条 Q13. 下請のは 下請契約の相手方の直接かつ恒常的な雇用関係にある者か?

参考 : 施工体制台帳様式例 -1 [ ] [ 事業所名 ] 施工体制台帳 建設業の許可 許可業種 業 業 大臣知事大臣知事 許可番号 特定一般 第 特定一般 第 許可 ( 更新 ) 号 年 月 日 号 年 月 日 名称及び内容発注者名及び住所工期 自至 契約日 契約営業所 区分 名 称 元請契約 下請契約 住 所 健康保険等の加入状況 保険加入の 事業所整理記号等 健康保険加入未加入区分営業所の名称元請契約下請契約

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