平成 3 0 年 1 1 月 3 0 日 ( 金 ) までの提出書類一覧 1 定期健康診断費補助申請書 1 号様式 2 定期健康診断費補助申請額算出内訳書 2 号様式 3 定期健康診断費歳入歳出明細書 3 号様式 4 歳入歳出予算議決書 ( 抄本 ) 4 号様式 ( 予算議決書の写しでも可 ) 5

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1 平成 30 年度 結核定期健康診断費補助申請書記入要領 提出書類一覧感染症法による健康診断実施一覧 1 頁 申請書作成手順と確認フローチャート 2 頁 記入例の施設 対象者の設定 3 頁 健康診断実施成績表 ( 第 5 号様式 ) 4 頁 健康診断費補助申請額算出計算書 ( 第 6 号様式 ) 5 頁 歳入歳出予算議決書 ( 抄本 ) ( 第 4 号様式 ) 6 頁 定期健康診断費歳入歳出明細書 ( 第 3 号様式 ) 7 頁 定期健康診断費補助申請額算出内訳書 ( 第 2 号様式 ) 8 頁 定期健康診断費補助申請書 ( 第 1 号様式 ) 9 頁 提出先及び問い合わせ先 ( 各区福祉保健センター及び健康福祉局 ) 10 頁 結核健康診断月報 について 感染症法では 定期の健康診断の実施者が 健康診断を実施したときは 結核健康診断月報 により福祉保健センター ( 保健所 ) に報告することを規定しています ( 施行規則第 27 条の 5) この補助金を申請しない場合でも 結核に関する健康診断を実施したときは 必ず 福祉保健センター ( 保健所 ) への報告をお願いいたします 横浜市健康福祉局健康安全課

2 平成 3 0 年 1 1 月 3 0 日 ( 金 ) までの提出書類一覧 1 定期健康診断費補助申請書 1 号様式 2 定期健康診断費補助申請額算出内訳書 2 号様式 3 定期健康診断費歳入歳出明細書 3 号様式 4 歳入歳出予算議決書 ( 抄本 ) 4 号様式 ( 予算議決書の写しでも可 ) 5 健康診断実施成績表 5 号様式 6 健康診断費補助申請額算出計算書 6 号様式 7 支出合計額に相当する領収書 ( 写 ) (8 結核健康診断月報 ) 1~7について 福祉保健センターにご提出ください (8は 未提出の場合のみ 1 部ご提出ください ) また お問い合わせする場合がございますので 必ずコピーをお取りください 実施主体事業者 感染症法による健康診断実施一覧 補助金事業の対象は太字下線部分のみです 書類提出締切日は平成 30 年 11 月 30 日 ( 金 ) 必着です 施設の長 学校長 市町村 受診者 従事者 1 刑務所等の入所者 (20 歳以上 ) 社会福祉施設の入所者 (65 歳以上 ) 2 学生又は生徒 ( 新入生のみ ) 歳以上の方 2 リスクが高いと市町村が定めた集団 時期毎年度毎年度入学年度 1 従事者とは : 学校 病院 診療所 助産所 介護老人保健施設 社会福祉施設等 ( 2 の施設 ) に従事する全ての者 2 社会福祉施設とは : 第 1 種社会福祉施設のうち 救護施設 更生施設 養護老人ホーム 特別養護老人ホーム 軽費老人ホーム 障害者支援施設 身体障害者更生施設 身体障害者療護施設 身体障害者授産施設 知的障害者更生施設 知的障害者授産施設 知的障害者通勤寮 婦人保護施設 3 学生又は生徒とは : 大学 ( 短期大学 大学院を含む ) 高等学校 高等専門学校 専修学校及び各種学校 ( 就業年限が 1 年未満のものを除く ) の学生又は生徒 ( 新入生のみ ) 1

3 申請書作成手順と確認のフローチャート * 平成 30 年 4 月 1 日以降実施した健康診断が申請の対象となります * ボールペンで記入してください ( 但し 消せるボールペンは不可 ) また 修正液等は使用しないでください * 訂正する時は 二重線に訂正印 ( 訂正印は第 1 号様式で押印した印鑑 ) を押印してください 結核健康診断月報の作成 福祉保健センターへ提出が済んでいない場合は すみやかに提出してください <1-1> 第 5 号様式作成 結核健康診断月報から正しく転記されているか ( 4ページ参照 ) <1-2> 5 号様式 (4ページ) の受診者合計 ( 間接撮影 + 直接撮影 ) 人数が第 6 号様式作成正しく転記されているか ( 5ページ参照 ) 金額は 1 円未満切捨で全部計算されているか <2-1> 第 4 号様式又は歳入歳出予算議決書 ( 写 ) (6ページ参照) 第 4 号様式のかわりに 平成 30 年度歳入歳出予算議決書の写しを添付する場合 結核健康診断費を確認できるか <2-2> 第 3 号様式作成 (7 ページ参照 ) 申請する健康診断に要した経費を費目ごとに記入し 備考欄に名目を記入してあるか 支出合計額に相当する領収書のコピーが添付されているか <3-1> <3-2> 第 2 号様式作成 ( 8 ページ参照 ) 第 1 号様式作成 ( 9 ページ参照 ) 福祉保健センターへの提出 第 6 号様式 (5ページ) で計算した補助基準額が正しく転記されているか 第 3 号様式 (7ページ) に記載されている支出合計額が正しく転記されているか 控除額を加味した支出合計額と補助基準額とを比較して 少ない方の金額に 3 分の2を乗じた金額が 補助申請額に記載されているか 申請者住所 氏名 代表者名は 正しく記載されているか また 代表者印は 正規のものが押印されているか 第 2 号様式 (8ページ) の 補助申請額 欄の合計の金額が 補助金交付申請額として記載されているか 作成しているか ( コピー可 ただし 申請書 予算議決書 [ 抄本での提出のとき ] に押印する各様式の申請者の印影は コピー不可 ) 最終確認欄 チェック欄 項 目 部 数 第 1 号様式 ( 平成 30 年度定期健康診断費補助申請書 ) 第 2 号様式 ( 定期健康診断費補助申請額算出内訳書 ) 第 3 号様式 ( 定期健康診断費歳入歳出明細書 ) 第 4 号様式 ( 予算議決書の抄本 ) 又は予算議決書の写し 領収書の写し 第 5 号様式 ( 健康診断実施成績表 ) 第 6 号様式 ( 健康診断費補助申請額算出計算書 ) 結核健康診断月報 未提出の場合 1 部 注意事項請求書につきましては 補助金交付決定通知書交付後にご提出いただきます なお今後のスケジュールは 右のとおりになります 請求書のご提出方法につきましては 改めてお知らせいたします 申請書類の提出期限 (11 月 30 日 ( 金 ) 必着 ) 提出期限を過ぎた場合は 受理できません 補助金交付決定通知書及び請求書様式の送付 (2 月初旬を予定 ) 請求書の提出 (2 月末頃を予定 ) 補助金交付 (3 月末頃を予定 ) 2

4 記入例の施設 対象者の設定 この記入要領は 次のケースに基づき作成しています 1 申請者 住所 氏名 横浜市中区港町 1 丁目 1 番地学校法人ウミノ学園理事長横浜イチロウタ 補助申請する施設名 住所 ウミノ学園短期大学 (40 人 ), ウミノ学園高等学校 (60 人 ) 横浜市中区港町 1 丁目 2 番地 2 健康診断の実施方法 間接撮影は 医療機関に委託して実施した 3 経費 間接撮影 (100mm ミラーカメラ ) 委託料 ( 医療機関に支払い分 )120,000 円 ( 税込み ) ( 一人当たりの間接撮影料 :1,200 円 ) 各様式の 斜体文字 が申請者側で記入する例です 押印の際 ( 訂正印も含む ) は 役職印 ( 代表者印 ) の押印をお願い致します ( シャチハタ不可 ) 御不明な点がございましたら 横浜市健康福祉局健康安全課 ( 結核担当 : 小橋 ) までお問い合わせください 電話 : FAX:

5 1-1 第 5 号様式 健康診断実施成績表 名 称 学校法人 ウミノ学園 代表者氏名 理事長 横浜イチロウタ 区 分 対象人数 間接撮影 直接撮影 備考 高校 高等専門学校 ( 新入生のみ ) 大 学 短 期 大 学 大 学 院 ( 新 入 生 の み ) 専 修 各 種 学 校 ( 新 入 生 の み ) 施設入所者 ( 65 歳以上のみ ) 補助申請の対象となる人数を記入してください 間接撮影 直接撮影を実際に実施した人数を記入してください 対象人数と撮影した人数が異なる場合は 備考欄に理由を記入してください 例 : 対象人数 40 名間接撮影 39 名の場合は 備考欄に 1 名欠席等と理由をお書きください 合 計 上記のとおり 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律施行規則第 27 条の 5 の規定による報告があったことを証明します この欄は 区の福祉保健センターで記入しますので 何も書かないでください 結核健康診断月報 受理年月日 平成年月日 横浜市 区福祉保健センター長 印 1 この様式は 結核健康診断月報 の内容を転記してください ただし 教職員 事務職員などの従事者は除きます 2 対象人数は 補助申請の対象となる人数です (1ページの感染症法による健康診断実施一覧参照) 4

6 1-2 第 6 号様式 健康診断費補助申請額算出計算書 ( 平成 30 年度 ) 申請者名 ( 学校 施設名等 ) 担当者 学校法人 ウミノ学園 ウミノ学園短期大学ウミノ学園高等学校 氏名 ( 河野魚 ) 職種 ( 事務 ) 連絡先 TEL 045 (671 ) 項 胸部エックス線撮影 1-1( 第 5 号様式 ) の ( 間接撮影 + 直接撮影 ) の人数を転記 高校 高等専門学校 ( 新入生のみ記入 ) 入学時基準単価金額 ウミノ学園高等学校分 60 円 27,120 円 1 1'= 1 単価 大学 短期大学 大学院 ( 新入生のみ記入 ) 専修 各種学校 ( 新入生のみ記入 ) 施設 (65 歳以上のみ記入 ) 合計 入学時ウミノ学園短期大学分基準単価 40 円 金額 18,080 円 2'= 2 単価 入学時 人 円 金 額 円 3'= 3 単価 人 数 人 4 円 金 額 円 4'= 4 単価 人 数 100 人 金 額 45,200 円 1'+2'+3'+4' 間接撮影 直接撮影 デジタル撮影 (CR DR) ポータブル撮影はすべて 胸部エックス線撮影 とみなし 1 件 452 円で計上します 2 合計人数は 5 号様式の 間接撮影の合計 + 直接撮影の合計 と同数になります 3 この表で算出された合計欄の金額は 2 号様式の補助基準額の合計に転記します 5

7 2-1 第 4 号様式 平成 30 年度歳入歳出予算議決書 ( 抄本 ) 収入の部科 目 総 額 説 明 対象額 備 この様式は 予算議決書から本申請 ( 結核健康診断費 ) に係る部考分のみ抜粋して 記入してくださ 寄付金収入 0 寄付金 0 い 補助金収入 33,000 横浜市補助金 33,000 その他 0 支出の部 科目総額説明対象額備考 保健衛生費 150,000 結核健康診断費 130,000 委託料 昨年度補助金として交付された 金額を 予算として計上した 場合は ご記入ください 上記のとおり相違ないことを証明します 平成 30 年 11 月 8 日 名称 所在地 代表者氏名理事長 学校法人ウミノ学園 横浜市中区港町 1 丁目 1 番地 横浜イチロウタ 学校法人ウミノ学園理事長之印 役職印 ( 代表者印 ) を押印してください 1 3 号様式の 予算額 欄の金額と一致するように作成してください ( 予算額を確認するための書類となります ) 2 該当費目に他事業の予算額を含む場合は 備考欄に健康診断等の経費 (3 号様式の額 ) を記入してください 9 ページ <3-2( 第 1 号様式 )> の申請者と一致するように記入 押印してください 法人経営の学校 施設は役職印 ( 理事長印等 ) を押印してください 個人経営の場合は 個人印を使用できますが 朱肉を使う印鑑のみ使用可能です ( シャチハタ不可 ) 6

8 2-2 第 3 号様式 収支結核健康診断費 定期健康診断費歳入歳出明細書 科目予算額収入支出済額差引過 不足額備考 収入の部 支出の部 寄付金 補助金 , ,000 その他の雑収入 合計 33, ,000 1 手当及び給与金 2 旅費 3 賃金 4 需用費 消耗品費 燃料費 食糧費 印刷製本費 光熱水費 修繕料 医薬材料費 5 役務費 通信運搬費 健康診断間接撮影 6 委託料 130, ,000 10,000 医療機関委託 7 使用料及び賃借料 8 備品購入費 9 その他 合計 130, ,000 10,000 健康診断のための寄付金がある場合 又は健康診断料を徴収する場合等 本健康診断費として収入がある場合は こちらに記入してください 該当無しの場合は 0 と記入してください 健康診断に要した経費 ( 支出済額 ) を記入してください この金額に一致する領収書のコピーを添付してください この額を <3-1(2 号様式 )> の支出合計額の欄へ転記 注本申請書には 実際にかかった費用ではなく 感染症法による健康診断実施一覧 に載っている 対象となる人員にかかった費用だけを記入します 胸部 X 線検査料の支払いを証明できる書類の提出が必要です 領収書 ( 胸部 X 線検査の単価が記載されたもの ) 領収書に単価の記載がない場合は 単価の分かる請求書を添付して下さい 1 口座払い等で領収書がない場合振込明細画面等を印刷し 支払の根拠となる請求書 ( 胸部 X 線検査の単価の分かるもの ) と共に 提出してください 2 本健康診断費以外の経費と共に まとめて支払った場合上記 1 の請求書に加えて 合計の支払額に対する全ての請求書等を提出してください 7

9 第 2 号様式 3-1 定期健康診断費補助申請額算出内訳書 事項別 (a) (b) (c) (d) (e) 控除額支出補助差引補助補助合計額基準額基準額申請額寄付金その他計 (a)-(c) と (b) を比較した少ない方 (d)x2/3 備 考 例 ) (d) の合計 45,200 で計算すると 45,200 2 = 90,400 90, ,133 (1 円未満切り捨て ) 高校 高等専門学校 ( 新入生のみ ) 72,000 27, ,120 (e) の補助申請額は 30,133 大学 短期大学大学院 ( 新入生のみ ) 専修 各種学校 ( 新入生のみ ) 施設入所者 (65 歳以上のみ ) 48,000 18, ,080 ( 支出合計額から控除額を減じた額 (a)-(c)) と ( 補助基準額 (b)) を比較し いずれか少ない額を記入します 合計 120,000 45, ,200 30,133 差引補助基準額 ((d) の合計額 ) の 3 分の 2 の額 (1 円未満切り捨て ) を記入します <2-2(3 号様式 )> 結核健康診断費の 収入支出済額 欄の支出の部の合計を転記します <1-2(6 号様式 )> の 合計 欄の金額を転記します 控除額とは 本健康診断のための寄付金又は健康診断料を徴収して充当した場合の額をいいます 8

10 第 1 号様式 3-2 平成 30 年度 定期健康診断費補助申請書 横浜市長 平成 30 年 11 月 8 日 申請者は 理事長名でも学校長名のどちらでも結構ですが 請求書などの提出書類は ここに記載した方に統一してください 申請者 所在地 横浜市中区港町 1 丁目 1 番地 申請者が法人等の理由により 申請者の氏名 所在地が 施設名 施設の所在地と異なる場合は こちらご記入ください 氏 名 学校法人理事長 ウミノ学園横浜イチロウタ 学校法人ウミノ学園理事長之印 ( 施設名ウミノ学園短期大学, ウミノ学園高等学校 ) ( 施設の所在地横浜市中区港町 1 丁目 2 番地 ) 平成 30 年度定期健康診断費補助金の交付を下記のとおり申請します 補助金交付申請額金 円 ( 内訳別紙のとおり ) ( 添付書類 ) 2-1(4 号様式 /6 ページ参照 ) の証明者と一致するように記入 押印してください 法人経営の学校 施設は役職印 ( 理事長印等 ) を押印してください 個人経営の場合は 個人印を使用できますが 朱肉を使う印鑑のみ使用可能です ( シャチハタ不可 ) 1 定期健康診断費補助申請額算出内訳書 ( 第 2 号様式 ) 2 定期健康診断費歳入歳出明細書 ( 第 3 号様式 ) 3 歳入歳出予算議決書 ( 抄本 ) ( 第 4 号様式 ) 4 支出合計額に相当する領収書の写 5 健康診断実施成績表 ( 第 5 号様式 ) 6 健康診断費補助申請額算出計算書 ( 第 6 号様式 ) 3-1(2 号様式 ) の 補助申請額 (e) 欄の合計の金額を記入してください 結核健康診断月報 6 号様式 5 号様式領収書 4 号様式 / 予算議決書 ( 写 ) 3 号様式 2 号様式 1 号様式 左の図の順番で整理し 福祉保健センターあてに提出してください 領収書の写しは A4 の用紙に貼付して下さい 請求書 見積書のみは認められません 両面コピーはしないでください なお 結核健康診断月報は 健康診断実施月の翌月に福祉保健センターに提出することになっています 未提出の場合は 今回の申請と一緒にご提出ください 9

11 提出先及び問い合わせ先 保健所名 電話番号郵便番号所在地 鶴見神奈川西中南港南保土ケ谷旭磯子 金沢港北緑青葉 都筑戸塚栄泉瀬谷 福祉保健健康づくり係 鶴見区鶴見中央 センター福祉保健健康づくり係 神奈川区広台太田町 3-8 センター福祉保健健康づくり係 西区中央 センター福祉保健健康づくり係 中区日本大通 35 センター福祉保健健康づくり係 南区浦舟町 2-33 センター福祉保健健康づくり係 港南区港南 センター福祉保健健康づくり係 保土ケ谷区川辺町 2-9 センター福祉保健健康づくり係 旭区鶴ケ峰 センター福祉保健健康づくり係 磯子区磯子 センター福祉保健健康づくり係 金沢区泥亀 センター福祉保健健康づくり係 港北区大豆戸町 26-1 センター福祉保健健康づくり係 緑区寺山町 118 センター福祉保健健康づくり係 青葉区市ケ尾町 31-4 センター福祉保健健康づくり係 都筑区茅ケ崎中央 32-1 センター福祉保健健康づくり係 戸塚区戸塚町 センター福祉保健健康づくり係 栄区桂町 センター福祉保健健康づくり係 泉区和泉中央北 センター福祉保健健康づくり係 瀬谷区二ツ橋町 190 センター 横浜市健康福祉局健康安全課結核担当 中区港町

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