開会のあいさつ 教育講演 日常業務から行えるポリファーマシー対策 福岡県病院薬剤師会会長増田智先先生 医療法人知命堂病院薬剤科長武藤浩司先生 ポリファーマシーの問題は以前から注目されてきまし たが 2016 年度診療報酬改定では 医療機関での減薬の取り組みが新たに評価され 入院だけでなく外来でも 6

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1 慢性期 回復期における病棟薬剤業務セミナー 高齢者における ポリファーマシー対策について 日時 2016 年 10 月 16 日 ( 日 ) 場所 アクロス福岡 4 階国際会議場 共催 福岡県病院薬剤師会 / 福岡県病院薬剤師会中小病院委員会委員 / 沢井製薬株式会社

2 開会のあいさつ 教育講演 日常業務から行えるポリファーマシー対策 福岡県病院薬剤師会会長増田智先先生 医療法人知命堂病院薬剤科長武藤浩司先生 ポリファーマシーの問題は以前から注目されてきまし たが 2016 年度診療報酬改定では 医療機関での減薬の取り組みが新たに評価され 入院だけでなく外来でも 6 種類以上の処方薬に対し 処方の適正を評価した上で2 種類以上の減薬を行った場合には 薬剤総合評価調整管理料 (250 点 ) を算定できることになりました こうしたなかで 薬剤師が介入することによってQOLを向上させることが可能になるなど 処方の適正化がもたらすメリットを示すデータを蓄積していくことが ますます重要になっています 本日のセミナーを参考に ぜひ積極的にポリファーマシー対策を進めていただければ幸いです 長時間にわたるセミナーですが 活発な討論をお願いいたします 総合司会 教育講演 / 特別講演座長 講演 / 総合討論座長 医療法人清和会長田病院薬剤科長大神修一先生 福岡市民病院薬剤部長丸野重信先生 ポリファーマシーは負のスパイラルを招く高齢者は 複数疾患を合併することが多いため服用薬剤が多くなる傾向にあり 中央社会保険医療協議会資料 (2015 年 ) によると 複数の医療機関から10 種類以上の投薬を受けている患者さんは 前期高齢者で11.7% 後期高齢者では27.3% と報告されています 多剤併用下において不適切な薬剤が処方され それによって有害事象が生じている状態はポリファーマシーとされ 薬物療法の適正化が必要となります 必要な対策が講じられない場合には 副作用を抑えるためにさらに薬剤が追加されるという負のスパイラルに陥ってしまう場合もあります ( 図 ) 薬剤師の積極介入が重要こうした状況を踏まえて作成された 高齢者の安全な薬物療法ガイドライン2015 ( 日本老年医学会 ) では 薬学的管理 ( 薬識の確認 残薬確認 薬歴管理 相互作用の確認 処方設計などの薬剤師の包括的介入 ) が 薬物有害事象の未然防止 重篤化の回避に有用であること (CQ1) 漫然と繰り返し使用されている薬を 薬剤師が定期的に見直すことで 薬剤数の削減 薬物有害事象の抑制につながること (CQ2) など 9 項目にわたって 薬剤師の役割が明記され推奨されています このようにポリファーマシー対策では 薬剤師の積極的介入が極めて重要となりますが その際 強調しておきたいのは ポリファーマシー対策 = 薬を減らす ではないということです 患者さんの病態や生活状況 さらには患者さんのご意向も含めて 本当に必要な薬剤を医師と協働で検討しながら もっとも適切な薬物療法を実践していくこと それが 薬剤師に求められるポリファーマシー対策だと考えております それぞれの施設で患者さんの生活の質の向上のために 薬剤師の専門性を発揮した取り組みが今求められています 図 ポリファーマシーによる負のスパイラル 飯塚市立病院薬剤室長 山下崇先生 多疾病罹患 福岡県済生会飯塚嘉穂病院薬剤部長 ポリファーマシー ( 多剤投与 ) (Polypharmacy) 古川貴弘先生 負のスパイラル 潜在的に不適切な薬剤 (PIMs : potentially inappropriate medication) 負のスパイラル 薬物有害事象 (Adverse Drug Events) 提供 : 知命堂病院薬剤科長武藤浩司先生

3 特別講演 高齢者の薬物療法 ポリファーマシー対策を中心に 東京大学大学院医学系研究科加齢医学教授秋下雅弘先生 ポリファーマシー回避のポイント高齢者では 複数疾患の罹患や臓器予備能の低下などいくつもの要因により 薬物有害事象のリスクが高くなります 75 歳以上の入院患者さんの15% 以上に有害事象がみられることが報告されており その主な要因の1つはポリファーマシーであると考えられます ポリファーマシーに明確な基準はありませんが 6 種類以上の薬剤を服用していると有害事象が生じやすくなることや 5 種類以上で転倒リスクが増すなどの報告を踏まえ 5~6 種類以上をポリファーマシーの目安とするのが妥当とされています ポリファーマシーを回避する上で最も重要なポイントは 使用する薬剤に高齢者でのエビデンスがあるかをチェックすることです また 対症療法としての投薬では それが対症療法として本当に有効か 薬物療法以外の手段はないのかなどの検討も欠かせません こうした検討を前提として 処方薬の優先順位をつける際は 十分な期間 患者さんと向き合い 病態だけでなく 日常生活動作 (ADL) や認知機能 嗜好 家庭環境などを把握することが重要です また 予防薬のエビデンスについては そのほとんどが一般成人や前期高齢者を対象としたものであるため 後期高齢者に用いられている場合には その多くが見直しの対象になると考えられます 多くの高齢患者さんが複数の診療科を受診し 薬剤の一元 管理が困難な状況となる中で 医師以外の医療従事者が ポリファーマシーやアドヒアランス維持のゲートキーパーとなることが求められます ( 表 ) とりわけ 処方薬の薬学的管理にあたる薬剤師の役割は大きく 高齢者に対する適正医療への積極的な介入を期待したいと思います 図 認知症の重症度と症状 記憶 見当識 判断力 問題解決 社会適応 家庭状況 介護状況 薬の管理 問題なし 問題あり 健康認知症疑い軽度認知症重度認知症 ( 国立長寿医療センター薬剤部 ) ポリファーマシー対策のゲートキーパーとしての薬剤師もう1つのポイントは 高齢者で有害事象を起こしやすい薬剤について 知識を蓄えておくことです そこで 高齢者の安全な薬物療法ガイドライン2015 では 処方スクリーニング適正化ツールとして 特に慎重な投与を要する薬物 および 開始を考慮すべき薬物 のリストが提示されています いずれも 後期高齢者と フレイルないし要介護状態にある前期高齢者を対象としたもので 薬物有害事象の回避と 薬剤数削減に伴うアドヒアランスの改善を目的としています リストはあくまでスクリーニングツールであり 実際に使用する際のフローチャートも添えられていますので ぜひ参考にしていただきたいと思います また近年 老年病科を受診する患者さんの半数以上は認知症を有していますが 認知症の極めて早期の段階から薬剤の管理能力が低下しています ( 図 ) このようなケースでは アドヒアランスを良好に保つため 服薬数を減らす 服用法を簡便化する 剤形を工夫するなどの配慮が必要となり 配合剤 OD 錠 貼付剤の選択が アドヒアランスの改善に有用であることが明らかにされています 表 医師以外の職種だからできること 1. 患者が薬を飲む様子から 服用に困難がある状況がわかる 2. ( 飲むと ) 体調が悪い 本当は飲みたくない 実際には飲んでいない といった訴えは 医師以外の職種に伝えられることが多い 3. 医療環境の変化に伴い 処方 調剤の誤りが起きやすい 4. 疑問を感じたら とにかく確認を! 医師以外のメディカルスタッフがエラーを防ぐ最後の砦である 提供 : 東京大学大学院医学系研究科加齢医学教授秋下雅弘先生

4 講演 ① 地域連携と ポリファーマシー対策 講演 ② 吉岡 睦展 宝塚市立病院 薬剤部主幹 公立みつぎ総合病院 地域医療部 NST 専従 増田 修三 先生 先生 薬剤師の積極的介入で薬剤数が有意に減少 栄養療法の効果により 薬剤の減薬 中止は可能か 高齢者のポリファーマシー対策 地域包括ケアシステムをいち早く構築 当院は 436 床を有する急性期病院で 入院患者さんの 2 人 当院は尾道市にある 急性期病棟 緩和ケア病棟 回復期 に 1 人は後期高齢者です 2013 年に市内で唯一の地域医療支援 リハビリテーション病棟 保健福祉総合施設 老健 特養 リ 病院の承認を受け それを契機に薬剤師が積極的に介入するこ ハセンター等 を併せもつ 240 床の総合病院です このエリア とで 内服薬を適切に削減し ポリファーマシーを是正する試 は高齢化比率が高く 早くから保健 医療 福祉 介護を包括 みを開始しました 的に提供する仕組みを構築してきた地域包括ケアシステム発 まず取り組んだのは 院内における医師 看護師 医療ソー 祥の地です 当院の特徴は 全地域住民を対象に 入院前 入 シャルワーカー MSW との多職種連携の強化です 薬剤師は 院中の治療だけでなく 退院後の施設 在宅ケアまで継ぎ目の 入院中の薬剤管理のみならず 退院後の患者さんの療養生活ま ないサービスの提供を目指している点です なかでも特に力を で視野に入れた処方提案に努めました 入れているのは地域密着型の栄養サポートチーム NST の取 実践の効果を検証するため 整形外科を退院した症例 2013 り組みです 病院 保健福祉総合施設 在宅ケアのそれぞれに 年 4 5 月 を対象に MSW と連携して積極的に薬剤管理した NST を設け 栄養リスクの高い患者さんの掘り起こしや 栄 群と 通常の薬剤管理を行った群を比較したところ 積極群で 養問題解決のため継続的なサポートを行っています は入院時平均 9.8 剤であった薬剤数が退院時には平均 7.6 剤へと 有意に減少し 1 日薬価も有意に低下していました ポリファーマシーが低栄養の要因に NST の活動を通じて見えてきたのは 薬剤が食事に及ぼす 減薬を退院後に引き継ぐ医師にバトンタッチ 入院中に減薬した理由や経緯が退院後に引き継ぐ医師に伝 影響です 図 当院に併設する老人保健施設での調査では 入所者 歳代 の平均服薬数は 9 剤で なかには 20 錠 わらなければ 再びポリファーマシー状態に陥る可能性があり 以上服用している方もいました 常用している薬剤の中には ます そこで 退院や転院時に医師が記載する診療情報提供書 食欲不振を招き 低栄養の要因となるものもあります たとえ に 減薬の理由や経緯を書いた 退院時薬剤情報提供書 図 ば 向精神薬や抗不安薬 睡眠薬などは食行動の妨げとなりま すし 抗コリン薬は味覚を喪失させ 食欲低下をもたらします を添付するようにしました 当院では院内での多職種連携にとどまらず 院外における 多職種連携にも力を注ぎ 連携先のかかりつけ医や病院 老人 こうした事例以外にも薬による食欲不振は数多く 減薬が栄養 状態や ADL を劇的に改善することもまれではありません 保健施設 地域の医師会 薬剤師会 看護協会などと顔の見え 薬剤の減薬 中止には医師との関係など多くの課題があり る関係を築いてきました そうしたネットワークを通じて 退 ますが 栄養療法に携わる薬剤師は 患者さんの体調に応じて 院時薬剤情報提供書の活用が広がりつつあります この退院時 薬の引き算 を考え得る特異な医療職でもあります 薬剤師 薬剤情報提供書は 多職種交流や薬薬連携によって 分かり易 が発信するこうした情報に 耳を傾けてもらえるような活動を い連携を目標に市内統一形式のものになりました 積み重ねていくことが重要だと考えます このように 薬剤師が提案し 医師が判断できる体制を 病 院内外で作り上げていくことがポリファーマシー対策におい て有効であると考えます 味覚 口周囲の状況 図 市内統一形式の退院時薬剤情報提供書 患者情報 既往歴 持参薬を含めた 退院時服用薬 退院後に再度 ポリファーマシー とならないために 提供 宝塚市立病院 薬剤部主幹 吉岡 睦展 先生 うつ 退院後も責任を 持って担当薬剤師 が対応 事由 経過 胃の障害 調製区分 中止 減量 継続 新規開始 図 薬が及ぼす食事への影響 おいしくない 味がおかしい エースコール ロンゲス タナトリルなど ACE 阻害剤 グリチロン ネオファーゲンCなど グリチルリチン含有剤 口が渇く のどが乾く 入れ歯が入りにくい アーテン アキネトン ウブレチドなど 抗コリン剤 トリプタノール アモキサン ルジオミールなど 抗うつ剤 歯茎が腫れる 入れ歯が合わない アダラートなど 降圧薬 Ca 拮抗剤 アレビアチン 抗てんかん剤 など 食欲が出すぎる くすりを飲み出してから太った プレドニン リンデロンなど ステロイド剤 ドグマチール スルピリド 飲み込めない むせこむ アーテン アキネトン ウブレチドなど 抗コリン剤 グラマリール セロクエル セレネースなど 抗精神病薬 テルネリン ミオナール リオレサールなど 筋弛緩剤 胃が痛くて食べれない 口が苦い 酸っぱいものがこみ上げてくる プレドニン リンデロンなど ステロイド剤 ロキソニン ボルタレンなど 解熱鎮痛剤 吐き気がする ムカムカする パキシル デプロメール ルボックスなど 抗うつ剤 抗がん剤 等 気持ちが乗らない 外へ出たくない 食欲がわかない 楽しみがない 人と関わりたくない プレドニン リンデロンなど ステロイド剤 提供 公立みつぎ総合病院 地域医療部 NST 専従 増田 修三 先生

5 講演 3 ケアミックス病院におけるポリファーマシー対策 講演 4 精神科病棟におけるポリファーマシー対策 社会医療法人陽明会小波瀬病院薬剤部長川崎美紀先生医療法人社団更生会草津病院薬局別所千枝先生 カンファレンスで処方薬見直しを推進当院は 高度急性期 一般急性期 療養病棟を併せ持つ266 床のケアミックス型病院です 処方薬の見直しは病院全体の課題ですが まず高齢者の多い療養病棟でポリファーマシー回避に向けた取り組みを開始しました 対象となったのは 療養病床へ転入した患者さんのうち 75 歳以上で6 種類以上の薬剤を服用している方です 療養病棟の専任薬剤師がリーダーとなって週 1 回のカンファレンスを開き 減薬の検討を行いました 減薬の手法として 1 全処方薬の処方理由の調査 2 有害事象および潜在的不適切処方の有無の評価 3 減量 中止の妥当性の評価 4 処方提案の優先順位の決定などを実施し その際 Beers criteria STOPP/START criteria 高齢者の安全な薬物療法ガイドライン 2015 などを参考にしました こうした取り組みの結果 薬剤数は 9.7 剤から 8.8 剤に減りましたが ( 図 ) 6 剤以上というポリファーマシーの回避には至りませんでした 処方提案に至らなかったり 変更がなされなかった理由は 診療科がないので分からない 主治医が専門外で分からない 患者さんの同意が得られない などでした また問題点として 参考にしたクライテリアを活用している医師がいないことが浮かび上がりました 急性期持参薬でも減薬に取り組む今年 (2016 年 ) からは 急性期の持参薬鑑別時に6 種類以上の内服薬を服用している患者さんには 持参薬鑑別報告書にマークをつけて 医師と協働でプロトコールに即した減薬に取り組んでいます ケアミックス型の病院では 病床の機能に応じたさまざまな薬剤業務が求められます その点を踏まえつつ 薬剤師はポリファーマシーのゲートキーパーとして その役割をしっかりと果たしていきたいと考えています 図 処方薬見直しの成果 同効薬は2 剤までの努力を精神科では以前から ポリファーマシーの弊害が指摘されており 当院ではポリファーマシー改善のため 単剤化の推進や処方薬の見直しなどを以前から進めています 当院では薬物治療の目標として 1 同効薬は多くても2 剤までの努力を行う 2 誰がみても処方意図がわかるシンプルで美しい処方内容 3 症状が落ち着いたら減量を躊躇しない 4すべての剤形から患者さんが選ぶことなどを掲げ 薬剤師として積極的な処方提案を心がけています ポリファーマシー対策にはCP 換算が有用精神科医療において特にポリファーマシーが生じやすいのは 睡眠薬と抗精神病薬の使用においてです まず睡眠薬ですが 日本では欧米に比べて ベンゾジアゼピン (BZD) 系睡眠薬の使用量が突出して多く とくに高齢者での処方率が高いことが示されています BZD 系は 必要な患者さんに 適切に 短期間使えば良好な効果が得られる薬ですが 高齢者ではBZD 受容体の感受性が亢進しているため せん妄や転倒を誘発しやすいといったデメリットがあります また精神科病院では 認知症の周辺症状に対して向精神薬が使われることが多いという現状があります そこで当院の認知症病棟では 睡眠薬は鎮静の少ないものを使う 睡眠薬が必要な場合は ラメルテオンまたはスボレキサントをまず試してみる 良眠が得られれば中止の方向へ といった処方提案を行っています また高齢者以外においても 昼間の悩みを寝床に持っていかない 寝床では音や光をなるべくシャットダウンするなど 睡眠に対する生活指導にも力を入れています 抗精神病薬に関しては 薬剤師が全入院患者さんのCP 換算値を算出し CP 換算高値の症例については 多職種で処方内容 副作用 服薬状況 減量の必要性などを協議した上で 医師に処方提案します ( 図 ) 抗精神病薬のCP 換算は 抗精神病薬の投与量を客観的に数値化できるため ポリファーマシー対策において極めて有用と考えます 減薬結果 カンファレンス実施人数 :60 名 ( 男性 16 名 女性 44 名 ) 年齢 :85 歳 (75 98) 図 ポリファーマシー対策のための薬剤カンファレンス 内容 介入前 9.7 剤 処方提案 :44 名 介入後 8.8 剤 草津病院におけるポリファーマシー対策薬剤カンファレンス病棟ごとに 薬剤管理指導の情報全患者のCP 換算値や処方を提示 中止減量変更 29 件 2 件 1 件 多職種で処方内容 副作用 服薬状況 減量の必要性などについて協議 追加変更なし 7 件 11 件 医師へ処方提案 身体合併症治療薬見直し 多職種への情報提供 提供 : 社会医療法人陽明会小波瀬病院薬剤部 川崎美紀先生 提供 : 医療法人社団更生会草津病院薬剤課 別所千枝先生

6 総合討論 薬剤師の様々な活動からポリファーマシー対策を考える 司会 飯塚市立病院薬剤室長 シンポジスト 宝塚市立病院薬剤部主幹吉岡睦展先生 山下崇先生 公立みつぎ総合病院地域医療部 NST 専従増田修三先生 福岡県済生会飯塚嘉穂病院薬剤部長 社会医療法人陽明会小波瀬病院薬剤部長川崎美紀先生 古川貴弘先生 医療法人社団更生会草津病院薬局別所千枝先生 アドバイザー 医療法人知命堂病院薬剤科長武藤浩司先生 医師への処方提案 そのポイントは? 山下高齢者に対して安全 安心で適切な薬物治療を行うことが ポリファーマシー対策の主旨です 講演では 各先生方に薬剤師がこれにどう介入していけばいいのかをお話しいただきました ここでは それを踏まえてディスカッションを進めて参りたいと思います まず フロアからご意見 ご質問ございますか フロアポリファーマシーにどう対応していけばいいのか 今日は本当に勉強になりました しかし 実際問題として難しいのは 減薬 中止など 医師への処方提案です 個別的な対応とシステム的な対応があると思いますが そのポイントを教えてください 増田医師の場合 外来でも病棟でも 患者さんを診るのは限られた時間となります 一方 看護師 介護 リハビリテーションのスタッフなどは 長く患者さんと接し 生活状況を熟知しています 薬剤師がそうした情報を医師にきめ細かく伝えることで 信頼関係が生まれ 処方提案についても折り合いがつくのではないかと思います それはカンファレンスの場でもいいし 病棟での打合せの時でもいい それによって医師の理解も進み ここまでは同意できる それ以上はできないという 薬物治療で治るかの見極めができるのではないでしょうか 吉岡私も 看護師 ケアマネジャー 医療ソーシャルワーカー (MSW) かかりつけ医などから患者さんの情報を得て 処方プランに反映させ 提案するようにしています また 担当医 の専門外の薬からアプローチしていくのも1つの手だと思います 川崎医師に対して 単にガイドライン クライテリアに照らし合わせて指摘すると 好意的に受け止められない場合があります 患者さんに薬を減らしたい意向があるとか 日頃の生活状況を細かく聴取 フィジカルアセスメントなど服薬管理指導や病棟業務で得た情報を細かくお伝えするようにしています そうすると医師も受け入れやすいと思います 一方 システム的な対応ですが 当院では 多剤投与の患者さんを電子カルテから抽出し 薬学的判断の上で 減薬などを提案しています 別所当院でも3 剤以上処方されている入院 外来の患者さんを抽出し 問題があるケースでは月に1 回の医局会に提出し 議論するようにしています それによって減量につながったケースも少なくありません 処方データを定期的に提示していくことも一つの方法だと思っています 山下患者さんのモニタリングやカンファレンスへの参加に加えて重要なのはエビデンスです 検査値の確認や薬物治療モニタリング (TDM) の提示など 証拠に基づいて処方提案していくことも大事だと思います 残薬 持参薬の問題と薬剤師の役割は? 古川次に 事前に寄せられた質問です 薬剤総合評価調整加算に関して算定していこうと思うが 医局へのアピールがうまくいっていない どうすればいいかというものです 残薬の是

7 正や算定したいと考えるのなら 医局会議や合同カンファレンスなどでアピールし続けること それが薬剤部の役割だろうと思います 武藤残薬の問題ですが 医療費削減の観点から 当院の障害者病棟では出来高請求となりますので 薬の品質や服薬状況などを薬剤師が確認し 医師の継続投与指示のある薬は可能な範囲で使うようにしています 退院後 当院を受診される患者さんであれば 継続投与となった残薬を預かり 外来受診時にお渡しするなど残薬の有効利用を行う場合もあります 吉岡質問から少し外れますが いま厚生労働省が 診断群分類別包括評価 (DPC) のデータとして 持参薬を使っているかどうかを調査しています DPC では持参薬の使用を原則禁止していますが 病院では持参薬と同じような薬が処方されることも多く 前医の持参薬が無駄になったり 調整が曖昧なまま退院したりすると重複による有害事象の原因になりかねません 診療報酬の規定も大事ですが 薬剤師はやはり患者さんの視点に立って 残薬や持参薬の問題を考えていくべきだと思います 川崎当院もDPC 病床を有しています 厚生労働省の定める持参薬使用ルールでは入院の契機となった傷病の治療に持参薬を用いることは原則禁止となっています このルールに該当するか否かの確認を薬剤師が行っています もちろん 該当すれば使用しませんし 非該当であれば使用します 使用しなかった持参薬については 医療費削減や患者負担のことを考えると 退院後に使うときがくる可能性もあるので そのまま残しておいて退院時服薬指導時に調整したりもします 貫した情報がつかみにくいという状況があります そのあたり どう対処されているのか教えてください 川崎確かに 高齢の患者さんの場合 複数医療機関を受診していて 多くの調剤薬局を利用されている方が多くみられます それでも 薬を正しく服薬できている患者さんは あまり問題ではありません そうでない方については 退院時にかかりつけ薬局を持つことをお勧めし 例えば 自宅に近くて便利な 地域の薬局を紹介しています 吉岡患者さんは かかりつけ医を持っていても かかりつけ薬局の認識はまだ浅いようです 病院薬剤師 薬局薬剤師を含めて かかりつけ薬局の意義をもっと啓発していくことが大事だろうと思います フロア 内服薬 2 種類以上の減薬で250 点 という薬剤総合評価調整加算は 薬剤師の役割をアピールするものになると思われますが 急性期病院ではほとんど取れていないと聞いています 大学病院や急性期病院でも加算を可能にできるアイデアがあればお聞かせください 増田超急性期や急性期の病院では やはり短期間の入院だけでの調整は困難かと思いますので 地域の病院 療養型施設との連携 さらに薬薬連携などを通じて 問題がある患者さんについて ポリファーマシー対策を行っていくという姿勢が大切ではないでしょうか 山下ディスカッションしたいテーマは沢山ありますが そろそろ時間のようです 先生方 本日はありがとうございました 患者さんの薬歴の把握を どのようにすればよいか? フロア患者さんの薬歴はお薬手帳に記載されていますが 多くの調剤薬局にかかっている方が多く 1つの薬局だけでは一 閉会のあいさつ 福岡市民病院薬剤部長丸野重信先生 参加者の皆様 長時間にわたりお疲れ様でした また教育講演から討論まで参画いただきました武藤先生 吉岡先生 増田先生 川崎先生 別所先生には さまざまな角度からポリファーマシー対策に関するお話を伺うことができました 本日の講演 討論の内容は 明日からの薬剤業務に活かしていけるものと確信しております また 最後にはなりましたが 本セミナーに共催いただいた沢井製薬に御礼申し上げます

8 2017 年 1 月作成 EG-103

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