副 1. この通知の内容について不明な点は当健康保険組合までお問い合せくださいまたこの処分に不服があるときはこの通知書を受け取った日の翌日から起算して 60 日以内に文書又は口頭で社会保険審査官地方厚生支局内に審査請求できますまたその決定に不服があるときは決定書の謄本が送付された日の翌日から

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いっけいひがき
5 years ago
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1 ひかり健康保険組合理事長宛常務理事事務長係係被被こ場網保扶の合掛険養申にけ者者請はの欄欄で部はは被必分保ずの必今険記記ず回者入入記異のしは入動追て必加く要追だあ捺加削さり印除いまを削でせし除同んて時くすにただる届ださ該出しい当す者場この合のみは届記書入そのしれ 3 てぞ枚くれ目だ別さ紙国いに民記年入金し第て 3 く号だ被さ保い険者にかかる届出 ~ 正を同時に届出す被保険者欄必ず記入配偶者である被扶養者を申請するときその他の被扶養者を申請するとき [ コ ] 配偶者基礎年金番号又は手帳記号番号 7 生年月日 [ サ ] 手帳記号番号明.1 年月日事業所所在地事業所名称所属部署社員番号 1 健康保険被保険者 2 健康保険被保険証の記号者証の番号 [ カ ] 基礎年金番号又は手帳記号番号氏 [ ア ] 被保険者の氏名 3 生年月日 [ イ ] 性別 4 異動の別名 [ キ ] 郵便番号 7 生年月日 8 性別 [ ノ ] 被扶養者でない配偶者を有するときに記入してください [ チ ] 郵便番号配偶者の年間収入 * 認定削除平成年月日認定年月日平成年月日 1. 死亡 2. 氏名変更訂正 3. 生年月日訂正 4. 性別訂正. その他 [ ク ] 被保険者の住所 [ ウ ] 変更内容削除変更の場合 [ エ ] 資格取得年月日 [ ケ ] 備考マイナンバー記入欄 [ オ ] 標準報酬月額明.1 年月日追加 1 年月日千印削除 2 変更 [ セ ] 職業 [ ソ ] 収入 [ シ ] 資格取得種別変更種別確認の理由ア. 被保険者が被用者保険制度に加入入社イ. 配偶者の所属する年金制度の変更共済組合厚生年金保険ウ. 婚姻エ. 配偶者の離職 10 被扶養になった日明.1 年月日年月日年月日備考マイナンバー記入欄 [ ツ ] 住所 [ テ ] 氏名変更訂正年月日 [ ト ] 外国人区分 [ ナ ] 被保険者通称名 [ 二 ] 種別 [ ヌ ] 強制付番指定 [ ネ ] 年金手帳作成年月日被保険者の年間収入 0. 日本人 1. 米国人 2.1 以外の外国オ. 配偶者の所得減少カ. その他 11 被扶養者でなくなった日 7 生年月日 8 性別 [ セ ] 職業 [ ソ ] 収入 10 被扶養者になった日 11 被扶養者でなくなった日 [ ハ ] 理由年月日年月日年月日年月日年月日年月日上記のとおり被保険者から被扶養者の届出がありましたので提出します健康保険被扶養者異動届 [ ス ] 扶養しなくなった理由死亡就職離婚その他 [ タ ] 届出以前以降の加入医療保険名 1. 強制付番指定 1. 年金手帳再交付備考マイナンバー記入欄社会保険労務士の提出代行者印印受付日付印事業主氏名電話局印番

2 副 1. この通知の内容について不明な点は当健康保険組合までお問い合せくださいまたこの処分に不服があるときはこの通知書を受け取った日の翌日から起算して 60 日以内に文書又は口頭で社会保険審査官地方厚生支局内に審査請求できますまたその決定に不服があるときは決定書の謄本が送付された日の翌日から起算して 60 日以内に社会保険審査会厚生労働省内に再審査請求できますなおこの処分の取消の訴えは再審査請求の裁決を経た後でないと提起できませんが再審査請求があった日から 3 か月を経過しても裁決がないときや処分の執行等による著しい損害を避けるため緊急の必要があるときその他正当な理由があるときは裁決を経なくても提起できますこの訴えは裁決の送達を受けた日の翌日から起算して 6 か月以内に健康保険組合を被告として提起できますただし原則として裁決の日から 1 年を経過すると訴えを提起できません 2. この通知を受けとったらすみやかに確認された資格取得年月日および決定された標準報酬などをそれぞれの被保険者に通知しなければなりません被保険者に通知したときはその旨を明らかにする被保険者欄必ず記入配偶者である被扶養者を申請するときその他の被扶養者を申請するとき [ コ ] 配偶者基礎年金番号又は手帳記号番号 7 生年月日 [ サ ] 手帳記号番号明.1 年月日所属部署社員番号 1 健康保険被保険者 2 健康保険被保険証の記号者証の番号健康保険被扶養者認定又は削除通知書 [ ア ] 被保険者の氏名 [ カ ] 基礎年金番号又は手帳記号番号 [ キ ] 郵便番号 [ ノ ] 被扶養者でない配偶者を有するときに記入してください事業所所在地事業所名称事業主氏名電話 [ チ ] 郵便番号配偶者の年間収入 7 生年月日提出された健康保険被保険被扶養者異動にもとづきうえの者が被保険者と認定から削除しましたので通知いたします番 * 認定削除平成年月日認定年月日平成年月日付記 8 性別生年月日 [ イ ] 性別 4 異動の別 [ ウ ] 変更内容削除変更の場合 < 事業主控 > [ エ ] 資格取得年月日 1. 死亡明.1 年月日追加 1 年月日千削除 2 変更 [ セ ] 職業 [ ソ ] 収入 2. 氏名変更訂正 3. 生年月日訂正 4. 性別訂正. その他 [ ク ] 被保険者の住所明.1 年月日年月日年月日 [ ツ ] 住所 [ テ ] 氏名変更訂正年月日 [ ト ] 外国人区分年月日 0. 日本人 1. 米国人 2.1 以外の外国被保険者の年間収入 [ シ ] 資格取得種別変更種別確認の理由ア. 被保険者が被用者保険制度に加入入社イ. 配偶者の所属する年金制度の変更共済組合厚生年金保険ウ. 婚姻エ. 配偶者の離職年月日年月日年月日年月日平成年月日局 7 生年月日 8 性別 10 被扶養になった日オ. 配偶者の所得減少カ. その他 11 被扶養者でなくなった日この通知書は事業主が健康保険法実行規則第 34 条により完結の日から2ヵ年間保存しておかねばなりませんこの通知書が被保健者の届出た事項と相違するときはすみやかにそのことを被保険者に通知して下さい [ オ ] 標準報酬月額 [ ケ ] 備考マイナンバー記入欄 [ ス ] 扶養しなくなった理由死亡就職離婚その他 [ タ ] 届出以前以降の加入医療保険名 [ ナ ] 被保険者通称名 [ 二 ] 種別 [ ヌ ] 強制付番指定 [ ネ ] 年金手帳作成 [ セ ] 職業 [ ソ ] 収入 10 被扶養者になった日 11 被扶養者でなくなった日 [ ハ ] 理由明.1 年月日年月日年月日備考マイナンバー記入欄 1. 強制付番指定 1. 年金手帳再交付備考マイナンバー記入欄ひかり健康保険組合理事長

12 保険証の記号番号を記入 1 1234 光太朗 00301 [ ア ] 必ず捺印 240401 4 扶養しはじめるとき追加扶養しなくなったとき削除 [ エ ] 保険証の資格取得日を記入 171 0022 東京都豊島区南池袋 2-49-7 お子様を被扶養者として申請する場合で配偶者が被扶養者でない場合のみ記入ヒカリハナコ花子光 9 被保険者従業員との続柄を父母長男二男

3 12 保険証の記号番号を記入光太朗 [ ア ] 必ず捺印扶養しはじめるとき追加扶養しなくなったとき削除 [ エ ] 保険証の資格取得日を記入東京都豊島区南池袋お子様を被扶養者として申請する場合で配偶者が被扶養者でない場合のみ記入ヒカリハナコ花子光 9 被保険者従業員との続柄を父母長男二男などで記入長女未就学児 1011 どちらか記入入社同上 [ ハ ] 理由は具体的に記入例就職死亡結婚退職出生離婚 [ セ ] 具体的に記入例小学校 6 年年金受給者未就学児 [ ソ被扶養者になった日から向こう一年間の収入を記入してください収入には事業収入報酬年金恩給不動産収入失業給付などが含まれますなお遺族年金等も収入に含まれます被扶養者の認定基準における年間収入と所得税法に基づく配偶者控除や扶養控除など所得控除で受けられる収入とは額が異なりますご注意ください

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