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うまじきせんばる
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1 特別講演 Journal of Neurosurgery and Kampo Medicine 脳神経外科と漢方 2017;3:1 5 第 25 回日本脳神経外科漢方医学会学術集会 2016 年 11 月 5 日 ( 土 ) 講演記録脳外科勤務医の漢方処方小林亨公益財団法人星総合病院脳神経外科部長郡山漢方研究会会長松村先生, 過分なご紹介をありがとうございました本日は市井の一脳外科医がどのように漢方薬を使っているかをお話します病棟, 外来, そして自分自身についての話しをいたしますまず, 病棟での主な処方に大建中湯六君子湯五苓散抑肝散の四つをあげました本日は脳外科医の集まりですので, 自分自身がうまくいっていない症例も提示いたします圧倒的に処方量が多いのが大建中湯です常に数名以上が服用しています意識障害があり, 胃管が必要な患者さんは, セット処方とし (Table 1), 入院当日もしくは翌日には投与し, 栄養剤を 3 日目頃から開始します経口摂取が見込まれる場合には処方していません超早期から, 優秀な病棟のリハスタッフが介入し, 経口摂取の可否がわかるようになっています大建中湯はセロトニン受容体を介したアセチルコリンの遊離促進作用モチリン分泌促進作用, アミロイド受容体を介した作用による腸管運動亢進ならびに CGRP の放出促進,ADM の産生増強などによる腸管血流増加があります大建中湯セットの, 酪酸菌は抗生物質に対しての抵抗性がありますジメチコンで腹部のガスを減らし, モサプリドがセロトニンの受容体に選択的に作用することで, 大建中湯の作用に相加的もしくは相乗的な効果を期待して用いていますこのセット項目でも排便がつきにくい場合もありますそのような場合には適宜, 麻子仁丸, センノシド, 酸化マグネシウムをまず頓用から併用 Table 1 大建中湯セットするようにしています軟便や下痢という状況では, 大建中湯を 7.5 g に減量するなど調整します経管栄養剤の進歩もあり, この処方を用いるようになって, ピコスルファートナトリウムは用いなくなりました六君子湯は最近試している処方です入院患者で, 高齢者の食欲不振や経口摂取がいまひとつ進まない脳卒中後の方にいいのではないか, と思っています経口での投与を原則に行っています六君子湯に関しては, グレリンに対する作用, ならびに胃食道に対する直接的な作用があり, 食欲増進, 消化管運動亢進, 主に胃の運動亢進がもたらされます六君子湯に注目するきっかけとなった症例を提示させていただきます症例は 91 歳の女性で, 認知症もなく自宅での ADL はほぼ自立されていた小脳虫部出血の方です意識は清明で, 構音障害, 右上下肢の失調, 嘔気が主訴です出血はごく少量でしたが, 数日でほぼベッド上生活に移行してしまいましたふらふらする, 食べたくない, 疲れる最後はリハビリ, 食事を受けつけなくな 1

小林亨りました補液をしつつリハスタッフが嚥下も問題ない食べられるというので 2 週間粘ったのですが食べられず経鼻胃管栄養を開始しましたしかしその後も意欲や活動性は改善しませんでした 1 ヵ月後六君子湯をふと思いついて入れてみましたすると 5 日目ぐらいから少しずつ元気になってきて 10 日後には 1 食分を完食できるようになりその後は急速に食思も改善し 3

2 小林亨りました補液をしつつリハスタッフが嚥下も問題ない食べられるというので 2 週間粘ったのですが食べられず経鼻胃管栄養を開始しましたしかしその後も意欲や活動性は改善しませんでした 1 ヵ月後六君子湯をふと思いついて入れてみましたすると 5 日目ぐらいから少しずつ元気になってきて 10 日後には 1 食分を完食できるようになりその後は急速に食思も改善し 3 食全量摂取歩行器で見守り歩行レベルとなりました六君子湯は QOL も改善するのではないかと思いました Fig.1 症例経過 72 歳の男性で保存的治療をした急性硬膜下血腫脳挫傷の方です受診時意識レベルは 2 麻痺はなく顔面に皮下血腫挫傷が認められました脳浮腫対策として五苓散皮下血腫脳挫傷に対して桂枝茯苓丸を投与しました経過中グリセオールやマンニトールは用いていませんしかし経口摂取がすすまず 2 週間後に六君子湯に切り替えると数日で食思が著明に改善しましたその後認知機能がなかなか改善してこないため Fig.2 CT 釣藤散にしています釣藤散には蒼朮大棗以外の六君子湯の成分が入っています HDS-R も 25 点へと改善しました Fig.1 を施行しましたが術中マンニトール使用により血清カリウムが 7.0 meq/l まで上昇しました五苓散は慢性硬膜下血腫血液透析時の不均衡 11 月 28 日術翌日の血液透析時は特に問題あり症候群に用いています慢性硬膜下血腫に対してはイブジラストと併ませんでしたが 12 月 1 日透析中頭痛吐き用です慢性硬膜下血腫に関しては五苓散か気が出現傾眠となり急遽マンニトールを 300 柴苓湯か五苓散小柴胡湯か最近悩んでおりま ml 使用し症状は消失しましたこのときのすというのは北海道の井齋先生だったと記憶 CT では不均衡症候群により脳溝脳室はほとしているのですが脳梗塞急性期に五苓散小柴んど描出されていません 12 月 3 日朝透析前胡湯がいいというお話をされましたそのときに五苓散を 5 g 服用し透析中さらに 5 g 服用させ柴苓湯は切れ味が悪いと話されていました念のため不均衡症候群をきたしにくいとされる私自身も多くはないのですが三叉神経領域の ECUM extracorporeal ultrafiltration method で帯状疱疹をみることがあり印象として柴苓湯よ開始しました頭痛が軽度出現自制内のみでしりも五苓散小柴胡湯が切れ味がいいなと感じたので途中から従来の血液透析に戻しましたがていますあくまでも慢性硬膜下血腫は慢性で問題なく終了しました以後は問題なく 2 週間急性の脳梗塞や帯状疱疹とは病態的にも少し違うで五苓散は終了していますこのケースを経験してグリセオールやマンニのかもしれません不均衡症候群に対しての五苓散の症例ですトールを使わずに五苓散だけでもしのげるケー 27 歳の女性で慢性腎不全で血液透析 Fig.2 スがあるのだなと実感しました抑肝散は高齢者の認知症の BPSD 術後脳血を行っていますくも膜下出血にてクリッピング 2

3 脳神経外科と漢方 2017;3 管障害の譫妄などに用いています抑肝散は脳内セロトニン系, 脳内グルタミン酸系に作用します当初は抑肝散単独で使用し, 徐々に譫妄や不穏が改善するという状況でしたしかし急性期病棟でもあり平均在院日数を短くしたいという立場から, もう少し切れ味がよくならないかなと思っていたところ, 第 32 回和漢医薬学会で, 島根大学の堀口先生が, 認知症患者の夕方からの譫妄に, 抑肝散 5 g 昼夕後とメラトニン受容体アゴニストのラメルテオン 8 mg 眠前の投与がいいと話されましたこれにより, 早くシャープに効くようになった印象を受けています高齢者の夜間譫妄や不眠などには向精神薬も用いられますが, 脳外科勤務医として医療安全上一番問題になる副作用は転倒による骨折です薬剤の転倒による骨折リスクを調べた文献を示します (Table 2) 中長時間型ベンゾジアゼピン系睡眠薬, ラメルテオン, 抑肝散は骨折リスクを上昇させません抑肝散ラメルテオンで効かない場合, エスタゾラム 1 mg を追加します 1 mg でも十分に効果がある場合が多いです抑肝散とラメルテオンでは, 翌朝まで残ることはほとんどありません夜間のトイレ時や朝の覚醒状況も良好です中長時間型ベンゾジアゼピン系睡眠薬よりも残らないでシャープに効くのではないかという印象を持っています日本老年医学会の薬物療法ガイドラインに有用とされる漢方薬が掲載されていますが (Table 3), 本剤使用の 80 歳代の約 6% に低カリウム血症が出現するので注意すべきとされていますうまくいかなかった症例を提示します 63 歳のヘルペス脳炎です入院翌日,40 の高熱と悪寒, 項部硬直が出現しました傷寒論にある項背強ばる, だと思い, 倍量の葛根湯 5 g を経管から入れると, 発汗し 37 に解熱したのですしかしすぐ再上昇,1 日で計 15 g 入れたのですが効きません異常言動を譫語だ, とし, 白虎加人参湯を追加してもだめでしたジクロフェナクロキソフェナムでは一時的にせよ解熱しました 10 日程のち, また発熱が再燃しましたこの間, 白血球 5,000~6,000 µl,crp 0.04~0.05 と Table 2 認知症患者に対する不眠や BPSD 治療に用いられた薬剤の骨折リスク薬剤種類オッズ比 P 値 1 短時間型ベンゾジアゼピン系睡眠薬超短時間型非ベンゾジアゼピン系睡眠薬中長時間型ベンゾジアゼピン系睡眠薬リスペリドンペロスピロンヒドロキシジンメラトニン受容体アゴニスト漢方薬 , 2, 4, 5 は骨折リスクとの関連性が確認された 3, 6, 7 は骨折リスクとの関連性は確認されなかった (Tajima H, et al. Plos One. 2015, doi: /journal.pone より作表 ) Table 3 高齢者に有用性が示唆される漢方製剤抑肝散方剤推奨される使用方法注意事項大建中湯半夏厚朴湯麻子仁丸補中益気湯認知症に伴う行動心理症状のうち, 陽性症状に脳卒中患者の慢性便秘術後イレウスの予防と治療脳卒中患者 PD 患者の誤嚥性肺炎の予防に慢性便秘, 排便困難全般 COPD 患者などにおける炎症指標栄養状態を改善 80 歳代の約 6% に低 K 血症下痢の恐れは低い低 K 血症高齢者の安全な薬物療法ガイドライン 2015( 日本老年医学会 ) より改変炎症所見はないのです経過も長い神経内科の先生に相談すると, 脳炎というよりも自己免疫的な脳症のような機序で熱が出ているのではないか, と抗浮腫抗炎症作用を期待して柴苓湯にしましたが, 効きませんそれで思い切って, ステロイドパルスをすると速やかに解熱し, 再燃しませんでしたやはりステロイドパルスにはかなわなかったかな, という印象です (Fig.3) 3

小林亨るのでイライラしたりするそういうときに柴胡の量を増やすなどの調整が可能なことです真武湯です総合病院では複数科受診の患者が多くいます消化器科の癌の術後特に胃癌を取った後などは冷えるとか食べられないということもありますそういう患者さんの冷えに対して真武湯ブシ末これが非常に喜ばれているという印象を持っています真武湯だけでは少し弱

4 小林亨るのでイライラしたりするそういうときに柴胡の量を増やすなどの調整が可能なことです真武湯です総合病院では複数科受診の患者が多くいます消化器科の癌の術後特に胃癌を取った後などは冷えるとか食べられないということもありますそういう患者さんの冷えに対して真武湯ブシ末これが非常に喜ばれているという印象を持っています真武湯だけでは少し弱いのでブシ末を追加したほうがいいと思います興味深いのは癌の術後で冷えている患者さんで術前は脈がやや浮いていたり中間だったりし Fig.3 症例経過たのが癌の術後には沈脈強く橈骨動脈を押してかろうじて触れるような脈になっていることが髄膜炎も同様で葛根湯はあまり効かないようで多いのですそういう方で冷えを訴えているようす処方選択に問題があるのか処方量に問題がな患者さんエアコンは駄目なんだよね夏にあるのか私個人としては今後の課題と思ってなるとみんなエアコンを入れるのだけれどもいます俺はエアコンの部屋から抜け出して外にいるの外来では抑肝散真武湯ブシ末芍薬甘草湯だなんていうような人に真武湯ブシは非常を紹介しますに効果があると感じています抑肝散の代表的症例です 10 歳の小学生で芍薬甘草湯はいわゆるこむら返りの特効薬で主訴は落ち着かない他院で ADHD LD の診すスポーツの現場や血液透析患者糖尿病患断を受けバルプロ酸等を処方されていますが者に頻用します突然怒り出す朝の眠気がつらく起きられないな芍薬甘草湯の作用機序としてはペオニフロリどの症状に対して漢方治療を希望して当科を受ンがカルシウムイオンの細胞内流入抑制グリチ診しています診察室に入っても全然じっとしてルリチン酸がカリウムイオンの細胞外流出促進にいないので腹診脈診はできません抑肝散 7.5 g 作用し神経筋シナプスのアセチルコリン受容体分 3 日を処方しました再診日母親いわくだを介して筋けいれんを抑えるとされています福島医大薬理学の木村先生は漢方に造詣が深くいぶ家では落ち着くようになりました学校でも芍薬甘草湯を非常に研究されており本剤が筋かいいようです抑肝散のメリットは原典にある母子同服が可能らのカリウム流出を防いで筋細胞外局所の高カなことです向精神薬は母親には出せませんこリウムの正常化がこむら返りの解除の一因というの患児の場合お母さんも少しイライラしていま仮説を立てていますすお母さんも一緒に飲むとお母さんのイラ郡山市では毎年 4 月 29 日にシティマラソンがイラも治まりますよと言うと比較的抵抗なくあります年々エントリーが増えて 23 回目の飲んでいただける今年は 8,025 人でした 10 年来救護班に参加し 3 診目母子服用にて母子とも調子がいいとているのですが芍薬甘草湯を常備していますその後は効果を上げるために煎じ薬にしましょゴールに着いて足つったーという方が結構いうということで煎じ薬に切り替えていますらっしゃるじゃあこれ飲んでと服用させる現在患児には抑肝散加陳皮半夏母親には柴とすーっと効く一方マラソン前のジクロフェ胡加竜骨牡蛎湯を処方しています煎じ薬のメナクイブプロフェンアスピリン等の予防的服リットは春新学期になると子供は環境が変わ用は臓器にダメージを与えることが多いという文 4

5 脳神経外科と漢方 2017;3 献もあります解熱鎮痛薬はさます冷やす作用があり, 東洋医学的に瘀血をきたすことで臓器にダメージを生じるのではと推察しています最後に, 私自身は, 風邪かなと思ったら, 桂麻各半湯ですちょっと喉がイガイガするぞとか, 少し寒気を感じるときにすぐ 2 包を飲んで, 温かいものを食べて, 少し汗をかくそれで, 熱が 39~40 までいくような状況には至らずに済んでいます長時間の手術の前後, 救急当直の夜には, 補中益気湯 5 g を飲み, 疲労回復に努めています ( 補中益気湯は虚証の薬, いつまで脳外科医をやっていられるか, 悩みつつ ) 以上ですご清聴ありがとうございました 5

選択した薬剤から表示される処方内容 44 26: 漢方薬 35~40Kg ツムラ柴朴湯エキス顆粒 ( 医療用 ) g 1: 内服 1:1 日 3 回毎食後に : 漢方薬 40Kg~ ツムラ柴朴湯エキス顆粒 ( 医療用 ) g 1: 内服 1:1 日 3

選択した薬剤から表示される処方内容 44 26: 漢方薬 35~40Kg ツムラ柴朴湯エキス顆粒 ( 医療用 ) g 1: 内服 1:1 日 3 回毎食後に : 漢方薬 40Kg~ ツムラ柴朴湯エキス顆粒 ( 医療用 ) g 1: 内服 1:1 日 3 選択した薬剤から表示される処方内容 1 26: 漢方薬 ~4Kg ツムラ葛根湯エキス顆粒 ( 医療用 ) 0.00000 g 1: 内服 1:1 日 3 回毎食後に 5 2 26: 漢方薬 4~6Kg ツムラ葛根湯エキス顆粒 ( 医療用 ) 0.00000 g 1: 内服 1:1 日 3 回毎食後に 5 3 26: 漢方薬 6~8Kg ツムラ葛根湯エキス顆粒 ( 医療用 ) 0.00000 g 1: