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1 小児腫瘍 医学教育学 保健医療人教育室富山大学附属病院第 2 外科小児外科部門廣川慎一郎 神経芽細胞腫 腎芽腫 (Wilms Tumor) 肝芽腫 横紋筋肉腫 奇形腫群 白血病, 悪性リンパ腫 良性腫瘍 神経芽腫 > 腎芽腫 > 肝芽腫 > 横紋筋肉腫, 奇形腫群 小児期悪性固形腫瘍 神経芽細胞腫 ( 神経芽腫 ) 小児がんの特殊性 がんの種類神経芽腫, 腎芽腫 (Wilms 腫瘍 ), 肝芽腫, 胚細胞性腫瘍 ( 奇形腫群 ), 横紋筋肉腫 発症年齢, 生存率 Collinsの危険期 腫瘍マーカー : 悪性腫瘍によって特異的に産生される物質で, 正常ないし良性疾患ではほとんど産生されない物 病期 グループスタディ 分子生物学 診断, 治療 primary operation,delayed primary operation,second look operation, 外科療法, 化学療法, 放射線療法, 免疫療法, 骨髄移植 予後因子 神経堤細胞より派生した末梢交感神経系細胞に由来する交感神経節細胞と副腎髄質細胞から発生. マススクリーニング ( 過去 ),VMA, HVA 定量, 小児固形腫瘍では10%. 大多数は5 歳以下で発病. 腹部 80%, 胸腔内 10%. 骨, リンパ節, 肝臓, 骨髄, 皮膚などが好発転移部位小児期の固形腫瘍で最も多いカテコールアミン産生腫瘍であるため, 尿中 VMA, HVAの測定により生化学診断できる---マススクリーニングに利用された乳児例は予後良好例が, 年長児例は不良例が多い--- 分子生物学的特性の違い腫瘍が神経節腫へ分化したり, 腫瘍の自然退縮がみられることがある乳児にはIVs 期という特殊な病期がある 神経芽細胞腫 ( 神経芽腫 ) 頻度 小児悪性固形腫瘍の第 1 位, 年齢分布 1 才頃ピーク,3-4 才頃小さいピーク 発生と病理神経冠細胞, 交感神経節, 副腎髄質 神経芽腫, 神経節芽腫, 神経節腫 生物学的特徴 APUDoma, カテコールアミン,VMA, HVA,NSE, VIP 免疫学的特徴 臨床的に自然消退するものがある,in situ neuroblastoma,apoptosis 細胞生物学的特性 N-myc, TRK-A,Shimada 分類 症状 新生児期, 幼若乳児期, 乳児期 Horner 症候群,WDHA 症候群 診断 CT,MRI,MIBG 治療 I 期 II 期, III 期,IV 期 転帰 神経芽腫 乳児期マススクリーニング 1

2 神経芽腫 ( 後腹膜, 成人例 ) 神経芽腫 小児悪性固形腫瘍 Wilms 腫瘍 : 後腎芽組織から発生する腎臓の悪性腫瘍. 1-2 歳に最も多い.80% は 5 歳以下で発見. 合併奇形の多い腫瘍. 無虹彩症,11 番染色体異常. 片側性, 肺転移,NWTS,JWiTS 腎芽腫,Wilms 腫瘍 肝悪性腫瘍 :3%. 小児肝癌の大多数は肝芽腫,1 歳以下では 60% 以上が高分化型肝芽腫,2-3 歳では低分化型が多い. 成人型は 1 歳以下ではほとんどない. 非上皮性肝悪性腫瘍 横紋筋肉腫 : 悪性度高い. 間葉系組織, 頭頚部, 四肢, 骨盤底. 中腔臓器ブドウ状肉腫 腎芽腫 2

3 肝芽腫 肝芽腫 横紋筋肉腫, 腹膜播種胚細胞性腫瘍 ( 奇形腫群腫瘍 ) 奇形腫群腫瘍 精巣, 卵巣の悪性腫瘍, 奇形腫など, 正中線上,AFP 胚細胞腫瘍 germ cell tumor 奇形腫 発生部位が頭蓋内から仙尾部に至るまで多彩 組織学的移行, 各病型の混合 小児にも成人にも発生 多潜在能をもつ胚細胞に由来する3 胚葉性の腫瘍 胚細胞性腫瘍 ( 奇形腫群腫瘍 ) 発生部位 性腺, 性腺外 卵黄嚢内の胚細胞, 胚上皮, 精巣, 卵巣 胚細胞の異所性移動 体軸正中診断 画像, 腫瘍マーカー,(AFP,hCG),Yolk sac tumor 病理 成熟型 mature, 未熟型 immature 未熟奇形腫 === 悪性奇形腫部位別診断, 特徴 頭蓋内, 頚部, 縦隔, 後腹膜, 仙尾部, 性腺, その他 仙尾部奇形腫 生直後に発見されるものでは巨大 仙尾部髄膜瘤 新生児期仙尾部奇形腫は未熟成分を含む良性奇形腫であることが多い 血行豊富 尾骨は腫瘍に巻き込まれており合併切除が必要 6ヶ月以降に発見されたものでは悪性の頻度が高い 後腹膜奇形腫 後腹膜奇形腫 3

4 胃奇形腫 仙尾部奇形腫 小児悪性固形腫瘍 脳腫瘍 : 神経膠腫 (glioma) が半数以上. Astrocytoma,medulloblastoma,ependymomaが主. 天幕下, 正中線上のものが比較的多く, 水頭症の合併がみられることあり. 網膜芽細胞腫 : 乳幼児に好発する網膜原発の悪性腫瘍. 家族内発生あり. 片眼性 (70%) 両眼性 (30%), 両眼性は13q14の欠失 骨軟部腫瘍 : 小児では骨腫瘍はまれ.Ewing 肉腫が最も多く 5-15 歳に, 骨肉腫は10 歳以後にみられる. 肺転移が多い. Histiocytosis X: 網内系の肉芽腫様増殖, 原因不明 小児白血病, 小児悪性リンパ腫 小児白血病 : 小児癌のなかで最も頻度が高い. 小児人口 10 万人に 3-4 人の割合で発生. 年間発生数 :1000 人.1-5 歳に多い. ピークは 3-4 歳. 病型は圧倒的に ALL(acute lymphoblastic leukemia) 次いで AML(acute myeloblastic leukemia) 分類 : 形態学的分類 FAB(French-American-British) 分類. 先天異常で白血病を発症しやすい疾患 :Down 症候群, Fanconi 症候群,Bloom 症候群など 小児白血病, 小児悪性リンパ腫 小児悪性リンパ腫 : non-hodgkin lymphoma(nhl) が約 90%. 男児に多い. 好発年齢は 6-10 歳. 組織型は95% 以上がdiffuse 型. 腹部原発ではBurkitt 型が多い. 診断のポイント leukemia: 初発症状, 顔色不良, 発熱, 足の痛み, 出血傾向 lymphoma: リンパ節腫大,67Gaシンチ 治療のポイント leukemia: 治療方針の決定. 寛解の導入, 維持療法, 治療期間 2-3 年. 予後. 問題点 lymphoma: 多剤併用化学療法.MOPP,COPP. 外科的切除. 放射線治療. 予後 治療期間中は発熱, 消化器症状, 脱毛などが見られ, 年齢に応じた看護や精神的サポートが要求される. 治療中止後の晩期障害, 中枢神経系障害, 内分泌生殖器系障害, 心脈管系障害, 肝障害, 二次性発癌 診断のポイント 神経芽腫 : 腹部膨満, 腹部腫瘤. 尿中 VMA, HVA の上昇. NSE, LDH.( マススクリーニング ) 脳腫瘍 : 頭蓋内圧亢進症状, 嘔吐. うっ血乳頭や頭痛の訴えは少ない. 網膜芽細胞腫 : 白色瞳孔 ( ねこ目 )75%, 斜視, 眼位の異常. Wilms 腫瘍 :90% 以上が腹部膨満と腹部腫瘤. 巨大な腫瘍の割に全身状態が侵されない. 肝芽腫 : 肝腫大, ほぼ全例 AFP 高値 骨軟部腫瘍 : 激しい疼痛と腫脹 4

5 治療のポイント 小児癌患者を診る上で注意すべきこと 脳腫瘍 : 脳外科専門医, 外科的摘出術, 放射線治療, 化学療法. 放射線感受性の高い腫瘍が多い.Medulloblastomaの予後不良 5 生率 20% 網膜芽細胞腫 : 眼科医と小児腫瘍専門医. 保存療法. 放射線, 光凝固, 両眼性の場合 2 次性腫瘍発生率 10% 以上. 長期間経過観察. Wilms 腫瘍 : 外科的切除術, 局所放射線療法, 化学療法.I, II 期では 90-95%,III 期でも80% 以上の長期生存率. 肝芽腫 : 肝切除術, 巨大な腫瘍の場合化学療法を先行, 腫瘍の縮小後摘出術.I 期 2 年生存率 70%,II 期 50% 以上.IIIB,IV 期 10% 以下. 高分化型が予後良好骨軟部腫瘍 : 切断離断術. 化学療法, 動注,Ewing 肉腫は放射線感受性が高い. 骨肉腫 5 生率 50%,Ewing 肉腫 50-70% 身体的苦痛, 精神的不安の緩和, 両面からのサポート, ケア 外科手術, 化学療法, 放射線療法施行例が多い. モニター,IVH, カテーテル, チューブ, 点滴などのラインが多い. 長期の治療経過観察例が多い. 教育, 学校, 遊び, 家庭内のストレス 個室隔離, クリーンルーム, 清潔保持, 感染予防に努める. 頻回の採血, 痛みを伴う検査が必要なことが多い. 嘔吐など消化器症状, 脱毛, 鎮痛にたいするケアが必要, 時に麻薬の投与 学童期, 思春期に応じた精神的ケアの必要性. 末期癌患児に対するターミナルケア. 有意義な時間を過ごせるように. 乳幼児例が多く, 母親の付き添いが必要となる事が多い 治療方針, 将来への不安, インフォームドコンセント : 両親へ, 本人へ, 兄弟へ Dr. Ns. 患児, 両親の間の治療に対する良好な意思の疎通がなにより大切である 耳下腺腫瘍 卵巣嚢腫 頚部 ( 耳下腺 ) 腫瘍 リンパ管腫 OK432 ( ピシバニール ) 新生児頚部リンパ管腫 5

6 腸間膜リンパ管腫 腸軸捻転をきたし腸閉塞で発症 腸間膜リンパ管腫 血管腫 血管造影 Look and See policy その他 横隔膜炎症性偽腫瘍 頚静脈怒張 正中頚のう胞 正中頚裂 6

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