日本内科学会雑誌第104巻第4号

Size: px

Start display at page:

Download "日本内科学会雑誌第104巻第4号"

たみじろうこのえ
5 years ago
Views:

トピックス Ⅱ. 治療における最近のトピックス 1 2 3 4 肥満外科治療要旨高度肥満における外科治療は減量手術 (bariatric surgery) としてだけではなく, 糖尿病も含めた代謝改善手術 (metabolic surgery) として注目され我が国でも増加してきている. 高度肥満患者の長期的なbenefitのために, 肥満外科治療は有効な選択肢である.

徳山宏丈北原綾服部暁子日内会誌 14:742~747,215 横手幸太郎 Key words 肥満外科手術,Metabolic Surgery, スリーブ状胃切除術はじめに肥満は世界中で増加しており,Body Mass Index(BMI)25 kg/m 2 以上の人口は198 年の 8.6 億人から213 年には21. 億人に達すると推定されている.

1 トピックス Ⅱ. 治療における最近のトピックス肥満外科治療要旨高度肥満における外科治療は減量手術 (bariatric surgery) としてだけではなく, 糖尿病も含めた代謝改善手術 (metabolic surgery) として注目され我が国でも増加してきている. 高度肥満患者の長期的なbenefitのために, 肥満外科治療は有効な選択肢である. より安全で有効な肥満外科治療のためには, 多職種チームでの治療バックアップ体制を確立していくことが重要である. 徳山宏丈北原綾服部暁子日内会誌 14:742~747,215 横手幸太郎 Key words 肥満外科手術,Metabolic Surgery, スリーブ状胃切除術はじめに肥満は世界中で増加しており,Body Mass Index(BMI)25 kg/m 2 以上の人口は198 年の 8.6 億人から213 年には21. 億人に達すると推定されている. それに伴い,2 型糖尿病患者は 198 年の1.5 億人から28 年の3.5 億人と増加し,235 年には5.9 億人になると予測されている. 我が国においても肥満は増加しており, 平成 23 年国民健康栄養調査によれば成人の 25.7%,2,7 万人にのぼる. 肥満に起因ないし関連する健康障害を合併した肥満症では, 積極的な指導および治療介入が必要となるが, 特にBMI 35 kg/m 2 以上の高度肥満では内科的アプローチだけでは治療に難渋するケースも稀ではない. 近年, 肥満外科手術の有効性は減量手術 (bariatric surgery) としてだけではなく糖尿病も含めた代謝改善手術 (metabolic Surgery) としても世界的に注目されるようになり, 我が国でも徐々に増加してきている.214 年 4 月からは腹腔鏡下スリーブ状 ( 袖状 ) 胃切除術が保険収載され, 今後さらに増加することが予想される. 本稿では肥満外科治療の現状について概説する. 1. 術式とその特徴肥満外科治療の術式としては胃バンディング術, スリーブ状 ( 袖状 ) 胃切除術, 胃バイパス術などがあり ( 表 1) 1), 最近ではほとんどが腹腔鏡下に行われている. 世界全体では23 年千葉大学大学院医学研究院細胞治療内科学 The Update of Obesity Syndrome:Molecular Mechanism, Pathophysiology and Therapies. Topics:II. Recent Topics on Care and Treatment of the Obesity Syndrome;4. Bariatric surgery. Hirotake Tokuyama, Aya Kitahara, Akiko Hattori and Koutaro Yokote:Clinical Cell Biology and Medicine Graduate School of Medicine, Chiba University, Japan. 742 日本内科学会雑誌 14 巻 4 号

スリーブバイパス術 ) 術式体重減少効果やや弱い比較的大きい大きい大きい糖尿病改善効果やや弱い比較的大きい大きい大きい特徴的な合併症その他バンドのスリップポートトラブル効果はやや弱い. バンドの調節のため頻回の来院が必要.

の合計 15 万件 / 年から211 年には34 万件 / 年へと増加している. スリーブ状胃切術は高い安全性と比較的良好な減量効果から近年急速に増加しており, その一方で胃バンディング術は減少している ( 図 1) 2).

2 特集肥満症の改善はなぜ, 難しいのか?~ ここまで明らかになった! 病態解明と治療の最前線 ~ 表 1 腹腔鏡下肥満外科治療の術式と特徴 ( 文献 1 などより一部改変 ) 胃バンディング術摂食量を制限スリーブ状 ( 袖状 ) 胃切除術摂食量 + 消化吸収を制限スリーブ状胃切除術 + 胃バイパス術十二指腸スイッチ術 ( スリーブバイパス術 ) 術式体重減少効果やや弱い比較的大きい大きい大きい糖尿病改善効果やや弱い比較的大きい大きい大きい特徴的な合併症その他バンドのスリップポートトラブル効果はやや弱い. バンドの調節のため頻回の来院が必要. 逆流性食道炎現在, 腹腔鏡下の手術としては日本で唯一, 保険適応がある. ダンピング症候群吸収障害米国では最も行われている. 通常の内視鏡では胃の観察が困難になるため, 胃癌が多い日本人では注意が必要. 逆流性食道炎吸収障害通常の内視鏡で残胃の観察が可能. 術後長期の効果は不明. ( 件数 ) 合計 :34, 件 / 年米国 / カナダ :11,645 件 / 年日本 : 17 件 / 年 ( 年 ) 図 1 世界における術式別件数の変化 (23,28, 211 年 )( 文献 2 より ) の合計 15 万件 / 年から211 年には34 万件 / 年へと増加している. スリーブ状胃切術は高い安全性と比較的良好な減量効果から近年急速に増加しており, その一方で胃バンディング術は減少している ( 図 1) 2). 我が国の肥満外科治療は1982 年に千葉大学で開腹術として始まり, その後,2 年に入って腹腔鏡下の手術が次々と導入された. しかし, その件数は211 年でわずか17 件とまだ非常に少ない. 我が国で現在行われている腹腔 1) 鏡下肥満外科治療の術式と特徴を表 1に示す. 胃バンディング術は胃上部にシリコン製のバンドを巻き付け, 皮下に埋め込んだポートから生理食塩水を注入してバンドの締めつけにより胃の容量を調整できる. 胃や小腸は切除しないため容易で安全な術式として腹腔鏡下の手術としては比較的早期に広まった. しかし, 減量や糖尿病改善効果は他の術式に劣る. スリーブ状胃切除術は胃バイパス術には及ばないが, 減量効果や糖尿病改善効果は比較的高く, 術後残胃の内視鏡での観察が容易であることもあり, 胃癌の多い我が国ではよく行われている. 食欲増進作用のあるグレリンの分泌細胞が多い胃底部を日本内科学会雑誌 14 巻 4 号 743

3 トピックス Ⅱ. 治療における最近のトピックス表 2 手術適応基準 (213 年肥満症治療学会 )( 文献 1 より ) 手術適応となる肥満症患者は, 原則として年齢が18 歳から65 歳までの原発性 ( 一次性 ) 肥満症患者であり,6ヵ月以上の内科的治療を行ったにもかかわらず, 有意な体重減少および肥満に伴う合併症の改善が認められず, 次のいずれかの条件を満たすもの. 1) 減量が主目的の手術 (BariatricSurgery) の適応はBMI35kg/m 2 以上である. 2) 合併疾患 ( 糖尿病, 高血圧, 脂質異常症, 肝機能障害, 睡眠時無呼吸症候群など ) 治療が主目的の手術 (Metabolic Surgery) の適応は, 糖尿病か, または糖尿病以外の2つ以上の合併疾患を有する場合はBMI32kg/m 2 以上とする. 3)BMI35kg/m 2 未満への適応は臨床研究として取り扱うのが妥当であり, 厳格なインフォームドコンセント, 追跡調査, さらに臨床登録を必須とする. 切除するためグレリンが低下し, 食欲低下も期待できる. ただし, 長期的な効果については今後の課題である. 胃バイパス術は摂食量抑制に加えて消化吸収も抑制するため, 減量効果や糖尿病改善効果が大きい. しかし, 術後残胃の観察が通常内視鏡では困難となるため, 胃癌が多い日本人では注意が必要となる. 2. 手術適応基準米国の肥満診療ガイドラインではBMI 4 kg/ m 2 以上の場合やBMI 35 kg/m 2 以上で肥満合併症のある場合に外科的治療を考慮するとしている 3). 米国糖尿病学会 (American Diabetes Association:ADA) では内科的治療が奏功しないBMI 35 kg/m 2 以上の2 型糖尿病患者では外科治療を考慮すべきとしている. 国際糖尿病連盟 (International Diabetes Federation:IDF) もBMI 35 kg/ m 2 以上の2 型糖尿病患者ではよい適応であり, さらにBMI 3~35 kg/m 2 未満の2 型糖尿病患者においても治療選択肢として考慮すべきとしている. 我が国では,213 年に肥満症治療学会より高度肥満症に対する外科治療ガイドラインが出されている ( 表 2) 1). その中では, 内科的治療に抵抗性の18 歳から65 歳までの原発性肥満患者で,1 減量が主目的のbariatric surgeryの場合は BMI 35 kg/m 2 以上,2 合併症治療が主目的の metabolic surgeryの場合はbmi 32 kg/m 2 以上を手術適応としている. アジア人では欧米人よりも低いBMIから代謝合併症を伴いやすいことから, 適応基準のBMI 値が欧米より低く設定されている. 上記の適応基準を満たしていても, コントロール不良の精神疾患が合併している場合には手術非適応となる. 精神疾患と診断されていなくても, 高度肥満患者では心理的社会的問題を抱えていることが少なくない. 肥満外科治療をより安全に行っていくためにも術前から心理的社会的問題について十分に確認し, 術前後に必要に応じた治療サポートを行っていくことが重要となる. 3. 我が国における保険適応基準 214 年 4 月にスリーブ状胃切除術が腹腔鏡下の肥満外科手術として初めて保険収載された. 算定要件としては 6カ月以上の内科的治療で効果不十分なBMI 35 kg/m 2 以上で,2 型糖尿病, 高血圧または脂質異常症のうち1つ以上を合併した患者を対象とし, 実施にあたり高血圧症, 脂質異常症又は糖尿病の治療について5 年以上の経験を有する常勤の医師が治療の必要性を認めていることが挙げられている. また, 施設基準として, 腹腔鏡を使用した胃の手術が年間 2 例以上実施されていることや, 習熟した医師の指導の下に術者として1 例以上実施など術者の経験に関する基準に加えて, 常 744 日本内科学会雑誌 14 巻 4 号

4 特集肥満症の改善はなぜ, 難しいのか?~ ここまで明らかになった! 病態解明と治療の最前線 ~ A)BMI B)HbA1c Change from Baseline 内科的強化療法 P=.6 スリーブ状胃切除術 P<.1 P<.1 胃バイパス術 Month Change from Baseline (percentage points) 内科的強化療法スリーブ状胃切除術 P<.1 P<.1 胃バイパス術 Month C) 糖尿病治療薬数 Average Number 内科的強化療法 P=.2 スリーブ状胃切除術 P<.1 P<.1 胃バイパス術 Month 図 2 肥満外科治療による体重減少効果, 糖尿病改善効果 ( 文献 5 より ) 勤の内科医, 麻酔科医, 管理栄養士の配置によるチームでの肥満診療体制や, 術後 5 年のフォローアップ率は75% 以上が望ましいことを定めている. そのため, 現時点では適応される施設は限られ, さらに上に挙げた合併症がない場合は適応とならないことや, 合併症があってもBMIの基準は35 kg/m 2 以上と肥満症治療学会が提唱する 32 kg/m 2 よりも高く設定されているなど, 当面は腹腔鏡下の肥満外科手術を安全に実施していくことをより重要視しているといえる. なお, 日本肥満学会, 日本糖尿病学会, 日本内視鏡外科学会など関連 7 学会は, 肥満外科治療の安全な普及のために肥満症外科治療に関する内科系外科系関連七学会合同委員会を214 年に組織し, 手術登録制度の導入やチーム医療の構築, スタッフ教育機会の充実などを行っていくことを確認している. 4. 肥満外科治療の効果術後 2 年以上観察した研究を対象とした報告において, 減量効果は %EWL(%excess weight loss: 過体重減少率 ) が胃バイパス術で65.7%, スリーブ術で64.5%, 胃バンディング術で 45.% であった. また糖尿病寛解率 (HbA1c 6.5% 以下 ) は胃バイパス術で66.7%, 胃バンディング術が28.6% であった 4). コントロール不良の肥満糖尿病患者 ( ベースラインHbA1c 9.3%,BMI 36.) に対する外科手術 ( 胃バイパス術, スリーブ状胃切除術 ) と内科治療を比較した米国のランダム化比較試験 ( 観察期間 3 年 ) では, 体重減少効果 HbA1c 改善効果糖尿病治療薬減少効果はいずれも外科治療を行った群で大きかった. さらに, スリーブ状胃切除術でも胃バイパス術には及ばないも日本内科学会雑誌 14 巻 4 号 745

5 トピックス Ⅱ. 治療における最近のトピックス Cumulative Incidence 致死性心血管イベント Control(49 events) Surgery(28 events) HR,.56;95%CI, ; Log-rank P =.1 Cumulative Incidence 全心血管イベント Control(234 events) Surgery(199 events) HR,.83;95%CI,.69-1.; Log-rank P =.5 No. at risk Control 237 Surgery Follow-up,y No. at risk Control 237 Surgery Follow-up,y 図 3 肥満外科治療による心血管イベント抑制効果 ( 文献 6 より ) のの高い効果があることや, 外科治療の効果が BMI 35 kg/m 2 未満の群とBMI 35 kg/m 2 以上の群で同様であることが示された ( 図 2) 5). 肥満外科手術による糖尿病に対する長期的な影響についてはスウェーデンの前向きコホート研究であるSwedish Obese Subjects(SOS)study ( 最長観察期間 15 年 ) において報告されている. 外科手術群では非手術群よりも糖尿病発症が抑制され, 糖尿病寛解率が高く, 合併症 ( 細小血管障害, 大血管障害 ) の発症が抑制されていた. 肥満症治療の最終的な目標は, 継続した減量とそれによる合併症の改善や死亡率低下である. これに関して, 外科手術は内科的治療よりも有意に心筋梗塞を抑制することや ( 図 3) 6), 特に女性では悪性腫瘍のリスクを低下させること 7), 生命予後も改善することが報告されている 8). 5. 体重減少代謝改善効果の機序肥満外科手術後には食事摂取量の大幅な減少が起こり, 胃バイパス術などでは消化吸収も抑制されるため, 体重減少代謝改善がもたらされる. さらに術後のGLP-1, ペプチドYY, コレシストキニンといった消化管分泌ホルモンの濃度増加や, グレリンの濃度低下も体重減少代謝改善効果に関与すると考えられている. また, 胃バイパス術での糖尿病改善効果に胆汁酸や回腸由来ホルモンである線維芽細胞増殖因子 19(FGF-19) が関与している可能性や 9), 手術による腸内細菌の変化が関与しているとの報告もある. 一方, 高度肥満患者ではしばしば成長ホルモンの分泌反応が低下し, 術後に改善することを著者らは経験しており ( 未発表データ ), これも長期的な内臓脂肪蓄積抑制や筋肉量維持につながると考えられる. 現時点で術後の体重減少代謝改善についての詳細な機序はまだ不明な点も多く, 今後さらに解明されることが期待される. 6. 肥満外科治療の安全性, 長期的な合併症肥満外科手術の減量効果は大きく肥満関連疾患のリスクを低下させる. しかし, 一方で手術合併症や再手術などのリスクについてはまだ課題が残されている.23 年から212 年に発表 746 日本内科学会雑誌 14 巻 4 号

6 特集肥満症の改善はなぜ, 難しいのか?~ ここまで明らかになった! 病態解明と治療の最前線 ~ された164 件の研究 ( 患者数合計 16 万人 ) のデータを用いたメタアナリシスにおいて, 術後合併症は9.8~17.%, 再手術は5.8~7.%, 死亡率は.8~.35% であると報告されている 1). 腹腔鏡手術の普及により以前よりも減少しているものの, 引き続き, さらなる安全性の向上が期待される. また, 長期的には肥満外科手術により骨折リスクが増加するとの報告もあり, 十分な経過観察と適切な治療介入が必要である. おわりに肥満症治療では患者の抱える肥満合併症の重症度と内科的治療効果の限界を考慮し, 短期的な減量のみにとらわれずに長期的なbenefitを目標とすることが重要である. 我が国でもようやく腹腔鏡下スリーブ状胃切除術が保険適応となり, 今後は高度肥満の外科治療という選択が増加することが予想される. しかし, 手術だけで全てが解決するわけではない. 医師, 看護師, 管理栄養士, 臨床心理士, 理学療法士, ソーシャルワーカーといった様々な職種の人々が一丸となって, 術前後の心理的社会的問題へのアプローチも含めたチームでの治療バックアップ体制を確立していくことが重要である. 著者の COI(conflicts of interest) 開示 : 本論文発表内容に関連して特に申告なし文献 1 ) 日本肥満症治療学会 : 日本における高度肥満症に対する安全で卓越した外科治療のためのガイドライン (213 年版 ). 2 ) Buchwald H, Oien DM : Metabolic/bariatric surgery worldwide 211. Obes Surg 23 : , ) Jensen MD, et al : 213 AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults : a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. Circulation 129 : S12 138, ) Puzziferri N, et al : Long-term follow-up after bariatric surgery : a systematic review. JAMA 312 : , ) Schauer PR, et al : Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetes 3-year outcomes. N Engl J Med 37 : , ) Sjostrom L, et al : Bariatric surgery and long-term cardiovascular events. JAMA 37 : 56 65, ) Tee MC, et al : Effect of bariatric surgery on oncologic outcomes : a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc 27 : , ) Pontiroli AE, Morabito A : Long-term prevention of mortality in morbid obesity through bariatric surgery. a systematic review and meta-analysis of trials performed with gastric banding and gastric bypass. Ann Surg 253 : , ) Begg DP, Woods SC : The endocrinology of food intake. Nat Rev Endocrinol 9 : , )Chang SH, et al : The effectiveness and risks of bariatric surgery : an updated systematic review and meta-analysis, JAMA Surg 149 : , 214. 日本内科学会雑誌 14 巻 4 号 747

わが国における糖尿病と合併症発症の病態と実態糖尿病では高血糖状態が慢性的に継続するため細小血管が障害され腎臓網膜神経などの臓器に障害が起こります糖尿病性の腎症網膜症神経障害の3つを糖尿病の三大合併症といいます糖尿病腎症は進行すると腎不全に至り透析を余儀なくされますが糖尿病腎症

わが国における糖尿病と合併症発症の病態と実態糖尿病では高血糖状態が慢性的に継続するため細小血管が障害され腎臓網膜神経などの臓器に障害が起こります糖尿病性の腎症網膜症神経障害の3つを糖尿病の三大合併症といいます糖尿病腎症は進行すると腎不全に至り透析を余儀なくされますが糖尿病腎症 2009 年 4 月 27 日放送糖尿病診療における早期からの厳格血糖コントロールの重要性東京大学大学院医学系研究科糖尿病代謝内科教授門脇孝先生平成 19 年糖尿病実態調査わが国では生活習慣の欧米化により糖尿病患者の数が急増しており 2007 年度の糖尿病実態調査では糖尿病が強く疑われる方は 890 万人糖尿病の可能性が否定できない方は 1,320 万人と推定されました両者を合計すると