利用 つどいは全員参加です 9:00 12:00 1:0 16:0 19:00 20:0 日数日付天気区 分 朝食数 昼食数 夕食数 利用者数 時間 9:0 10:00~11:0 1:0~16:0 19:00~20:0 宿泊 入所ミーティングウォークラリー自由活動男晴活動内容天 0 夕 107 指導

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1 代表者 ( 責任者 ) フリガナオオズタロウ 氏名 大洲太郎 郵便番号 フリガナエヒメケンオオズシキタタダ1086 愛媛県大洲市北只 1086 作成日 : 年 月 18 日 ~ 年 月 20 日 利用に関する担当者 フリガナオオズジロウ 電話番号 氏名 大洲次郎 FAX 番号 メールアト レス ozuzippy@niye.go.jp 郵便番号 フリガナエヒメケンオオズシキタタダ1086 住所愛媛県大洲市北只 1086 国立大洲青少年交流の家利用申込書 ( 一般用 ) 利用団体情報フリガナ 利用期間 ( 西暦 ) 住所 青文字のところは 必ず入力して下さい ( 黒文字は自動入力されます ) 電話番号 携帯電話番号 2018/6/ FAX 番号 利用情報 研修会名 利用目的 親睦合宿 自然体験活動 入退所入所 9 時 0 分頃貸切バス自家用車交通手段予定時刻 14 時 0 分頃その他 ( ) 利用者詳細 ( 日毎に利用者数が違う場合は 利用者総数を記入してください この人数と名簿の人数が合致するかご確認ください ) 社社中高特そ会会等等短専専別未の人小中高教専期大門修支導導以以就他員 2 学学校育門大学学学援外)退所外)利用者所属 宿泊 日帰り 学児 男性 1 20 女性 男性 1 1 女性 4 4 該当事項に を入れてください 指導者用講師室 ( 別途使用料 800が必要です ) 男 女 原則各団体 1 室のみ2 室以上要相談 要望事項等 ( 詳細 電話 メール等で直接ご相談ください 食事関連は食堂業者までご相談ください ) 利用申込書作成上の注意 利用申込書は利用日の 2 か月前までに提出してください 提出が遅れますと ご要望にお応えできない場合があります 利用申込書受理後 調整を行います プログラム 場所等の変更をお願いする場合がありますのでご了承ください 利用のてびき ( ホームページ参照 ) をよく読み 研修計画を立ててください 食品アレルギーがある場合はホームページよりアレルギー事前調査票をご提出ください 個人情報の取扱 : 本申込書の個人情報は 適正に管理し 目的以外の利用や第三者への情報提供は行いません 提出物 キャンプセンター利用希望 車いすの参加者有 利用者一覧表 カヌー名簿 学校 利用については調整となります 施設欄 学学校 所長 当所記入欄 校校 次長 学校 の学 主任専門職 指 9 関歳係以者下(宿泊室 指人員 0 関歳係以者上(システム 指導員 関係者 調プロ 小計 該当箇所に をつけてください 合計 1 受付者

2 利用 つどいは全員参加です 9:00 12:00 1:0 16:0 19:00 20:0 日数日付天気区 分 朝食数 昼食数 夕食数 利用者数 時間 9:0 10:00~11:0 1:0~16:0 19:00~20:0 宿泊 入所ミーティングウォークラリー自由活動男晴活動内容天 0 夕 107 指導依頼朝依頼自主自主べ自主女 1 月の場所研修室の日 1 つ宿泊室 7 つ目 8 食事数ど 荒活動内容うちわ作り同上 1 天指導依頼依頼女食事数を入力して下さい場所研修室 2 時間 9:0~12:0 1:0~16:0 19:00~20:0 宿泊 野外炊飯選択スポーツキャンプファイヤー男晴活動内容天 ( 下記のとおり ) 0 夕 106 指導依頼朝依頼自主べ自主女 2 月の場所第 1 炊飯場野炊の日 1 つ第一営火場 6 つ目 9 食事数ど 荒活動内容同上同上キャンドルサービス 0 自主活動と依頼の区別は利用のてびきを参照下さい天指導依頼自主女 場所 ホール 時間 9:00~12:00 1:0 14:00 宿泊 カヌー退所退所男晴活動内容天 夕指導依頼朝依頼幕の内依頼女 べ月の場所弁当の日 2 つ 6 つ目 0 食事数ど 荒活動内容天指導依頼自主女 場所 体育館 宿泊室の退所点検は退所日の必要事項が未入力の場合 セルが赤色に変化します 8:40から行います 各部屋 1 名または担当者立ち合いの元 所員の点検を受けてください 以下の活動を希望する場合は 詳細を記入してください プログラム 人数 班分け メニュー ねらい 班分けなど カヌー野外炊飯 2 人組で実施します各便の 1 便目 ( 名 ) 2 便目 ( 名 ) 便目 ( 名 ) 1 便あたりの最大人数は80 人です 各便の人数をお知らせください 人名簿を作成願います人数 80 人までは1 便 160 名までは2 便 160 名を超える場合は 便となります ( 最大 240 名 ) 0 人 0 班焼肉の場合羽釜 飯ごう 0 人 0 班メニュー選択して下さい ( 羽釜推奨 ) 人 0 人 0 班 座禅 グループワークゲームマウンテンバイク ウォークラリー 選択活動 クラフト活動以外は全て自主活動になります (GW を除く ) 人人 ねらい ( 全体数 )= 人数 班数が異なる場合も赤色になりますねらい 参加者人人引率指導者人 時間 時間 90 分 2 交代では実施できません また 団体の引率指導者が最低 2 名必要です 0 人 0 班 移動用車両をご準備下さい 0 人 0 班コース回り方 100 名以上は両回りをお勧め人します 0 人 0 班 No. 種目 人数 ( 前半 ) 人数 ( 後半 ) 希望場所 荒天時種目 希望場所 1 クライミング (CW) 1 人 1 人 クライミング場 クライミング (CW) クライミング場 2 マウンテンバイク (MTB) 1 人 マウンテンバイク場 ユニカール (UC) 体育館 4 6 ドロップダウンから選択して下さい 選択スポーツは 90 分毎の 2 交代 (1:0~16:0) で実施したいと考えています

3 国立大洲青少年交流の家利用者一覧表 宿泊利用は 1 を 利用日帰り利用の場合は Zippy's 2 を入力して下さい 利用期間 /18 ( 1 / 1 ) ~ /20 番号名前性別 年齢 ( 学年 ) 1: 宿泊 2: 日帰り所属番号名前性別 年齢 ( 学年 ) 1: 宿泊 2: 日帰り所属 1 大洲太郎男 1 指導員 関係者 1 男 9 2 指導員 関係者 /18 のみ 2 大洲一郎 男 1 1 指導員 関係者 2 女 48 2 指導員 関係者 /19のみ 大洲花子 女 48 1 指導員 関係者 女 2 2 指導員 関係者 /19のみ 4 大洲良子 女 4 1 指導員 関係者 4 女 8 2 指導員 関係者 /18~/20 〇〇〇〇 男 21 1 大学 短大 高専 女 40 2 指導員 関係者 /18~/20 6 〇〇〇〇 男 21 1 大学 短大 高専 6 女 0 2 指導員 関係者 /18~/20 7 〇〇〇〇 男 21 1 大学 短大 高専 7 8 〇〇〇〇 男 21 1 大学 短大 高専 8 9 〇〇〇〇男 21 1 大学 短大 高専 9 10 〇〇〇〇男 21 1 大学 短大 高専 /18 のみ 〇〇〇〇男 19 1 大学 短大 高専 〇〇〇〇男 19 1 大学 短大 高専 42 1 〇〇〇〇男 19 1 大学 短大 高専 4 この例の場合 /18のみの宿泊し /19に帰るという意味です 14 〇〇〇〇男 19 1 大学 短大 高専 44 1 〇〇〇〇男 19 1 大学 短大 高専 4 16 〇〇〇〇 男 19 1 大学 短大 高専 〇〇〇〇 男 18 1 大学 短大 高専 47 日によって利用が異なる場合は 詳細を記入して下さい この例の場合 /18~/20の 日間を通して毎日 日帰り利用するという意味です 18 〇〇〇〇 男 18 1 大学 短大 高専 〇〇〇〇 男 18 1 大学 短大 高専 〇〇〇〇 男 18 1 大学 短大 高専 0 21 〇〇〇〇 男 18 1 大学 短大 高専 1 22 女 21 1 大学 短大 高専 2 2 女 21 1 大学 短大 高専 24 女 20 1 大学 短大 高専 4 2 女 20 1 大学 短大 高専 人数未確定の場合は 当日持参で構いません 入所時に人数を確認します ( 有事の際の人数確認およびお支払いの際に根拠資料となります ) 作成例のように 名前 性別 所属 年齢がわかるものであれば独自の様式でも構いません 修正を加え再送する場合は該当者欄を赤字入力に変換してください 26 女 20 1 大学 短大 高専 6 27 女 19 1 大学 短大 高専 7 28 女 19 1 大学 短大 高専 8 29 女 18 1 大学 短大 高専 9 0 女 18 1 大学 短大 高専 60 記入欄が足りない場合は シートをコピーしてご利用下さい 右の計算表は適宜ご使用ください ( 性別 宿泊または日帰り 所属を入力すると 利用申込書の利用者詳細が自動で計算されます )

4 複数の団体が 1 つの団体として利用する場合は この様式をご記入ください 複数団体票 青少年団体 一般団体 この内訳票の利用者合計及び食事数と利用申込書の人数及び活動日程表の食事数が一致しているか確認してください Zippy's 総括担当者総括担当者連絡先 ( 携帯番号 ) 提出日 おおずじっぴー /6/22 利用期間 2018//18 ~ 201//20 総括担当者の方は 全体の人数把握をしていただきますようお願いいたします この欄には 滞在中 1 日でも利用する人数 ( 宿泊 日帰り別 ) のを記入してください この欄には日ごとの宿泊人数 日帰り人数を記入してください 退所日の日帰りには前日の宿泊利用者を含めないでください 確実に食事数を記入してください 人数に変更が出た場合は速やかにご連絡ください ( 食数変更は前日の 10 時までにご連絡願います ) 各団体の代表者について 記入してください 宿泊 日帰り 日ごとの利用者数 食事数 徒等指導者等徒等指導者等 月 18 日 月 19 日 月 20 日 月 18 日 月 19 日 月 20 日 月 21 日各団体代表者計計宿泊日帰り宿泊日帰り宿泊日帰り男女男女男女男女朝昼夕朝昼夕朝昼夕朝昼夕男女男女男女男女男女男女担当者連絡先 1 Zippy 高校 おおずじっぴー Ozu 高校 おおずたろう 高校 おおずじろう 〇〇高校 おおずはなこ 高校 おおずよしこ 各団体の連絡担当者の名前と電話番号を必ず記入して下さい 各団体の会計担当と請求書の内訳等について事前の打ち合わせを必ず行ってください 小 計 シーツ利用組数 宿泊計 6 日帰り計 14 総合計 70 シーツ等 6 支払方法について<シーツ等洗濯料 施設使用料 ( 青少年は無料 )> 現金払い コンビニ払い ( 振込手数料が1 件につき100 円かかります ) 組組 一括払い 区分払い 学校別 学校毎で徒と教員別

5 カヌー研修参加者名簿 独自の様式可 職員など含め河原に行く全員の名簿を作成願います 1 便 ( 定員 80 名 ) ペア表番号氏名性別氏名性別 1 おおずじっぴー 男 おおずたろう 男 2 〇〇〇〇 男 〇〇〇〇 男 〇〇〇〇 男 〇〇〇〇 男 4 〇〇〇〇 男 〇〇〇〇 男 〇〇〇〇 男 〇〇〇〇 男 6 〇〇〇〇 男 〇〇〇〇 男 7 〇〇〇〇 男 〇〇〇〇 男 8 おおずはなこ 女 おおずよしこ 女 おおずはなこ右足骨折あり 9 女 女 10 女 女 11 女 女 12 女 女 1 女 女 14 女 女 バディ ( 二人組 ) は事前に組んでください 実施時に名簿を確認します ( 指導の際の人数確認および お支払いの際に根拠資料となります ) 作成例のように 名前 性別 所属 年齢 バディがわかるものであれば独自の様式でも構いません 欄は 指導上留意すべき研修についてご記入ください ( 本活動以外に 情報を活用することはございません ) 指導者大洲次郎男大洲三郎男おおずよしことバディを組む 指導者

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