日帰り利用申込書 ご利用日の 40 日前までにご提出ください 提出日 : 年月日 ( ) 団体区分 青少年 一般 施設記入欄 団体番号 利用番号 団 体 詳 細 連絡担当者 ふりがな 団体名 ふりがな 氏名 連絡先 団体詳細と連絡担当者が同じ場合でも 連絡担当者 の欄に記入してください ふりがな 氏

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1 日帰り利用申込書 ご利用日の 40 日前までにご提出ください 提出日 : 年月日 ( 団体区分 青少年 一般 施設記入欄 団体番号 利用番号 団 体 詳 細 連絡担当者 氏 連絡先 団体詳細と連絡担当者が同じ場合でも 連絡担当者 の欄に記入してください 氏 連絡先 メールアドレス 利用目的 TEL TEL 住所 ヒ ル等も記入してください FAX 住所 アハ ート等も記入してください FAX 自宅 職場 ( 携帯番号 自宅 職場 ( 携帯番号 利用期間 年月日 ( 到着予定時刻 時分 出発予定時刻 時分 年月日 ( 年月日 ( 送迎バス希望 日帰り利用人数 迎え希望時刻 送り希望時刻 迎え希望場所 事前に電話予約が必要です 男 女 未就学児 小学生 中学生 高校生 大学生等 送り希望場所 社会人 (29 歳以下 社会人 (30 歳以上 計 ( 内引率 指導者等 合計 ( ( 備 考 午前午後 夜 活動日程表 月 日 晴天時 希望活動場所 雨天時 ( 希望活動場所 下記の活動については説明の希望の有無及び数( テントは張数 をお知らせください 活動 説明希望 数 活動 数 活動 説明希望 野外炊事 有 無 オリエンテーリング等 1 幼児用館内オリエンテーリング 2 有 無 テント設営 撤収 有 無 張館内オリエンテーリング 有 無 1はショコラオリエンテーリング ウォークラリー グリーンアドベンチャー ビンゴウォーキング どうぶつ発見オリエンテーリングを含む 2はふぉとラリーを含む 数 利用申込書等に記載された氏 住所 電話番号などの 個人情報 は 施設利用状況の把握管理等に使用するものであり 本人の承諾なくそれ以外の利用目的に使用したり 第三者へ情報を提供することはありません

2 食数票 初回の申込みは ご利用日の 40 日前までにご提出ください 提出日 : 年月日 ( 初回のご提出は 国立岩手山青少年交流の家 まで FAX: その後の変更は ユーレストジャパン岩手店 まで FAX: 初回 変更 該当する方に をつけてご提出ください 連絡担当者 T E L F A X 携帯番号 1 食数 ( レストラン食 日付 ( 曜日 月日 ( 月日 ( 月日 ( 月日 ( 中学生以上 小学生 3 歳以上の未就学児 合 計 朝食昼食夕食朝食昼食 2 シーツ 4 野外炊事 夕食朝食昼食夕食朝食昼食 チェックイン時追加 交換メニュー日付編成合計 受取日数量受取日数量 本館 / / キャンプ場 ( 寝袋シーツ / / / ( / ( 5 泊目からシーツの交換が必要です 3 教材用具 品金額実施日数量たきつけ薪 ( 1 で1 束 250 円束大セット野外炊事用薪 (100 以上 5,650 円 / 束野外炊事薪 ( 1 で1 束 550 円束キャンプ中セットファイヤー (100 以下 4,650 円 / 束食材受取時間時分たき火セット ( 小グループ 1,350 円 / 束 5 弁当 ( 弁当 おにぎりA おにぎりB 飲物等たきつけ薪 ( 追加分 250 円 / 束品受取日個数受取時間 小割薪 ( 追加分 550 円 / 束 / 時分 キャンドルのつどい ロウソク ( 中 250 円 / 本 / 時分 ロウソク ( 小 10 円 / 本 / 時分 火起こし体験 300 円 / セット 弁当の注文は各種類について 20 食以上からになります ドラム缶風呂薪セット 1,900 円 / セット 夕食 食数の変更が生じた場合は 速やかにFAXにて売店までご連絡ください 内容食数変更期限 レストラン食 備考 朝食 昼食利用前日の 16:00 まで 食堂 ( 売店 業務委託業者 夕食利用当日の 11:00 までユーレストジャパン ( 株 野外炊事利用 3 日前 ( 土日祝祭日を含まない の 11:00 まで岩手店 弁当利用 3 日前 ( 土日祝祭日を含まない の 11:00 まで たきあげごはんを希望する団体は その旨を備考にお書きください 食物アレルギー有無 有の場合は別紙食物アレルギー事前確認表をご提出ください FAX: :00 以降は翌日の受付になります お急ぎの場合は下記までお電話ください TEL: 電話取次時間 (8:30~17:15

3 利用者簿 代表者 ( 責任者 の方は を 引率者の方は を付けてください 代表者等 利用者氏 合 計 年齢または学年 各日の宿泊者が分かるようにチェックをしてください ( 例 宿泊する人に 宿泊しない人には など 性別 1 泊目 2 泊目 3 泊目 4 泊目日帰り 男性 女性 備考日帰りの方の日にち等 31 人目からは 行が非表示になっています 欄が足りない場合は付け足してください 5 泊以上の団体については人数に変更がある日をお知らせください

4 ユーレストジャパン ( 株 岩手山店 TEL: FAX FAX: 食物アレルギー事前確認票 基本情報 太枠で囲いをしている所に記入し 利用日の2 週間前に提出してください 対象者が複数の場合は 本用紙をコピーしてお使いください 利用日年月日 ~ 日 団体担当者担当者連絡先 ( 自宅 勤務先 Tel: 氏 団体担当者様へ食物アレルギーの対応 該当者が無い場合はチェックしてください 7 大アレルゲン 該当するアレルゲンに で囲んで下さい 7 大以外のものはカッコ内に記入して下さい 小麦 卵 乳製品 そば 落花生 えび かに 保護者連絡先 Tel: 対応を希望しない 症状 ( 自宅 勤務先 日中連絡の可能な番号 アナフィラキシーショックを起こしたことがありますか ないある ( いつ頃歳 アレルギーに関する内服薬の持参はありますか ない ある エピペンの持参はありますか ない ある ある にチェックを入れた場合 エピペンを打てる方はおりますか? 希望対応について選択してください (A.B.C に 印を記入 A. 通常メニューのまま B. 除去 代替希望 C. 持参品対応 自己判断で食べられる 引率者で対応する 材料の一部を除去 代替 除去 代替食の表に希望対応を記入 食堂の冷蔵庫 冷凍庫で保管と加熱対応を希望する 持参品対応につきましては別紙記入用紙をお送りします 前後の料理が混入する場合がございます B. 除去 代替希望をご希望される方は 下表にご記入ください ただし 重篤なアレルギー症状を起こす可能性のある方や 除去食品が多数ある時の対応は難しい場合がございます 利用日食事区分 食べられないメニュー除去希望代替食希望 日 日 連絡事項

5 日帰り利用申込書の記入例 ご利用日の 40 日前までにご提出ください 提出日 : 2019 年 4 月 4 日 ( 木 団体区分 青少年 一般 施設記入欄 団体番号 利用番号 団 体 詳 細 連絡担当者 団体詳細と連絡担当者が同じ場合でも 連絡担当者 の欄に記入してください ひめかみはなこ メールアドレス いわてさんせいしょうねんこうとうがっこう 岩手山青少年高等学校 いわてさんたろう 住所 氏岩手山太郎 ヒ ル等も記入してください 連絡先 TEL FAX 住所 氏姫神花子 アハ ート等も記入してください 連絡先 利用目的 TEL FAX 岩手県滝沢市後 携帯番号 iwate@niye.go.jp 自宅 職場 ( 自宅 職場 岩手県滝沢市後 292 携帯番号 自然体験を通して自主性や協調性を養うため ( 利用期間 2019 年 5 月 15 日 ( 水 到着予定時刻 10 時 00 分 出発予定時刻 15 時 00 分 送迎バス希望 日帰り利用人数 迎え希望時刻 9 時 00 分 送り希望時刻 15 時 00 分 迎え希望場所 男 女 2019 年 5 月 15 日 ( 水 事前に電話予約が必要です 未就学児 小学生 JR 盛岡駅西口バスターミナル送り希望場所 JR 盛岡駅西口バスターミナル 中学生 高校生 大学生等 2019 年 5 月 15 日 ( 水 社会人 (29 歳以下 1 社会人 (30 歳以上 2 2 計 ( 内引率 指導者等 ( 2 ( 合計 75 備 考 9 10 午前 午後 夜 活動日程表 5 月 15 日 ( 水 晴天時 希望活動場所 雨天時 希望活動場所 10:00 入所 10:30 学年レクグラウンド学年レク体育館 12:00 昼食 13:00 研修 中研修室 15:00 退所 下記の活動については説明の希望の有無及び数( テントは張数 をお知らせください 活動説明希望数活動数野外炊事有 無オリエンテーリング等 1 活動幼児用館内オリエンテーリング 2 説明希望有 無 テント設営 撤収有 無張館内オリエンテーリング有 無 1はショコラオリエンテーリング ウォークラリー グリーンアドベンチャー ビンゴウォーキング どうぶつ発見オリエンテーリングを含む 2はふぉとラリーを含む 利用申込書等に記載された氏 住所 電話番号などの 個人情報 は 施設利用状況の把握管理等に使用するものであり 本人の承諾なくそれ以外の利用目的に使用したり 第三者へ情報を提供することはありません 数

6 初回のご提出は 国立岩手山青少年交流の家 まで FAX: 食数票の記入例その後の変更は ユーレストジャパン岩手店 まで FAX: 初回の申込みは ご利用日の40 日前までにご提出ください 提出日 : 2019 年 4 月 4 日 ( 木 いわてさんせいしょうねんこうとうがっこうひめかみはなこ 岩手山青少年高等学校連絡担当者姫神花子 T E L F A X 携帯番号 食数 ( レストラン食 食数の欄は 本館レス日付 ( 曜日 5 月 15 日 ( 水 5 月 16 日 ( 木 5 月 17 日 ( 金 トラン食のみ記入してくだ月日 ( 小学生 3 教材用具 朝食昼食夕食朝食昼食夕食 中学生以上 歳以上の未就学児長期宿泊 (5 泊目から は シーツの交換が必要となできるだけ 8 の編成で本館とキャンプ場の合計 2カ所 75 りますので こちらにご記 お願いします ( 食器セットがに宿泊される場合は それ入ください 1 分 8 であるため ぞれにシーツの枚数を記 2 シーツ入してください 4 野外炊事チェックイン時追加 交換メニュー日付編成合計 受取日数量受取日数量 本館 5/15 75 / キャンプ場 ( 寝袋シーツ 5/16 75 / カレーライス 5/16 ( 水 火起こし体験セット 300 円 / 弁当の注文は各種類について20 食以上からになります 飲物を注文する場合は ペットボトル ドラム缶風呂薪セットセット 1,900 円 / または 缶 のいずれかを記入してください また 品物により金額が変わりますので 詳しくは 売店 へお問い合わせください 食数の変更が生じた場合は 速やかに食数票の提出について FAXにて売店までご連絡ください 内容食数変更期限食堂 ( 売店 業務委託業者 初回は 国立岩手山青少年交流の家 まで朝食 昼食利用前日の16:00 FAXまたは郵送 Eメール添付でご提出ください レスト ラ その後の変更は ユーレストジャパン 岩手店 までン食 FAXにてご提出ください 夕食利用当日の11:00まで国立岩手山青少年交流の家 TEL: FAX: 野外炊事ユーレストジャパン 岩手店利用 3 日前 ( 土日祝祭日を含まない TEL: の11:00まで FAX: 岩手店弁当利用 3 日前 ( 土日祝祭日を含まない の11:00まで 5 泊目からシーツの交換が必要です / ( 76 品金額実施日数量たきつけ薪 ( 1 で1 束 250 円 10 束大セット野外炊事用薪 (100 以上 5,650 円 / 束野外炊事薪 ( 1 で1 束 550 円 10 束キャンプ中セットファイヤー (100 以下 4,650 円 5/16 1 束食材受取時間 15 時 00 分たき火セット ( 小グループ 1,350 円 / 束 5 弁当 ( 弁当 おにぎりA おにぎりB 飲物等たきつけ薪 ( 追加分 250 円 / 束品受取日個数受取時間 小割薪 ( 追加分 550 円 / 束 キャンドルのつどい 備考 薪の注文 食材の受取時間は忘れずに記入してください おにぎり A 5/ 時 45 分 ロウソク ( 中 250 円 5/16 6 本スポーツドリンク ( ペットボトル 5/ 時 45 分 ロウソク ( 小 10 円 5/16 76 本 / 時分 食物アレルギー有無 有の場合は別紙食物アレルギー事前確認表をご提出ください 初回 変更 該当する方に をつけてご提出ください さい ( 野外炊事や弁当は朝食昼食夕食朝食昼食夕食記入しないでください 歳未満の未就学児は無料になりますので 記入の必要はありません ユーレストジャパン ( 株 FAX: :00 以降は翌日の受付になります お急ぎの場合は下記までお電話ください TEL: 電話取次時間 (8:30~17:15

7 1 岩手山太郎 利用者簿の記入例 岩手山青少年高等学校 代表者 ( 責任者 の方は を 引率者の方は を付けてください 代表者等 利用者氏 年齢または学年 各日の宿泊者が分かるようにチェックをしてください ( 例 宿泊する人に 宿泊しない人には など 性別 1 泊目 2 泊目 3 泊目 4 泊目日帰り 54 備考日帰りの方の日にち等 2 姫神花子 3 滝沢一郎 4 鵜飼次郎 5 愛宕三郎 6 巣子四郎 7 舘坂五郎 8 鞍掛睦月 9 前園如月 10 上田弥生 11 高松卯月 12 松園皐月 13 山岸水無月 14 青山文月 日目のみ 24 2 日目の朝に退所 2 年生 2 年生 2 年生 2 年生 2 年生 2 年生 2 年生 2 年生 2 年生 2 年生 合 計 男性 5 4 女性 人目からは 行が非表示になっています 欄が足りない場合は付け足してください 5 泊以上の団体については人数に変更がある日をお知らせください

8 ユーレストジャパン ( 株 岩手山店 TEL: FAX FAX: 食物アレルギー事前確認票の記入例 基本情報 太枠で囲いをしている所に記入し 利用日の2 週間前に提出してください 対象者が複数の場合は 本用紙をコピーしてお使いください 連絡先はどちらかを で囲んで下さい 岩手山青少年高等学校利用日 2019 年 5 月 15 日 ~ 17 日 団体担当者岩手山太郎担当者連絡先 Tel: ( 自宅 勤務先 氏 ひめかみ 姫神 はなこ 花子 団体担当者様へ食物アレルギーの対応 該当者が無い場合はチェックしてください 7 大アレルゲン 該当するアレルゲンに で囲んで下さい 7 大以外のものはカッコ内に記入して下さい 小麦 卵 乳製品 そば 落花生 えび かに 果物 保護者連絡先 Tel: ( 自宅 勤務先 日中連絡の可能な番号 対応を希望しない 症状 卵は嘔吐 果物は湿疹 団体担当者様のチェック欄です 対応を希望しないにチェックされた場合も本用紙を食堂まで返信願います アナフィラキシーショックを起こしたことがありますか ないある ( いつ頃 2 歳 アレルギーに関する内服薬の持参はありますか ない ある エピペンの持参はありますか ない ある ある にチェックを入れた場合 エピペンを打てる方はおりますか? はい 希望対応について選択してください (A.B.C に 印を記入 A. 通常メニューのまま B. 除去 代替希望 C. 持参品対応 自己判断で食べられる 引率者で対応する 材料の一部を除去 代替 除去 代替食の表に希望対応を記入 食堂の冷蔵庫 冷凍庫で保管と加熱対応を希望する 持参品対応につきましては別紙記入用紙をお送りします 前後の料理が混入する場合がございます B. 除去 代替希望をご希望される方は 下表にご記入ください ただし 重篤なアレルギー症状を起こす可能性のある方や 除去食品が多数ある時の対応は難しい場合がございます 利用日食事区分 食べられないメニュー除去希望代替食希望 15 日 16 日 連絡事項 昼食夕食朝食昼食夕食 ( 例 トンカツトンカツ ( 例 かき玉スープたまご 代替食をご希望される方は 印を付けてください 代替食の内容に関しては 確認の連絡時にご相談させていただきます

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