3 サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者の事務所 ( ふりがな ) ゆいま~るはいじま事務所の名称ゆいま~る拝島事務所の所在地 ( 郵便番号 97-3 ) 東京都福生市熊川 43- ゆいま~る拝島階フロント電話番号サービス付き高齢者向け住宅の戸数規模並びに構造及び設備

Size: px

Start display at page:

Download "3 サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者の事務所 ( ふりがな ) ゆいま~るはいじま事務所の名称ゆいま~る拝島事務所の所在地 ( 郵便番号 97-3 ) 東京都福生市熊川 43- ゆいま~る拝島階フロント電話番号サービス付き高齢者向け住宅の戸数規模並びに構造及び設備"

きみえやすもと
5 years ago
Views:

1 ( 平成 7 年 3 月 3 日以前に登録申請 ) 入居契約重要事項説明書サービス付き高齢者向け住宅への入居に係る契約を締結するに当たり高齢者の居住の安定確保に関する法律第 7 条及び東京都有料老人ホーム設置運営指導指針 (4) に基づき以下の事項について書面を交付して説明しますなお生活支援サービスに関する契約については生活支援サービス重要事項説明書により別途説明しますサービス付き高齢者向け住宅の名称及び所在地住宅の名称所在地利用交通手段住宅に関する権原施設に関する権原ゆいま~るはいじまゆいま~る拝島 ( 住居表示 ) 東京都福生市熊川 43-. 電車 (JR 青梅西部拝島線拝島駅から徒歩で 4 分 ). その他 ( ). 所有権. 賃借権 3. 使用貸借による権利期間平成 5 年月日から平成 55 年月 3 日まで. 所有権. 賃借権 3. 使用貸借による権利期間平成 5 年月日から平成 55 年月 3 日まで敷地に関する権原. 所有権. 地上権 3. 賃借権 4. 使用貸借による権利期間平成 5 年月日から平成 55 年月 3 日まで ( 注 ) 住居表示が決まっていない場合には地名地番を記載することサービス付き高齢者向け住宅事業を行う者法人個人の別商号名称又は氏名法人 ( ふりがな ) 個人かぶしきがいしゃこみゅにてぃねっと株式会社コミュニティネット住所 ( 法人にあっては主たる事務所 ) ( 郵便番号 -6 東京都千代田区有楽町 -7- 有楽町電気ビル南館 ) 電話番号法人の役員 ( ふりがな ) 別添のとおり法定代理人 ( 未成年の個人である場合 ) 商号名称又は氏名住所 ( 法人にあっては主たる事務所の所在地 ) ( 郵便番号 ) 電話番号法人の役員別添のとおり

2 3 サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者の事務所 ( ふりがな ) ゆいま~るはいじま事務所の名称ゆいま~る拝島事務所の所在地 ( 郵便番号 97-3 ) 東京都福生市熊川 43- ゆいま~る拝島階フロント電話番号サービス付き高齢者向け住宅の戸数規模並びに構造及び設備住宅戸数居住部分の規模構造及び設備竣工の年月加齢対応構造等登録申請対象戸数 ( 最小 ) ( 最大 ) 戸mm 共同利用設備ありなし構造鉄筋コンクリート造 3 年月 3 日登録基準に適合しているエレベーターを備えている緊急通報装置を備えている詳細については別添 3 のとおり階数 7 階建 5 サービス付き高齢者向け住宅の入居契約入居者資格及び入居開始時期 ( 居住の用に供する前である場合 ) 入居契約の別賃貸借契約その他入居契約が賃貸借契約でない場合にはその旨終身賃貸事業者の事業の認可入居者の資格法第 5 条の認可を受けているイ契約締結日において満 6 歳以上であることなを6 歳以上の者と同居する配偶者及び6 歳以上の親族は入居を認めるロ月額払い前払い金共益費等の入居者が支払うべき費用を負担できることハ共同生活が円滑にできること入居契約の内容別添入居契約書のとおり入居開始時期 ( ) 年月日から契約解除の内容事業主体から解約を求める場合 ( 終身建物賃貸借の場合のみ ) 借主が死亡した時に終了します解約条項解約予告期間入居契約書第 6 条に基づき事業主体が都知事の承認を受けた上で入居者 ( 賃借人 ) に対して少なくとも 6 ヵ月前に解約の申し入れを行うことにより本契約を解約することができる 6 ヶ月入居者からの解約予告期間入院時の取扱い借主は貸主に対して少なくともヶ月前に書面にて解約の申入れを行うことにより解約することができます事業者から入居者に解約を求めることはできませんその他入居開始時期は入居の用に供する前である場合に限り記入すること

3 6 職員体制日中の職員体制 ( 生活支援サービスを提供する常駐職員の配置 ) 人員配置人常駐する時間 9 時分 ~ 8 時分常駐場所同一の敷地内隣接する土地日中以外の時間の職員体制人員配置人常駐する時間 8 時分 ~ 9 時分常駐場所同一の敷地内隣接する土地備考 ( 職種別の職員数 ) ( 平成 8 年 7 月日現在 ) 入居開始 ( 開設 ) 前は予定を記載職員の人数及びその勤務形態職種延べ人数常勤非常勤兼務状況等 ( 委託で合計専従非専従専従非専従ある場合はその旨を管理者 3- 人介護支援専門員兼務生活支援サービス提供職員 3- ( 食事提供サービスを除 4 8 人く ) うち看護職員 : 直接雇用うち看護職員 : 派遣うち介護職員 : 直接雇用うち介護職員 : 派遣うち機能訓練指導員栄養士調理員事務員その他週間のうち常勤の従業者が勤務すべき時間数 3- 管理者の資格 3- 生活支援サービス提供職員の資格資格延べ人常勤数専従非専従医師看護師准看護師介護福祉士社会福祉士介護支援専門員養成研修修了者上記以外の職員 3-3 介護職員の資格資格延べ人常勤数専従非専従介護福祉士介護支援専門員実務者研修介護職員初任者研修 3 たん吸引等研修 ( 不特定 ) たん吸引等研修 ( 特定 ) 資格なし 3-4 機能訓練指導員の資格資格延べ人常勤数専従非専従理学療法士作業療法士言語聴覚士看護師又は准看護師柔道整復師あん摩マッサージ指圧師夜間は緊急時対応のみ行います 4 非常勤専従非専従非常勤専従非専従非常勤専従非専従 8 人人時間

4 4 職員の職種別勤続年数別人数 ( 本住宅における勤続年数 ) 生活支援サービ管理者ス提供職員勤続年数職種看護職員介護職員機能訓練指導員常勤非常勤常勤非常勤常勤非常勤常勤非常勤常勤非常勤年未満 3 3 年以上 3 年未満 3 年以上 5 年未満 5 年以上年未満年以上合計サービス付き高齢者向け住宅において入居者から受領する金銭 ( 生活支援サービスに関する費用を除く ) 家賃の概算額共益費の概算額敷金の概算額前払金の有無家賃等の前払金の概算額 ( 最低 ) 約 87, 円 ( 最高 ) 約 48, 円住戸ごとの内容は別添 3 のとおり ( 最低 ) 約, 円 ( 最高 ) 約, 円ありなし ( 最低 ) 約 74, 円 ( 最高 ) 約 96, 円家賃の月分 ( 最低 ) 約 3,63, 円 ( 最高 ) 約 5,, 円月額家賃借主の想定居住月数 9%+ 住居想定利用月数を超えて契家賃等の前払金家賃約が継続する場合に備えて貸主が受領する額の算定の基礎サービス提供月払い前払金はありませんの対価 3ヶ月を経過する前 : 返還金 = 前払金 -( 月額家賃解約日までの期間 9%) 返還額の算定方法 3ヶ月を経過した後 : 返還金 = 前払金 -( 月額家賃解約日までの期間 9%+ 想定居住月数を超えて契約が継続する場合に備えて事業者が受領する金額想定居住月数解約日までの期間 ) 家賃等の前払金の返還債務が消滅するまでの期間家賃等の前払金の返還額の推移年月日まで ( 原則として入居契約に定めた契約の始期を起算日とする ) 前払金の保全措銀行による債務の保証信託会社等による元本補てん又は信託置の内容保険事業者による保証保険その他 ( ) 前払金とは終身又は入居契約の期間にわたって受領すべき家賃等の全部又は一部を一括して受領する場合をいう 8 サービス付き高齢者向け住宅の管理の方法等管理の方式委託する業務の内容 ( 契約事項 ) 管理業務の委託先商号名称又は氏名自ら管理管理業務を委託 ( ふりがな ) 住所修繕計画 ( 郵便番号 ) 電話番号計画策定の有無ありなし大規模修繕の実施予定 ( 8 年頃実施予定 ) その他計画的な修繕予定 ( )

5 9 サービス付き高齢者向け住宅と併設される高齢者居宅生活支援事業を行う施設 ( 該当する場合のみ ) 同一の建築物内同一の敷地内隣接する土地同一の建築物内同一の敷地内隣接する土地同一の建築物内同一の敷地内隣接する土地同一の建築物内同一の敷地内隣接する土地 ( 注 ) 高齢者居宅生活支援事業について老人福祉法等関連法令に基づく事業所の指定を受けている場合にあっては事業所の番号を記入すること高齢者居宅生活支援事業を行う者との連携及び協力 ( 該当する場合のみ ) 事業所の住所連携又は協力の内容事業所の名称事業所の住所連携又は協力の内容施設の名称いろは診療所拝島デイサービスひかり提供されるサービスの概要訪問診療契約者の治療緊急対応通所介護事業所 ( 入浴機能訓練食事健康管理レクリエーション等 ) 事業所の番号連携又は協力の相手方事業所の名称 ( ふりがな ) いりょうほうじんしゃだんこうきかいひかりくりにっく医療法人社団光輝会ひかりクリニック ( 郵便番号 97-3 ) 事業所の住所東京都福生市志茂 35- 電話番号連携又は協力の内容診療項目 : 内科皮膚科協力内容 : 訪問診療内科往診他の医療機関への紹介事業所の名称 ( ふりがな ) いりょうほうじんしゃだんけいこうかいかねこでんたるくりにっく医療法人社団敬幸会金子デンタルクリニック ( 郵便番号 5-3 ) 東京都羽村市神明台 -- 電話番号歯科 ( 訪問歯科診療インプラント審美歯科予防歯科 ) 事業所健診歯科往診他の医療機関への紹介 ( ふりがな ) いりょうほうじんしゃだんれいせいかいいろはしんりょうじょ医療法人社団玲世会いろは診療所 ( 郵便番号 97-3 ) 東京都福生市熊川 43- 電話番号訪問診療契約者の治療緊急対応事業所の場所

6 入居者の現況 ( 平成 8 年 7 月日現在 ) 介護度別年齢別入居者数平均年齢 8.7 歳入居者数合計 43 人年齢 / 介護度合計要介護度を把握している場合に記載自立要支援要支援要介護要介護要介護 3 要介護 4 要介護 5 65 歳未満 65 歳以上 75 歳未満歳以上 85 歳未満歳以上合計入居継続期間別入居者数入居期間入居者数 6か月以 6か月未満上年未満 3 年以上 5 年未満 39 5 年以上年未満年以上 5 年未満 5 年以上合計 43 男女別入居者数男性 4 人女性 9 人入居率 ( 一時的に不在となっているものを含む ) 86. %( 全戸数に対する入居戸数 ) 直近一年間に退去した者の人数と理由退去者数合計 : 9 人理由人数 ( 人 ) 理由人数 ( 人 ) 理由人数 ( 人 ) 他の有料老人ホームへ医療機関自宅家族同居 3 の転居への入院介護老人福祉施設 ( 特養等 ) へ転居介護老人保健施設へ転居介護療養型医療施設へ転居うち他のサービス付き高齢者向け住宅への転居その他の福祉施設高齢者住宅等への転居死亡その他 ( ) 3 入居希望者への事前の情報開示入居契約書のひな形管理規程 ( 必要事項が盛り込まれていれば重要事項説明書を管理規程に代えることも可 ) 事業収支計画書 ( 前払金を受領する場合に記載 ) 入居希望者に公開財務諸表の要旨入居希望者に公開入居希望者に交付 ( 前払金を受領入居希望者に交付公開していないする場合に記載 ) 公開していない入居希望者に公開財務諸表の原本入居希望者に公開入居希望者に交付 ( 前払金を受領入居希望者に交付公開していないする場合に記載 ) 公開していない入居希望者に公開その他入居希望者に公開入居希望者に交付入居希望者に交付 ( ) 公開していない公開していない 3 その他運営懇談会有料老人ホーム設置時の老人福祉法第 9 条第項に規定する届出 ( 介護予防 ) 特定施設入居者生活介護事業所 ( 地域密着型を含む ) あり ( 年 6 回予定 ) ハウスの健全な運営入居者相互の親睦快適で心身ともに充実した生活実現のために必要 ( 開催方法等 ) な事項について意見を交換する場でありハウススタッフ及び入居者全員より構成されるものとします招集はハウス長の名で実施以下の内容の代替措置により対応 ( 入居者が概ね 9 人以下の場合等 ) ( 内容 ) ありなしサービス付き高齢者向け住宅の登録を行っているため高齢者の居住の安定確保に関する法律第 3 条の規定により届出が不要指定を受けている介護保険事業所番号 ( ) 指定を受けていない 4 登録の申請が基本方針及び高齢者居住安定確保計画に照らして適切なものである旨高齢者住まい法及び高齢者の居住安定確保プランに基づき適切に事業を実施します

7 説明年月日平成年月日様に対して入居契約書及び入居契約重要事項説明書に基づいて重要な事項を説明しました登録事業者名所在地株式会社コミュニティネット東京都千代田区有楽町 -7- 有楽町電気ビル南館代表者名代表取締役髙橋英與印説明者氏名印私は上記事業者から入居契約書及び入居契約重要事項説明書に基づいて重要な事項の説明を受けました署名署名

8 別添役員名簿 ( ふりがな ) 氏名役名等たかはしひでよ髙橋英與さとうごう佐藤剛わさだひろみ早田比呂美かげやまはやと蔭山隼人たまいはるこ玉井美子にしおひろゆき西尾弘之あつみきょうこ渥美京子しょうだかつなり正田克成たかざきなおき髙﨑尚樹とももとかずよし友本和良あおきたかより青木孝頼代表取締役取締役取締役取締役取締役取締役取締役取締役取締役監査役監査役法第 6 条第項第 3 号に該当する者を全て記載すること記載しきれないときはこの様式の例により作成した書面に記載しその書面をこの書面の次に添付すること

9 別添 3 住宅の規模並びに構造及び設備等. 専用部分の規模並びに構造及び設備等住棟番号専用部分構造及び設備住戸数住戸番号月額家賃の床面積 ( 概算額 ) ( m ) 完備便所洗面浴室台所収納 ( 戸 ) ( 該当するものを全て記載 ) ( 円 ) 35.7 〇 7, 9.55 〇 87, 〇 3 7, 9.75 〇 5 88, 46. 〇 6 44, 35. 〇 7 7, 35.7 〇 8 7, 35.7 〇 7, 35.7 〇 7, 36.4 〇 4, 35.7 〇 3 8, 9.55 〇 3 88, 〇 33 8, 9.75 〇 35 89, 46. 〇 36 45, 35. 〇 37 8, 35.7 〇 38 8, 35.7 〇 3 8, 35.7 〇 3 8, 36.4 〇 3 5, 35.7 〇 4 9, 9.55 〇 4 89, 〇 43 9, 9.75 〇 45 9, 46. 〇 46 46, 35. 〇 47 9, 35.7 〇 48 9, 35.7 〇 4 9, 35.7 〇 4, 35.7 〇 5, 9.55 〇 5 9, 〇 53, 9.75 〇 55 9, 46. 〇 56 47, 35. 〇 57, 35.7 〇 58, 35.7 〇 5,

10 35.7 〇 6, 9.55 〇 6 9, 〇 63, 9.75 〇 65 9, 46. 〇 66 48, 35. 〇 67, 35.7 〇 68, 注 ) 住戸の規模並びに設備及び構造のタイプ別にまとめて記載すること注 ) 設備及び構造欄の完備は各戸に便所洗面浴室台所及び収納の全てを備えるものを表す有りの場合は無しの場合はを記載すること完備の場合は完備を含め全ての欄にを記載すること. 共同利用設備等整備箇所設備等数合計床面積 ( m ) 整備箇所想定利用戸数 ( 戸 ) 備考注 ) 整備箇所は添付図面との対応関係を明確に記載すること

11 別添 4 事業主体が東京都内 ( 中核市を除く ) で実施する介護保険制度による指定介護サービスの一覧表介護サービスの種類箇所数主な事業所の名称所在地 < 居宅サービス> 訪問介護訪問入浴介護訪問看護訪問リハビリテーション居宅療養管理指導通所介護通所リハビリテーション短期入所生活介護短期入所療養介護特定施設入居者生活介護無し無し無し無し無し無し無し無し無し有りゆいま~る拝島福生市熊川 43- 福祉用具貸与特定福祉用具販売 < 地域密着型サービス> 無し無し定期巡回随時対応型訪問介護看護夜間対応型訪問介護認知症対応型通所介護小規模多機能型居宅介護無し無し無し有りぐり~んはぁと日野市多摩平 3--6 認知症対応型共同生活介護地域密着型特定施設入居者生活介護地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護無し無し無し看護小規模多機能型居宅介護無し居宅介護支援 < 居宅介護予防サービス> 介護予防訪問介護介護予防訪問入浴介護介護予防訪問看護介護予防訪問リハビリテーション介護予防居宅療養管理指導介護予防通所介護介護予防通所リハビリテーション介護予防短期入所生活介護介護予防短期入所療養介護介護予防特定施設入居者生活介護無し無し無し無し無し無し無し無し無し有りゆいま~る拝島福生市熊川 43- 介護予防福祉用具貸与特定介護予防福祉用具販売 < 地域密着型介護予防サービス> 無し無し介護予防認知症対応型通所介護介護予防小規模多機能型居宅介護無し有りぐり~んはぁと日野市多摩平 3--6 介護予防認知症対応型共同生活介護介護予防支援 < 介護保険施設 > 無し介護老人福祉施設介護老人保健施設介護療養型医療施設無し無し無し

法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス介護サービスの種類か所数主な事業所等の名称所在地 < 居宅サービス> 訪問介護訪問入浴介護訪問看護訪問リハビリテーションか所数法人等が道内で実施している介護サービス事業所の数を記載 ( 当該報告事業所分を含む )

法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス介護サービスの種類か所数主な事業所等の名称所在地 < 居宅サービス> 訪問介護訪問入浴介護訪問看護訪問リハビリテーションか所数法人等が道内で実施している介護サービス事業所の数を記載 ( 当該報告事業所分を含む ) 事業所名 : 事業所番号 : 基本情報 : 居宅介護支援計画年度年度記入年月日記入者名所属職名 1. 事業所を運営する法人等に関する事項法人等の名称主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 ( 枝番 ) (20XX 年 XX 月 XX 日現在 ) 記入年月日例 )20XX 年 XX 月 XX 日基本情報は記入年月日の前月末時点の情報を入力運営情報の対象期間は記入年月日の前