( 類型 ) 表示事項 1 介護付 ( 一般型特定施設入居者生活介護を提供する場合 ) 2 介護付 ( 外部サービス利用型特定施設入居者生活介護を提供する場合 ) 3 住宅型 4 健康型 1 又は 2 に該当する場合 介護保険事業者番号 指定した自治体名市 ( 県 ) 事業所の指定日平成年月日 指定

別紙様式 3 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 大橋正哉 経理部 1. 事業主体概要種類個人 / 法人 法人の場合 その種類株式会社名称 ( ふりがな ) か ) まるせい株式会社丸盛 主たる事務所の所在地 中巨摩郡昭和町西条 383

別紙様式 3 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 大橋正哉 経理部 1. 事業主体概要種類個人 / 法人 法人の場合 その種類株式会社名称 ( ふりがな ) か ) まるせい株式会社丸盛 主たる事務所の所在地 409-3866 中巨摩郡昭和町西条 3837 連絡先 電話番号 055-225-6505 FAX 番号 055-225-6507 ホームページアドレス

重要事項説明書 Ver.4 記入年月日 H 記入者名 福田茂 所属 職名 事務長 1. 事業主体概要 種類 法人 法人の場合 その種類 有限会社 名称 ( ふりがな ) 有限会社フリートウッド 主たる事務所の所在地 福岡市博多区東比恵 3 丁目 連絡先 電話

重要事項説明書 Ver.4 記入年月日 H30.8.1 記入者名 福田茂 所属 職名 事務長 1. 事業主体概要 種類 法人 法人の場合 その種類 有限会社 名称 ( ふりがな ) 有限会社フリートウッド 主たる事務所の所在地 812-0007 福岡市博多区東比恵 3 丁目 20-28 連絡先 電話番号 092-432-5770 FAX 番号 092-432-5770 メールアドレスホームページアドレス

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 29 年 7 月 10 日 亀山絵里子 生活相談員 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 29 年 7 月 10 日 亀山絵里子 生活相談員 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません

2 有料老人ホーム事業の概要 ( 住まいの概要 ) 名称 ( ふりがな ) じゅうたくがたゆうりょうろうじんほーむゆいな 住宅型有料老人ホーム結絆 所在地 佐賀県唐津市見借 3459 番地 13 主な利用交通手段 最寄駅 唐津駅 交通手段と所要時間 例 :1バス利用の場合 唐津バス

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 坂本昌也代表社員 管理者 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません

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別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません その場合 以下の1から3まで及び6の内容については

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 H30. 記入者名 村岡市朗 所属 職名 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 H30. 記入者名 村岡市朗 所属 職名 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません その場合 以下の1から3まで及び6の内容については

区分

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日記入者名所属 職名ホームページ公開 平成 29 年 7 月 1 日與那原美津子総務可 不可 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 5の記載内容を合わせて記載して差し支えありません

別紙様式重要事項説明書 記入年月日 記入者名所属・職名 １．事業主体概要 事業主体の名称、主たる事務所の所在地及び電話番

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日平成 30 年 7 月 1 日記入者名高原政子所属 職名管理者 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4 の記載内容を合わせて記載して差し支えありません その場合

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重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 前田俊彦 代表取締役 1. 事業主体概要 種類 個人 / 法人 法人の種類 株式会社 名称 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃかえでそう 株式会社楓奏 主たる事務所の所在地 577-0827 大阪府東大阪市金岡四丁目 1 番 27 号 連絡先 電話番号 06-6753-8563 FAX 番号 06-6753-8564 ホームページアドレス http://kaedesou.com

様式第 7 号 有料老人ホーム重要事項説明書 ( 指定居宅サービス事業者重要事項説明書 ) 作成日平成 29 年 7 月 28 日 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 29 年 7 月 28 日 阿部吉博 管理者 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては, 登録申請書

様式第 7 号 有料老人ホーム重要事項説明書 ( 指定居宅サービス事業者重要事項説明書 ) 作成日平成 29 年 7 月 28 日 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 29 年 7 月 28 日 阿部吉博 管理者 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては, 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長

<4D F736F F D2091E633328D E7B90DD96BC5F974C97BF C837A815B A DB289EA817A81698CF68A4A A8

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名所属 職名 平成 29 年 7 月 1 日 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません その場合 以下の1から3まで及び6の内容については

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません その場合 以下の1から3まで及び6の内容については

2. 有料老人ホーム事業の概要 ( 住まいの概要 ) 名称 ( ふりがな ) しぇあはうすさいきシェアハウス彩輝所在地 千葉県袖ヶ浦市奈良輪字下谷 主な利用交通手段 最寄駅 袖ヶ浦駅 交通手段と所要時間 例 :1バス利用の場合 徒歩 8 分 (700m) 2 自動車利

別紙様式 有料老人ホーム シェアハウス彩輝 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 29 年 7 月 1 日安藤慶子ライフサポート彩輝代表取締役 1. 事業主体概要 種類 名称 個人 / 法人 法人の場合 その種類営利法人 ( ふりがな ) ゆうげんかいしゃらいふさぽーとさいき 有限会社ライフサポート彩輝 主たる事務所の所在地 299-0251 千葉県袖ヶ浦市のぞみ野 27-11 連絡先

2 有料老人ホーム事業の概要 ( 住まいの概要 ) めいしょう ( ふりがな ) 名称りゅうもんどういいん竜門堂医院 所在地 佐賀県武雄市山内町大字大野 主な利用交通手段最寄駅 三間坂駅 交通手段と所要時間 JR 三間坂駅から車で 5 分 連絡先 電話番号 (0954

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません その場合 以下の1から3まで及び6の内容については

所在地 船橋市南本町 6-15 主な利用交通手段 最寄駅 駅 交通手段と所要時間 例 :1 電車利用の場合 JR 京成船橋駅より 15 分 2 自動車利用の場合 千鳥町インターから車で 15 分 連絡先 電話番号 FAX 番号 ホ

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 25 日 百瀬今朝晴 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません

別紙様式 2 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 8 月 7 日 井上真澄 事務長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課

別紙様式 2 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 8 月 7 日 井上真澄 事務長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 5 の記載内容を合わせて記載して差し支えありません

( 類型 ) 表示事項 1 介護付 ( 一般型特定施設入居者生活介護を提供する場合 ) 2 介護付 ( 外部サービス利用型特定施設入居者生活介護を提供する場合 ) 3 住宅型 4 健康型 1 又は 2 に該当する場合 介護保険事業所番号 指定した自治体名 北海道 / 札幌市 事業所の指定日年月日 指

別記第 1 号様式 ( 第 12 関係 ) 有料老人ホーム重要事項説明書 記入年月日 平成 30 年 7 月 11 日 記入者名藤松千代美所属 職名管理者 1. 事業主体概要 種類 名称 個人 / 法人 法人の場合 その種類医療法人 ( ふりがな ) いりょうほうじんしゃだんかわぞえちゅうおういいん医療法人社団川沿中央医院 事業主体の主たる事務所の所在地 事業主体の連絡先 事業主体の代表者の氏名及び職名

別紙様式 平成 30 年度改正 ( 住宅型用 ) 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 8 月 20 仲宗根弘 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7

別紙様式 平成 3 年度改正 ( 住宅型用 ) 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 3 年 8 月 2 仲宗根弘 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 1 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 5 の記載内容を合わせて記載して差し支えありません

<4D F736F F D A982C282E782AC82CC8BBD B8F E968D8090E096BE8F912E646F6378>

重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 住吉めぐみ 施設長 1. 事業主体概要 種類 法人 法人の場合その種類 株式会社 名称 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃきぼう 株式会社 KIBOU 主たる事務所の所在地 639-2152 奈良県葛城市大畑 296 番地 2 連絡先 電話番号 0745-48-1258 FAX 番号 0745-48-1259 ホームページアドレス

交通手段と所要時間 北方真桑駅出口から徒歩約 49 分 又は 西岐阜駅出口 2 出口から徒歩約 59 分 連絡先 電話番号 FAX 番号 ホームページアドレス なし 管理者 氏名 中尾友香 職名 施設長 建物の竣工日 昭和 平成 28 年 10 月

住宅型有料老人ホーム木田重要事項説明書 契約を前提として説明を行った場合は 説明を受けた者の署名を求めます 説明年月日 : 平成 年 月 日 利用者名 : 様印 代筆者名 : 様印 説明者署名 : 印 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡

48 グループハウス越路1号館 重要事項説明書

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 H29 年 7 月 1 日 金子敏 代表理事 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません その場合

有料老人ホーム事業の開始日 ( 類型 ) 表示事項 昭和 平成 24 年 8 月 1 日 1 介護付 ( 一般型特定施設入居者生活介護を提供する場合 ) 2 介護付 ( 外部サービス利用型特定施設入居者生活介護を提供する場合 ) 3 住宅型 4 健康型 1 又は 2 に該当する場合 介護保険事業者番

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日平成 29 年 7 月 1 日記入者名樫村憲彦所属 職名施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4 の記載内容を合わせて記載して差し支えありません その場合

43 有料老人ホームだんらん　重要事項説明書

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 8 月 1 日 村松卓弥 株式会社だんらん取締役 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません

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別紙様式 介護付有料老人ホーム桜庵 重要事項説明書 記入年月日記入者名所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日松本忍 介護付有料老人ホーム桜庵 1. 事業主体概要種類 個人 / 法人 法人 法人の場合 その種類 医療法人 名称 ( ふりがな ) いりょうほうじんよぜふかい医療法人ヨゼフ会 主たる事務所の所在地 321-0968 連絡先 電話番号 028-678-3456 FAX 番号 028-678-3456

別紙様式 3 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 窪田裕美 管理者 1. 事業主体概要 種類 名称 個人 / 法人 法人の場合 その種類株式会社 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃゔぁてぃー株式会社ヴァティー 主たる事務所の所在地 東京

別紙様式 3 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 窪田裕美 管理者 1. 事業主体概要 種類 名称 個人 / 法人 法人の場合 その種類株式会社 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃゔぁてぃー株式会社ヴァティー 主たる事務所の所在地 105-0004 東京都港区新橋三丁目 11 番 1 号 連絡先 電話番号 03-6435-6116 FAX 番号 03-3433-5351

<4D F736F F D D815B CA A8F E968D8090E096BE8F912E646F6378>

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 H 30.8.30 記入者名 園田将司 所属 職名 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) で示されている 登録事項等についての説明 の内容と重要事項説明書を一体的に記載して差し支えありません

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 注サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 注サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 5 の記載内容を合わせて記載して差し支えありません その場合 以下の1,2,3,6(* 印 ) の内容については

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 年月日 1. 事業主体概要種類 個人 / 法人 法人 法人の場合 その種類 株式会社 名称 ( ふりがな ) かぐらけあぱーとなーずかぶしきがいしゃ かぐらケアパートナーズ株式会社 主たる事務所の所在地 愛知県名古屋市中村

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 年月日 1. 事業主体概要種類 個人 / 法人 法人 法人の場合 その種類 株式会社 名称 ( ふりがな ) かぐらけあぱーとなーずかぶしきがいしゃ かぐらケアパートナーズ株式会社 主たる事務所の所在地 450-0002 愛知県名古屋市中村区名駅三丁目 20 番 21 号 連絡先 電話番号 052-533-1119 FAX 番号 052-562-0057

様式第 7 号 有料老人ホーム重要事項説明書 ( 指定居宅サービス事業者重要事項説明書 ) 作成日平成 29 年 7 月 1 日 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 29 年 7 月 1 日 生活相談員 菊田恵一 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては, 登録申請書

様式第 7 号 有料老人ホーム重要事項説明書 ( 指定居宅サービス事業者重要事項説明書 ) 作成日平成 29 年 7 月 1 日 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 29 年 7 月 1 日 生活相談員 菊田恵一 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては, 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長

別紙様式 2 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 谷口和彦 苑長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長

別紙様式 2 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 谷口和彦 苑長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 5 の記載内容を合わせて記載して差し支えありません

2 有料老人ホーム事業の概要 ( 住まいの概要 ) 名称 ( ふりがな ) じゅうたくがたゆうりょうろうじんほーむゆいのふね住宅型有料老人ホーム結の舟所在地 佐賀県鹿島市浜町 892 番地 1 主な利用交通手段最寄駅肥前浜駅 連絡先 交通手段と所要時間 電話番号 FAX 番号 例

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 岩永藤樹代表取締役 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年月日 松本充広 代表社員 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年月日 松本充広 代表社員 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません その場合

別紙様式 2 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 2018 年 7 月 1 日 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局

別紙様式 2 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 2018 年 7 月 1 日 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 5 の記載内容を合わせて記載して差し支えありません その場合 以下の

別記第 1 号様式 ( 第 12 関係 ) 有料老人ホーム重要事項説明書 記入年月日 H30 年 7 月 9 日 記入者名高橋康順所属 職名本部課長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7

別記第 1 号様式 ( 第 12 関係 ) 有料老人ホーム重要事項説明書 記入年月日 H30 年 7 月 9 日 記入者名高橋康順所属 職名本部課長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4 の記載内容を合わせて記載して差し支えありません

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 27 年 7 月 1 日 岩崎武市 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 27 年 7 月 1 日 岩崎武市 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません

所在地 京都市上京区下立売通千本西入稲葉町 442 主な利用交通手段 最寄駅 JR 山陰線 地下鉄東西線二条駅京都市営バス千本丸太町 千本出水 交通手段と所要時間 例 :1 電車利用の場合 徒歩 14 分 2バス利用の場合 徒歩 3 分 連絡先 電話番号

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 1 月 1 日 山田英雄 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません

法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス 介護サービスの種類か所数主な事業所等の名称 所在地 < 居宅サービス > 訪問介護 訪問入浴介護 訪問看護 訪問リハビリテーション 居宅療養管理指導 通所介護 通所リハビリテーション 短期入所生活介護 短期入所療養介護 特定施設入居者生活介護 福祉用具貸

事業所名 : 事業所番号 : ( 枝番 ) 基本情報 : 通所リハビリテーション ( 予防を含む ) 計画年度年度記入年月日 (20XX 年 XX 月 XX 日現在 ) 記入者名 所属 職名 1. 事業所を運営する法人等に関する事項 法人等の名称 主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 01: 社会福祉法人 ( 社協以外 ) 02: 社会福祉法人 ( 社協 ) 03: 医療法人 04: 社団

別紙様式重要事項説明書 記入年月日 記入者名所属・職名 １．事業主体概要 事業主体の名称、主たる事務所の所在地及び電話番

別記第 1 号様式 ( 第 12 関係 ) 有料老人ホーム重要事項説明書 記入年月日平成 30 年 11 月 1 日 記入者名黒田伸一所属 職名取締役専務 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4

(Microsoft Word - \215K\220\347.docx)

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 31 年 2 月 25 日 胡内祐哉 代表 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4 の記載内容を合わせて記載して差し支えありません

62 ありがとう庵　重要事項説明書

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 6 月 30 日 杉田繁樹 ありがとう庵 / 管理者 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません

2 有料老人ホーム事業の概要 ( 住まいの概要 ) 名称 ( ふりがな ) じゅうたくがたゆうりょうろうじんほーむよりゅうど住宅型有料老人ホーム寄人所在地 佐賀市高木瀬東 5 丁目 17 番 11 号主な利用交通手段最寄バス停佐賀市営バス金立二俣線寄人バス停 交通手段と所要時間 例

別紙様式 住宅型有料老人ホーム寄人 重要事項説明書 記入年月日記入者名所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません

2. 有料老人ホーム事業の概要 ( 住まいの概要 ) 名称 ( ふりがな ) ゆうりょうろうじんほーむすまいるあいわ有料老人ホームスマイルあいわ 所在地 沖縄県中頭郡西原町字池田 766 番地の 2 主な利用交通手段 最寄駅 那覇バス ( 株 ): 西原営業所 交通手段と所要時間

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 平成 29 年 7 月 1 日 記入者名 高江洲恵 所属 職名 管理者 ホームページ公開 可 不可 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 5の記載内容を合わせて記載して差し支えありません

別紙様式 平成 30 年度改正 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 西里博吉 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省

別紙様式 平成 3 年度改正 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 3 年 7 月 日 西里博吉 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 3 年 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 5の記載内容を合わせて記載して差し支えありません

2 有料老人ホーム事業の概要 ( 住まいの概要 ) 名称所在地主な利用交通手段 連絡先管理者 ( ふりがな ) なーしんぐほーむながおかえきひがし介護付有料老人ホームナーシングホーム長岡駅東 長岡沖田 3 丁目 106 番地最寄駅 JR 長岡駅例 :1タクシー利用の場合 JR 長岡

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 佐藤日土史 管理者 29 年月日 1 事業主体概要 種類 個人 / 法人 法人の場合 その種類株式会社 名称 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃなーしんぐほーむながおか株式会社ナーシングホーム長岡 主たる事務所の所在地 940-0857 長岡市沖田 3 丁目 106 番地 電話番号 0258-31-8400 連絡先 FAX 番号 0258-31-8401

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 1 月 1 日 1. 事業主体概要種類 個人 / 法人 法人 法人の場合 その種類 株式会社 名称 ( ふりがな ) かぐらけあぱーとなーずかぶしきがいしゃ かぐらケアパートナーズ株式会社 主たる事務所の所在地

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 1 月 1 日 1. 事業主体概要種類 個人 / 法人 法人 法人の場合 その種類 株式会社 名称 ( ふりがな ) かぐらけあぱーとなーずかぶしきがいしゃ かぐらケアパートナーズ株式会社 主たる事務所の所在地 450-0002 愛知県名古屋市中村区名駅三丁目 20 番 21 号 連絡先 電話番号 052-533-1119

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日平成 29 年 7 月 14 日記入者名福元寛子所属 職名事務長 1. 事業主体概要 種類 個人 / 法人延寿グループ株式会社 法人の場合 その種類株式会社 名称 ( ふりがな ) ちばけんちばしみどりくあすみがおか 主たる事務所の所在地

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日平成 29 年 7 月 14 日記入者名福元寛子所属 職名事務長 1. 事業主体概要 種類 個人 / 法人延寿グループ株式会社 法人の場合 その種類株式会社 名称 ( ふりがな ) ちばけんちばしみどりくあすみがおか 主たる事務所の所在地 2 6 7-0 0 6 6 千葉県千葉市緑区あすみが丘 9-55-5 電話番号 043-310-5032 連絡先 FAX 番号

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日平成 28 年 7 月 20 日記入者名福元寛子所属 職名事務長 1. 事業主体概要 種類 個人 / 法人延寿グループ株式会社 法人の場合 その種類株式会社 名称 ( ふりがな ) ちばけんちばしみどりくあすみがおか 主たる事務所の所在地

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日平成 28 年 7 月 20 日記入者名福元寛子所属 職名事務長 1. 事業主体概要 種類 個人 / 法人延寿グループ株式会社 法人の場合 その種類株式会社 名称 ( ふりがな ) ちばけんちばしみどりくあすみがおか 主たる事務所の所在地 2 6 7-0 0 6 6 千葉県千葉市緑区あすみが丘 9-55-5 電話番号 043-310-5032 連絡先 FAX 番号

( 類型 ) 表示事項 1 介護付 ( 一般型特定施設入居者生活介護を提供する場合 ) 2 介護付 ( 外部サービス利用型特定施設入居者生活介護を提供する場合 ) 3 住宅型 4 健康型 1 又は2に該当する介護保険事業者番号 場合 指定した自治体名県 ( 市 ) 事業所の指定日平成年月日 指定の更

重要事項説明書 記入年月日記入者名所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日今村伸郎施設長 1 事業主体概要 種類 個人 / 法人 法人の場合 その種類 営利法人 名称 ( ふりがな ) ゆうげんがいしゃこうせい 有限会社弘正 主たる事務所の所在地 841-0066 佐賀県鳥栖市儀徳町 2238 番地 1 連絡先 電話番号 0942 84 6020 FAX 番号 0942 84 6020 ホームページアドレス

様式第 2 号 ( 第 4 条関係 ) 有料老人ホーム重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 H30.7 月 1 日 鹿内秀樹 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日

様式第 2 号 ( 第 4 条関係 ) 有料老人ホーム重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 H30.7 月 1 日 鹿内秀樹 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません

<4D F736F F D A7982CC936D82B382B382E482E F E968D8090E096BE8F9192F18F6F95AA2E646F6378>

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 根岸房子 施設長 1. 事業主体概要 種類 個人 / 法人 法人の場合その種類 株式会社 名称 ( ふりがな ) オノハラハイムカブシキガイシャ 小野原ハイム株式会社 主たる事務所の所在地 561-0047 大阪府茨木市美穂ヶ丘 3 番 6 号 連絡先 電話番号 0726-21-9798 FAX 番号 0726-21-9893

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 亀井和広 事務長 1. 事業主体概要 種類 個人 / 法人 法人の場合 その種類住居型有料老人ホーム 名称 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃさん うぃんぐ株式会社サン ウィング 主たる事務所の所在地 761

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 亀井和広 事務長 1. 事業主体概要 種類 個人 / 法人 法人の場合 その種類住居型有料老人ホーム 名称 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃさん うぃんぐ株式会社サン ウィング 主たる事務所の所在地 761-0103 連絡先電話番号 087-813-6606 FAX 番号 087-874-6806 ホームページアドレス

3 建物概要 土地 建物 権利形態 賃借権 抵当権 契約の自動更新 賃貸借契約の期間平成 25 年 4 月 日 ~ 平成 35 年 3 月 3 日 面積,570.7 m2 権利形態 賃借権 抵当権 契約の自動更新 賃貸借契約の期間平成 25 年 4 月 日 ~ 平成 35 年 3 月 3 日 延床面

重要事項説明書 記入年月日 平成 30 年 月 日 記入者名和塚勝弘 所属 職名 施設長 事業主体概要 名称 主たる事務所の所在地 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃさんぽうよし株式会社三方よし 556-0026 大阪市浪速区浪速西三丁目 4 番 号 電話番号 /FAX 番号 06-4392-9300/06-4392-9302 連絡先 メールアドレス ホームページアドレス http:// www.global-c-net

53 シルバーハウスさわやか苑長苑 重要事項説明書

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 8 月 5 日 小室清美 シルバーハウスさわやか苑長倉 事業長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 斧田克子 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 斧田克子 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4 の記載内容を合わせて記載して差し支えありません

1/9 ページ 広島県介護サービス情報公表システム トップページへ [3] しおり付き事業所一覧 (0 件 ) 用語について ヘルプ 戻る [4] このページを印刷する 介護サービス情報 ( 基本情報 ) 基本情報は 事業所が記入した報告内容をそのまま表示します 調査日 : 平成 19 年 11 月 6 日公表日 : 平成 18 年 12 月 21 日更新日 : 平成 19 年 12 月 28 日

H 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 山岡和弘 総務科長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支

H30.7.1 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 山岡和弘 総務科長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません

２　居宅サービス事業所の状況

2 居宅サービス事業所の状況 (1) 利用人員階級別事業所数の構成割合 中の利用人員階級別に事業所数の構成割合をみると 介護予防サービスでは 1~9 人 が多くなっており 介護サービスでは 1~19 人 20~39 人 が多くなっている 1 事業所当たりの利用者数をみると 介護予防サービスでは介護予防支援事業所 ( 地域包括支援センタ ー ) が 214.3 人 介護予防通所リハビリテーションが 18.7

別紙様式 2 重要事項説明書 記入年月日 H 記入者名 古淵秀博 所属 職名 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省

別紙様式 2 重要事項説明書 記入年月日 H29.9. 5 記入者名 古淵秀博 所属 職名 施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 5 の記載内容を合わせて記載して差し支えありません その場合

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 平成 29 年 7 月 15 日 記入者名 磯 律子 所属 職名 管理者 1. 事業主体概要種類名称 個人 / 法人 法人の場合 その種類 ( ふりがな ) 社会福祉法人 しゃかいふくしほうじんかい社会福祉法人ほたか会 主たる事務所の所在地 群

重要事項説明書 介護付有料老人ホームグランポルト前橋 平成 29 年 7 月 1 日現在 - 1 - 別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 平成 29 年 7 月 15 日 記入者名 磯 律子 所属 職名 管理者 1. 事業主体概要種類名称 個人 / 法人 法人の場合 その種類 ( ふりがな ) 社会福祉法人 しゃかいふくしほうじんかい社会福祉法人ほたか会 主たる事務所の所在地 371-0034 群馬県前橋市昭和町

法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス 介護サービスの種類 か所数 主な事業所等の名称 所在地 < 居宅サービス> 訪問介護 訪問入浴介護 訪問看護 訪問リハビリテーション か所数 法人等が道内で実施している介護サービス事業所の数を記載 ( 当該報告事業所分を含む )

事業所名 : 事業所番号 : 基本情報 : 居宅介護支援 計画年度 年度 記入年月日 記入者名 所属 職名 1. 事業所を運営する法人等に関する事項 法人等の名称 主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 ( 枝番 ) (20XX 年 XX 月 XX 日現在 ) 記入年月日例 )20XX 年 XX 月 XX 日 基本情報は記入年月日の前月末時点の情報を入力 運営情報の対象期間は 記入年月日の前

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日記入者名所属 職名 2018 年 5 月 1 日太田真紀子住宅型有料老人ホーム管理者 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日記入者名所属 職名 2018 年 5 月 1 日太田真紀子住宅型有料老人ホーム管理者 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4の記載内容を合わせて記載して差し支えありません

2 経口移行加算の充実 経口移行加算については 経管栄養により食事を摂取している入所者の摂食 嚥 下機能を踏まえた経口移行支援を充実させる 経口移行加算 (1 日につき ) 28 単位 (1 日につき ) 28 単位 算定要件等 ( 変更点のみ ) 経口移行計画に従い 医師の指示を受けた管理栄養士又

2 経口移行加算の充実 経口移行加算については 経管栄養により食事を摂取している入所者の摂食 嚥 下機能を踏まえた経口移行支援を充実させる 経口移行加算 (1 日につき ) 28 単位 (1 日につき ) 28 単位 算定要件等 ( 変更点のみ ) 経口移行計画に従い 医師の指示を受けた管理栄養士又は栄養士による栄養管理及 び言語聴覚士又は看護職員による支援が行われた場合 1 日につき算定 栄養マネジメント加算を算定していない場合は算定しない

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 6 月 1 日 安田麻佐志 入居相談室 注サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 6 月 1 日 安田麻佐志 入居相談室 注サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4 の記載内容を合わせて記載して差し支えありません

2. 有料老人ホーム事業の概要 ( 住まいの概要 ) 名称 ( ふりがな ) れじあすももち レジアス百道 所在地 福岡市早良区百道 主な利用交通手段 最寄駅 1 市営地下鉄空港線藤崎駅 2 西鉄バス百道バス停 交通手段と所要時間 1 市営地下鉄空港線の場合藤崎駅か

別紙様式 2 レジアス百道 重要事項説明書 記入年月日 平成 29 年 7 月 1 日 記入者名 一瀬道雄 所属 職名 ホームマネージャー 1. 事業主体概要 種類 名称 個人 / 法人 法人の場合 その種類営利法人 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃりくしる株式会社 LIXIL 主たる事務所の所在地 136-8535 東京都江東区大島 2-1-1 連絡先 電話番号 03-6748-8038 ( 株式会社

<4D F736F F D C A C FE396718F E968D8090E096BE8F FE A

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 5 月 1 日 京川祥貴 管理者 1. 事業主体概要 種類 個人 / 法人 法人の場合 その種類株式会社 名称 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃふるらいふけあ株式会社フルライフケア 主たる事務所の所在地 541-0054 大阪市中央区南本町 1 丁目 2 番 6 号 電話番号 06-6260-3939 連絡先 FAX 番号

法等が当該都道府県内で実施する介護サービス < 居宅サービス > 介護サービスの種類か所数主な事業所等の名称所在地 訪問介護 訪問入浴介護 訪問看護 訪問リハビリテーション 居宅療養管理指導 通所介護 通所リハビリテーション 短期入所生活介護 短期入所療養介護 特定施設入居者生活介護 福祉用具貸与

事業所名 : 事業所番号 : 基本情報 : 通所介護 計画年度 年度 記入年月日 記入者名 所属 職名 ( 枝番 ) (20XX 年 XX 月 XX 日現在 ) 記入年月日例 )20XX 年 XX 月 XX 日 1. 事業所を運営する法等に関する事項 法等の名称 主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 法等の種類 [ ] 01: 社会福祉法 ( 社協以外 ) 02: 社会福祉法 ( 社協 )

青森県有料老人ホーム設置運営指導要綱

様式第 号 ( 第 条関係 ) 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 2 年 3 月 5 日 中田妃登美 管理者 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 0 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 の記載内容を合わせて記載して差し支えありません

( 介護予防 ) 認知症対応型共同生活介護加算届出書類一覧表 各月の 15 日までに届け出れば その翌月から算定できます 勤務形態一覧表 ( 別紙 B) については 届出月の直近 1 ケ月分を提出してください 加算名必要な提出書類 変更届施設等の区分 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等

( 介護予防 ) 認知症対応型共同生活介護加算届出書類一覧表 加算名必要な提出書類 変更届施設等の区分 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表職員の欠員による減算の状況 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表 身体拘束廃止取組の有無 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 体制等状況一覧表夜間勤務条件基準 変更届 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

別紙様式 2 重要事項説明書 記入年月日平成年月日 記入者名中島和子 所属 職名 有料老人ホーム施設長 1. 事業主体概要 種 名 類 称 個人 / 法人 法人の場合 その種類株式会社 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃさわらいず 株式会社サワライズ 主たる事務所の所在地 福岡市西

別紙様式 2 重要事項説明書 記入年月日平成年月日 記入者名中島和子 所属 職名 有料老人ホーム施設長 1. 事業主体概要 種 名 類 称 個人 / 法人 法人の場合 その種類株式会社 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃさわらいず 株式会社サワライズ 主たる事務所の所在地 819-0001 福岡市西区小戸 2 丁目 3-18 電話番号 092-881-0531 連絡先 F A X 番号 092-881-0641

3 建物概要土地建物 権利形態賃借権抵当権契約の自動更新 賃貸借契約の期間平成 25 年 4 月 日 ~ 平成 35 年 3 月 3 日 面積,570.7 m2 権利形態賃借権抵当権契約の自動更新 賃貸借契約の期間平成 25 年 4 月 日 ~ 平成 35 年 3 月 3 日 延床面積,302.0

重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 4 月 日 和塚勝弘 施設長 事業主体概要 名称 主たる事務所の所在地 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃさんぽうよし株式会社三方よし 556-0026 大阪市浪速区浪速西三丁目 4 番 号 電話番号 /FAX 番号 06-4392-9300/06-4392-9302 連絡先 メールアドレス ホームページアドレス http:// www.global-c-net

法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス 介護サービスの種類 数 主な事業所等の名称 所在地 < 居宅サービス> 訪問介護 訪問入浴介護 訪問看護 訪問リハビリテーション 数 法人等が道内で実施している介護サービス事業所の数を記載 ( 当該報告事業所分を含む )

事業所名 : 事業所番号 : ( 枝番 ) 基本情報 : 通所リハビリテーション ( 予防を含む ) (20XX 年 XX 月 XX 日現在 ) 計画年度 年度 記入年月日 記入者名 所属 職名 1. 事業所を運営する法人等に関する事項 法人等の名称 主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 記入年月日例 )20XX 年 XX 月 XX 日 基本情報は記入年月日の前月末時点の情報を入力 運営情報の対象期間は

法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス < 居宅サービス > 介護サービスの種類か所数主な事業所等の名称所在地 訪問介護 訪問入浴介護 訪問看護 訪問リハビリテーション 居宅療養管理指導 通所介護 通所リハビリテーション 短期入所生活介護 短期入所療養介護 特定施設入居者生活介護 福祉用具貸与

記入者名 1. 事業所を運営する法人等に関する事項 事業所名 : 事業所番号 : 法人等の名称 主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 法人等の種類 基本情報 : 訪問介護 計画年度年度記入年月日 [ ] 所属 職名 ( 枝番 ) (20XX 年 XX 月 XX 日現在 ) 01: 社会福祉法人 ( 社協以外 ) 02: 社会福祉法人 ( 社協 ) 03: 医療法人 04: 社団 財団 05:

別表 有料老人ホームの類型及び表示事項 類型介護付有料老人ホーム ( 一般型特定施設入居者生活介護 ) 介護付有料老人ホーム ( 外部サービス利用型特定施設入居者生活介護 ) 住宅型有料老人ホーム ( 注 ) 健康型有料老人ホーム ( 注 ) 類型の説明介護等のサービスが付いた高齢者向けの居住施設で

別表 有料老人ホームの類型及び表示事項 類型介護付有料老人ホーム ( 一般型特定施設入居者生活介護 ) 介護付有料老人ホーム ( 外部サービス利用型特定施設入居者生活介護 ) 住宅型有料老人ホーム ( 注 ) 健康型有料老人ホーム ( 注 ) 類型の説明介護等のサービスが付いた高齢者向けの居住施設です 介護が必要となっても 当該有料老人ホームが提供する特定施設入居者生活介護を利用しながら当該有料老人ホームの居室で生活を継続することが可能です

2. 経口移行 ( 経口維持 ) 加算 経口移行 ( 経口維持 ) 計画に相当する内容を各サービスにおけるサービス計画の中に記載する場合は その記載をもって経口移行 ( 経口維持 ) 計画の作成に代えることができる 従来どおり経口移行 ( 経口維持 ) 計画を別に作成してよい 口腔機能向上加算 口腔

介護サービス事業に係る事務手続 書類等の見直しについて 厚生労働省からの各基準 通知等の改正内容 ( 新旧対照表 ) は神戸市ホームページ 神戸ケアネット 国等からの通知 文 (http://www.city.kobe.jp/cityoffice/18/carenet/hiroba/tsuchi-index.html) を参照すること リハビリテーション 個別機能訓練関係 1. リハビリテーションマネジメント加算

届出書 体制等状況一覧表 ( 別紙 1-3) の添付書類一覧 定期巡回 随時対応型訪問介護看護 中山間地域等における小規模事業所加算 11 月当たりの平均延訪問回算定表 前年度の 4 月 ~2 月分 緊急時訪問看護加算 特別管理体制 ターミナルケア体制 サービス提供体制強化加算 (Ⅰ) サービス提供

届出書 体制等状況一覧表 ( 別紙 1-3) の添付書類一覧 定期巡回 随時対応型訪問介護看護 中山間地域等における小規模事業所加算 11 月当たりの平均延訪問回算定表 前年度の 4 月 ~2 月分 緊急時訪問看護加算 特別管理体制 ターミナルケア体制 サービス提供体制強化加算 (Ⅱ) サービス提供体制強化加算 (Ⅲ) 夜間対応型訪問介護 24 時間通報対応加算 サービス提供体制強化加算 (Ⅱ) 1サービス提供体制強化加算に関する届出書

<4D F736F F D B837C E882F182A98F E968D8090E096BE8F912E646F6378>

様式第 4 号 ( 第 6 条関係 ) コーポラスりんか重要事項説明書 記入年月日 記入者名布施芳久所属 職名事務長 平成 23 年 4 月 13 日 1. 事業主体概要 事業主体の名称 主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先事業主体の名称法人等の種類なしあり 名称事業主体の主たる 034-0031 ( ふりがな ) い ) たいじんかい 医療法人泰仁会 事務所の所在地 青森県十和田市東三番町

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別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 7 月 1 日 山根三智 ホームケアー生駒施設長 1. 事業主体概要 種類 名称 個人 / 法人 法人の場合その種類株式会社 ( ふりがな ) ほーむけあーかぶしきがいしゃ ホームケアー株式会社 主たる事務所の所在地 540-0026 大阪府大阪市中央区内本町 1 丁目 1 番 10 号 連絡先 電話番号 06-6947-3388

別記第 1 号様式 ( 第 12 関係 ) 有料老人ホーム重要事項説明書 記入年月日 平成 30 年 7 月 1 日 記入者名半田浩子所属 職名本部 事務職員 1. 事業主体概要 種類 名称 事業主体の主たる事務所の所在地 事業主体の連絡先 事業主体の代表者の氏名及び職名 個人 / 法人 法人の場合

別記第 1 号様式 ( 第 12 関係 ) 有料老人ホーム重要事項説明書 記入年月日 平成 30 年 7 月 1 日 記入者名半田浩子所属 職名本部 事務職員 1. 事業主体概要 種類 名称 事業主体の主たる事務所の所在地 事業主体の連絡先 事業主体の代表者の氏名及び職名 個人 / 法人 法人の場合 その種類社会福祉法人 ( ふりがな ) しゃかいふくしほうじんぱーとなー社会福祉法人パートナー 061-3216

ライフドリーム札幌東 有料老人ホーム入居契約兼指定特定施設等利用契約 重要事項説明書 株式会社 ライフドリーム 有料老人ホーム入居契約兼指定特定施設等利用契約 重要事項説明書 記入年月日 平成 30 年 7 月 1 日 記入者名金野顕一郎所属 職名ライト リーム札幌東施設長 1. 事業主体概要 種類 個人 / 法人 法人の場合 その種類営利法人 名称 事業主体の主たる事務所の所在地 事業主体の連絡先

所在地 長野県塩尻市大門八番町 9-10 主な利用交通手段 最寄駅 JR 中央線塩尻駅 交通手段と所要時間 JR 利用の場合 中央線塩尻駅下車 改札口を出て徒歩 1 分 自動車利用の場合中央道塩尻 IC から車で 8 分 連絡先 電話番号 FAX 番号 0

重要事項説明書 記入年月日平成年月日 記入者名 所属 職名 注サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付け厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4 の記載内容を合わせて記載して差し支えありません その場合 以下の1,2,3,6(* 印 )

4 健康型 又は 2 に該当する場合 介護保険事業者番号指定した自治体名事業所の指定日指定の更新日 ( 直近 ) 県 ( 市 ) 平成 年 月 日 平成 年 月 日 3. 建物概要土地 建物 敷地面積所有関係 延床面積 898.9m2 事業者自ら所有する土地 2 事業者が賃借する土地 一部あり 抵当

住宅型有料老人ホームギャラリー杜の音重要事項説明書 作成日 平成 28 年 月 日 記入年月日記入者名所属 職名 平成 29 年 7 月 日内村奈緒生活相談員. 事業主体概要種類個人 / 法人 法人の場合 その種類株式会社名称 ( ふりがな ) でざいんこうぼう 株式会社デザイン工房 主たる事務所の所在地 98-32 仙台市泉区上谷刈字赤坂 6 番地 2 連絡先 電話番号 22-772-32 FAX

1 介護付 ( 一般型特定施設入居者生活介護を提供する場合 ) 2 介護付 ( 外部サービス利用型特定施設入居者生活介護を提供する場合 ) 3 住宅型 4 健康型 1 又は 2 に該当する場合 3 建物概要 土地 建物 居室の状況 タイプ 1 タイプ 2 タイプ 3 タイプ 4 タイプ 5 介護保険

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日平成 27 年 7 月 1 日記入者名野上清志所属 職名だいにちスローライフビレッジ施設長 1 事業主体概要種類名称主たる事務所の所在地連絡先代表者設立年月日主な実施事業 個人 / 法人 法人の場合 その種類 営利法人 ( ふりがな ) かぶしきかいしゃ りぼーん 株式会社 リボーン 943-0175 新潟県上越市大字大日 34 番地 5 電話番号 025(523)0700

居宅介護支援 共通事項 記入年月日 記入年月日を記載すること 記入者名 省令第 140 条の 51 第 2 号に規定する調査客体を代表する者の名称 ( 以下 記入者 という ) を記載すること 所属 職名 記入者の所属部署の名称及びその職名について 記載すること 1. 事業所を運営する法人等に関する

居宅介護支援 共通事項 記入年月日 記入年月日を記載すること 記入者名 省令第 140 条の 51 第 2 号に規定する調査客体を代表する者の名称 ( 以下 記入者 という ) を記載すること 所属 職名 記入者の所属部署の名称及びその職名について 記載すること 1. 事業所を運営する法人等に関する事項 法人等の名称 主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 法人等の名称 a. 法人等の種類

別紙様式 重要事項説明書 1 事業主体概要名称主たる事務所の所在地連絡先代表者 ( 職名 / 氏名 ) 設立年月日主な実施事業 記入年月日 平成 29 年 7 月 1 日 記入者名 南泉 正人 所属 職名 ホーム長 ( ふりがな ) ゆうげんがいしゃあふたーめでぃかる 有限会社アフターメディカル 5

別紙様式 重要事項説明書 1 事業主体概要名称主たる事務所の所在地連絡先代表者 ( 職名 / 氏名 ) 設立年月日主な実施事業 記入年月日 平成 29 年 7 月 1 日 記入者名 南泉 正 所属 職名 ホーム長 ( ふりがな ) ゆうげんがいしゃあふたーめでぃかる 有限会社アフターメディカル 572-54 大阪府寝屋川市下神田町 28 番 2 号 電話番号 /FAX 番号 72-839-772 メールアドレス

区分

( 介護予防 ) 特定施設入居者生活介護 重要事項説明書 社会福祉法人敬愛会 介護付有料老人ホームシニアケアたけお 1 目次 1. 事業主体概要 3~6 2. サービスの内容 7~8 3. 入居に関する要件 8~9 4. 職員体制 9~11 5. 利用料金 12~13 6. 入居者の状況 13~14 7. 苦情 事故等に関する体制 14~15 8. 入居者への事前の情報開示 15 9. その他 16

別紙様式 重要事項説明書 1 事業主体概要 名称 主たる事務所の所在地 連絡先 記入年月日 2017/7/1 記入者名西元美樹 所属 職名 ( ふりがな ) ゆうげんがいしゃけーわいけーかいごさーびす 有限会社 メールアドレス ホームページアドレス ケーワイケー介護サービス 大阪府

別紙様式 重要事項説明書 1 事業主体概要 名称 主たる事務所の所在地 連絡先 記入年月日 2017/7/1 記入者名西元美樹 所属 職名 ( ふりがな ) ゆうげんがいしゃけーわいけーかいごさーびす 有限会社 573-1111 メールアドレス ホームページアドレス ケーワイケー介護サービス 大阪府枚方市楠葉朝日 1 丁目 21-8 電話番号 /FAX 番号 2F201 施設長 072-809-7810/072-809-7811

100,102,103,104,105,106 だいにちスローライフビレッジ　重要事項説明書

別紙様式 重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属 職名 平成 30 年 6 月 30 日 杉田礼美 だいにちスローライフビレッジ管理者 1 事業主体概要種類名称主たる事務所の所在地連絡先代表者設立年月日主な実施事業 個人 / 法人 法人の場合 その種類営利法人 ( ふりがな ) かぶしきかいしゃりぼーん株式会社リボーン 943-0175 新潟県上越市大字大日 34 番地 5 電話番号 025(523)0700

有料老人ホーム入居契約書兼指定特定施設利用契約書 重要事項説明書兼東京都消費生活条例による表示イリスもとまち さっぽろ高齢者福祉生活協同組合 平成 29 年 7 月 1 日作成

有料老人ホーム入居契約書兼指定特定施設利用契約書 重要事項説明書兼東京都消費生活条例による表示イリスもとまち さっぽろ高齢者福祉生活協同組合 平成 29 年 7 月 日作成 別記第 号様式 ( 第 2 条関係 ) 有料老人ホーム重要事項説明書 記入年月日平成 29 年 7 月 日 記入者名長谷川富子所属 職名施設長. 事業主体概要 種類 個人 / 法人 法人の場合 その種類 消費者生活協同組合 さっぽろこうれいしゃふくしせいかつきょうどうくみあい

別記第 1 号様式 ( 第 12 関係 ) 有料老人ホーム重要事項説明書 記入年月日 平成 3 0 年 7 月 1 日 記入者名長谷川富子所属 職名施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10

別記第 1 号様式 ( 第 12 関係 ) 有料老人ホーム重要事項説明書 記入年月日 平成 3 0 年 7 月 1 日 記入者名長谷川富子所属 職名施設長 サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては 登録申請書の添付書類等の参考とする様式について ( 平成 23 年 10 月 7 日付厚生労働省老健局高齢者支援課長 国土交通省住宅局安心居住推進課長事務連絡 ) の別紙 4

別紙様式 1 重要事項説明書 1 事業主体概要名称主たる事務所の所在地連絡先代表者 ( 職名 / 氏名 ) 設立年月日主な実施事業 記入年月日 平成 30 年 7 月 20 日 記入者名 肥後 定幸 所属 職名 施設長 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃ ひばりしてぃ 株式会社 ヒバリシティ 590

別紙様式 1 重要事項説明書 1 事業主体概要名称主たる事務所の所在地連絡先代表者 ( 職名 / 氏名 ) 設立年月日主な実施事業 記入年月日 平成 3 年 7 月 2 日 記入者名 肥後 定幸 所属 職名 施設長 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃ ひばりしてぃ 株式会社 ヒバリシティ 59-111 大阪府堺市南区三原台 1 丁 2 番 3 号 電話番号 /FAX 番号 72 284 111 /

b. 名称 当該法人等の名称を記載すること なお 記載内容については 登記事項等との整合性を図ること c. 法人番号 法人番号の指定を受けている場合には 法人番号あり を選択し 法人番号を記載すること なお 設立登記のない法人又は法人でない社団若しくは財団であって 法人番号の指定を受けているが 基本

夜間対応型訪問介護 共通事項 記入年月日 記入年月日を記載すること 記入者名 省令第 140 条の 51 第 2 号に規定する調査客体を代表する者の名称 ( 以下 記入者 という ) を記載すること 所属 職名 記入者の所属部署の名称及びその職名について 記載すること 1. 事業所を運営する法人等に関する事項 法人等の名称 主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 法人等の名称 a. 法人等の種類

管理規程(260401)

あんしんハウス桜木 ( 住宅型有料老人ホーム ) 管理運営規程 社会福祉法人千代田会 あんしんハウス桜木管理運営規程 ( 住宅型有料老人ホーム ) 第 1 条 ( 目的 ) この規程は あんしんハウス桜木住宅型有料老人ホーム入居契約書 ( 以下 入居契約書 という ) 第 5 条の規程に基づき あんしんハウス桜木住宅型有料老人ホーム ( 以下 ホ ーム という ) の管理及び運営並びに利用に関する事項を定めたもので

同一建物に居住する利用者の減算 特別地域加算 前年度の 1 月あたりの平均実利用者数の分かる書類 ( 地域に関する状況 ) 1 訪問看護ステーション ( 規模に関する状況 ) 前年度の 1 月あたりの平均延訪問回数の分かる書類 13 訪問看護 2 病院又は診療所 3 定期巡回 随時対応サービス連携

介護給付費算定に係る提出必要書類一覧表 ( 居宅サービス 居宅介護支援 ) 下記のに加えて 追加で提出を求めることがありますのでご了承願います 勤務表については任意の書式でも構いませんが, 必要な情報 ( 職員の常勤 / 非常勤, 専従 / 兼務, 資格の有無, 常勤換算数等 ) が網羅されるよう留意して下さい 提供サービス 同一建物に居住する利用者の減算 定期巡回 随時対応サービスに関する状況 前年度の

スカイラ サービス付き高齢者向け住宅料金表 部屋タイプ 月額 内訳 料金 家賃 45,000 円 A タイプ (18m2) 138,000 円 食事 ( 1,6 0 0 円 / 日 ) 48,000 円共益費 35,000 円 サービス費 10,000 円 家賃 65,000 円 B タイプ (20

スカイラ サービス付き高齢者向け住宅料金表 部屋タイプ 月額 内訳 料金 家賃 45,000 円 A タイプ (18m2) 138,000 円 食事 ( 1,6 0 0 円 / 日 ) 48,000 円共益費 35,000 円 サービス費 10,000 円 家賃 65,000 円 B タイプ (20m2) 158,000 円 食事 ( 1,6 0 0 円 / 日 ) 48,000 円共益費 35,000

福祉用具貸与 介護予防福祉用具貸与 心身機能が低下した高齢者に 日常生活の自立を助ける用具をレンタルします 自 宅 に 住 ん で 自 宅 で 受 け る サ ー ビ ス ( 生活環境を整える ) 貸与品目 福祉用具購入費の支給 住宅改修費の支給 手すり スロープ 歩行器 歩行補助杖 車いす ( 付

自己負担はサービス費用の 1~3 割です (3 割負担は平成 30 年 8 月より適用 ) 施設サービスの場合は 居住費 食事代は別途自己負担となります 在宅サービス 一部 介護予防 日常生活支援総合事業も含まれます 自己負担については おおよその目安であり 各種加算がかかる場合もありますので 詳しくは各サービス事業所にお尋ねください 紋別市は特別地域加算 (15%) の対象地域となっています (

まちの新しい介護保険について 1. 制度のしくみについて 東温市 ( 保険者 ) 制度を運営し 介護サービスを整備します 要介護認定を行います 保険料を徴収し 保険証を交付します 東温市地域包括支援センター ( 東温市社会福祉協議会内 ) ~ 高齢者への総合的な支援 ( 包括的支援事業 )~ 介護予

1. 制度のしくみについて 東温市 ( 保険者 ) 制度を運営し 介護サービスを整備します 要介護認定を行います 保険料を徴収し 保険証を交付します 東温市地域包括支援センター ( 東温市社会福祉協議会内 ) ~ 高齢者への総合的な支援 ( 包括的支援事業 )~ 介護予防ケアマネジメント 総合相談 支援 権利擁護 虐待早期発見 防止 地域の介護支援専門員などの支援 被保険者 65 歳以上の人 ( 第

介護給付費算定 ( 加算 ) の届出の時期及び提出書類一覧 ( 地域密着型サービス ) (1) 届出の趣旨 介護保険制度では 人員配置やサービス提供の様態等の体制内容により 算定される報酬額が異なる場合があることから 当該体制状況や各種加算等の算定要件等を確認するため 介護給付費算定に係る体制等届出

介護給付費算定 ( 加算 ) の届出の時期及び提出書類一覧 ( 地域密着型サービス ) (1) 届出の趣旨 介護保険制度では 人員配置やサービス提供の様態等の体制内容により 算定される報酬額が異なる場合があることから 当該体制状況や各種加算等の算定要件等を確認するため 介護給付費算定に係る体制等届出書 により 下記事項について届出を求めています ついては 新たに介護保険事業者の指定を受ける場合 又は

サービス提供体制強化加算に関する届出書 [ 定期巡回 随時対応型訪問介護看護事業所 ] 1 事業所名 平成年月日 2 異動区分 1 新規 2 変更 3 終了 3 届出項目 1 サービス提供体制強化加算 (Ⅰ イ ) 2 サービス提供体制強化加算 (Ⅰ ロ ) 4 研修等に関 1 する状況 3 サービ

[ 定期巡回 随時対応型訪問介護看護事業所 ] 3 届出項目 サービス提供体制強化加算 (Ⅰ イ ) サービス提供体制強化加算 (Ⅰ ロ ) 4 研修等に関 する状況 3 サービス提供体制強化加算 (Ⅱ) 4 サービス提供体制強化加算 (Ⅲ) 従業者ごとに研修計画を作成し 当該計画に従い 研修 ( 外部における研修を含む ) を実施又は実施を予定していること 利用者に関する情報やサービス提供にあたっての留意事項の伝達又は技術指導を目的とした会議を定期的に開催すること

点検項目 点検事項 点検結果 リハビリテーションマネジメント加算 Ⅰ 計画の定期的評価 見直し 約 3 月毎に実施 リハビリテーションマネジメント加算 Ⅱ ( リハビリテーションマネジメント加算 Ⅰ の要件に加え ) 居宅介護支援事業者を通じて他のサービス事業者への情報伝達 利用者の興味 関心 身体

点検項目 107 通所リハビリテーション費 点検事項 点検結果 大規模事業所 (Ⅰ) 前年度 1 月当たり平均延べ利用者数 750 人を超え 900 人以内 大規模事業所 (Ⅱ) 前年度 1 月当たり平均延べ利用者数 900 人超 理学療法士等体制強化加算 6~8 時間の前後に行う日常生活上の世話 1 時間以上 2 時間未満の通所リハビリテーション 理学療法士等を専従かつ常勤で2 名以上 配置 6

1102 請求誤りによる実績取り下げ 1109 時効による保険者申立ての取り下げ 1112 請求誤りによる実績取り下げ ( 同月 ) 1129 時効による公費負担者申立ての取り下げ 1142 適正化 ( その他 ) による保険者申立の取り下げ 1143 適正化 ( ケアプラン点検 ) による保険者申

識別番号 様式番号 様式名 1002 請求誤りによる実績取り下げ 1009 時効による保険者申立ての取り下げ 1012 請求誤りによる実績取り下げ ( 同月 ) 1029 時効による公費負担者申立ての取り下げ 1042 適正化 ( その他 ) による保険者申立の取り下げ 1043 適正化 ( ケアプラン点検 ) による保険者申立の取り下げ 1044 適正化 ( 介護給付費通知 ) による保険者申立の取り下げ