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さゆりわたぬき
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1 平成 21 年度産婦人科学卒業試験 2009 年 11 月 17 日 (1) 妊娠についての記載として適切か不適当かを判定すること. 1. 受精は子宮内でおこる現象である. 2. 妊娠 10 週未満の胎児を胎芽という. 3. 卵膜は羊膜, 絨毛膜および脱落膜よりなり, 繁生絨毛膜は基底脱落膜とともに胎盤を形成する. 4. 循環血漿量は妊娠 32 週ごろに最大となり非妊時の 40~50% 増加する. 5. 妊娠による生理的変化として末梢血管抵抗が増加する. (2) 妊娠初期の異常についての記載として適切か不適当かを判定すること. 6. 基礎体温で高温層が 40 日間続き胎嚢が描出されるが胎児心拍がなく流産と診断した. 7. 重症妊娠悪阻で摂食が不可能な女性に対し総合ビタミン剤の入った補液は禁忌である. 8. 子宮外妊娠は約 80% が卵管膨大部妊娠である. 9. 全胞状奇胎の染色体核型は 46,XX が多く部分胞状奇胎は三倍体が多い. 10. 流産の原因で最も多いのは抗リン脂質抗体症候群である. (3) 分娩の三要素についての記載として適切か不適当かを判定すること. 11. 分娩第 1 期で微弱陣痛のときは腹圧 ( いきみ ) をかける. 12. 産科 ( 学 ) 的真結合線は岬角の中央と恥骨結合上縁との距離をいう. 13. 骨盤出口面では横径が前後径より長い. 14. Bishop スコア 4 点は頸管が熱化していることを意味する. 15. 小泉門は矢状縫合ラムダ縫合が関係する. (4) 分娩管理についての記載として適切か不適当かを判定すること. 16. Seitz(+) 所見があり児頭骨盤不均衡を疑った. 17. Veit-Smellie 法は骨盤位分娩の肩甲上肢娩出法である. 18. 前方前頭 ( 頂 ) 位は正常分娩である. 19. 肩甲難産は糖尿病合併妊娠で発生しやすい. 20. 癒着胎盤 (placenta accrete) であったので胎盤用手剥離を行った

2 (5) 胎児心拍数モニターについての記載として適切か不適当かを判定すること. 21. 基線細変動が 5bpm 以下であるのは正常所見である. 22. 早発一過性徐脈は胎児低酸素症の所見である. 23. 一過性頻脈は胎児低酸素症の所見である. 24. 変動一過性徐脈は臍帯の圧迫によって発生する. 25. サイナソイダル (sinusoidal) パターンを認めたので胎児が元気であると判断した. (6) 正常新生児についての記載として適切か不適当かを判定すること. 26. 正期産児は妊娠 37 週 0 日から妊娠 41 週 6 日の間に生まれた児のことである. 27. 胎児循環では右心系の圧のほうが左心系の圧に比べて高い. 28. 新生児の腎機能は, 糸球体濾過能が未熟なため尿量が少なく濃縮尿傾向である. 29. 在胎 39 週 3,000g で出生した元気な新生児に母乳分泌開始までは糖水を与えるべきである. 30. ドウボビッツ評価法とは新生児呼吸障害の指標である. (7) 多胎についての記載として適切か不適当かを判定すること. 31. 多胎では単胎に比べ早産妊娠糖尿病妊娠高血圧症候群を発症する率が高い. 32. 体外受精で受精卵を 2 個移植した双胎は必ず二絨毛膜二羊膜性双胎である. 33. 二絨毛膜二羊膜性双胎で羊水過多を認めたら双胎間輸血症候群の可能性がある. 34. 一絨毛膜二羊膜性双胎の一児死亡では生存児の約 30% に神経学的後遺症が発生する. 35. 我が国の多胎の出生率は増加傾向にあり不妊治療が関与している. (8) 産科救急についての記載として適切か不適当かを判定すること. 36. 脳出血が疑われる妊婦においても妊娠中は頭部 CT は禁忌である. 37. 産科領域において D I C を起こす基礎疾患の一つに常位胎盤早期剥離がある. 38. 産後の弛緩出血に対して動脈塞栓術が有効な場合がある. 39. 妊婦の場合横隔膜が挙上しているため胸骨圧迫は胸骨中心よりやや上方で行うことがある. 40. 羊水塞栓症では呼吸不全がおこるが大量出血や D I C となることはない. (9) 偶発合併症妊娠と管理についての記載として適切か不適当かを判定すること. 41. 糖尿病において妊娠初期の HbA1c と先天奇形の頻度は正の相関を示す. 42. 胎児発育を抑制する可能性があるので, 妊娠中の気管支喘息発作に対してはステロイド投与を控える. 43. 坑てんかん薬内服中の患者には妊娠が判明してから葉酸補充を開始する. 44. アンギオテンシン変換酵素阻害薬は妊娠中でも用いる事ができる. 45. 妊婦の急性虫垂炎はできるだけ保存的に治療する

3 (10) 思春期に好発する疾患として適切か不適当かを判定すること. 46. 続発性無月経 47. 機能性月経困難症 48. 子宮筋腫 49. 上皮性卵巣腫瘍 50. 子宮内膜症 (11) 原発性無月経を呈する疾患として適切か不適当かを判定すること. 51. ロキタンスキー症候群 52. アンドロゲン不応症 53. ターナー症候群 54. ダウン症候群 55. カルマン症候群 (12) 子宮筋腫にみられる症状として適切か不適当かを判定すること. 56. 月経困難症 57. 排便痛 58. 排尿痛 59. 性交痛 60. 不妊症 (13) 子宮内膜症の治療に用いられる薬剤として適切か不適当かを判定すること. 61. NSAIDs( 鎮痛剤 ) 62. ピル ( 経ロ避妊薬 ) 63. 黄体ホルモン剤 64. GnRH アナログ 65. エストロゲン製剤 (14) 次の記載について適切か不適当かを判定すること. 66. 月経が認められれば排卵は起こっている. 67. 基礎体温が明らかに 2 相性であれば排卵は起こっている. 68. 超音波断層法による発育卵胞消失と内膜の変化の確認は排卵の確認に重要である. 69. 腹腔鏡検査は原因不明不妊の原因検索に有用である. 70. Gn(LH)-RH テストは視床下部の反応性をみる検査である

4 (15) 子宮体癌に関する記載として適切か不適当かを判定すること. 71. リスクファクターとして未婚出産経験がない女性が挙げられる Ⅲ 期症例では原則として手術を行なわない. 73. 放射線治療への感受性は子宮頸癌に比べて低い. 74. 強い挙児希望の高分化型腺癌例では大量エストロゲン療法を行うことがある. 75. 所属リンパ節は骨盤および傍大動脈リンパ節である. (16) 卵巣がんの特徴の記載として適切か不適当かを判定すること. 76. 卵巣腫瘍上皮性境界型悪性腫瘍の約 70% は上皮性卵巣がんへ移行する. 77. ブレンナ一腫瘍は境界型悪性腫瘍である. 78. 胚細胞性腫瘍は境界型悪性腫瘍である. 79. 境界型悪性腫瘍の基本術式は患側附属器摘出術 + 大網切除術である. 80. 子宮内膜症性卵巣のう胞の多くは境界型悪性腫瘍へと移行する. 参考 ; 卵巣がん手術には基本術式 ( 治療のために必ずするべき手術手技 ) とステージングラパロトミー ( 進行期を診断し治療に反映させる手術手技 ) がある. (17) 卵巣がんに多用される薬剤として適切か不適当かを判定すること. 81. パクリタキセル 82. ドセタキセル 83. プレオマイシン 84. エトポシド 85. メトトレキサート (18) 卵巣がんの手術について適切か不適当かを判定すること. 86. 大網切除は基本術式に含まれる. 87. 傍大動脈リンパ節郭清は基本術式に含まれる. 88. 腹腔細胞診は基本術式に含まれる, 89. 病巣が一側でも対側の卵巣の摘出を行うことは基本手技に含まれる. 90. 子宮基靭帯の摘出は基本術式に含まれる

5 (19) 子宮頸癌の治療に関する記載として適切か不適当かを判定すること. 91. 上皮内癌では子宮温存療法も可能である. 92. Ⅲ 期以上では原則として広汎子宮全摘術を行う. 93. Ⅰb1 期の根治手術では原則として傍大動脈リンパ節郭清も行う. 94. 扁平上皮癌は放射線治療への感受性が高い. 95. ホルモン療法を術後に行うことが多い. (20) 外陰がんについての記載として適切か不適当かを判定すること. 96. 外陰がんの組織型としては扁平上皮がんが最も多い. 97. 高齢女性の陰部にかゆみを訴える場合は外陰がんを鑑別診断する. 98. パジェット病は扁平上皮内がんである. 99. 広汎外陰切除術では鼠径リンパ節郭清と骨盤リンパ節郭清を併せ行う外陰がんの放射線治療は外陰部健常部皮膚に潰瘍を起こすことが多い

6 平成 21 年度産婦人科学卒業試験解答 - 6 -

7 2009 産科卒業試験解説試験まで時間がないので簡単ではありますが解説つけます参考にして下さいあと密かにシケプリ ( いつも通り膨大な ) 作ってます間に合えば (1) 妊娠についての記載として適切か不適当かを判定すること. 1. 受精は子宮内でおこる現象である卵管膨大部です 2. 妊娠 10 週未満の胎児を胎芽という. 胎芽ってのは妊娠 10 週 ( 発生 8 週まで ) までの胎児のことを言います 3. 卵膜は羊膜, 絨毛膜および脱落膜よりなり, 繁生絨毛膜は基底脱落膜とともに胎盤を形成する. 卵膜 : 子宮内で胎児臍帯羊水を包む膜です外側から羊の絨毯を脱ぐです羊膜絨毛膜平滑絨毛膜繁生絨毛膜脱落膜基底脱落膜被包脱落膜壁側脱落膜ですの2つは胎盤を構成していますあと脱落膜はママン由来です羊膜と絨毛膜は胎児由来ね平らな絨毯の上で繁殖とか基地の被害は壁からの脱獄者みたいな 4. 循環血漿量は妊娠 32 週ごろに最大となり非妊時の 40~50% 増加する. 循環血液量は通常より30~50% 増加します全血量は20~30% 増加し血漿量は32 週で最大となり非妊娠時の40~50% 増加心拍出量増加心拍数も増加血圧は末梢血管抵抗が低下するために妊娠中期には低い後期では妊娠前に戻ることも ( 循環血液量多いから代償したと考えるとよいかも ) 循環血液量の5 割増しにより赤血球やたんぱく質濃度は相対的に低くなり血液の粘性は低下 ( 水血症 ) 後述するけど貧血とかになりやすい 5. 妊娠による生理的変化として末梢血管抵抗が増加する. 上述 1

8 (2) 妊娠初期の異常についての記載として適切か不適当かを判定すること. 6. 基礎体温で高温層が 40 日間続き胎嚢が描出されるが胎児心拍がなく流産と診断した. 流産ってのは妊娠 22 週未満の妊娠の中絶を流産っていいます流産は早期流産 (12 週未満 ) と後期流産 (12 週以降 ) に分けられます自然に妊娠の中絶にいたるのを自然流産 ( 狭義の流産 ) 人為的に妊娠中絶するのを人工流産って言います頻度としては 10~15% です一般的に7 週で心拍が見えなかったり確認されたはずの心拍が途中で見えなくなったり胎嚢のサイズが1 週間不変だと診断されますエコーで枯死卵とかね 7. 重症妊娠悪阻で摂食が不可能な女性に対し総合ビタミン剤の入った補液は禁忌である. 妊娠悪阻ってのはつわりの症状 ( 嘔吐とかだるさ食欲不振など普通 7~8 週でピークで1 2 週で収まる ) が悪化し食物の摂取が損なわれることによる栄養障害体重減少の他さまざまな症状 ( 乏尿体温上昇代謝性アルカローシス ( 胃液の喪失 ) 代謝性アシドーシス( 糖アセトン体 ) など ) を呈し治療が必要となります初産婦に多いが重症化は経産婦に多く全妊娠の1~2% ぐらいです脱水飢餓状態になります当然のことながら電解質異常をきたしますで治療は原則入院です程度にあわせて好きなものを少量頻回摂取 ( 食事療法 :VitB6を忘れずに ) 5~10% のブドウ糖輸液ただしウェルニッケ脳症に気をつけてVitB1を添加!! 制吐剤 ( メトクロプラミド ) 投与 :( 胎児の影響を考えつつ ) 妊娠中絶 8. 子宮外妊娠は約 80% が卵管膨大部妊娠である. エコーで赤ちゃんがいないっていうお話からの子宮外妊娠です子宮外妊娠とは正常着床部位以外におこる妊娠と定義できます多くの場合無月経少量出血下腹部痛を主訴として来院します無症状のこともありますがで妊娠反応検査 (hcg 測定 ) で妊娠が確認され超音波で付属器に胎嚢が認められたとき子宮外妊娠と診断します妊娠 5 週以降で経膣超音波で子宮内に胎嚢がないと子宮外妊娠疑いですちなみに子宮外妊娠の場所としては圧倒的 (8 割以上 ) に卵管妊娠特に卵管膨大部妊娠 ( 受精するところだね ) が多いです子宮外妊娠はSTD( クラミジア ) や生殖補助医療技術 (ART) の影響で増えてます卵管破裂なんかするとショックで結構やばいです腹腔内出血 ( 非凝固系の血液でダグラス窩穿刺する出血がたまるからでも今はエコーでOK ) をきたしショックになるってことです抗ショック療法とともに腹腔鏡か開腹での緊急手術ですまた普通に間質部妊娠で挙児希望のときは薬物治療としてメトトレキサートの全身投与で絨毛などの発育を抑えるそうです 9. 全胞状奇胎の染色体核型は 46,XX が多く部分胞状奇胎は三倍体が多い. 胞状奇胎は詳しくは婦人科シケプリで精子の核 + 卵子の細胞質 ( 核の無い卵子 : ゲノム欠損卵 ) 絨毛の水腫化 ( 栄養膜細胞 (trophoblast) 過形成間質浮腫 )+ 胎児組織欠如のことです東洋人 2

9 に多いです全胞状奇胎は95% は46,XXで5% が46,XY 11 個の精子 (23,X) が受精して2 倍化する 46,XX(46,YY は致死性 ) 22 個の精子 (23,X が二つ ) が受精する 46,XX(46,YY は致死性 ) 32 個の精子 (23,X と 23,Y) が受精する 46,XY あと部分胞状奇胎は3 倍体 (69,XXY か 69XXX) で健常な卵に2 個の精子 ( 過剰な遺伝情報の表現 ) が受精する染色体トリソミーです肉眼的に ( 径 2mm 超える ) 嚢胞化絨毛が認められるものです全胞状奇胎と部分胞状奇胎とに分かれます全胞状奇胎は絨毛の全てが嚢胞化していて胎児成分は認められません部分胞状奇胎は絨毛の一部が嚢胞化している場合あるいは胎児成分がある場合です 40 歳代に好発します診断としては基礎体温超音波検査 ( 胎嚢が認められない (molar pattern: 細かな無エコー域 ( 嚢胞化絨毛や出血巣 ) embryo(-): 胎児がいない )) 尿中血中 hcg 上昇胸部 Xp( 肺転移しやすいから ) が大切です続発性変化として全胞状奇胎は 10% は存続絨毛症 1% は絨毛癌に移行します部分胞状奇胎は1% は存続絨毛症絨毛癌へは移行しません ( 全胞状奇胎の1/10 ねとりあえず続発性変化の頻度は低いってことね ) 治療としては子宮内容除去術 ( 胞状奇胎を取り除く ) します薬剤療法としては低リスクはMT X: メトトキレサート (methotrexate) アクチノマイシンD(actinomycin-D) エトポシド(ETP (etoposide)) ね高リスクはMEA(MTX) かEMA/CO( エトポシドメトトレキサートアクチノマイシン D シクロホスファミドビンクリスチン) の多剤併用です奇胎娩出後管理します奇胎娩出後管理は ( 子宮筋層内 ) 侵入胞状奇胎とかは続発するから尿中血中 hcgの測定します一次管理 ( 奇胎晩出後 20 週まで残存する奇胎組織を早期発見除去し血中 hcgを Cut off 値以下にします ) と二次管理 ( 最低 4 年絨毛癌の続発を早期発見する hcgの他にbbt 測定とか胸部 X 線とかも ) に分かれます流産との鑑別が大切で hcg 値が高いです ( 低値は流産 ) 10. 流産の原因で最も多いのは抗リン脂質抗体症候群である. 大半の原因としては染色体異常 ( 不分離 ) やホルモン異常なんかあります (3) 分娩の三要素についての記載として適切か不適当かを判定すること. 11. 分娩第 1 期で微弱陣痛のときは腹圧 ( いきみ ) をかける. 微弱陣痛とは陣痛が弱くて分娩が進んでいかないものです原因としては原発性と続発性に分かれます原発性微弱陣痛として多胎 ( 子宮伸びすぎ ) 子宮筋腫( 上手く力めない ) 子宮筋の機能不全 ( 帝王切開などで子宮が菲薄化してて破れそう ) などがあります続発性微弱陣痛としては子宮頚部刺激できないケース ( 頚神経刺激がない ) 母体の衰弱& 疲労胎位 & 胎児 & 産道の異常などがあります 3

10 でこんな時は 1 待機 ( 休養 )2 オキシトシンかプロスタグランジンを投与します 12. 産科 ( 学 ) 的真結合線は岬角の中央と恥骨結合上縁との距離をいう. 1) 解剖学的真結合線 : 岬角 ( 腰骨と仙骨の移行部の先端 ) 中央と恥骨結合上縁中央を結んだ線 2) 産科的真結合線 : 岬角中央と恥骨結合後面との最短距離 CPD の診断で用います 13. 骨盤出口面では横径が前後径より長い. 骨産道は以下のようなダンジョンになってます漢字でだいたいわかるよね 1) 骨盤入口部 : 横長 ( 横径 12.3cm) かつ 2) 骨盤濶部 : 円形で一番広い 3) 骨盤峡部 : 縦長で一番狭い ( 前後径 11.5cm) 4) 骨盤出口部 : 少し広くなる縦横両方 11.5cmみたいですこのように広いの縦横と変わるから赤ちゃんは後述どおり回旋するんだね 14. Bishop スコア 4 点は頸管が熱化していることを意味する. ビショップスコアとは子宮頚部の成熟度を評価します因子としては子宮開口度頚管進展度児頭の位置頚部の硬度子宮口の位置です 13 点満点です児頭の位置 station ~0 +1 子宮口の位置後方中央前方頚部の硬さ鼻翼状口唇状マシュマロ状頚管開大度 0 1~2 3~4 5~6 頚管進退度 % 0~30 40~50 60~70 80~ 下部 ~ 頚管の熟化不全 (Bishop Score 4 点以下 ) 15. 小泉門は矢状縫合ラムダ縫合が関係する. まず人の骨の縫合は上から見ると3つあって縦の矢状縫合前の横方向のが冠状縫合後ろのがλ 縫合って言います知ってるよね? で児頭はまだ化骨 ( 骨形成 ) が未完成で膜性組織で連結しているだけですこれにより骨重積 ( 骨同士重なりあう ) が起こり狭い産道を通過できるのですで前頭縫合と矢状縫合と冠状縫合の間を大泉門矢状縫合とλ 縫合の間を小泉門って言います大泉門は生後 2 年程度で閉鎖しますここで水頭症とか脱水を診断ってのはいいよね 4

11 (4) 分娩管理についての記載として適切か不適当かを判定すること. 16. Seitz(+) 所見があり児頭骨盤不均衡を疑った. CPD(Cephalo pelvic disproportion) すなわち児頭骨盤不均衡について説明しますようは頭と骨盤の大きさがマッチしていなくて分娩進行が妨げられる状態です回旋異常や過強陣痛微弱陣痛を伴いやすく遷延分娩となります原因としては 150cm 以下妊婦だと狭骨盤が考えられます次に胎児の頭が大きい場合が考えられますこれは巨大児か水頭症が疑われますで診断としてはレオポルド触診法第 4 段ってので児頭の浮動がとらえられ X 線骨盤計測 ( 産科的真結合線から児頭大横径を引いた値が 1.0c m 未満 ) やSeitz( ザイツ法 ) が用いられます特にザイツ法が大事ザイツ法は母体を仰臥位にして児頭と母体の恥骨結合の位置を判断します児頭の方が低いと陰性高いと陽性 (CPD 可能性高い ) です CPD が明らかな場合は帝王切開で境界 ( 疑い ) のときは試験分娩 (TOL:trial of labor) して ( とりあえず普通に産んでみて ) 詰まったら帝王切開だって過去問の禁忌のところ日本語わかりにくいと思うからあんまり気にしなくていいよ 17. Veit-Smellie 法は骨盤位分娩の肩甲上肢娩出法である. ファイトースメリー Veit Smellie 法も後続児頭を自然娩出する方法ですが力技ですて片方の人差し指を口に突っ込んで反対の手で首腕を持ちながら引き出す方法 ( 下に引きずり出してから上に持ち上げる ) で娩出します余談ですが横 8から僕とツヨポンで例のドール使って模範やりましたね 18. 前方前頭 ( 頂 ) 位は正常分娩である. 前頭位 : 大泉門が先進したもの額位 : 額が先進したもの顔位 : 下顎が先進するものっていいます個人的には後頭位から頭をそらせていったって考えるのが好きだけどね前頭位なら経膣とか吸引鉗子分娩か帝王切開ね残りは帝王切開ね正常第 1 回旋 : 正常な場合は赤ちゃんは顎を胸に引き付けます ( 頷く ) 児頭が前屈して骨盤内に進入します先進部は小泉門ですね正常第 2 回旋 : 回転しながら下降します濶部では後頭部が母体前方 ( 恥骨側 ) に向かうよう回転しますようは体を捻って右側みていたのがお尻側 ( 尾骨側 ) みますこれ母体前方に向かってるから前方位って言います異常だと ( 逆だと ) 後方位っていいますちなみにここまでを分娩第一期 ( 開口期 ) にします正常第 3 回旋 : 児頭を反屈しながら娩出されますようは頷いてたのを元に戻します正常第 4 回旋 : 回転して肩を出しながら横を向きます両肩を一度に出せないので母体の大腿を見る方向に回転しながら片方ずつか肩を出しますようは体を元通りに捻りなおしますここまでで分娩第二期 ( 娩出期 ) にします大事なのは第一前方後頭位が正常娩出だってことだね 5

12 19. 肩甲難産は糖尿病合併妊娠で発生しやすい. 肩甲難産は遷延分娩を引き起こしやすく胎児機能不全や無酸素性脳障害胎児死亡などを引き起こしますまた無理やり牽引すると腕神経叢麻痺 (Erb 麻痺 ) や上腕鎖骨骨折などが起きますでこんな時どう対処するかというとマックロバーツ体位という妊婦さんが膝を抱える姿勢をとり骨盤傾斜角を小さくしますこれでもダメなときは恥骨結合の上から肩甲を押す恥骨上圧迫法をとります 20. 癒着胎盤 (placenta accrete) であったので胎盤用手剥離を行った. 癒着胎盤胎児娩出後長時間経過 ( 分娩第 3 期 ) しても自然胎盤剥離が見られないものです帝王切開とか中絶とかが原因のこともあります経産婦に多いです病態としては胎盤の絨毛が子宮筋層内に侵入してしまい子宮壁と強固に癒着し子宮収縮に伴ってはがれない状態です流れとしては胎盤出ない用手剥離術 ( 手で剥がす静脈か全身麻酔下で片方の手を子宮腔にもう片方を腹壁からアプローチする ) 困難だと癒着胎盤疑い単純子宮全摘です筋層への侵入の程度で楔入胎盤 ( 狭義の癒着胎盤筋層表面まで ) 嵌入胎盤 ( 筋層内に限局 ) 穿通胎盤 ( 筋層を貫通し子宮漿膜まで ) です (5) 胎児心拍数モニターについての記載として適切か不適当かを判定すること. 21. 基線細変動が 5bpm 以下であるのは正常所見である. 基線細変動ってのは簡単に言えば波形がギザギザしてるってことですこれは交感神経と副交感神経の調整具合を示すんですで長時間にわたって細変動が5bpm 以下になると細変動減少っていって自律神経系反応の低下すなわち胎児が弱ってます 80 分以上細変動が消失してるのを細変動消失って言って胎児機能不全を考えます 22. 早発一過性徐脈は胎児低酸素症の所見である. 早期一過性徐脈ってのは胎児状態が良好なことを示します定義としてはいずれも開始から最下点まで30 秒以上かかる緩やかなもの最下点の深さは問わない一過性徐脈の最下点と対応する子宮収縮の最強点が時期が一致しているようは子宮の収縮とほぼ同時に胎児心拍数が減少します機序的には子宮収縮児頭圧迫頭蓋内圧亢進迷走神経緊張亢進心拍数減少といった流れです分娩が進んでいて頭が骨盤を通り抜けているときとかね 23. 一過性頻脈は胎児低酸素症の所見である. 一過性頻脈は ( ピークまで<30 秒 ) 心拍数基線より15bpm 以上心拍数が増加し 15 秒以上持続するものと定義されます (32 週未満だと心拍数基線より10bpm 以上心拍数が増加し 10 秒以上持続するものです ) これは胎児の心拍数を支配する自律神経系の正常な反応 6

13 であり胎児状態が良好であると判断できます外からの刺激 ( 胎動内診 VAST( 胎児を音で起こす )) で興奮するって考えていいかと思います 2~10 分だと持続性一過性頻脈 10 分 ~だと基線の変化らしいです 24. 変動一過性徐脈は臍帯の圧迫によって発生する. 変動一過性徐脈ってのは羊水の過少を示します心拍数減少が出現するタイミングと子宮収縮の関係が徐脈ごとに異なりその波形も臍帯圧迫の程度により徐脈ごとに異なりますってか臍帯の圧迫ってのは羊水が少ないと起きやすいのね臍帯の圧迫が長いと低酸素になりますで機序的には子宮収縮臍帯圧迫による血流遮断胎児血圧上昇胎児圧受容体反射迷走神経刺激心拍数減少臍帯圧迫解除といった流れですよろしくないです定義的には開始から最下点まで30 秒未満の急峻なもの基線より15bpm 以上下降し 15 秒以上 2 分未満のものです注意するパターンとして 1 最初に一過性頻脈を認めない2 心拍基線への回復が遅い3 最後に一過性頻脈を認めない4 最後の一過性頻脈が持続する5 二相性の心拍低下を示す6 低下中の心拍が細変動を示さない7 心拍基線が低いレベルで維持されるだって 25. サイナソイダル (sinusoidal) パターンを認めたので胎児が元気であると判断した. サイナソイダルパターン (sinusoidal pattern) とは胎児心拍数の基線そのものが規則正しい正弦波形を示します平たく言えばサインカーブって奴ですね定義的には1 心拍数基線は120~ 160bpmで安定 2 振幅は5~15bpm( 大きくても35bpm)3 周期は2~5(6)cpm(cycle per minute)4 短期細変動は減少か低下 5 基線から上下への弦波様振動 6 一過性頻脈がないってとこですでこんな時胎児は胎児貧血心不全低酸素状態血液型不適合妊娠時の胎児貧血でやばいです (6) 正常新生児についての記載として適切か不適当かを判定すること. 26. 正期産児は妊娠 37 週 0 日から妊娠 41 週 6 日の間に生まれた児のことである. 最終月経妊娠 2 週 : 受精妊娠 6 週 : 胎毛妊娠 7 週 : 胎児心拍妊娠 10 週 : 頭臀長の測定 ( エコーで頭からお尻までの長さを測る ) 妊娠 22 週 : ここまでが流産妊娠 37 週 : ここまでが早産妊娠 37~42 週 : 正期産妊娠 40 週 : 分娩予定日妊娠 42 週以降 : 過期産 27. 胎児循環では右心系の圧のほうが左心系の圧に比べて高い. 胎児循環は卵円孔の開存 ( 卵円窩の閉鎖前 ) と静脈管 ( アランチウス管 ) 動脈管( ボタロー管 : 閉鎖は3~12 日 ) 臍帯は臍静脈が1 本臍動脈が2 本走ってるってことを基本的に抑えておけばいいんじゃない? あとはガス交換が胎盤で行われているから肺はしぼんでますで肺血管抵抗が高いです当然右心系の血圧は高いです 7

14 ところが生まれちゃうとお母さんから1 酸素もらえないし 2 二酸化炭素たまっちゃいます 3 皮膚の刺激の3 要素で刺激されてオギャーオギャー泣いて第一啼泣が起きますこれで肺呼吸がスタートしますちなみに羊水が 2/3 残りますが吸引しませんってか肺サ-ファクタントは肺胞が虚脱しないようにしてますが早産児 (34 週まで ) では不十分ですですので呼吸窮迫症候群が起きます近年は人工肺サーファクタント補充療法で治療が可能になって予後は改善されました 28. 新生児の腎機能は, 糸球体濾過能が未熟なため尿量が少なく濃縮尿傾向である. 腎臓ですが妊娠 32 週で構造完成しますでも出生したては機能が低く糸球体 > 尿細管だからシャバシャバ薄いおしっこをします生後 6ヶ月でバランスが取れるようになりますまた腎機能が低いといいましたが GFRも低いです出生時には20ですが 2 週間で倍の40 2 歳で成人と同様の90くらいになりますまあ 2 絡みで覚えておいてね 29. 在胎 39 週 3,000g で出生した元気な新生児に母乳分泌開始までは糖水を与えるべきである. ってかそもそも母乳てのは出生後 2~3 日ででますこのときの母乳を初乳っていって黄色くて免疫物質やミネラル蛋白が豊富ですその後は移行乳を経過して白色の成乳ってエネルギーと脂肪乳糖の高いものになりますってか 2~3 日のタイムラグは? って思うかもですがちゃんと成熟した赤ちゃんは産まれたとき十分な水分と栄養があります俗にお弁当と水筒を持ってくるなんていいますでそのお弁当を食べきっちゃうと飢餓状態になり頻回授乳しますこの際の吸啜刺激がオキシトシン遅れてプロラクチンの分泌を促し晴れて母乳育児できますあと母乳育児できない女性もいるので無理に強制してはいけません 30. ドウボビッツ評価法とは新生児呼吸障害の指標である. シルバーマンの評価法は呼吸障害の人のスコアーです細かい内容はいらないよね Dubowitz 法なんてありますが細かい内容はいりませんこれは妊婦検診を受けていない場合で出生後に在胎週数が不明なとき児の体格からだけでは在胎週数を知ることは困難なので ( 妊娠後期には体格の個人差が大きいからね ) 児の神経学的発達の程度や皮膚体毛などの発育状態から在胎週数を推定します (7) 多胎についての記載として適切か不適当かを判定すること. 31. 多胎では単胎に比べ早産妊娠糖尿病妊娠高血圧症候群を発症する率が高い. 多胎妊娠 : 子宮内に複数の胎児が存在する状態単胎妊娠に比べて予後は不良でハイリスク妊娠と呼ばれる何がハイリスクかというと母体としては流産早産母体貧血妊娠高血圧症候群羊水過多症微弱陣痛弛緩出血を起こしやすいです胎児は双胎間輸血症候群双胎一児死亡 IUGR です妊娠糖尿病もですねイメージでわかるね 8

15 32. 体外受精で受精卵を 2 個移植した双胎は必ず二絨毛膜二羊膜性双胎である. まず一卵性双胎は一絨毛膜一羊膜双胎 (MM) 一絨毛膜二羊膜双胎(MD) 二絨毛膜二羊膜双胎 (DD) に分かれます二卵性は必ず二絨毛膜二羊膜双胎 (DD) ですで一絨毛膜一羊膜双胎 (MM) とは monochorionic monoamniotic ってことで胎盤が1つ羊膜 1 つですつまり 1つの部屋に冷蔵庫 ( 栄養源 ) が1つです 1 個の受精卵から8 日目以降に分離します 10 日以降に分離すると結合体 ( ベトちゃんドクちゃん ) になります一絨毛膜二羊膜双胎 (M D) とは monochorionic diamniotic で胎盤 1つに羊膜 2つ 2つ部屋はあるけど冷蔵庫 1つです 1 個の受精卵が3~8 日に分離します二絨毛膜二羊膜双胎 (DD) とは dichorionic diamniotic で胎盤 2つ ( 癒着していることもある ) 羊膜 2つでお部屋が2つ冷蔵庫 2つです最初から2 個のときか1 個の受精卵が1~3 日以内に分離します頻度としては DD(70~75%)>MD(25~30%)>MM(1%) です予後もこの順にいいです MM に関しては互いの臍帯が絡む臍帯相互巻絡など血行障害が多く予後は悪く 5 割死にますお部屋が一緒で喧嘩しやすいと覚えましょう 33. 二絨毛膜二羊膜性双胎で羊水過多を認めたら双胎間輸血症候群の可能性がある. また冷蔵庫の数は結構問題になります 1 個の冷蔵庫しかない MM や MD は胎盤の血流不均衡を生じ 15% に双胎間輸血症候群 (TTTS) を起こします 18 週からみられますこれは胎盤の吻合血管を介して循環血液量の不均衡が生じ両児の循環不全が起こることです周産期死亡率は60~100% とたばしです受血児と供血児に分かれます受血児 : 循環血液量多い高血圧羊水過多です合併症としてうっ血性心不全や胎児水腫胎児機能不全をきたします供血児 : 循環血液量少ない低血圧羊水過少です合併症としては腎不全 IUGR( 部屋が押しつぶされて成長制限なら stuck twin っていう ) 胎児機能不全をきたしますようするに冷蔵庫が1つしかないからどっちかが食べ過ぎると食べ過ぎたほうは太りすぎて死にそうになるし食べれなかったほうはガリガリになってしにそうになるってことですプリントにはこの TTTS のステージ分類があって Ⅰ: 羊水過多過少 Ⅱ: 供血児の膀胱が確認不可ドップラー異常所見胎児水腫 1 児死亡となりますエコーで診断し胎児鏡下胎盤吻合血管レーザー凝固術 ( 血管を遮断して血流のバランスをとる ) や羊水吸引除去術を行います 34. 一絨毛膜二羊膜性双胎の一児死亡では生存児の約 30% に神経学的後遺症が発生する. で 1 児死んでることを双胎一児死亡っていいますこれは DD ならば生き残りにほとんど影響ないので放置して OK ですところが MD とかの場合は生存児に10~30% の障害が起きますってのは片方の胎児が亡くなるとその胎児からトロンボプラスチンなどが流入してDICや血栓症塞栓症が起きやすいですまた死亡児の方に血液量が多くなり ( 抵抗が下がるから物理選択者ならわかるっしょ ) 生児への血液量が減り虚血になり脳障害が生じます厳重に管理しま 9

16 しょう見つけたら先天異常や元気があるか確認してフォローしたり元気なさそうなら娩出考えるみたいなことを言っていたような言ってないような 35. 我が国の多胎の出生率は増加傾向にあり不妊治療が関与している. 一卵性双胎は横ばいですが二卵性双胎が増えていますこれは不妊治療 (ART) で一度に複数の卵子を排卵させたり複数の受精卵を入れているからです結局双胎は増えており原因は ART ってことですこのARTには問題点がそれなりにあります 1 多胎妊娠 ( 産科のp82~): 平たく言えば双子とかってことですが単胎妊娠に比べれば予後不良でリスク妊娠といわれます流産早産とか双胎一児死亡っていう片方は死亡してしまうとかあります H20 年に原則として胚を戻すのは1つのみって決まりました ( 例外は 35 歳以上 2 回連続妊娠不成立は2 個可 ) 2 子宮外妊娠 3 流産 4 卵巣過剰刺激症候群 5 倫理的問題 (8) 産科救急についての記載として適切か不適当かを判定すること. 36. 脳出血が疑われる妊婦においても妊娠中は頭部 CT は禁忌である. 妊娠分娩に合併する頭蓋内出血の報告例は, 本邦においてはまだきわめて少ない. 最近の CT-scan 応用による診断法の進歩が, 妊婦の頭蓋内出血合併の早期発見に基づく可及的処置を可能とし, さらに, 重篤な転帰を軽減するものと思われる. 慈恵の論文からの抜粋 37. 産科領域において D I C を起こす基礎疾患の一つに常位胎盤早期剥離がある. 常位胎盤早期剥離 ( 通称ソーハク ) ってのは胎盤は正常の位置にあるのに娩出前に胎盤がはがれちゃったことを言います急激な下腹部痛と出血はそんなにひどくないのに貧血が進行子宮壁が板状に硬く圧痛が著名と来たらこれを疑います原因としては妊娠高血圧症候群 (PIH) が半数近くですが他にも常位胎盤早期剥離の既往絨毛膜羊膜炎胎児奇形重症 IUGR( 子宮内胎児発育不全 ) 子宮筋腫喫煙コカインとか様々です母体は出血を止めるため凝固系亢進で DIC の恐れ胎児は胎盤剥がれてるから酸素いかなくて胎児機能不全で母子共にかなり危険です診断はエコーや後述の遅発性一過性徐脈とかです子宮口開大なら経膣で分娩開大してなきゃ帝王切開胎児が死んでる場合は臨機応変に母体を守りますもちろん DIC やショック治療が最優先ですよ 38. 産後の弛緩出血に対して動脈塞栓術が有効な場合がある. 弛緩出血とは分娩後に子宮が縮まないから異常出血が見られるって奴ですね凝血を含ん 10

17 だ暗赤色の出血が見られます原因としては遅延分娩や多産婦子宮の過伸展 ( 巨大児や多胎妊娠 ) 子宮筋の疲労( 子宮促進薬投与後 ) 子宮病変( 子宮筋腫子宮奇形 ) 子宮内遺残物などがあります治療としては麦角剤もいいですが子宮底輪状マッサージなどもあります遺残があれば取り除きますもちろんショックをきたしたら抗ショック療法ですで無効の場合は内腸骨動脈結紮術子宮動脈側線術 (UAE) 単純子宮全摘術です 39. 妊婦の場合横隔膜が挙上しているため胸骨圧迫は胸骨中心よりやや上方で行うことがある. 妊娠中は横隔膜が挙上 ( 子宮大きいもんね ) し胸郭は横方向に拡大また横隔膜挙上により腹式呼吸から胸式呼吸になるで胸骨圧迫も上になります 40. 羊水塞栓症では呼吸不全がおこるが大量出血や D I C となることはない. 羊水塞栓とは分娩時に何らかの原因によって比較的大量の羊水が母体内に流入して母体に突発的な呼吸不全ショック DIC などを引き起こす重篤な病態です発症頻度はそれほどでもないけど死亡率は6~8 割といわば母体必殺の病態といったところでしょう破水呼吸困難や胸痛痙攣チアノーゼ呼吸停止ショック DIC と来たら羊水塞栓と疑いましょう羊水がどんな風に悪さするかというと 1 羊水中のプロスタグランジンや胎便が母体血管内に好中球や単球の活性化サイトカインがドバドバ肺血管攣縮肺塞栓 2 羊水中の胎便や胎脂が母体血管内に肺血管の機械的な梗塞 ( ベタベタ ) 肺塞栓 3 羊水中の組織因子 ( 組織トロンボプラスチン ) や肺サーファクタントが母体血管内に凝固系亢進血小板凝集 DIC 的な感じですやばいと思ったら酸素投与抗ショック療法 ( 輸液輸血昇圧薬投与 ) 抗 DIC 療法 ( ヘパリン &AT Ⅲ) を直ちに行いましょう (9) 偶発合併症妊娠と管理についての記載として適切か不適当かを判定すること. 41. 糖尿病において妊娠初期の HbA1c と先天奇形の頻度は正の相関を示す. 糖尿病合併症妊娠での合併症はいろいろありますが先天奇形と流産は特に妊娠初期の血糖コントロールの不良により生じますさらに言うと妊娠が判明してから血糖コントロール開始しても遅いので妊娠前からの厳密な血糖コントロールを行った上での計画的な妊娠が大切です HbA1cはご存知の通り2ヶ月前くらいの血糖の状態を表すものですが正の相関があるといっても問題ないでしょう 42. 胎児発育を抑制する可能性があるので, 妊娠中の気管支喘息発作に対してはステロイド投与を控える. 妊婦の3% が喘息患者ですで妊娠によって変化しなかったり悪くなったり軽快したり 11

18 と様々です妊娠前コントロールが悪いと悪化することが多いですがで治療としてはステロイドもβ 刺激薬もテオフィリンも全部 OKです安心して吸入ステロイド使いましょう 43. 坑てんかん薬内服中の患者には妊娠が判明してから葉酸補充を開始する. : 妊婦とてんかんは医学におけるジレンマの一つといっても過言じゃないかと思います抗てんかん薬は催奇形性が強いですでも投与せず発作が起きたとき胎児の低酸素血症の方もかなりやばいですで一般的にどうしてるかというと催奇形性を考慮しながら妊娠前から抗てんかん薬を投与しますまた神経管欠損 ( 二分脊椎とか ) のリスクを減らすために妊娠前から葉酸補給します ( 神経でやったね ) さらに抗てんかん薬はVitKを補酵素として用いるため胎児のVit K 依存性凝固因子 (Ⅱ Ⅸ Ⅶ Ⅹ) が欠乏するから予防的に妊娠末期母体および新生児にVitKを投与しますで葉酸は妊娠前からホウレン草とかレバーイチゴなどやサプリメントで補いましょう妊娠前は200μg/ 日妊娠後は400μg/ 日とりましょう取りすぎ (1000μg 以上 ) はVitB1 2 欠乏症の診断を困難にするからやめましょう 44. アンギオテンシン変換酵素阻害薬は妊娠中でも用いる事ができる. : 循環器学や腎臓学では最強の効果を誇るACE 阻害薬の数少ない弱点の一つが催奇形性ですねあとは高度腎機能低下 ( 高 K 関連 ) ですね血圧下げるときは塩酸ヒドララジンとかメチルドパです 45. 妊婦の急性虫垂炎はできるだけ保存的に治療する. 妊娠中の虫垂炎は診断がつきにくいため発見が遅れて重症になりやすいです子宮の増大で虫垂が移動するためねマクバーニ点からも大きくズレるし腹壁が遠ざかるから腹膜刺激も目立ちにくいです重症化すると流産早産につながるので虫垂炎疑いがあった時点で直ちに開腹手術します基本的に今作成中のシケプリからのコピペなんで1 時間ちょいでできちゃいました相変わらずレイアウトとかないけどねまっ参考にして下さい間違えあれば教えてねってかシケプリも定期試験も今回でラストだね人生最後ですかサヨナラは悲しい言葉じゃないそれぞれの夢へと僕らをつなぐ YELL ともにすごした日々を胸に抱いて飛び立つよ独りで未来の空へいきものがかり YELL より文責鈴木徹 12

2. 診断どうなったら TTTS か? 以下の基準を満たすと TTTS と診断します (1) 一絨毛膜性双胎であること (2) 羊水過多と羊水過少が同時に存在すること a) 羊水過多 :( 尿が多すぎる ) b) 羊水過少 :( 尿が作られない ) 参考 ; 重症度分類 (Quintero 分類

2. 診断どうなったら TTTS か? 以下の基準を満たすと TTTS と診断します (1) 一絨毛膜性双胎であること (2) 羊水過多と羊水過少が同時に存在すること a) 羊水過多 :( 尿が多すぎる ) b) 羊水過少 :( 尿が作られない ) 参考 ; 重症度分類 (Quintero 分類双胎間輸血症候群に対する治療についての説明 1. はじめに双胎間輸血症候群 (Twin-twin transfusion syndrome:ttts) は双胎妊娠の中でも一絨毛膜双胎にのみ起こる病態です一つの胎盤を共有している双胎 ( 一絨毛膜双胎 ) ではそれぞれの胎児の血管が胎盤の中で複数つながっています ( 吻合血管 ) この吻合血管を介してお互いの血液が両方の胎児の間を行ったり来たり流れています