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1 病院の組織構造の研究 病院組織は有機的か機械的か? 原ゼミ 林薫

2 研究の背景 医療問題の深刻化 医療費増大 診療報酬の改正 DPCの実施等で病院経営は厳しい 効率的なマネジメントが求められる

3 しかし 実際は病院は専門職が集まって組織を構成しているという理由から 経営者は各々の部署の運営を各専門職に任せている 経営者は各専門職をコントロールしていない 病院長 ( 経営者 ) といえども各科をコントロールする力がない

4 研究の目的 本研究により 病院に対して持っていた既成概念を再考して 病院とは実際にはどのような組織であるのかについて理解を深め より効率的な病院マネジメントのための示唆を得ることである

5 先行研究明石 (2006) 病院組織の構造の特徴は 世の中でもっとも複雑性の高い組織である バーンズ & ストーカーの組織構造の 2 分類で見れば 有機的 な組織である 有機的 で 分権的 であるという病院組織の特徴は最大の能力を発揮するには不可欠である 病院は官僚制とは対立関係にあり コントロール不全の組織である

6 使用される重要語句の定義と整理 官僚制の定義 ウェーバー 桑田 田尾 機械的組織 有機的組織の定義 バーンズ & ストーカー 官僚制組織と機械的組織の意味付け 機械的組織と官僚制組織は同義として扱い その対極に有機的組織を位置づける 坂下 (2008) 太田 (1996) 専門職の定義 病院理解のため 病院専門職の特徴を押さえる

7 分析枠組みと仮説の構築 リサーチクエッション 本当に病院は有機的組織なのであろうか 病院を一括して有機的組織と断定してよいのであろうか

8 仮説 1 病院組織は機械的組織の特徴と有機的組織の特徴が混在している 仮説 2 病院が有機的組織か機械的かはセグメント ( 診療科 ) による違いがある

9 仮説 3 バーンズ & ストーカーの説は病院のセグメント間にも当てはまる 仮説 の妥当性を吟味した結果とインタビューから新たな仮説を構築する 本研究は仮説検証と仮説構築から成る

10 研究対象 総合病院のセグメント 内科( 医師 看護師 ) ER ( 医師 看護師 ) 事務部( 事務職員 ) 薬剤部( 薬剤師 ) 放射線部( 診療放射線技師 )

11 研究方法 方法論的複眼 (methodological triangulation) 定量的 : 質問表調査 定性的 : インタビュー * 医療の閉鎖性病院組織は外部に対して閉鎖的な社会であるが故に その文化や意味の理解が困難である そのためトライアンギュレーションを用いる

12 比較分析 トライアンギュレーションを用いて 内科 ER, 事務部門 薬剤部 放射線科の特徴を比較分析することによりセグメントの違いを明らかにしてゆく アンケート方式とインタビュー方式の併用を行う理由として 病院組織に対してセグメント間のアンケートを実施し具体的に組織構造を測定し 病院組織が有機的か機械的かを検証した先行研究は見当たらない アンケートの結果のデータをインタビューで補う

13 インタビュー インタビューは内科の医師 2 名 看護師 2 名 ER の医師 2 名 看護師 2 名 事務 2 名 薬剤師 2 名 放射線技師長 1 名 検診部長 1 名に対しておこなった 各セグメントの実態 特徴を 有機的 機械的 な組織であるかどうかという内容を中心に自由に話していただいた

14 質問表調査 今回の調査対象とした病院は総合病院で救急救命を実施している総合病院とした 全国の 60 の病院をランダムに選び院長もしくは事務長宛てにアンケート用紙を送付した 2007 年 6 月 15 日に送付し 最終回収は 7 月 22 日であった 記入していただいたアンケートは同封の封筒に入れて のり付けをして封をして他の人に見られないように協力してもらい筆者宛にまとめて送っていただいた 合計 12 病院 574 人のアンケートが回収できた そのうち 24 人のアンケートは記入漏れや対象外のセグメントなので不適応として除外した 統計ソフトは SPSS 11.0J for Windows を使用した

15 病院という未知な組織を分析するので その多種多様なセグメント ( 医療専門職など ) を測定するにあたり 全てのセグメントに当てはまるような適切な設問の作成ができるかどうかが問題であった また アンケートを実施する前のパイロットアンケートやパイロットインタビューにおいて 病院側の要求である質問の量は多くても A4 用紙 2 枚 30 問程度にしなければ アンケートに応じてもらえなく しかも一度だけしか応じられないという情報を得ていたことから 多くの質問を実施した後に因子分析を行って適切な設問に絞る手法を諦め 先行研究で企業組織の特性の研究で使用されて実績のある Hall(1961) の官僚程度を測定する質問票を利用してセグメントの分析をすることを質問票調査の基本とした

16 Hall の 6 次元 1 権限階層職場 ( 病院内 部内 科内 ) では役職の上位 下位が明確になっており 権限が委譲されていないことを示す 2 分業職場での役割が分割されていることを示す ( 職務の細分化 ) 3 規則職場で通用している規則や 暗黙の内に社員が従っている決まりごと 4 手続職場内で業務や作業するうえでの決められた手順 5 非人格職員が個人の生活や考え方 自主的行動を 職場の決まりごとや上司の指示で規制しなければならないこと 6 専門能力専門能力に応じて配置や昇進を決めたり評価すること

17 バーンズ & ストーカーの 機械的 有機的 の 機械的 特徴を Hall (1962) の組織構造の官僚制の 程度 という観点からとらえた官僚制の測定尺度に準拠して上述の 権限階層 分業 規則 手続 非人格性 専門能力 の 6 次元にあてはめ それぞれ 5 項目ずつ質問項目を設定した またアンケート調査は Hall の行ったアンケートを筆者がモデファイしアンケート調査票を作成した そして追加質問項目としてバーンズ & ストーカーの主張する環境の 安定度 不安定度 を測る次元として特徴の一つである 複雑性 を追加して全部で 35 問とした

18 信頼性分析 権限階層 分業 規則 手続 非人格性 専門能力 複雑性 の測定尺度の信頼性を確かめるためにクロンバックのアルファ係数を使い個々の質問項目の内部一貫性 内的整合性を調べた 本研究はクロンバック α が 0.6 以上であれば受容可能とする クロンバック α が 0.6 以上で分析に用いることの妥当性については川上 (2005,p. 192) に準拠した

19 その結果として 権限階層 は 5 問 分業 は 4 問 規則 は 5 問 手続 5 問 非人格性 は 3 問 複雑性 は 5 問を分析に使用することができると判断した 専門能力 はクローンバックの α 係数が 0.6 以上になることがなかったので信頼性に欠けるので分析に使わない

20 平均値の差の検定 分散分析を使いたいがセグメントによりn 数に違いがある 等分散性の検定で有意確率が小さい項目があり 等分散性が棄却されるので分散分析は使えない 平均値同等性の耐久検定のウェルチの検定を使って平均値の差の検定を行う DunnetCにより多重比較を行い セグメント間の有意差がどこにあるかを調べる

21 平均値の差 ( 分業 手続 ) * 平均値の差は 0.05 で有意

22 平均値の差 ( 複雑性 ) 平均値の差

23 セグメントの平均値

24 インタビューのまとめ セグメントにより有機的 機械的組織の特徴は異なる 病院組織は多くの機械的なルーチンワークがあり その基盤の上に有機的組織が成り立つ 各セグメントは有機的な組織になろうとしている 業務の複雑なセグメントは有機的な組織で機能している 医師の極端に大きな権限が医療専門職の自律性を損ない 有機的組織への障害となっている

25 質問票調査の統計とインタビューにより 仮説 1 仮説 2 仮説 3 は支持された 病院は有機的組織であるという一般的な命題は何を意味するのか そこから新たな仮説の構築を導き出す

26 病院は有機的組織であるという一般的な命題が意味するところは 病院の理想的な理念のようなものであり 組織目標やベンチマークのようなものである

27 新し仮説の構築 医師以外の各専門職と医師との関係が病院の組織構造を論じるにおいて大きな要因である 業務の複雑性が有機的 機械的な組織構造に大きな影響を与えている これらのことから 新しい仮説として 医師の権限の強さ ( 医療専門職の自律性 ) と業務の複雑性が病院の組織構造を決める を構築した

28 インプリケーション ( 学術的貢献 ) 本研究は 病院の組織構造を有機的 機械的 ( 官僚制的 ) 程度をセグメント別に実際に測定した しかも それをインタビューで補うという方法論的複眼で病院組織を分析した このような手法の研究は過去に見あたらなく 新しい試みの研究である 従って 今回の方法で病院組織を分析したこと自体を学術的貢献とする

29 インプリケーション ( 実践的 ) 病院もしくは病院の経営者に対して 病院は一律に有機的な組織であるとしてマネジメントを困難であると決めつけて マネジメントを現場の専門職に任せるのではなく 組織特徴が違うセグメントごとにマネジメントスタイルを異なるものにすることにより 病院もしくは経営者が病院組織の効率的な組織運営ができる可能性があるということを示すことができた 本研究の結果から病院に対して持っていた組織構造の既成概念を払しょくして 病院経営に新たな組織構造の概念を提案し 効率的な運営が可能であることを示した

30 今後の課題 アンケート調査の限界 病院以外の組織との比較 因子分解 重回帰分析を実施する方がベター 機械的 有機的 その混合型のいずれにも属さない組織がある可能性 他の分析視角の必要性 医師の権限の強さ 医師と医師以外の職員と関係 医師の診療権限と病院の管理権限など

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