平成３１ ３２年度 網走市競争入札参加資格審査申請の手引き 物品の調達等 網走市企画総務部財政課管財係 係 網走市南６条東４丁目 内線 建設工事及び設計測量の申請については 別に 申請の手引き 様式 がございます 問合せ先 都市整備課 庶務

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1 平成３１ ３２年度 網走市競争入札参加資格審査申請の手引き 物品の調達等 網走市企画総務部財政課管財係 係 網走市南６条東４丁目 内線 建設工事及び設計測量の申請については 別に 申請の手引き 様式 がございます 問合せ先 都市整備課 庶務係 内線

2 平成 31~32 年度網走市物品の調達等に係る競争入札参加資格審査申請について 平成 31~32 年度における網走市物品の調達等に係る競争入札に参加を希望するためには 競争入札参加資格申請を行い 資格者として名簿に登録されることが必要です 申請に必要な資格 申請方法等は次のとおりです 1. 審査基準日平成 31 年 1 月 1 日 2. 資格要件次の各号のいずれかに該当する方は 申請することができません 1 特別な理由がある場合を除き 契約を締結する能力を有しない者 ( 成年被後見人 被保佐人 被補助人 未成年者 ) 及び破産者で復権を得ない者 ( 地方自治施行令 ( 以下 政令 という ) 第 167 条の 4 第 1 項 ) 2 契約に関し不正行為を行い 競争入札への参加を排除されている者 ( 政令第 167 条の 4 第 2 項 ) 3 網走市税を滞納している者 4 消費税及び地方消費税を滞納している者 5 都道府県公安委員会が指定する暴力団又は暴力団連合体の構成員を役員 ( 個人は代表者 ) 並びに支配人及び営業所等の代表者として使用している者 6 審査基準日において 営業年数が 1 年未満の者 7 審査基準日において 直前 1 年間に事業高 ( 営業実績 ) がない者 3. 受付期間期間平成 31 年 2 月 1 日 ( 金 )~ 平成 31 年 2 月 28 日 ( 木 ) 時間午前 9 時 00 分 ~ 11 時 30 分及び午後 1 時 00 分 ~ 4 時 00 分 ただし 土曜 日曜及び祝日は除きます 4. 受付場所網走市役所本庁舎 3 階小会議室 5. 申請受付方法受付場所へ直接ご持参願います ( 郵送による受付は行いません ) 申請時に 内容について確認を行う場合がありますので 内容について説明できる方がご持参するようにしてください 6. 有効期間平成 31~32 年度の 2 年間 ( 平成 31 年 4 月 1 日 ~ 平成 33 年 3 月 31 日 ) ただし 中間年にも納税証明書を提出していただきますので ( 平成 32 年 2 月頃予定 ) その時点で市税に滞納があり 納税証明書の提出がなかった場合は 平成 32 年度の名簿には登載できませんのでご注意願います なお 中間年の納税証明書の提出につきましては 別途依頼文を送付させていただきます 1

3 7. 資格審査結果の通知平成 31 年 3 月下旬に審査結果通知書を送付します 8. 申請書の記載方法 (1) 申請者 1 申請者は 法人にあっては本社 ( 本店 ) 代表者 個人営業者にあたっては代表者です 2 実際の所在地が登記と異なる場合は 実際の所在地を記入してください 3 実印及び使用印鑑 欄は 実印 使用印をそれぞれ押印してください (2) 受任者入札 契約等に関する権限を支店及び営業所等に委任する場合は 所定事項を記入してください ( 申請する支店及び営業所等は 1 ヶ所のみの記入としてください ) (3) 支店等網走市内に支店等がある場合は 支店等の住所 名称等を記入してください (4) 登録を希望する営業の分類営業内容は 別表の希望指定品目分類表に基づき記入してください 営業内容は 登記事項証明書の目的欄に記入されていることが必要です 今回登録後の年度途中での分類追加はできません (5) 許認可届出等許可又は認可等を必要とする営業にあっては 当該許可又は認可等の種類 取得年月日 許認可等官公庁を記入してください (6) 技術者名簿申請業種の契約履行に関し 法令等により有資格者の設置が義務付けられている場合は 技術者の氏名と免許の種類等を記入してください (7) 官公庁納入実績平成 29 年 1 月 1 日から平成 30 年 12 月 31 日までに 網走市または国及び地方公共団体 ( 都道府県 市町村等 ) との間で 納入 ( 納品 ) 実績や契約 ( 請負 ) 実績のあるものについては 物品の販売 役務の提供 に分けて必ず記入してください (8) 経歴該当するものを記入してください (9) 最近 1 年間の財務決算等決算日を基準として 直前 1 年分について記入してください 9. 提出書類申請に必要な提出書類につきましては 別紙 提出書類説明書 により確認の上 クリップ等に挟みご提出願います 10. その他次の 3 区分に分類し 資格者名簿に登録します 1 市内業者 市内に本店 本社 ( 個人事業主を含む ) を有する者 2 準市内業者 市内で従業員を雇用し営業活動を行い かつ 市内に支店 支社または営業所等を有する者 ( 法人市民税を納付している者 ) 3 市外業者 1 2 以外の者 2

4 提出書類説明書 : 必ず提出する : 該当者のみ提出する 番号 網走市競争入札参加資格審査申請書 物品の調達等 (1~4 面 ) 財務諸表 納税証明書 [ 法人 ] 直近事業年度の法人市民税ほか該当する納期到来済みの市税 ( 市 ) 消費税及び地方消費税 その 3 ( 税務署 ) その 3 の 3 でも可 [ 個人 ] 市道民税ほか該当する納期到来済みの市税 ( 市 ) 消費税及び地方消費税 その 3 ( 税務署 ) その 3 の 3 でも可 注 : 網走市に納税義務のない場合は 網走市税に関する申立書 を提出してください 印鑑証明書 平成 30 年 12 月 1 日以降に発行されたもの 網走市税に関する申立書 ( 網走市に納税義務のない場合 ) 従業員名簿 物品の調達等 代表者及び家族従業員を含めて 10 人まで記載のこと 工場設備概要書 物品印刷登録のみ 許認可等に関する証書 提出書類 平成 31~32 年度網走市競争入札参加資格審査申請書受付票 物品の調達等 身分証明書 ( 市町村長の発行するもの ) 平成 30 年 12 月 1 日以降に発行されたもの 営業証明書 ( 市町村長の発行するもの ) 平成 30 年 12 月 1 日以降に発行されたもの 登記事項証明書 ( 履歴事項全部証明書 ) 法務局発行 平成 30 年 12 月 1 日以降に発行されたもの [ 法人 ] 審査基準日 ( 平成 31 年 1 月 1 日 ) 直前 1 年度決算分の損益計算書及び貸借対照表 [ 個人 ] 審査基準日 ( 平成 31 年 1 月 1 日 ) 直前 1 年度決算分の確定申告書及び決算申告書 ( 損益計算書 ) 平成 31 年 1 月 1 日以降に発行されたもの 網走市が賦課徴収するもの 消費税及び地方消費税 希望指定品目分類表で示した許可 免許 登録等を要するもの 資格決定通知用返信用封筒 (82 円切手貼付 宛名記入 ) : 提出不要 法人個人書式 様式 1-3 様式 2-3 ( 写し可 ) ( 写し可 ) ( 写し可 ) ( 写し可 ) ( 写し可 ) 様式 6 様式 4-5 様式 4-6 定形封筒

5 1. 平成 31~32 年度網走市競争入札参加資格審査申請書受付票 物品の調達等 ( 様式 1-3) ( 様式 1-3) 平成 31~32 年度 網走市競争入札参加資格審査申請書受付票 物品の調達等 記入しないでください 申請者名 ( 本店 ) 本申請担当者 株式会社 所属 経理課 網走商店 氏名 押印は必要ありません 網走一郎 電話 事業者番号 (0152) 受付印 納税証明書は平成31 年1月1日以降に発行されたものを提出してください 4 提出書類 必ず提出 該当者のみ提出 提出不要番号書類名法人 1 網走市競争入札参加資格審査申請書受付票 物品の調達等 ( 原本 ) 2 網走市競争入札参加資格審査申請書 物品の調達等 (1~4 面 )( 原本 ) 3 身分証明書 ( 原本 ) 4 営業証明書 ( 原本 ) 5 登記事項証明書 ( 履歴事項全部証明書 ) 6 財務諸表 損益計算書及び貸借対照表 確定申告書及び決算申告書 ( 損益計算書 ) 7 納税証明書 ( 市税 ) ( 消費税及び地方消費税 ) 8 印鑑証明書 9 網走市税に関する申立書 ( 原本 ) 10 従業員名簿 物品の調達等 ( 原本 ) 11 工場設備概要書 ( 原本 ) 12 許認可等に関する証書 13 資格決定通知用返信用封筒 (82 円切手貼付 宛名記入 ) - 個人 有 無 有 無 備考 本様式様式 2-3 市町村長 市町村長 法務局 市税務課 税務署 様式 6 様式 4-5 様式 4-6 定形封筒 登記事項証明書 身分証明書 営業証明書 印鑑証明書は 平成 30 年 12 月 1 日以降に発行されたもの 各種納税証明書は 平成 31 年 1 月 1 日以降に発行されたものを提出してください 併願申請の有無を 印で他業種との併願建設工事有 無設計測量有 無囲んでください 平成 31~32 年度 ( 切りとらないでください ) 事業者番号 申請者名( 本店 ) * あらかじめ記入しておいて下さい 株式会社 記入しないでください 網走商店 1 参加資格の審査結果は 登録期間開始までに通知します 2 お問い合わせの際は 事業者番号並びに受付日をお知らせ下さい 網走市競争入札参加資格審査申請書受理票 物品の調達等 押印は必要ありません 他業種との併願 建設工事 設計測量 お問い合わせ先 : 網走市企画総務部財政課管財係電話 (0152) ( 内線 ) 受付印 現在事項全部証明書 は受付しませんので 必ず 履歴事項全部証明書 を提出してください 網走市に納税義務がない場合提出が必要となります 物品印刷登録業者のみ提出が必要です 併願申請の有無を 印で囲んでください

6 2-1. 網走市競争入札参加資格審査申請書 物品の調達等 ( 様式 2-3) 第 1 面 ( 様式 2-3) 網走市競争入札参加資格審査申請書 物品の調達等 第 1 面 申請年月日は 持参提出日を記入してください 網走市長水谷洋一様 ( 網走市水道事業網走市長水谷洋一 ) 申請年月日 : 平成年月日 平成 31~32 年度の網走市 ( 網走市水道事業を含む ) における競争入札の参加資格の審査を受けたいので 関係書類を添えて申請します なお この申請書及び添付書類の記載事項が事実に相違ないこと 私が地方自治法施行令第 167 条の4 第 1 項 ( 同第 167 条の11 第 1 項において準用する場合を含む ) に規定する契約を締結する能力を有しない者及び破産者で復権を新規申請者は得ない者でないこと 及び 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律 第 新規 と記入 2 条に掲げる暴力団又は暴力団員及びそれらの利益となる活動を行う者に該当しないことを誓約します してください また 上記の誓約の内容を確認するため 網走市が他の官公署に照会を行うことについて承諾します 1. 申請者前回登録番号 所在地 ( フリガナ ) 商号又は名称 ( フリガナ ) 代表者の職氏名 委任事項 1. 入札 見積及び開札に関する件 5. 納税状況等の確認に関する件 2. 契約の締結に関する件 6. 共同企業体の結成に係る一切の件 3. 契約金額の請求及び受領に関する件 7. その他契約にに関する一切の件 4. 入札 見積及び開札に関する復代理人の選任の件 2. 受任者 ( 支店等 ) ( フリガナ ) 支店等の名称 電話番号 FAX 番号 私は 下記の者を受任者とし代理人と定め 競争入札参加資格審査申請に関する一切の件 及び登録期間内において 次の全ての権限を委任します 支店等の所在地 ( フリガナ ) 受任者の職氏名 札幌市 区 条 丁目 カフ シキカイシャアハ シリショウテン株式会社網走商店タ イヒョウトリシマリヤクアハ シリサフ ロウ代表取締役網走三郎 北見市南 条東 丁目カフ シキカイシャアハ シリショウテンキタミエイキ ョウショ株式会社網走商店北見営業所ショチョウキタミシ ロウ所長北見二郎 印鑑証明印 ( 実印 ) 受任者印 使用印鑑 受任者使用印鑑 電話番号 FAX 番号 実印 支店長等印 使用印鑑 支店長等使用印鑑 実印と使用印が同じ場合は使用印欄にも押印ください 受任者印と使用印が同じ場合は使用印欄にも押印ください 3. 網走市内の支店 営業所の有無有 無常駐従業員数人支店営業所等の形態事務所 店舗事務所 店舗併用 - 支店 営業所等の所在地 有無 形態は該当するものにをしてください 網走市内に支店 営業所等がある場合 記入してください 網走市に支店 営業所等がある場合とは 網走市に法人市民税の申告をしていることが条件となります * 以下 記入の必要はありません 受付区分地域区分事業者番号 1 新規 2 継続 1 市内 2 準市内 3 市外 5

7 2-2. 網走市競争入札参加資格審査申請書 物品の調達等 ( 様式 2-3) 第 2 面 ( 様式 2-3) 第 2 面 4. 登録を希望する営業の分類及び許認可届出等順位大分類中分類小分類取扱品目取扱メーカー A 事務用機器 F ガソリン 軽油 J 消防設備保守業務 自社 代理店 特約店 又は取扱店の区分 許認可 免 許可の種類取得年月日許認可等官公庁許の有無 有石油製品販売業届出平成 年〇月 日経済産業省 有 許認可等が必要な業種については 有 と記入してください 許認可 免許の有無で 有 と記載したものの許認可届出等を記入してください 許可書等の写し添付要 別紙希望指定品目分類表を参照の上 主たるものから順に分類表の番号 取扱品目及び取扱メーカー等を記載してください 登録分類は 12 品目以内とさせていただきます 許認可届出等については 希望指定品目分類表の許可 登録 届出等欄で示したものに限ります 5. 技術者名簿 大分類中分類小分類技術者の氏名法令による免許の種類経験年数 J 消防設備士 ( 甲種 ) 年 許認可 免許の有無で 有 と記載したものの技術者を記入してください 免許等の写し添付要 4 5 申請業種の契約履行に関し 法令等により有資格者の設置が義務付けられている場合は 氏名と免許の種類等を記載していただき 必ず免許の写しを添付してください 6

8 2-3. 網走市競争入札参加資格審査申請書 物品の調達等 ( 様式 2-3) 第 3 面 ( 様式 2-3) 第 3 面 6. 官公庁納入 契約実績 区 分 分類番号 中分類小分類 納入 ( 納品 ) 件名契約 ( 請負 ) 件名 納入 ( 納品 ) 契約 ( 請負 ) 金額 千円 納入 契約年月日 発注者 事務用機器 ( 椅子 ) 3,000 H 網走市財政課 物 品 官公庁納入実績がない場合は記入不要です の 販 売 公用車車検整備 60 H 網走市税務課 役 公園草刈業務 450 H 網走市都市管理課 務 の 提 供 1. 申込区分ごとに 平成 29 年 1 月 1 日から平成 30 年 12 月 31 日までの間の契約実績金額の高いものから順に記入してください 2. 発注者が網走市の場合 発注者欄に担当部署名 ( 課係名等 ) も記載してください 3. 記載欄が足りない場合は 別紙に作成してください 7

9 2-4. 網走市競争入札参加資格審査申請書 物品の調達等 ( 様式 2-3) 第 4 面 ( 様式 2-3) 第 4 面 7. 経歴 営業年数等 設立 創業 休業又は転廃業の期間 現組織への変更営業年数 年 月 日 年 月から 年 月まで 年 月 日 年 8. 最近 1 年間の財務決算等 (1) 最近 1 年間の収支決算 ( 自平成 年 月 日 至平成 年 月 日 ) 総売上高千円売上原価千円 営業外収益 千円 販売費 一般管理費 千円 特別利益 計 流動比率 ( 法人のみ記入 ) 千円 計は同額となりますので 端数は調整してください 千円 流動資産 ( 千円 ) 流動負債 ( 千円 ) 営業外費用 特別損失 当期純利益 計 千円この欄には 税引前当期純利益の金額を千円記入してください 千円 100 = % 千円貸借対照表の 流動資産合計 流動負債合計 の金額を記入してください 損益計算書及び貸借対照表等により確認 計算の上 必ず記入してください ( 小数点第 2 以下切捨 ) (2) 資本金及び資本合計 ( 平成年月日現在 ) 資本金千円資本合計額千円 (3) 従業員数 ( 平成年月日現在 ) 従業員数 ( 経営者 店主等含む ) 人 貸借対照表の 純資産合計 の金額を記入してください 以下 記入の必要はありません 納税状況 法 人 個 人 網 走 市 税 消費税及び地方消費税 網 走 市 税 消費税及び地方消費税 完納 未納 完 納 未 納 完納 未納 完 納 未 納 8

10 3. 身分証明書 個人営業の場合 ( 市町村長発行 ) 平成 30 年 12 月 1 日以降発行のもの 4. 営業証明書 個人営業の場合 ( 市町村長発行 ) 平成 30 年 12 月 1 日以降発行のもの 5. 登記事項証明書 ( 履歴事項全部証明書 ) 法務局で発行 平成 30 年 12 月 1 日以降発行のものを提出してください 現在事項全部証明書 は受付できませんので ご注意ください 6. 財務諸表法人 損益計算書及び貸借対照表 ( 直近 1 年間のもの ) 個人 確定申告書及び決算申告書 ( 損益計算書 )( 写 )( 直近 1 年間のもの ) 7. 納税証明書 平成 31 年 1 月 1 日以降発行のもの 1 市税 網走市に納税義務を有している場合は 網走市役所税務課発行の市税納税証明書 ( 市税について未納税額のない証明用 300 円 ) を提出してください ( 写し可 ) 準市内業者 (P2 参照 ) の登録を希望される方 法人市民税の納税状況について確認いたしますので 上記の証明書に加えて 確定 修正 中間申告書 ( 第 20 号様式 ) ( 予告申告書 ( 第 20 号様式の 3) でも可 ) の写し ( 受付印のあるもの ) または 閲覧承諾書 のいずれかをご提出ください 網走市納税証明書の交付申請に来られる方は 会社 ( 納税義務者 ) からの委任状が必要です 納税直後は税務課で最新の納税状況を確認できない場合があります 納税後 2 週間以内に納税証明書の発行をされる場合は 金融機関発行の領収書をご用意ください 税の証明に関する 委任状 及び法人市民税申告書の 閲覧承諾書 の様式は 網走市公式ウェブサイトからダウンロードできます 納税証明書の交付に際し 窓口で受け取る方の本人確認が必要となりますので 運転免許書等をご持参願います 網走市に納税義務を有していない場合は 網走市税に関する申立書 ( 様式 6) を提出してください 2 消費税及び地方消費税 ( 税務署発行のもの ) その3 または その3の3 1) 証明が必要な税目は 消費税及び地方消費税です 2) 審査基準日 ( 平成 31 年 1 月 1 日 ) 以降発行のものを提出してください 8. 印鑑証明書 平成 30 年 12 月 1 日以降発行のもの 9

11 9. 市税に関する申立書 網走市に納税義務を有していない場合提出してください ( 様式 6) 網走市税に関する申立書 申請年月日を記入してください 平成年月日 網走市長水谷洋一様 申請者 住所商号 ( 名称 ) 札幌市 区 条 丁目 株式会社網走商店 本社代表者名を記入し 実印を押印してください 代表者職氏名 代表取締役網走三郎 印 住 所 受任者 商号 ( 名称 ) 代表者職氏名 印 私は 網走市に対して平成 30 年度における納税義務を有しておりませんので ここに申し立ていたします * 網走市に納税義務のない方は 必ず提出が必要です * 受任者を定めている場合は 受任者から提出していただいても構いません * 受任者による申立ての場合は 申請者欄への印鑑証明印又は使用印の押印は不要です 10. 従業員名簿個人営業の方は記入のうえ提出してください 11. 工場設備概要書印刷業者登録業者のみ提出してください 12. 許認可等に関する証書様式 2-3 第 2 面で登録した業種で 許認可届出等 技術者名簿 の欄に記入した場合は 各証書等の写しを添付してください 13. 資格決定通知用返信用封筒 (82 円切手貼付 ) 1 定形封筒 ( 長 3 程度 ) に郵便番号及び宛先を明記のうえ 82 円分の切手を貼付してください 資格決定通知の送付に使用いたします ( 平成 31 年 3 月下旬 ) 2 併願申請 ( 建設工事 設計測量 ) の場合は 1 通で構いません 10