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しょうこのあき
5 years ago
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1 様式第 4 号 ( 第 6 条関係 ) コーポラスりんか重要事項説明書記入年月日記入者名布施芳久所属職名事務長平成 23 年 4 月 13 日 1. 事業主体概要事業主体の名称主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先事業主体の名称法人等の種類なしあり名称事業主体の主たる ( ふりがな ) い ) たいじんかい医療法人泰仁会事務所の所在地青森県十和田市東三番町電話番号事業主体の連絡先 FAX 番号ホームぺージアなしドレスあり : 事業主体の代表者の氏名佐々木泰二氏名及び職名職名理事長 ( 病院長兼務 ) 事業主体の設立年月日昭和 57 年 12 月 3 日 - 1 -

2 事業主体が青森県内で実施する他の介護サービス介護サービスの種類事業所の名所所在地 < 居宅サービス> 訪問介護ありなし訪問入浴介護ありなし訪問看護ありなし十和田第一病院十和田市東三番町訪問リハビリテーションありなし居宅療養管理指導ありなし十和田第一病院十和田市東三番町通所介護ありなし通所リハビリテーションありなし短期入所生活介護ありなし短期入所療養介護ありなし特定施設入居者生活介護ありなし福祉用具貸与ありなし十和田第一病院特定福祉用具販売ありなし < 地域密着型サービス> 夜間対応型訪問介護ありなし認知症対応型通所介護ありなし小規模多機能型居宅介護ありなし認知症対応型共同生活介護ありなし地域密着型特定施設入居者生活介護ありなし地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護ありなし福祉用具貸与事業所十和田市西四番町居宅介護支援ありなし十和田第一病院居宅十和田市東三番町介護支援事業所 < 居宅介護予防サービス> 介護予防訪問介護ありなし介護予防訪問入浴介護ありなし介護予防訪問看護ありなし十和田第一病院十和田市東三番町介護予防訪問リハビリテーションありなし介護予防居宅療養管理指導ありなし十和田第一病院十和田市東三番町介護予防通所介護ありなし介護予防通所リハビリテーションありなし介護予防短期入所生活介護ありなし介護予防短期入所療養介護ありなし介護予防特定施設入居者生活介護ありなし介護予防福祉用具貸与ありなし十和田第一病院特定介護予防福祉用具販売あり < 地域密着型介護予防サービス> 介護予防認知症対応型通所介護ありなし介護予防小規模多機能型居宅介護ありなし介護予防認知症対応型共同生活介護ありなし介護予防支援ありなし < 介護保険施設 > 介護老人福祉施設ありなし介護老人保健施設ありなし介護療養型医療施設ありなし福祉用具貸与事業所十和田市西 - 2 -

3 2. 施設概要施設の名称所在地及び電話番号その他の連絡先施設の名称 ( ふりがな ) ゆうりょうろうじんほーむこーぽらすりんか有料老人ホームコーポラスりんか施設の所在地青森県十和田市東十三番町 24 番 25 号施設の連絡先電話番号 FAX 番号ホームページアドレスなしあり : 施設の開設年月日平成 23 年 5 月 1 日 ( 予定 ) 施設の管理者の氏名氏名佐々木泰二及び職名職名理事長施設までの主な利用交通手段十和田観光電鉄十和田市駅より南に徒歩 20 分施設の類型及び表示事項住宅型有料老人ホーム 1 居住の権利形態 : 賃貸方式 2 入居時要件 : 要支援要介護 3 介護保険 : 在宅サービス利用可介護保険事業所番号なし特定施設入居者生活介護の事業の開始年月日又は開始予定年月日指定又は許可を受けた年月日 ( 指定又は許可の更新を受けた場合にはその年月日 ) 事業の開始 ( 予定 ) 年月日なし指定の年月日指定の更新年月日 - 3 -

4 3. 従業者に関する事項職種別の従業者の人数及びその勤務形態有料老人ホームの人数及びその勤務形態実人数常勤非常勤合計常勤換専従非専従専従非専従算人数施設長生活相談員看護職員介護職員機能訓練指導員計画作成担当者栄養士調理員 ( 常勤専従者 2 名介護兼務 ) 事務員その他従業者週間のうち常勤の従業者が勤務すべき時間数 40 時間常勤換算人数とは当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう従業者である介護職員が有している資格延べ人数常勤非常勤専従非専従専従非専従社会福祉士介護福祉士 1 介護職員基礎研修訪問介護員 1 級 2 級級介護支援専門員従業者である機能訓練指導員が有している資格延べ人数常勤非常勤専従非専従専従非専従理学療法士作業療法士言語聴覚士看護師及び准看護師柔道整復士あん摩マッサージ指圧師夜勤を行う看護職員及び最小時の人数 ( 宿直の従事者を除いた人数 ) 2 介護職員の人数平均時の人数 2-4 -

5 特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態実人数常勤非常勤合計常勤換専従非専従専従非専従算人数生活相談員看護職員介護職員機能訓練指導員計画作成担当者その他従業者 1 週間のうち常勤の従業者が勤務すべき時間数常勤換算人数とは当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう従業者である介護職員が有している資格延べ人数常勤非常勤専従非専従専従非専従社会福祉士介護福祉士介護職員基礎研修訪問介護員 1 級 2 級 3 級介護支援専門員従業者である機能訓練指導員が有している資格延べ人数常勤非常勤専従非専従専従非専従理学療法士作業療法士言語聴覚士看護師及び准看護師柔道整復士あん摩マッサージ指圧師管理者の他の職務と兼務の有無なし管理者が有している当該業務になしあり資格等の名称係る資格等医師特定施設入居者生活介護の利用者に対する看護職員及び介護職員の常勤換算方法による人数の割合 - 5 -

6 従業者の当該介護サービスに係る業務に従事した経験年数等看護職員介護職員生活相談員常勤非常勤常勤非常勤常勤非常勤前年度 1 年間の採用者数前年度 1 年間の退職者数業務に従事した経験年数 1 年未満の者の人数 1 1 年以上 3 年未満の者の人数 3 年以上 5 年未満の者の人数 1 5 年以上 10 年未満の者の人数 1 10 年以上の者の人数機能訓練指導員計画作成担当者常勤非常勤常勤非常勤前年度 1 年間の採用者数前年度 1 年間の退職者数業務に従事した経験年数 1 年未満の者の人数 1 年以上 3 年未満の者の人数 3 年以上 5 年未満の者の人数 5 年以上 10 年未満の者の人数 10 年以上の者の人数従業者の健康診断の実施状況なしあり - 6 -

7 4. サービスの内容施設の運営に関する方針要支援要介護状態の利用者様に対して快適で安全な療養生活を提供すべく各サービス事業者との連携を図り家庭と変わらぬ環境を提供していきますこころゆたかにゆったりとその人らしい生き方を介護サービスの内容利用定員等個別機能訓練の実施 ( 介護報酬の加算 ) の有無なしあり夜間看護体制加算 ( 介護報酬の加算 ) の有無なしあり人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無なしあり利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況別紙協力医療機関の名称十和田第一病院 ( 協力の内容 ) 訪問診療往診外来受診入院対応等 24 時間での対応可能協力歯科医療機関 ( 協力の内容 ) なしありその名称要介護時における居室の住み替えに関する事項要介護時に介護を行う場所各居室要介護の程度に応じて居住する階を設定するため要介護度に応じて階の移動あり - 7 -

8 入居後に居室を住み替える場合一時介護室へ移る場合判断基準手続について追加的費用の有無なしあり居室利用権の取扱い入居一時金償却の調整の有無なしあり従前の居室からの面積の増減の有無なしあり従前居室との仕様の変更便所の変更の有無なしあり浴室の変更の有無なしあり洗面所の変更の有無なしあり台所の有無なしありその他の変更の有無なしあり介護居室へ移る場合判断基準手続について追加的費用の有無なしあり居室利用権の取扱い入居一時金償却の調整の有無なしあり従前の居室からの面積の増減の有無なしあり従前居室との仕様の変更便所の変更の有無なしあり浴室の変更の有無なしあり洗面所の変更の有無なしあり台所の有無なしありその他の変更の有無なしあり - 8 -

9 その他判断基準手続について追加的費用の有無なしあり居室利用権の取扱い入居一時金償却の調整の有無なしあり従前の居室からの面積の増減の有無なしあり従前居室との仕様の変更便所の変更の有無なしあり浴室の変更の有無なしあり洗面所の変更の有無なしあり台所の有無なしありその他の変更の有無なしあり施設の入居に関する要件自立している者を対象なしあり要支援の者を対象なしあり要介護の者を対象なしあり留意事項契約の解除の内容契約書のとおり体験入居の内容あり ( 一泊 1,000 円食費一食 400 円その他ご相談ください ) 入居定員 46 名その他 - 9 -

10 入居者の状況入居者の人数 ( 報告に関する計画の基準日の前月末日 ) 要介護 1 要介護 2 要介護 3 要介護 4 要介護 5 合計 65 歳未満 65 歳以上 75 歳未満 75 歳以上 85 歳未満 85 歳以上自立要支援 1 要支援 2 経過的要介護合計 65 歳未満 65 歳以上 75 歳未満 75 歳以上 85 歳未満 85 歳以上入居者の平均年齢入居者の男女別人数男性女性入居率 ( 一時的に不在となっている者を含む ) 前年度の有料老人ホーム又は軽費老人ホームを退居した者の人数要介護 1 要介護 2 要介護 3 要介護 4 要介護 5 合計自宅等社会福祉施設医療機関死亡者その他自立要支援 1 要支援 2 経過的要介護合計自宅等社会福祉施設医療機関死亡者その他入居者の入居期間入居期間 6ヶ月未満 6ヶ月以上 1 年未満 1 年以上 5 年未満 5 年以上 10 年未満 10 年以上 15 年未満 15 年以上入居者数

11 施設設備等の状況建物の構造建築基準法第 2 条第 9 号の 2 に規定する耐火建築物なしあり建築基準法第 2 条第 9 号の 3 に規定する準耐火建築物なしあり居室の状況区分室数人数 1 の居室の床面積共用便所の設置数個室の便所の設置数浴室の設備状況一般居室個室ありなし m2 一般居室相部屋ありなし m m2 介護居室個室ありなしm2 介護居室相部屋一時介護室ありありなしなし 12 うち男女別の対応が可能な数浴室の数 2 その他浴室の設備に関する事項食堂の設備状況うち車椅子等の対応が可能な数 12 個室における便所の設置割合うち車椅子等の対応が可能な数個浴大浴槽特殊浴槽リフト浴男用 1 女用 1 男女別の浴室入居者等が調理を行う設備状況なしありその他共用施設の設備状況なしあり食堂 2 カ所バリアフリーの対応状況建物内のすべての施設に車いすでの出入りが可能緊急通報装置の設置状況なし一部あり各居室内にあり外線電話回線の設置状況なし一部あり各居室内にありテレビ回線の設置状況なし一部あり各居室内にあり施設の敷地に関する事項敷地の面積 1, m2 事業所を運営する法人が所有なし一部ありあり抵当権の設定なしあり貸借 ( 借地 ) なしあり契約期間始終施設の建物に関する事項契約の自動更新なしあり建物の延床面積 1, m2 事業所を運営する法人が所有なし一部ありあり抵当権の設定なしあり貸借 ( 借家 ) なしあり契約期間始 H 終 H 契約の自動更新なしあり m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2-11 -

12 利用者からの苦情に対応する窓口等の状況事業主体や施設に設置している利用者からの苦情に対応する窓口窓口の名称十和田第一病院居宅介護支援事業所 : 介護支援専門員原田綾子電話番号対応している時間平日 9:00~18:00 土曜 9:00~13:00 日曜祝日休み定休日等上記以外の利用者からの苦情に対応する主な窓口等窓口の名称十和田市市役所高齢介護課電話番号対応している時間平日 8:30~16:45 土曜 8:30~16:45 日曜祝日 8:30~16:45 定休日等サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応損害賠償責任保険の加入状況なしあり施設賠償責任保険賠償責任保険その他介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応に関することなしありご家族居宅介護支援事業所等に連絡し必要な措置を講じますサービスの提供内容に関する特色等利用者等の意見を把握する体制第三者による評価の実施状況等利用者アンケート調査意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況なしあり実施した年月日当該結果の開示状況なしあり第三者による評価の実施状況なしあり実施した年月日実施した評価機関の名称当該結果の開示状況なしあり

13 5. 利用料金年齢により一時金の料金が異なる場合なしあり一時金に関する費用 1 居室に要する一時金 ( 一般居室や介護居室共用部分の利なしあり用のための家賃相当額に充当されるもの ) 名称最低の額最高の額最多価格帯人の入居の場合円円円戸最低の額最高の額最多価格帯人の入居の場合円円円戸最低の額最高の額最多価格帯人の入居の場合円円円戸一時金の償却に関する事項償却開始入居をした月なしあり上記以外初期償却率 (%) 償却年月数解約時返還金の算定方法保全措置の実施状況なしあり 2 利用者の選定による介護サービス利用料 ( 人員配置が手厚い場合の介護サービス ) ( ありの場合その内容及び利用料 ) なしありありの場合介護保険給付及び利用者負担分による収入によって賄えない額に充当するものとしての合理的な積算根拠なしあり名称一時金の償却に関する事項償却開始入居をした月なしありサービス提供を開始した月なしあり上記以外初期償却率 (%) 償却年月数解約時返還金の算定方法保全措置の実施状況なしあり

14 3 利用者の個別的な選択による介護サービス利用料なしあり ( ありの場合その内容及び利用料 ) 名称一時金の償却に関する事項償却開始入居をした月なしありサービス提供を開始した月なしあり上記以外初期償却率 (%) 償却年月数解約時返還金の算定方法保全措置の実施状況なしあり ( ありの場合その内容 ) 4 その他に要する一時金なしあり ( ありの場合その内容及び利用料 ) 名称解約時返還金の算定方法保全措置の実施状況なしあり ( ありの場合その内容 ) 一時金に対する留意事項等なしあり ( ありの場合その内容 )

15 介護保険給付以外のサービスに要する費用月額の場合の利用料の額管理費なしあり (1 日 450 円 30 日 ) 13,500 円 ( ありの場合その使途 ) 水道光熱費含む食費なしあり (1 日 1,200 円 30 日 ) 36,000 円 ( ありの場合その内容 ) 1 日 3 食提供入居者の状況によりキザミ食ミキサー食等での対応可能光熱水費なしあり円利用者の個別的な選択による介護サービス利用料人員配置が手厚い場合の介護サービスなしあり ( ありの場合その内容及び利用料 ) ありの場合介護保険給付及び利用者負担分による収入によって賄えない額に充当するものとしての合理的な積算根拠なしあり個別的な選択による介護サービスなしあり ( ありの場合その内容及び利用料 ) 家賃相当額なしあり (1 日 1,000 円 30 日 ) 30,000 円その他に必要な月額利用料なしあり ( ありの場合その内容及び利用料 ) 洗濯代として 1ヶ月 3,000 円その他一時金及び利用料以外に必要な利用料なしあり ( ありの場合その内容及び利用料 ) 介護医療費自己負担福祉有償運送利用料散髪代居室に持ち込む電気製品 1 品につき 100 円 /1 日 3,000 円 /1ヶ月介護サポート料( 外出買い物等 ) 介護度 1 2 5,000 円介護度 ,000 円添付書類 : 介護サービス等の一覧表様説明年月日平成年月日説明者署名契約を前提として説明を行った場合は説明を受けた者の署名を求める

16 別添介護サービス等の一覧表介護サービス食事介助排泄介助おむつ交換おむつ代入浴 ( 一般浴 ) 介助清拭特浴介助身辺介助 ( 異動着替え等 ) 機能訓練通院介助 ( 協力医療機関 ) 通院介助 ( 協力医療機関以外 ) 生活サービス居室清掃リネン交換日常の洗濯居室配膳下膳入居者の嗜好に応じた特別な食事おやつ理美容師による理美容サービス買い物代行 ( 通常の利用区域 ) 買い物代行 ( 上記以外の区域 ) 役所手続き代行金銭貯金管理健康管理サービス定期健康診断健康相談生活指導栄養指導服薬支援生活リズムの記録 ( 排便睡眠等 ) 入退院時入院中のサービス移送サービス入退院時の同行 ( 協力医療機関 ) 入退院時の同行 ( 協力医療機関以外 ) 入院中の洗濯物交換買い物入院中の見舞い訪問特定施設入居者生活介護費で実施するサービスなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしありありありありありありありありありありありありありありありありありありありありありありありありありありありありありあり特定施設入居者生活介護費各種一時金月額の利用料等で実施するサービスなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしありありありありありありありありありありありありありありありありありありありありありありありありありありありありありあり別途利用料を徴収した上で実施するサービス備考なしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしなしありありありありありありありありありありありありありありありありありありありありありありありありありありありありありあり 3,000 円食費に含む外部 ( 自己負担 1,500 円 ~2,000 円 ) 介護サポート料に含む 16

法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス介護サービスの種類か所数主な事業所等の名称所在地 < 居宅サービス > 訪問介護訪問入浴介護訪問看護訪問リハビリテーション居宅療養管理指導通所介護通所リハビリテーション短期入所生活介護短期入所療養介護特定施設入居者生活介護福祉用具貸

法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス介護サービスの種類か所数主な事業所等の名称所在地 < 居宅サービス > 訪問介護訪問入浴介護訪問看護訪問リハビリテーション居宅療養管理指導通所介護通所リハビリテーション短期入所生活介護短期入所療養介護特定施設入居者生活介護福祉用具貸事業所名 : 事業所番号 : ( 枝番 ) 基本情報 : 通所リハビリテーション ( 予防を含む ) 計画年度年度記入年月日 (20XX 年 XX 月 XX 日現在 ) 記入者名所属職名 1. 事業所を運営する法人等に関する事項法人等の名称主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 01: 社会福祉法人 ( 社協以外 ) 02: 社会福祉法人 ( 社協 ) 03: 医療法人 04: 社団