3 建物概要土地建物権利形態賃借権抵当権契約の自動更新賃貸借契約の期間平成 25 年 4 月日 ~ 平成 35 年 3 月 3 日面積,570.7 m2 権利形態賃借権抵当権契約の自動更新賃貸借契約の期間平成 25 年 4 月日 ~ 平成 35 年 3 月 3 日延床面積,302.0

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みさえあさま
5 years ago
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1 重要事項説明書記入年月日記入者名所属職名平成 30 年 4 月日和塚勝弘施設長事業主体概要名称主たる事務所の所在地 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃさんぽうよし株式会社三方よし大阪市浪速区浪速西三丁目 4 番号電話番号 /FAX 番号 / 連絡先メールアドレスホームページアドレス代表者 ( 職名 / 氏名 ) 設立年月日主な実施事業代表取締役 / 北村宣久平成 8 年 0 月 3 日別添 ( 事業者が運営する介護サービス事業一覧表 ) 2 有料老人ホーム事業の概要 ( 住まいの概要 ) 名称届出登録の区分有料老人ホームの類型所在地主な利用交通手段 ( ふりがな ) ゆうりょうろうじんほーむさかえ有料老人ホームさかえ有料老人ホーム設置時の老人福祉法第 29 条第項に規定する届出住宅型大阪市浪速区浪速東三丁目 9 番 24 号 JR 今宮駅徒歩 5 分連絡先電話番号 FAX 番号ホームページアドレス管理者 ( 職名 / 氏名 ) 有料老人ホーム事業開始日 / 届出受理日登録日 ( 登録番号 ) 施設長平成 / 和塚勝弘 25 年 5 月日 / 平成 25 年 4 月 22 日大福祉分第 287 号

2 3 建物概要土地建物権利形態賃借権抵当権契約の自動更新賃貸借契約の期間平成 25 年 4 月日 ~ 平成 35 年 3 月 3 日面積,570.7 m2 権利形態賃借権抵当権契約の自動更新賃貸借契約の期間平成 25 年 4 月日 ~ 平成 35 年 3 月 3 日延床面積,302.0 m2 ( うち有料老人ホーム部分 m2 ) 竣工日平成 24 年 7 月 20 日用途区分耐火構造耐火建築物その他の場合 : 構造鉄骨造その他の場合 : 階数 2 階 ( 地上 2 階地階階 ) サ高住に登録している場合登録基準への適合性総戸数 29 戸届出又は登録をした室数 29 室居室の状況部屋タイプトイレ洗面浴室台所収納面積室数一般居室個室一般居室個室一般居室個室 24.9 備考 ( 部屋タイプ相部屋の定員数等 ) 共用施設消防用設備等共用トイレ共用浴室個室 2 ヶ所ヶ所共用浴室における介護浴槽チェアー浴ヶ所ヶ所ヶ所その他ヶ所その他 : リフト浴食堂ヶ所面積 0.8 m2 入居者や家族が利用できる調理設備エレベーターヶ所廊下中廊下.98 m 片廊下 m 汚物処理室緊急通報装置その他 2 ヶ所居室トイレ浴室脱衣室通報先消火器自動火災報知設備火災通報設備スプリンクラー ( ストレッチャー対応 ) PHS ヶ所事務所の場合 ( 改善予定時期 ) うち男女別の対応が可能なトイレうち車椅子等の対応が可能なトイレ通報先から居室までの到着予定時間防火管理者消防計画避難訓練の年間回数 2 回 3 分

3 4 サービスの内容 ( 全体の方針 ) 運営に関する方針サービスの提供内容に関する特色利用者が可能な限りその居室に於いてその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことが出来るよう健康管理身体介護食事等の介助その他日常生活上の援助を行うことにより利用者の心身の機能の維持家族の身体的精神的負担の軽減を図るよう支援していく人材育成に努めきめ細やかなサービスを継続的かつ安定的に受けることができる施設運営に力を入れているサービスの種類入浴排せつ又は食事の介護食事の提供提供形態自ら実施委託委託調理洗濯掃除等の家事の供与委託健康管理の支援 ( 供与 ) 状況把握生活相談サービス提供内容サ高住の場合常駐する者健康診断の定期検診自ら実施委託自ら実施委託利用者の個別的な選択によるサービス提供方法委託業者名等介護ステーションゆめマルフクメディカルフーズ株式会社介護ステーションゆめ介護ステーションゆめ生活サービス健康管理サービス入退院時及び入院中のサービスそうわ内科クリニック往診別添 2( 有料老人ホームサービス付き高齢者向け住宅が提供する入居者の個別選択によるサービス一覧表 ) 虐待防止身体的拘束年 2 回研修実施年 2 回研修実施 ( 併設している高齢者居宅生活支援事業者 ) 併設している高齢者居宅生活支援事業者がない場合は省略事業所名称 ( ふりがな ) 主たる事務所の所在地事務者名 ( ふりがな ) 併設内容 ( 連携及び協力している高齢者居宅生活支援事業者 ) 連携及び協力している高齢者居宅生活支援事業者の提供を行っていない場合は省略 ( ふりがな ) かいごすてーしょんゆめ事業所名称介護ステーションゆめ大阪市浪速区浪速西三丁目 4 番号主たる事務所の所在地事務者名連携内容 ( ふりがな ) 訪問介護

4 ( 医療連携の内容 ) 治療費は自己負担救急車の手配入退院の付き添い通院介助医療支援その他の場合 : 名称そうわ内科クリニック住所大阪市浪速区浪速東三丁目 9 番号診療科目内科消化器科訪問診療急変時の対応協力内容協力医療機関その他の場合 : 名称住所診療科目協力歯科医療機関協力内容名称住所協力内容その他の場合 : 医療法人健和会初芝アキ歯科クリニック大阪府堺市東区日置壮町サンライズ初芝 20 訪問診療その他の場合 :

5 ( 入居後に居室を住み替える場合 ) 住み替えを行っていない場合は省略入居後に居室を住み替える場合判断基準の内容手続の内容追加的費用の有無居室利用権の取扱い前払金償却の調整の有無従前の居室との仕様の変更面積の増減便所の変更浴室の変更洗面所の変更台所の変更その他の変更その他の場合 : 追加費用調整後の内容変更の内容変更の内容変更の内容変更の内容変更の内容変更の内容

6 ( 入居に関する要件 ) 入居対象となる者留意事項契約の解除の内容事業主体から解約を求める場合入居者からの解約予告期間要介護身元引受人を一人定めて頂きます契約の終了事業者からの契約解除入居者からの契約解除解約条項入居契約書のとおり解約予告期間 90 日ヶ月体験入居内容入浴食事等入居定員 29 人その他

7 5 職員体制 ( 職種別の職員数 ) 職員数 ( 実人数 ) 合計常勤非常勤兼務している職種名及び人数管理者生活相談員直接処遇職員介護職員 3 看護職員機能訓練指導員計画作成担当者栄養士調理員事務員その他職員 ( 資格を有している介護職員の人数 ) 合計常勤非常勤備考介護職員初任者研修修了者介護福祉士 2

8 ( 資格を有している機能訓練指導員の人数 ) 合計看護師又は准看護師理学療法士作業療法士言語聴覚士柔道整復士あん摩マッサージ指圧師常勤非常勤 ( 夜勤を行う看護介護職員等の人数 ) 夜勤帯の設定時間 ( 時 ~ 時 ) 平均人数看護職員人介護職員人生活相談員人人最少時人数 ( 宿直者休憩者等を除く ) 人人人人 ( 職員の状況 ) 管理者前年度年間の採用者数前年度年間の退職者数常勤非常勤常勤非常勤常勤非常勤常勤非常勤常勤非常勤じ業年未満 2 た務職に年以上員従の事 3 年未満人し数た 3 年以上 5 年未満経験年数に応備考 5 年以上 0 年未満 0 年以上他の職務との兼務業務に係る資格等看護職員従業者の健康診断の実施状況 0 資格等の名称 2 介護職員初任者研修介護職員生活相談員機能訓練指導員平成 29 年 0 月実施計画作成担当者

9 6 利用料金 ( 利用料金の支払い方法 ) 居住の権利形態利用料金の支払い方式年齢に応じた金額設定要介護状態に応じた金額設定入院等による不在時における利用料金 ( 月払い ) の取扱い利用料金の改定条件手続き利用権方式月払い方式選択方式の内容該当する方式を全て選択内容 : 減額物価の変動または人件費の増減および設備の維持運営経費等を勘案して改訂します施設が定める月払いの利用料等の金額は運営会議等で説明し意見を聞いて改訂します ( 代表的な利用料金のプラン ) 入居者の状況居室の状況入居時点で必要な費用要介護度年齢プランプラン 2 部屋タイプ一般居室個室一般居室個室床面積 ~24.90 トイレ洗面月額費用の合計 04,20 円 22,20 円家賃 42,000 円 60,000 円保サ食費 42,20 円 42,20 円険外ビ共益費 20,000 円 20,000 円ス状況把握及び生活相談サービス費 0 円 0 円費用光熱水費 0 円 0 円 ) ー ( 浴室台所収納敷金 250,000 円 250,000 円介護管理費 0 円 0 円備考介護保険費用割又は2 割の利用者負担 ( 利用者の所得等に応じて負担割合が変わる ) 有料老人ホーム事業として受領する費用 ( 訪問介護などの介護保険サービスに関わる介護費用は同一法人によって提供される介護サービスであっても本欄には記入していない )

10 ( 利用料金の算定根拠等 ) 家賃敷金前払金 42,000 円家賃の解約時の対応 6 ヶ月分原状回復費用等を除いた金額を返金食費 42,20 円 ( 委託事業者 ) 共益費状況把握及び生活相談サービス費光熱水費 20,000 円共益費に含まれる共益費に含まれる管理費利用者の個別的な選択によるサービス利用料その他のサービス利用料共益費に含まれる別添 2 ( 前払金の受領 ) 前払金を受領していない場合は省略想定居住期間 ( 償却年月数 ) 償却の開始日想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額 ( 初期償却額 ) 初期償却額返還金の算定方法入居後 3 月以内の契約終了入居後 3 月を超えた契約終了前払金の保全先

11 7 入居者の状況 ( 入居者の人数 ) 65 歳未満 4 年齢別 65 歳以上 75 歳未満 75 歳以上 85 歳未満 85 歳以上 2 自立 0 要支援 0 要支援 2 要介護度別要介護要介護 2 5 要介護 3 7 要介護 4 0 要介護 5 4 6か月未満 2 6か月以上年未満 5 入居期間別年以上 5 年未満 2 5 年以上 0 年未満 0 0 年以上 0 喀痰吸引の必要な人 / 経管栄養の必要な人 0 人 / 0 人入居者数 27 人人人人人人人人人人人人人人人人人人 ( 入居者の属性 ) 性別男性 9 人女性 8 人男女比率男性 33.3 % 女性 66.7 % 入居率 93. % 平均年齢 78.8 歳平均介護度 3.4 ( 前年度における退去者の状況 ) 自宅等社会福祉施設退去先別の人数医療機関死亡者その他施設側の申し出 ( 解約事由の例 ) 人 5 人 2 人人人人生前解約の状況入居者側の申し出 ( 解約事由の例 ) 人

12 8 苦情事故等に関する体制 ( 利用者からの苦情虐待に対する窓口等の状況 ) 窓口の名称 ( 設置者 ) 株式会社三方よし電話番号 / FAX / 平日午前 9 時から午後 5 時対応している時間土曜午前 9 時から午後 5 時日曜祝日対応定休日日曜日年末年始窓口の名称 ( 大阪市有料老人ホーム指導担当 ) 大阪市福祉局高齢者施策部介護保険課指定指導グループ電話番号 / FAX / 対応している時間平日午前 9 時から午後 5 時定休日土日祝祭日窓口の名称 ( 大阪市サービス付き高齢者向け住宅担当 ) 電話番号 / FAX 対応している時間定休日窓口の名称 ( 虐待の場合 ) 電話番号 / FAX 対応している時間定休日平日平日 / 大阪市福祉局高齢者施策部介護保険課指定指導グループ / 午前 9 時から午後 5 時土日祝祭日 ( サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応 ) 加入先あいおいニッセイ同和損害保険損害賠償責任保険の加入状況加入内容介護保険社会福祉事業者総合保険その他賠償すべき事故が発生したときの対応事故対応マニュアルに基づく事故対応及びその予防のための指針 ( 利用者等の意見を把握する体制第三者による評価の実施状況等 ) 利用者アンケート調査意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況第三者による評価の実施状況の場合実施日結果の開示の場合実施日評価機関名称開示の方法結果の開示開示の方法

13 9 入居希望者への事前の情報開示入居契約書の雛形入居希望者に公開管理規程入居希望者に公開事業収支計画書大阪府有料老人ホーム設置運営指導指針の適用外のため公開しない財務諸表の要旨財務諸表の原本大阪府有料老人ホーム設置運営指導指針の適用外のため公開しない大阪府有料老人ホーム設置運営指導指針の適用外のため公開しない

14 0 その他運営懇談会提携ホームへの移行個人情報の保護緊急時等における対応方法の場合開催頻度年 2 回構成員の場合の代替措置の内容の場合の提携ホーム名個人情報保護マニュアルに基づく緊急時対応マニュアルに基づく入居者家族職員大阪市ひとにやさしいまちづくり整備要綱等に定める基準の適合性適合不適合の場合の内容大阪市有料老人ホーム設置運営指導指針規模及び構造設備に合致しない事項合致しない事項がある場合の内容 7. 既存建築物等の活用の場合等の特例への適合性代替措置等の内容不適合事項がある場合の入居者への説明上記項目以外で合致しない事項合致しない事項の内容代替措置等の内容不適合事項がある場合の入居者への説明添付書類 : 別添 ( 事業者が運営する介護サービス事業一覧表 ) 別添 2( 入居者の個別選択によるサービス一覧表 ) 上記の重要事項の内容並びに介護サービス等及びその提供事業者を自由に選択できることについて事業者より説明を受けました ( 入居者 ) 住所氏名様 ( 入居者代理人 ) 住所氏名様上記の重要事項の内容について入居者入居者代理人に説明しました説明年月日平成年月日説明者署名

15 ( 別添 ) 事業者が運営する介護サービス事業一覧表 < 居宅サービス > 事業所の名称所在地訪問介護介護ステーションゆめ大阪市浪速区浪速西 3-4- 訪問入浴介護訪問看護訪問リハビリテーション居宅療養管理指導通所介護デイサービスゆめwill 大阪市浪速区浪速西 3-4- 通所リハビリテーション短期入所生活介護短期入所療養介護特定施設入居者生活介護福祉用具貸与特定福祉用具販売 < 地域密着型サービス > 定期巡回随時対応型訪問介護看護夜間対応型訪問介護地域密着型通所介護認知症対応型通所介護小規模多機能型居宅介護認知症対応型共同生活介護地域密着型特定施設入居者生活介護地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護看護小規模多機能型居宅介護居宅介護支援 < 居宅介護予防サービス > 介護ステーションゆめ大阪市浪速区浪速西 3-4- 介護予防訪問介護介護ステーションゆめ大阪市浪速区浪速西 3-4- 介護予防訪問入浴介護介護予防訪問看護介護予防訪問リハビリテーション介護予防居宅療養管理指導介護予防通所介護デイサービスゆめwill 大阪市浪速区浪速西 3-4- 介護予防通所リハビリテーション介護予防短期入所生活介護介護予防短期入所療養介護介護予防特定施設入居者生活介護介護予防福祉用具貸与特定介護予防福祉用具販売 < 地域密着型介護予防サービス > 介護予防認知症対応型通所介護介護予防小規模多機能型居宅介護介護予防認知症対応型共同生活介護介護予防支援 < 介護保険施設 > 介護老人福祉施設介護老人保健施設介護療養型医療施設介護保険サービスの種類

16 ( 別添 2) 有料老人ホームサービス付き高齢者向け住宅が提供する入居者の個別選択によるサービス一覧表介護サービス生活サービス健康管理サービス入退院のサービス食事介助排せつ介助おむつ交換おむつ代入浴 ( 一般浴 ) 介助清拭特浴介助身辺介助 ( 移動着替え等 ) 機能訓練通院介助居室清掃リネン交換日常の洗濯居室配膳下膳入居者の嗜好に応じた特別な食事おやつ理美容師による理美容サービス買い物代行役所手続代行金銭貯金管理定期健康診断健康相談生活指導栄養指導服薬支援生活リズムの記録 ( 排便睡眠等 ) 移送サービス入退院時の同行入院中の洗濯物交換買い物入院中の見舞い訪問個別の利用料で実施するサービス料金 ( 税抜 ) 自費,500 円自費無料無料無料無料タクシー代相当 2,000 円 / 回 2,000 円 / 回無料介護サービス月額 5,000 円備考 ( おむつ代機能訓練を除くサービス ) 生活サービス月額 5,000 円 ( 特別食おやつ理美容サービス金銭管理を除くサービス ) を選択したときは各種サービスの費用が月額のサービス費用に含まれる場合とサービス利用の都度払いによる場合に応じて回当たりの金額など単位を明確にして入力する 2 km未満,000 円 2 km以上 5 km未満 2,000 円 5 km以上は kmごとに,000 円加算

3 建物概要土地建物権利形態賃借権抵当権契約の自動更新賃貸借契約の期間平成 25 年 4 月日 ~ 平成 35 年 3 月 3 日面積,570.7 m2 権利形態賃借権抵当権契約の自動更新賃貸借契約の期間平成 25 年 4 月日 ~ 平成 35 年 3 月 3 日延床面

3 建物概要土地建物権利形態賃借権抵当権契約の自動更新賃貸借契約の期間平成 25 年 4 月日 ~ 平成 35 年 3 月 3 日面積,570.7 m2 権利形態賃借権抵当権契約の自動更新賃貸借契約の期間平成 25 年 4 月日 ~ 平成 35 年 3 月 3 日延床面重要事項説明書記入年月日平成 30 年月日記入者名和塚勝弘所属職名施設長事業主体概要名称主たる事務所の所在地 ( ふりがな ) かぶしきがいしゃさんぽうよし株式会社三方よし 556-0026 大阪市浪速区浪速西三丁目 4 番号電話番号 /FAX 番号 06-4392-9300/06-4392-9302 連絡先メールアドレスホームページアドレス http:// www.global-c-net