資料 01-1( 平成 27 年度地域包括支援センター職員研修 Ⅰ) テーマ : 地域包括支援センターに求められること 科目 :1 地域包括ケアシステムの推進 2 住民参加型の地域づくりの必要性 地域包括支援センターに求められること ~ 地域包括ケアシステム = 住民参加の地域づくり ~ 1. 地域

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1 資料 01-1( 平成 27 年度地域包括支援センター職員研修 Ⅰ) テーマ : 地域包括支援センターに求められること 科目 :1 地域包括ケアシステムの推進 2 住民参加型の地域づくりの必要性 地域包括支援センターに求められること ~ 地域包括ケアシステム = 住民参加の地域づくり ~ 1. 地域包括ケアシステムとは (1) 地域包括ケアの考え方高齢化が進展し 認知症高齢者や一人暮らし高齢者が増加するなか 介護を必要とする高齢者ができる限り住み慣れた地域での生活を継続できるように 支援を充実することが必要となっている 具体的には 高齢者のニーズに応じて 1) 介護サービス 2) 予防サービス 3)( 在宅 ) 医療サービス 4) 見守り等の生活支援サービス 5) 住まいを適切に組み合わせて提供し 24 時間 365 日を通じた対応が可能な 地域包括ケアシステム を構築していくこととされている 急速に増加している認知症の人口は 20 年前の 3 倍の高さで 65 歳以上の高齢者の 1 割弱に達している 今後 後期高齢者の数が増加することになるため 一段と認知症 ( 予防 ) 対策と認知症の理解を広げるための認知症サポーター養成講座の取り組みが期待されている 厚労省の認知症の新推計 ( つぎに 地域包括ケアシステムが求められる背景に以下の1 5があげられており これらに対応する必要がある 各市町村においては 地域の特性や社会資源等の実態をおさえた上で どのように地域包括ケアシステムを構築し 政策化し 実現していくのかが課題となる 1 少子高齢化我が国の総人口は 平成 26(2014) 年 10 月 1 日現在 1 億 2,708 万人と 23(2011) 年から4 年連続の減少であった 65 歳以上の高齢者人口は 過去最高の3,300 万人 ( 前年 3,190 万人 ) となり 総人口に占める割合 ( 高齢化率 ) も26.0%( 前年 25.1%) と過去最高となった 平成 26(2014) 年は 前年に引き続き65~74 歳人口が増加した 昭和 22(1947)~24(1949) 年に生まれたいわゆる 団塊の世代 が65 歳に達しているためである 高齢者人口は今後 団塊の世代 が 65 歳以上となる平成 27(2015) 年には3,395 万人となり 団塊の世代 が75 歳以上となる37(2025) 年には3,657 万人に達すると見込まれている その後も高齢者人口は増加を続け 54(2042) 年に 3,878 万人でピークを迎え その後は減少に転じると推計されている 65 歳以上の高齢者人口と15~64 歳人口の比率をみてみると 昭和 25(1950) 年には1 人の高齢者に対して12.1 人の現役世代 (15~64 歳の者 ) がいたのに対して 平成 27(2015) 年には高齢者 1 人に対して現役世代 2.3 人になっている 今後 高齢化率は上昇を続け 現役世代の割合は低下し 72(2060) 年には 1 人の高齢者に対して1.3 人の現役世代という比率になる 1

2 高齢化と少子化 ( 出所 : 総務省ホームページ ) 2 要介護 ( 支援 ) 認定者の増加高齢者の増加に伴い全国の要介護 ( 支援 ) 認定者数も 平成 25(2013) 年 4 月現在 564 万人で この13 年間で2.59 倍になった また 近年 増加のペースが再び拡大している ( 出所 : 厚労省資料 ) 2

3 3 単独および高齢者夫婦世帯の増加全国の65 歳以上の高齢者のいる世帯についてみると 平成 25(2013) 年現在 世帯数は2,242 万世帯と 全世帯 (5,011 万 ) の44.7% を占めている 世帯構造別の構成割合でみると 三世代世帯は減少傾向である一方 親と未婚の子のみの世帯 夫婦のみの世帯 単独世帯は増加傾向にある 昭和 55(1980) 年では世帯構造の中で三世代世帯の割合が一番多く 全体の半分程度を占めていたが 平成 25(2013) 年では夫婦のみの世帯が一番多く約 3 割を占めており 単独世帯と合わせると半数を超える状況である 65 歳以上の高齢者について子どもとの同居率をみると 昭和 55(1980) 年にほぼ7 割であったものが 平成 11(1999) 年に50% を割り 25(2012) 年には40.0% となっており 子どもとの同居の割合は大幅に減少している 一人暮らし又は夫婦のみの世帯については ともに大幅に増加しており 昭和 55(1980) 年には合わせて3 割弱であったものが 平成 16(2004) 年には過半数を超え 25(2013) 年には56.2% まで増加している 4 認知症高齢者数の増加 認知症高齢者の日常生活自立度 でⅡ 以上の高齢者は 2002 年に 65 歳以上人口の 6.3% であった割合が 高齢化の一段の進行にともない 2010 年には9.5%( 280 万人 ) さらに2025 年には12.8% (470 万人 ) となることが見込まれている 5 介護の担い手の不足今後の社会保障制度を支える福祉 介護人材の確保は 焦眉の課題であり これまでも必要な対応を図ってきたが 既に生産年齢人口 (15 歳から64 歳 ) は減少局面に入っているとともに 経済状況の好転に伴う他産業への人材流出といった懸念があり あらゆる施策を総動員して対応することが必要である 特に 介護人材については 団塊の世代が75 歳以上となる2025( 平成 37) 年には約 253 万人が必要となるとの見通しが示されており 2013( 平成 25) 年時点における約 171 万人から約 80 万人を新たに確保するとともに 介護福祉士を中心として 認知症高齢者や医療的ニーズを併せ持つ高齢者の増加 チームケアにおけるマネジメントや多職種連携に対応するための資質の向上も必要である < 地域包括ケアシステムの目的 > 地域住民が住み慣れた地域で安心して尊厳あるその人らしい生活を継続することができるように 介護保険制度による公的サービスのみならず その他のフォーマルやインフォーマルな多様な社会資源を本人が活用できるように 包括的および継続的に支援すること (2) 医療と介護の連携 1 地域包括ケアにおける介護と医療の連携医療を必要とする要介護者が増加する中で 高齢者が地域で自立した生活をしていくためには 入院 退院 在宅生活を通じて継続的 一体的に医療 介護サービスを受けられるよう 在宅医療の充実を図るとともに 介護との連携を強化する必要がある 在宅医療 介護の連携推進については これまで医政局施策の在宅医療連携拠点事業 ( 平成 年度 ) 在宅医療推進事業( 平成 25 年度 ~) により一定の成果を上げてきた それを踏まえ 2015 年度の介護保険制度改正において 地域支援事業に在宅医療 介護連携推進事業を位置づけ制度化し 市区町村が主体となり郡市区医師会等と連携しつつ 介護と医療の連携に取り組むこととした 実施可能な市区町村は平成 27 年 4 月から取組みを開始し 平成 30 年 4 月には全ての市区町村で実施 各市区町村は 原則として ( ア )~( ク ) の全ての事業項目を実施する ( ア ) 地域の医療 介護サービス資源の把握 ( イ ) 在宅医療 介護連携の課題の抽出と対応策の検討 3

4 ( ウ ) 切れ目のない在宅医療と介護サービスの提供体制の構築推進 ( エ ) 医療 介護関係者の情報共有の支援 ( オ ) 在宅医療 介護連携に関する相談支援 ( カ ) 医療 介護関係者の研修 ( キ ) 地域住民への普及啓発 ( ク ) 在宅医療 介護連携に関する関係市区町村の連携 ( 出所 : 厚労省資料 ) 2 地域包括ケアにおけるケアマネジャーによる介護と医療の連携強化介護保険制度の窓口であるケアマネジャーが医療従事者との情報交換を密にすることで 利用者の介護や医療のニーズを把握し 適切なサービスに結び付けることができれば 介護と医療の連携が促進される 介護給付費において 医療との連携に対する加算 ( 入院時情報連携加算 退院 退所加算 緊急時等居宅カンファレンス加算 ) が設定されている (3) 認知症施策の推進これからは 認知症の人は 精神科病院や施設を利用せざるを得ない という考え方を改め 認知症になっても本人の意思が尊重され できる限り住み慣れた地域のよい環境で暮らし続けることができる社会 の実現を目指す必要がある この実現のため 新たな視点に立脚した施策の導入を積極的に進めることにより これまでの ケアの流れ を変え むしろ逆の流れとする標準的な認知症ケアパス ( 状態に応じた適切なサービス提供の流れ ) を構築することを基本目標とし 認知症施策が推進される この推進のため 介護保険制度の地域支援事業に 認知症初期集中支援チーム の設置 認知症地域支援推進員の設置などが位置付けられている 4

5 1 認知症施策推進総合戦略 ( 新オレンジプラン ) について高齢化の進展に伴い 認知症の人はさらに増加が見込まれ 認知症の人を単に支えられる側と考えるのではなく 認知症の人が認知症とともによりよく生きていくことができるような環境整備が必要とされる そこで 認知症の人の意思が尊重 され できる限り 住み慣れた地域のよい環境 で 自分らしく暮らし続ける ことができる社会の実現を目指し 厚生労働省が関係府省庁 ( 内閣官房 内閣府 警察庁 金融庁 消費者庁 総務省 法務省 文部科学省 農林水産省 経済産業省 国土交通省 ) と共同して認知症施策推進総合戦略 ( 新オレンジプラン ) を平成 27 年 1 月に策定 新プランの対象期間は団塊の世代が75 歳以上となる2025( 平成 37) 年だが 数値目標は介護保険が3 年を一つの事業計画期間として運営されていることを踏まえ 2017( 平成 29) 年度末等を当面の目標設定年度としている 新プランは次の7つの柱で取組みを進める ( ア ) 認知症への理解を深めるための普及 啓発の推進 ( イ ) 認知症の容態に応じた適時 適切な医療 介護等の提供 ( ウ ) 若年性認知症施策の強化 ( エ ) 認知症の人の介護者への支援 ( オ ) 認知症の人を含む高齢者にやさしい地域づくりの推進 ( カ ) 認知症の予防法 診断法 治療法 リハビリテーションモデル 介護モデル等の研究開発及びその成果の普及の推進 ( キ ) 認知症の人やその家族の視点の重視 (4) 地域包括ケアシステムのとらえ方 自助 互助 共助 公助 それぞれの関係者の参加によって形成されるため 全国一律のものではなく 地域ごとの地域特性や住民特性等の実情に応じたシステムとなる 地域包括支援センターは 地域住民の心身の健康の保持及び生活の安定のために必要な援助を行うことにより その保健医療の向上及び福祉の増進を包括的に支援することを目的とする施設 ( 介護保険法第 115 条の 46) である したがって 地域包括支援センターとその設置主体である市町村には 高齢者が住み慣れた地域で安心して過ごせるよう 自助 互助 共助 公助の適切なコーディネート および資源やサービス等の開発により 包括的 継続的な支援を行い 地域包括ケアを実現していくことが求められている 地域包括ケアの定義 地域住民に対し 保健サービス( 健康づくり ) 医療サービスおよび在宅ケア リハビリテーション等の介護を含む福祉サービス資源を 関係者が連携 協力して 地域住民のニーズに応じて一体的 体系的に提供する仕組み 介護予防なども含めて 通院や訪問診療を受けられるようにし 居宅生活を支えるリハビリテーションの仕組みも導入する 全体の組み立ては まず 地域の被保険者の生活の実態把握や地域ケア会議などを通して課題を抽出する そして 広義の介護予防や権利擁護 支援救済すべきニーズ保有者の分布とそれを意識した施策展開を心がける (5) 市町村 ( 保険者 ) の役割 市町村 ( 保険者 ) には 介護保険制度の運営責任者としての役割と 地域包括支援センターの設置主体としての役割がある 1 介護保険制度の運営責任者介護保険法第 3 条の規定により 市町村 ( 特別区含む ) は介護保険給付を行う保険者として位置 5

6 づけられており 保険給付を行うにあたっては 同法第 2 条において配慮すべき事項が掲げられており ここに市町村の保険者としての責務が凝縮されている また 同法第 5 条第 3 項では 高齢者が地域において自立した生活を営むことを可能とするための施策についての市町村 ( 地方公共団体 ) の責務が示されている ( 参考 ) 介護保険法第 2 条 ( 介護保険 ) 第二条介護保険は 被保険者の要介護状態又は要支援状態 ( 以下 要介護状態等 という ) に関し 必要な保険給付を行うものとする 2 前項の保険給付は 要介護状態等の軽減又は悪化の防止に資するよう行われるとともに 医療との連携に十分配慮して行われなければならない 3 第一項の保険給付は 被保険者の心身の状況 その置かれている環境等に応じて 被保険者の選択に基づき 適切な保健医療サービス及び福祉サービスが 多様な事業者又は施設から 総合的かつ効率的に提供されるよう配慮して行われなければならない 4 第一項の保険給付の内容及び水準は 被保険者が要介護状態となった場合においても 可能な限り その居宅において その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように配慮されなければならない ( 参考 ) 介護保険法第 5 条第 3 項 ( 国及び地方公共団体の責務 ) 第五条 3 国及び地方公共団体は 被保険者が 可能な限り 住み慣れた地域でその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう 保険給付に係る保健医療サービス及び福祉サービスに関する施策 要介護状態等となることの予防又は要介護状態等の軽減若しくは悪化の防止のための施策並びに地域における自立した日常生活の支援のための施策を 医療及び居住に関する施策との有機的な連携を図りつつ包括的に推進するよう努めなければならない 2 市町村 ( 保険者 ) と地域包括支援センター地域包括支援センターは 地域住民の心身の健康の保持及び生活の安定のために必要な援助を行うことにより その保健医療の向上及び福祉の増進を包括的に支援することを目的とする施設 ( 介護保険法第 115 条の 46) である 被保険者に対する配慮すべき事項の実現を目指すために そのサブシステムとして設けられたのが地域包括支援センターだといえる すなわち 地域支援事業を活用して保険者機能を強化することにより 介護保険制度の理念として掲げられている 尊厳の保持 に寄与しようとするものである 市町村はこうした地域包括支援センターの役割や 委託の場合は行政との関係を明確にしたうえで 介護保険事業計画 高齢者保健福祉計画等のなかでも地域包括支援センターを明確に位置づけ 効果的な活用を図ることが求められる そして 地域包括ケアを推進し 被保険者への配慮事項を実現していく責務がある ( 参考 ) 介護保険法第 115 条の 46 ( 地域包括支援センター ) 1 地域包括支援センターは 前条第一項第二号から第五号 までに掲げる事業 ( 以下 包括的支援事業 という ) その他厚生労働省令で定める事業を実施し 地域住民の心身の健康の保持及び生活の安定のために必要な援助を行うことにより その保健医療の向上及び福祉の増進を包括的に支援することを目的とする施設とする 2 市町村は 地域包括支援センターを設置することができる 6

7 3 次条第一項の委託を受けた者は 包括的支援事業その他第一項の厚生労働省令で定める事業を実施するため 厚生労働省令で定めるところにより あらかじめ 厚生労働省令で定める事項を市町村長に届け出て 地域包括支援センターを設置することができる 4 地域包括支援センターの設置者は 包括的支援事業を実施するために必要なものとして厚生労働省令で定める基準を遵守しなければならない 5 地域包括支援センターの設置者は 包括的支援事業の効果的な実施のために 介護サービス事業者 医療機関 民生委員法 ( 昭和二十三年法律第百九十八号 ) に定める民生委員 高齢者の日常生活の支援に関する活動に携わるボランティアその他の関係者との連携に努めなければならない 6 地域包括支援センターの設置者 ( 設置者が法人である場合にあっては その役員 ) 若しくはその職員又はこれらの職にあった者は 正当な理由なしに その業務に関して知り得た秘密を漏らしてはならない 7 第六十九条の十四の規定は 地域包括支援センターについて準用する この場合において 同条の規定に関し必要な技術的読替えは 政令で定める 8 前各項に規定するもののほか 地域包括支援センターに関し必要な事項は 政令で定める 3 介護保険事業計画介護保険事業計画は 介護保険料算定のみに矮小化することなく 地域支援事業をも視野に入れ それを活用した地域包括ケアの確立を目指すことが求められている 第 6 期以後の介護保険事業計画は 2025 年に向け 第 5 期で開始した地域包括ケア実現のための方向性を承継しつつ 在宅医療介護連携等の取組を本格化していくものとされ 2025 年までの中長期的なサービス 給付 保険料の水準も推計して記載することとし 中長期的な視野に立った施策の展開が図られる また 第 6 期介護保険事業計画 (2015~17 年度 ) では 1 在宅医療 介護連携の推進 2 認知症施策の推進 3 生活支援 介護予防サービスの基盤整備の推進 4 高齢者の居住安定に係る施策との連携 の4 事項が計画の任意記載事項に位置付けられ 地域の実情に応じて優先すべき重点事項とされた なお 地域包括ケアシステムのエリアは 人口 1 万人程度の中学校区を想定しており 北海道の地域性を考慮するとあまり的確な対応にはつながっていないため 弾力的に考えて取り組む必要がある (6) 地域ケア会議の構成と運営 地域ケア会議 ( 地域包括支援センター及び市町村レベルの会議 ) は 地域包括ケアシステムの実現のための有効なツールであり 更に取組を進めることが必要 具体的には 個別事例の検討を通じて 多職種協働によるケアマネジメント支援を行うとともに 地域のネットワーク構築につなげるなど 実効性あるものとして定着 普及させる必要がある このため 通知に位置付けられていた地域ケア会議を 平成 27 年度より介護保険法で制度的に位置付けた ( 法第 115 条の 48) 市町村が包括的 継続的ケアマネジメント事業の効果的な実施のため地域ケア会議を置くことや 地域ケア会議が個別ケースの検討と地域課題の検討の両方を行うものであることなどが明記された 多職種協働 ( 介護支援専門員 保健医療及び福祉に関する専門的知識を有する者 民生委員その他の関係者 関係機関及び関係団体 ) のもと フォーマルのみならずインフォーマルな資源やサービスも利用しながら 個別ケースの支援内容の検討を行い その積み重ねを通し関係者の課題解決能力の向上や地域包括支援ネットワークを構築するための有効な手段 = 地域ケア会議 1 自立支援に資するケアマネジメントの支援 包括的継続的なケア体制の構築 地域の介護支援専門員のネットワークの構築 活用 介護支援専門員が抱える困難事例の指導助言をおこなう場 7

8 面に地域ケア会議を介する 2 多様な社会的資源を有機的に連携することで機能させる目的で 多職種協働による地域包括支 援ネットワークを構築する上で 地域ケア会議をセンターが主催する 以下の図は地域ケア会議の主な機能を示したものである 基本的に個別課題の解決を地域づくり と資源開発機能および地域課題の発見機能と関係づけて政策形成と連絡調整機能にも結びつける ことになる 図地域ケア会議の主な機能 ( 出所 : 厚労省資料 ) 2. 地域包括支援センターの現状と課題 地域包括支援センターは 公的サービスのみならず その他のフォーマルおよびインフォーマルな多様な社会資源を本人が活用できるように 包括的および継続的に支援することがポイントになる 地域包括ケアシステムは 自助 互助 共助 公助 それぞれの関係者の参加によって形成されるため 全国一律のものではなく 地域ごとの地域特性や住民特性等の実情に応じたシステムとなる 地域包括支援センターは 地域住民の心身の健康の保持及び生活の安定のために必要な援助を行うことにより その保健医療の向上及び福祉の増進を包括的に支援することを目的とする施設 ( 介護保険法第 115 条の 46) である 地域包括支援センターとその設置主体である市町村に求められるのは 高齢者が住み慣れた地域で安心して過ごせるよう 自助 互助 共助 公助の適切なコーディネート および資源やサービス等の開発により 包括的 継続的な支援を行い 地域包括ケアを実現していくことである 8

9 (1) 地域包括支援センターの現状 2014 年 4 月に示された地域包括支援センターの設置数は 全国で 4,557 であり ブランチ サブセンターを合わせると 7,228 を数える うち直営は 27.2% 委託が 72.2% となっている 委託の内訳をみると社会福祉法人 ( 社協を除く ) が 54.1% 社会福祉協議会が 18.9% 医療法人は 17.1% が主なもので NPO 法人は 0.8% にすぎない 地域包括支援センターは 地域支援事業を活用して保険者機能を強化することにより 介護保険制度の理念として掲げられている 尊厳の保持 に寄与することが期待されている したがって 市町村の責任のもとに医療法人や社会福祉法人などの民間法人へ委託されることも多い 委託については 自治体から地域支援事業の包括的支援事業の委託を受けた場合に限って設置することができるとされているが 委託の場合は行政との関係を明確にしたうえで 介護保険事業計画 高齢者保健福祉計画等のなかでも地域包括支援センターを明確に位置付け 効果的な活用を図ることが期待される なお 地域包括支援センターは同時に指定介護予防支援事業所の機能 (p.40 参照 ) も担うことになる 保険者としては 1 市町村の地域包括ケアシステムの構築方針 2 区域ごとのニーズに応じて重点的に行うべき業務の方針 3 介護事方業者 医療機関 民生委員 ボランティア等の関係者とのネットワーク ( 地域社会との連携および専門職との連携 ) 構築の方針 4 介護支援専門員に対する支援 指導の実施方針 5 市町村との連携方針 6 公正 中立性確保のための方針 7 その他地域の実情に応じて運営協議会が必要であると判断した方針 を的確に示す必要がある 方針を示す際には 以下の図表で示したような留意すべき事項をふまえる必要がある ( 出所 : 地域包括支援センター運営マニュアル 2012 平成 24 年 3 月一般財団法人長寿社会開発センター ) 9

10 No. 方針の内容の例 方針を示す際の留意事項 1 市町村の地域包括ケアシステムの構築方針 地域包括ケア実現のための市町村の方針に基づき 包括センターやその他関係機関や住民の役割等を構想したうえで その構想における包括センターの役割について包括センターと協議 確認していく 圏域ごとに行う地域ケア会議( p.25 参照 ) 市町村単位で行う地域ケア会議や より広域的に開催する地域ケア会議等における 包括センター 市町村のそれぞれの役割や 各会議の役割 機能等についても協議 確認しておく 地域の課題や今後中長期的に目指すべき方向 見通しについて 市町村と包括センターが共通認識を持ち 目的を共有する 2 区域ごとのニーズに応じて重点的に行うべき業務の方針 事例 ( 次ページ ) 参照 区域ごとのニーズや課題を 日常生活圏域ニーズ調査や日ごろの包括センターの活動 市町村の福祉部門 保健衛生部門等の活動を通じて把握し 区域ごとに必要な重点的な業務や取組みを 市町村と包括センターが協議 確認していく 業務や取組みの目的や 市町村としての戦略を伝達 共有する 区域の住民等の実際の声を聴くなどして 住民ニーズに即した業務等を企画立案する 3 介護事業者 医療機関 民生委員 ボランティア等とのネットワーク ( 地域社会との連携および専門職との連携 ) 構築の方針 地域ケア会議 ( p.25 参照 ) の開催や運営協議会の活用等 ネットワーク構築のための具体的手段等を検討したうえで ネットワーク構築のための市町村と包括センターの役割分担について協議 確認していく ネットワークを構築していく相手が抱える課題の解決に向けて 市町村や包括センターが担いうる役割を検討する 4 介護支援専門員に対する支援 指導の実施方針 介護支援専門員に対する1 関係機関との連携体制構築支援 2 介護支援専門員同士のネットワーク構築支援 3 介護支援専門員の実践力向上支援 4 個別ケースに関する介護支援専門員のサポート等 ( p.146~ 153 参照 ) を実施するための具体的な手段等を検討したうえで 地域ケア会議を活用する 5 市町村との連携方針 適切に行政権限を行使することを含めて 包括センターの業務をサポートしていくことが必要であり ( p.24 参照 ) 権利擁護業務等 ( p.93 参照 ) をどのように役割分担して進めるかを協議 確認していく 包括的支援事業を実施するにあたって必要な個人情報の共有の方針や共有する情報の範囲 ( p.53 参照 ) についても 協議 確認していく 6 公正 中立性確保のための方針 包括センターが作成する介護予防サービス計画の公正 中立を確保するために必要な報告事項や報告時期 運営協議会等 ( p.30 参照 ) による評価時期等について定める 運営協議会等での検討の結果 公正 中立性確保の観点から問題があると考えられる場合には その改善策や管理手法等を明確にしていく 7 その他地域の実情に応じて運営協議会が必要であると判断した方針 包括センターが作成する事業計画の確認や実施状況の評価に係る取組み 包括センターの業務の実施主体が市町村であることの周知 包括センター自体の周知など 地域で必要性の高い事項について 市町村および包括センターの役割分担を協議 確認していく 運営協議会については p.30 参照 ( 出所 : 地域包括支援センター運営マニュアル2012 平成 24 年 3 月一般財団法人長寿社会開発センター ) 10

11 (2) 設置形態と運営および概要 必須事業 包括的支援事業 1 介護予防ケアマネジメント 2 総合相談支援 3 権利擁護 4 包括的 継続的ケアマネジメント 指定介護予防事業 新しい介護予防 日常生活支援総合事業 ( 2015 年度 ~) サービスの種類 内容 人員基準 運営基準 単価等が全国一律となっている予防給付のうち 訪問介護 通所介護について 市町村が地域の実情に応じ 住民主体の取組を含めた多様な主体による柔軟な取組みにより 効果的かつ効率的にサービスを提供できるよう 地域支援事業の形式に見直す ( 平成 29 年度末には全て事業に移行 ) 訪問介護 通所介護以外のサービス ( 訪問看護 福祉用具等 ) は 引き続き介護予防給付によるサービス提供を継続 地域包括支援センターによる介護予防ケアマネジメントに基づき 総合事業 ( 介護予防 生活支援サービス事業及び一般介護予防事業 ) のサービスと 介護予防給付のサービス ( 要支援者のみ ) を組み合わせる 介護予防 生活支援サービス事業によるサービスのみ利用する場合は 要介護認定等を省略して 介護予防 生活支援サービス事業対象者 とし 迅速なサービス利用を可能にした ( 基本チェックリストで判断 ) 第 2 号被保険者は 基本チェックリストではなく 要介護認定等申請を行う ( 出所 : 厚労省資料 ) 11

12 ( 出所 : 厚労省資料 ) (3) 地域包括支援センターの課題 地域包括ケアシステムの 5 つのポイント 1) 専門職への普及啓発を進め 理解を求める取り組み 制度の縦割りで支援が困難な人たちを支援するには地域で横断的な考え方をもって当たる必要 各専門職の間でアイデアを共有できる仕組み サービスを必要としている人が病院や福祉施設に来るのを待っているのではなく 専門職 (PT や在宅医療 ) が居宅に向かうアウトリーチの視点に立った仕組み 2) 地域包括ケアの拠点となる地域包括支援センターについて システムを十分にマネジメントできるよう機能強化を図る このほか行政に対する課題としては 社会福祉協議会などと連携した地域診断の実施 介護予防に関連する現行サービスの有効活用や社会教育とつながるリハビリテーションのあり方の検討 分散した情報を集約 共有し連携に活用すること 3) 地域包括ケアを進めていくうえで 共生型ケアの視点で 障害者や高齢者と児童が相互につながる あるいは 相互に利用しうる事業の仕組みを考えるといったことが挙げられる 介護者支援や居場所づくり 4) 各サービスが縦割りでバラバラになって展開 きちんとチェックしていかなければ サービスの質の保障 安心は確保されない 5) 居住の場と介護サービスのコンビネーションを推進し サービスの分断を克服していく 例えば 高齢者が暮らす集合住宅や公営住宅の内部あるいはその近辺に介護サービスの拠点施設を設置するなど 日常生活圏に機動的に介護サービスを提供する拠点施設を設置していく 将来的に在宅医療 ケアの提供体制をエリアごとに整えていく基盤づくりにつながる 12

13 ( 出所 : 厚労省資料 ) (4) 事業内容の変化と新たな課題 1 業務範囲が広範囲になって地域包括ケアの本来の業務が推進できていない 2 要支援者に対するケアプランの作成 ( 指定介護予防支援事業 ) に多大な時間が割かれている 3 介護予防ケアマネジメント事業 ( 二次予防事業対象者へのケアプランの作成が原則廃止 ) 一次予防事業対象者 ( 健康な高齢者 ) に対する介護予防活動の実施 + 地域支援計画の作成 3 地域包括支援センター職員に求められるスキル 地域包括支援センターは 組織としては地域のネットワークづくりを推進することになる そこには 1 市町村合併に伴う地域特性の違いを活かす支援の難しさにつながる地域組織化の難しさ 2 認知症ケアをめぐる多様な課題に加えて 在宅での看取りを含めた在宅診療ニーズの高度化に象徴される生活課題の複雑さ 3 社会資源 ( 町内会 公民館 福祉系 NPO) の把握と活用のための情報等を把握する必要がある とくに2012 年度から重点化されている医療と介護の連携に関わり 一段と重度のサービス利用者の居宅生活支援が前提となっているため 認知症の重度化対応における課題は大きい 地域包括支援センターにおいては基本的に主任ケアマネ 社会福祉士 保健師が配置されることが前提となっているが 複数の資格を持って仕事をしている場合や主任ケアマネのように元の専門職種が看護師 介護福祉士 社会福祉士 作業療法士というように多様な出自を背景として職務に就いていることが一般的である そのためスキルも各メンバーの特徴を理解し 相互に補完的に機能するように配慮して仕事に取り組むことが求められる 研修においては できるだけグループワークのなかで専門職種間の連携問題を意識した地域ケア会議等での発言と今期の介護保険制度の改正における重要課題である医療と介護の連携および在宅ターミナルを見越した在宅医療との関わりについて話し合うことが期待される また 地域包括支援センターにおいては センター長はきわめて重要な役割を果たすことになっていることをおさえておく必要がある 13

14 チームアプローチ 各専門性を理解する 地域包括支援センターの目的および業務の共通認識をもつ 業務の進め方および役割を明確にする 地域に関する情報を共有する 高齢者に対する責任体制を明確にする ( 担当を決めておく ) 高齢者の情報を共有する チームとして協議する基本的には 日常生活圏域の課題を把握し ジェネラルマネジメントを発揮することがベースにおかれる 4 演習 住民参加型の地域づくりの必要性 (1) DVD 視聴 地域支え合いのすすめ 1 特定非営利活動法人こやだいら ( 徳島県美馬市木屋平地区 ) 2 三原さん家 ( 福岡県久留米市安武地区 ) (2) 演習 住民参加型の地域づくり基本 1 ニーズ 住民ニーズからスタートしていること * 受益者 ( サービス利用者である地域住民 ) のニーズに基づく受益者主導の姿勢基本 2 協働 住民が力を発揮できる場づくり * 住民の価値観を大切にしつつ地域の目標を定めて共有する その上で 住民にできること 行政にできることを明確にしながら 住民と自治体のパートナーシップにより ともに行動すること ( 協働 ) が必要 基本 3 住民主体 = ニーズ + 協働 住民主体の地域づくり とは 住民ニーズに基づく 住民と行政の協働による地域づくり 語り合いの6つのルール 1 他人の発言を遮らない 2 他人の発言を否定や非難しない 3 課題や問題点よりも 望ましい姿を中心に議論する 4 不満非難 責任の押しつけは避ける 5 地域のいいところに注目し いいところを伸ばすという視点で議論する 6 参加者が語った個人的な内容は 決して漏らさない 1 グループワーク 各クループは 委託型 の地域包括支援センターです 委託の担当部署から 総合事業 を実施する準備を始めたいと思っている その事から 包括 として 地域にどの様なニーズがあり 地域にどの様なサービスがあれば 安心して地域で生活がする事ができると考えるのか を報告して欲しいとの依頼があった 14

15 グループワークの内容 1) 日々の支援でどの様なニーズ ( 支援の必要性 ) があると感じていますか 5 分の個人ワーク * 日々の支援の中で感じている事を発表する 2) 包括内で意見を一本化する * 5W1H を意識して包括の意見として情報を整理する 3) 発表 参考資料 1. 北海道自治研究 2011 年 11 月号 (no.514)p2~24 < 連合シンポジウム 医療と介護の連携 2011 年 10 月 1 日 > 記録 2. 牧里毎治 杉岡直人 森本佳樹編著 ビギナーズ地域福祉 2013/ 有斐閣 3. 白澤政和 地域のネットワークづくりの方法 地域包括ケアの具体的な展開 2013/ 中央法規 4. みつぎ公立総合病院 HP 5. 平成 27 年版 高齢社会白書 2015/ 内閣府 本資料の 1.(1) 地域包括ケアの考え方 の 1 3 の文章出典は上記資料 6. 平成 27 年版 厚生労働白書 2015/ 厚生労働省 本資料の 1.(1) 地域包括ケアの考え方 の 5 の文章出典は上記資料 7. 地域ケア会議運営マニュアル ( 平成 25 年 3 月 )/ 一般財団法人長寿社会開発センター 本資料 1.(5) 市町村 ( 保険者 ) の役割 の 1 2 の文章出典は上記資料 15

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17 資料 01-2( 平成 27 年度地域包括支援センター職員研修 Ⅰ) テーマ : 地域包括支援センターに求められること 科目 :1 地域包括ケアシステムの推進 2 住民参加型の地域づくりの必要性 地域包括支援センターに求められること 0

18 1. 地域包括ケアシステムとは (1) 地域包括ケアの考え方 1

19 ひとりひとりの高齢者を自助 互助 共助 公助の組合せにより地域で包括的に支えること ( 地域包括ケア ) このようなケアの提供を可能とする 地域のしくみや体制 ( 地域包括ケアシステム )

20 介護保険法の理念に基づく 自立支援 とは 介護保険法 第 4 条 国民は 自ら要介護状態となることを予防するため 加齢に伴って生ずる心身の変化を自覚して常に健康の保持増進に努めるとともに 要介護状態となった場合においても 進んでリハビリテーションその他の適切な保健医療サービス及び福祉サービスを利用することにより その有する能力の維持向上に努めるものとする 3

21 介護保険法の理念に基づく 自立支援 とは 介護保険法 第 2 条 保険給付は 要介護状態又は要支援状態の軽減又は悪化の防止に資するよう行われるとともに 医療との連携に十分配慮して行わなければならない 被保険者の心身の状況 その置かれている環境等に応じて 被保険者の選択に基づき 適切な保健医療サービス及び福祉サービスが 多様な事業者又は施設から 総合的かつ効率的に提供されるよう配慮して行われなければならない 保険給付の内容及び水準は 被保険者が要介護状態となった場合においても 可能な限り その居宅において その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように配慮されなければならない 4

22 地域包括ケアシステムが求められる理由 (H21 年度地域包括ケア研究会報告書 ) 2025 年の高齢社会を踏まえると 1 高齢者ケアのニーズの増加 2 単独世帯の増加 3 認知症を有する者の増加が想定される そのためには介護保険サービス 医療保険サービスのみならず 見守りなどの様々な生活支援 や 成年後見等の権利擁護 住居の確保 低所得者への支援 など様々な支援が切れ目なく提供されることは必要 だが 現状では 各々の提供システムは分断され 有機的な連携はみられない そこで 地域において包括的 継続的につないでいく仕組み 地域包括ケアシステム が必要

23 地域包括ケアシステムの構築について 団塊の世代が７５歳以上となる２０２５年を目途に 重度な要介護状態となっても住み慣れた地域で自分らし い暮らしを人生の最後まで続けることができるよう 医療 介護 予防 住まい 生活支援が包括的に確保される 体制 地域包括ケアシステム の構築を実現 今後 認知症高齢者の増加が見込まれることから 認知症高齢者の地域での生活を支えるためにも 地域 包括ケアシステムの構築が重要 人口が横ばいで７５歳以上人口が急増する大都市部 ７５歳以上人口の増加は緩やかだが人口は減少する 町村部等 高齢化の進展状況には大きな地域差 地域包括ケアシステムは 保険者である市町村や都道府県が 地域の自主性や主体性に基づき 地域の 特性に応じて作り上げていくことが必要 地域包括ケアシステムの姿 病気になったら 医 療 病院 急性期 回復期 慢性期 介護が必要になったら 介 護 通院 入院 日常の医療 かかりつけ医 有床診療所 地域の連携病院 歯科医療 薬局 通所 入所 住まい 地域包括支援センター ケアマネジャー 在宅系サービス 訪問介護 訪問看護 通所介護 小規模多機能型居宅介護 短期入所生活介護 福祉用具 24時間対応の訪問サービス 複合型サービス 小規模多機能型居宅介護 訪問看護 等 介護予防サービス 施設 居住系サービス 介護老人福祉施設 介護老人保健施設 認知症共同生活介護 特定施設入所者生活介護 等 自宅 相談業務やサービスの コーディネートを行います サービス付き高齢者向け住宅等 いつまでも元気に暮らすために 生活支援 介護予防 老人クラブ 自治会 ボランティア NPO 等 地域包括ケアシステムは おおむね３０ 分以内に必要なサービスが提供される日 常生活圏域 具体的には中学校区 を単 位として想定 6

24 高齢化と少子化

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26 北海道の高齢人口の推移 高齢者人口 (65 才以上 ) 高齢化率 (65 才以上人口 / 総人口 ) 75 才以上人口 75 才以上人口の割合 平成 22 年 (2010 年 ) 平成 27 年 (2015 年 ) 平成 32 年 (2020 年 ) 平成 37 年 (2025 年 ) 平成 42 年 (2030 年 ) 134 万人 155 万人 167 万人 168 万人 167 万人 24.3% 28.9% 32.2% 34.0% 35.6% 65 万人 77 万人 86 万人 99 万人 105 万人 11.8% 14.4% 16.6% 20.1% 22.5% 平成 47 年 (2031 年 ) には 高齢者人口は減少するものの 高齢化率 37.4% 75 才以上の方々の人口の割合も 23.4% を迎える

27 要介護度別認定者数の推移 要介護 ( 要支援 ) の認定者数は 平成 25 年 4 月現在 564 万人で この 13 年間で約 2.59 倍に このうち軽度の認定者数の増が大きい また 近年 増加のペースが再び拡大 ( 単位 : 万人 ) ( 注 1) ( 注 2) ( 出典 : 介護保険事業状況報告 ) 注 1) 陸前高田市 大槌町 女川町 桑折町 広野町 楢葉町 富岡町 川内村 大熊町 双葉町 浪江町は含まれていない 注 2) 楢葉町 富岡町 大熊町は含まれていない

28 年齢階層別の要介護 ( 要支援 ) 認定率 90% 80% 各年齢階層別の認定率 84% 70% 71% 60% 50% 50% 40% 30% 65 歳以上全体の認定率 29% 20% 18% 10% 0% 14% 3% 6% 65~69 70~74 75~79 80~84 85~89 90~94 95 歳以上 出典 : 社会保障人口問題研究所将来人口推計及び介護給付費実態調査 ( 平成 24 年 11 月審査分 )

29 北海道の高齢者世帯数の推移 平成 22 年 (2010 年 ) 平成 27 年 (2015 年 ) 平成 32 年 (2020 年 ) 平成 37 年 (2025 年 ) 平成 42 年 (2030 年 ) 高齢者世帯 735 千世帯 833 千世帯 882 千世帯 877 千世帯 864 千世帯 ( 夫婦世帯 ) 293 千世帯 (39.9%) 314 千世帯 (37.7%) 315 千世帯 (35.7%) 297 千世帯 (33.9%) 296 千世帯 (31.9%) ( 単身世帯 ) 248 千世帯 (33.7%) 294 千世帯 (35.3%) 328 千世帯 (37.2%) 346 千世帯 (39.5%) 360 千世帯 (41.7%) 夫婦のみ世帯や単身世帯が増加 特に単身世帯の占める割合が年々上昇し 2020 年には 夫婦のみ世帯の占める割合が逆転する

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31 介護の担い手と介護職員の見通し 2007 年から 2025 年にかけて 生産年齢 (15~64 才 ) 人口は約 15% 減少し 労働力人口ね約 5~13% 程度減少すると見込まれる 一方 必要となる介護職員数は倍増すると推計される この結果 現行のサービス水準を維持 改善しようとする場合 労働力人口に占める介護職員数の割合は 2007 年から 2025 年にかけて 倍以上になる必要があると見込まれる

32 今後の介護保険をとりまく状況について 1 65 歳以上の高齢者数は 2025 年には 3,658 万人となり 2042 年にはピークを迎える予測 (3,878 万人 ) また 75 歳以上高齢者の全人口に占める割合は増加していき 2055 年には 25% を超える見込み 2012 年 8 月 2015 年 2025 年 2055 年 65 歳以上高齢者人口 ( 割合 ) 3,058 万人 (24.0%) 3,395 万人 (26.8%) 3,658 万人 (30.3%) 3,626 万人 (39.4%) 75 歳以上高齢者人口 ( 割合 ) 1,511 万人 (11.8%) 1,646 万人 (13.0%) 2,179 万人 (18.1%) 2,401 万人 (26.1%) 2 65 歳以上高齢者のうち 認知症高齢者の日常生活自立度 Ⅱ 以上の高齢者が増加していく ( 万人 ) 認知症高齢者の日常生活自立度 Ⅱ 以上の高齢者数の推計 ( 括弧内は 65 歳以上人口対比 ) 280 万人 (9.5%) 345 万人 (10.2%) 410 万人 (11.3%) 470 万人 (12.8%) 2010 年 2015 年 2020 年 2025 年 3 世帯主が 65 歳以上の単独世帯や夫婦のみの世帯が増加していく (1,000 世帯 ) 15,000 10,000 世帯主が65 歳以上の単独世帯及び夫婦のみ世帯数の推計 (%) ,512 6,453 6,328 6, ,209 5,403 5, ,980 6,008 6,679 7,007 7,298 7, 年 2015 年 2020 年 2025 年 2030 年 2035 年世帯主が65 歳以上の夫婦のみの世帯数世帯主が65 歳以上の単独世帯数世帯主が65 歳以上の単独世帯と夫婦のみ世帯の世帯数全体に占める割合 4 75 歳以上人口は 都市部では急速に増加し もともと高齢者人口の多い地方でも緩やかに増加する 各地域の高齢化の状況は異なるため 各地域の特性に応じた対応が必要 2010 年 <> は割合 2025 年 <> は割合 ( ) は倍率 埼玉県千葉県神奈川県大阪府愛知県東京都 ~ 鹿児島県島根県山形県全国 58.9 万人 <8.2%> 万人 <16.8%> (2.00 倍 ) 56.3 万人 <9.1%> 万人 <18.1%> (1.92 倍 ) 79.4 万人 <8.8%> 万人 <16.5%> (1.87 倍 ) 84.3 万人 <9.5%> 万人 <18.2%> (1.81 倍 ) 66.0 万人 <8.9%> 万人 <15.9%> (1.77 倍 ) 万人 <9.4%> 万人 <15.0%> (1.60 倍 ) 25.4 万人 <14.9%> 29.5 万人 <19.4%> (1.16 倍 ) 11.9 万人 <16.6%> 13.7 万人 <22.1%> (1.15 倍 ) 18.1 万人 <15.5%> 20.7 万人 <20.6%> (1.15 倍 ) 万人 <11.1%> 万人 <18.1%> (1.54 倍 ) 15

33 自分の担当地域の状況を知っていますか? 人口 高齢化率 介護保険料など 16

34 (2) 医療と介護の連携 17

35 1 地域包括ケアにおける介護と医療の連携 医療を必要とする要介護者が増加する中で 高齢者が自立した生活をしていくためには 入院 退院 在宅生活を通じて継続的 一体的に医療 介護サービスが受けられるよう 在宅医療の充実を図るとともに 介護との連携を強化する必要がある 18

36 在宅医療 介護連携推進事業 ( 介護保険の地域支援事業 平成 27 年度 ~) 在宅医療 介護連携の推進については これまで医政局施策の在宅医療連携拠点事業 ( 平成 年度 ) 在宅医療推進事業 ( 平成 25 年度 ~) により一定の成果 それを踏まえ 介護保険法の中で法制化 介護保険法の地域支援事業に位置づけ 市区町村が主体となり 郡市町村医師会等と連携しつつ取り組む 実施可能な市区町村は平成 27 年 4 月から知り組を開始し 平成 30 年 4 月には全て市区町村で実施 各市町村が 原則として ( ア )~( ク ) の全ての事業項目を実施 一部を郡市医師会等 ( 地域の中核的医療機関や他の団体を含む ) に委託することも可能 都道府県 保健所は 市区町村と都道府県医師会等の関係団体 病院等との協議の支援や 都道府県レベルでの研修等によ り支援 国は 事業実施関連の資料や事例集の整備等により支援するとともに 都道府県を通じて実施状況を把握 事業項目と取組例 ( ア ) 地域の医療 介護の資源の把握 地域の医療機関の分布 医療機能を把握し リスト マップ化 必要に応じて 連携に有用な項目 ( 在宅医療の取り組み状況 医師の相談対応が可能な日時等を調査 結果を関係者間で共有 ( イ ) 在宅医療 介護連携の課題の抽出と対応策の検討 地域医療 介護関係者等が参画する会議を開催し 在宅医療 介護連携の現状を把握し 課題を抽出 対応策を検討する ( ウ ) 切れ目のない在宅医療と在宅介護の提供体制の構築推進 地域医療 介護関係者の協力を得て 在宅医療 介護サービスの提供体制の構築を推進 ( エ ) 医療 介護関係者の情報共有の支援 情報共有シート 地域連携パス等の活用を支援 在宅での看取り 急変時の情報共有にも活用 ( オ ) 在宅医療 介護連携に関する相談支援 医療 介護関係者の連携を支援するコーディネーターの配置等による 在宅医療 介護連携に関する相談窓口の設置 運営により 連携の取組を支援 ( カ ) 医療 介護関係者の研修 地域の医療 介護関係者がグループワーク等を通じ 多職種連携の実際を習得 介護職を対象とした医療関連の研修会の開催等 ( キ ) 地域住民への普及啓発 地域住民を対象にしたシンポジウム等の開催 パンフレット チラシ 区報 HP 等を活用した 在宅医療 介護サービスに関する普及啓発 在宅での看取りについての講演会の開催等 ( ク ) 在宅医療 介護連携に関する関係市区町村の連携 同一の二次医療圏にある市区町村や隣接する市区町村が連携して 広域連携が必要な事項について検討 19

37 2 地域包括ケアにおけるケアマネジャーによる介護と医療の連携強化 介護保険制度の窓口であるケアマネジャーが医療従事者との情報交換を蜜にすることで 利用者の介護や医療ニーズを把握し 適切なサービスに結びつけることができれば 介護と医療の連携が促進される 20

38 利用者 患者に対する介護 医療連携 医療機関 ( 医師 看護師 社会福祉士 OT PT 等 ) ~ 医療保険 ( 診療報酬 )~ 退院調整加算 1( 急性期 ):~14 日 340 点 15~30 日 150 点 31 日 ~50 点 ( 退院時 1 回 ) 退院調整加算 2( 慢性期 ):~30 日 800 点 31 日 ~90 日 600 点 91 日 ~120 日 400 点 121 日 ~ 200 点 ( 退院時 1 回 ) スクリーニング体制整備 入院 7 日以内に退院支援計画策定着手 連絡 退院調整 調整内容を文書で提供 退院時共同指導料 :300 点 入院中の病院の医師又は看護師等と在宅担当医と共同指導 ( 文書の提供 入院中 1 回 ) * 加算在宅担当医と共同 :300 点在宅療養スタッフ 3 人以上と共同 :2000 点 ( 医師 看護師 歯科医師 歯科衛生士 薬剤師 訪問看護師 介護支援専門員 ) ( 退院調整加算の施設基準 ) 退院調整部門 専従看護師と専任社会福祉士 Or 専従社会福祉士と専任看護師退院支援計画 退院困難要因 退院の問題 課題 退院に向けた目標 支援概要 入院時スクリーニング 退院計画 介護支援連携指導料 :300 点 介護保険サービスを受ける上での医学的留意事項 療養上の留意点と共同指導 ( 入院中 2 回まで ) 医師 看護師 社会福祉士等が介護支援専門員と共同 入院中の患者から同意が必要患者の同意を得て 介護支援専門員からケアプランの写しを得る 退院前訪問指導料 :555 点 在宅生活指導 (OT PT) 診療情報提供料 :250 点 診療情報 介護保険サービスを受ける上での医学的留意事項 入院利用者 患者ケアプラン退院 入院時 情報連携加算 訪問 :200 単位 訪問以外 :100 単位生活状況 介護状況 退院退所加算 :300 単位 ( 入院等期間中に 3 回まで算定可 内 1 回は医療機関でのカンファレンスに参加 ) 退院後の生活支援の準備 ( 面接 ) アセスメント情報収集 ケアプランに反映させ 医療機関の求めによりケアプランを提出する ケアプラン策定 見直し 緊急時等居宅カンファレンス加算 :200 単位 病院等の求めにより月 2 回まで 介護支援専門員 ~ 介護保険 ( 介護報酬 )~ 宮城県ケアマネーシ ャー協会より抜粋

39 医療と介護の連携についての現状は? 22

40 (3) 認知症施策の推進 23

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42 認知症施策推進総合戦略 ( 新オレンジプラン ) について 高齢化の進展に伴い 認知症の人はさらに増加が見込まれ 認知症の人を単に支えられる側と考えるのではなく 認知症の人が認知症とともによりよく生きることができるような環境整備が必要とされる そこで 認知症の人の意思が尊重 され できる限り 住み慣れた地域の良い環境 で 自分らしく暮らし続ける ことができる社会の実現を目指し 厚生労働省が関係府省庁 ( 内閣官房 内閣府 警察庁 金融庁 消費者庁 総務省 法務省 文部科学省 農林水産省 経済産業省 国土交通省 ) と共同して認知症施策推進総合戦略 ( 新オレンジプラン ) を平成 27 年 4 月に策定 25

43 認知症施策推進総合戦略 ( 新オレンジプラン ) ~ 認知症高齢者等にやさしい地域づくりに向けて ~ の概要 高齢者の約 4 人に 1 人が認知症の人又は予備軍 高齢化の進展に伴い 認知症の人はさらに増加 2012 ( 平成 24) 年 462 万人 ( 約 7 人に 1 人 ) 新 2025 年 ( 平成 37 年 ) 約 700 万人 ( 約 5 人に 1 人 ) 認知症の人を単に支えられる側と考えるのではなく 認知症の人が認知症とともによりよく生きていくことでできるような環境整備が必要 新オレンジプランの基本的考え方認知症の人の意思が尊重され できる限り住み慣れた地域のよい環境で自分らしく暮らし続けることができる社会の実現を目指す 1 認知症への理解を深めるための普及 啓発の推進 七つの柱 2 認知症の容態に応じた適時 適切な医療 介護等の提供 3 若年性認知症施策の強化 4 認知症の人の介護者への支援 5 認知症の人を含む高齢者にやさしい地域づくりの推進 6 認知症の予防法 診断法 リハビリテーションモデル 介護モデル等の研究開発及びその成果の普及の推進 7 認知症の人やその家族の視点の重視

44 認知症総合支援事業 ( 地域支援事業 ) の柱 1 できるだけ早い段階からの支援 認知症初期集中支援事業 早期に認知症の鑑別診断 速やかに適切な医療 介護等を受けられる初期の対応体制を構築 認知症初期集中支援チームの設置推進 2 地域における医療 介護等の連携の推進 認知症地域支援推進員設置事業 * 認知症になっても住み慣れた地域で生活を継続するために * 認知症の容態に応じ 全ての期間を通じて 必要な医療 介護及び生活支援を行うサービス機関が有機的に連携したネットワークを形成 効果的な支援体制を構築 認知症地域支援推進員の配置 認知症ケアの向上を図るための取組を推進

45 市町村 協働 認知症地域支援推進員 医療 介護等の支援ネットワーク構築 認知症の人が認知症の容態に応じて必要な医療や介護サービスを受けられるよう関係機関との連絡体制の構築 市町村等との協力による 認知症ケアパス ( 状態に応じた適切な医療や介護サービス等の提供の流れ ) の作成 普及等 認知症対応力向上のための支援 * 関係機関等と連携し以下の事業の企画 調整を行なう 認知症疾患医療センターの専門医等による 病院 施設等における処遇困難事例の検討及び個別支援 介護保険施設等の相談員による 在宅で生活する認知症の人や家族に対する効果的な介護方法などの専門的に相談支援 認知症カフェ 等の開設 認知症ライフサポート研修など認知症多職種協働研修の実施 等 相談支援 支援体制構築 認知症の人や家族等への相談支援 認知症初期集中支援チーム との連携等による 必要なサービスが認知症の人や家族に提供されるための調整 実績と目標値 2014 年 ( 平成 26) 年度見込み 217 市町村 2018( 平成 30) 年度 ~ すべての市町村で実施

46 認知症初期集中支援チームと認知症地域支援推進員について 以下の体制を地域包括支援センター等に配置 認知症初期集中支援チーム- 複数の専門職が認知症が疑われる人 認知症の人とその家族を訪問し アセスメントや家族 ( 個別の訪問支援 ) 支援などの初期の支援を包括的 集中的に行い 自立生活のサポートを行う 認知症地域支援推進員 - 認知症の人ができる限り住み慣れた良い環境で暮らし続けることができるよう 地域の実情に ( 専任の連携支援 相談等 ) 応じて医療機関 介護サービス事業所や地域の支援機関をつなぐ連携支援や認知症の人やその家族を支援する相談業務等を行う 2 情報収集 ( 本人の生活情報や家族の状況など ) 1 訪問支援対象者の把握 認知症地域支援推進員 保健師 看護師等 地域の実態に応じた認知症施策の推進 ( 医療 介護 地域資源と専門相談等 ) 近隣地域 地域包括支援センター等 連携 医療系職員 ( 保健師等 ) 連携 ( 情報提供 助言 ) 本人 認知症初期集中支援チーム 介護系職員 ( 介護福祉士等 ) 複数の専門職による個別の訪問支援 ( 受診勧奨や本人 家族へのサポート等 ) 連携 かかりつけ医 家族 専門医 ( 嘱託可 ) 連携 ( 紹介 ) 連携 ( 診断 ) 連携 ( 紹介 ) 連携 ( 診断 ) 3 アセスメント ( 認知機能障害 生活機能能障 行動 心理症状 家族の介護負担度 身体の様子のチェック ) 4 初回家庭訪問の実施 ( 認知症への理解 専門的医療機関等の利用の説明 介護保険サービス利用の説明 本人 家族への心理的サポート ) 5 チーム員会議の開催 ( アセスメント内容の確認 支援の方針 内容 頻度等の検討 ) 6 初期集中支援の実施 ( 専門的医療機関等への受診勧奨 本人への助言 身体を整えるケア 生活環境の改善など ) 認知症疾患医療センター 引き継ぎ後 7 モニタリング 出典 : 厚生労働省老健局資料

47 認知症地域支援推進員の活動 認知症地域支援推進員の活動は その活動を通じて市町村のめざす姿に近づくことを目標としていますが それは国がめざす 新オレンジプラン : 認知症高齢者等にやさしい地域づくりの推進 の一環であり かつ地域包括ケアシステム構築の一助となる 市町村のめざす姿 ( 総合計画等 ) 認知症地域支援推進員の活動 新オレンジプランの推進 地域包括ケアシステムの構築 認知症の人の意思が尊重され できる限り住み慣れた地域の良い環境で 自分らしく暮らし続けることができる社会の実現 社会福祉法人浴風会認知症介護研究東京センター発行認知症地域支援推進員活動の手引きより抜粋

48 社会全体で認知症の人びとを支える 社会全体で認知症の人びとを支えるため 介護サービスだけでなく 地域の自助 互助を最大限活用することが必要 ( イメージ ) 地域では多様な主体 機関が連携して認知症の人びとを含めた高齢者を支えていくことが必要 スーパー コンビニ 商店宅配 新聞配達 薬局 交通機関 見守り 配食 見守り 買い物支援 認知症疾患医療センター 認知症教育 ( 小 中 高 大 ) 交通手段の確保 認知症サホ ート医かかりつけ医 生涯学習 金融機関 認知症になっても安心して暮らせる地域 交番 地域包括支援センター 役所 見守り ICT を活用した見守り 見守り 認知症サポーター 民生委員 ボランティアなど 関係府省と連携し 地域の取組を最大限支援 成年後見 市町村が中心となって日常生活圏域等で認知症の人びとの見守り等を含めた自助 互助のネットワークを作る 介護サービス事業者 ( デイサービス グループホーム等 ) 関係団体や民間企業などの協力も得て 社会全体で認知症の人びとを支える取組を展開 出典 : 厚生労働省老健局資料

49 認知症高齢者施策と地域包括ケアシステムとの関係 高齢者人口の約 1 割が認知症高齢者 要介護認定者の約 6 割が認知症高齢者 今後も増加が予測されている 介護サービス利用者の多くが何らかの認知症がある また 認知症高齢者の半数は在宅で生活をしている 各介護サービスにおいても認知症への対応が求められる 各地域の実情に応じて 医療サービスから介護サービスへのシームレス ( 切れ目ない ) のサービス提供が求められる 認知症施策においても医療サービスから介護サービスへの切れ目ない対応や連携が必要 各自治体では 今後 地域包括ケアシステムの構築を含めた 街づくり を行う必要がある その際 認知症施策を主眼においた 街づくり が求められる 地域包括ケアシステムの体制構築には認知症高齢者施策が必須 32

50 認知症施策の現状は? 33

51 (4) 地域包括ケアシステムのとらえ方 34

52 地域包括ケアシステムの構築について 団塊の世代が７５歳以上となる２０２５年を目途に 重度な要介護状態となっても住み慣れた地域で自分らし い暮らしを人生の最後まで続けることができるよう 医療 介護 予防 住まい 生活支援が包括的に確保される 体制 地域包括ケアシステム の構築を実現 今後 認知症高齢者の増加が見込まれることから 認知症高齢者の地域での生活を支えるためにも 地域 包括ケアシステムの構築が重要 人口が横ばいで７５歳以上人口が急増する大都市部 ７５歳以上人口の増加は緩やかだが人口は減少する 町村部等 高齢化の進展状況には大きな地域差 地域包括ケアシステムは 保険者である市町村や都道府県が 地域の自主性や主体性に基づき 地域の 特性に応じて作り上げていくことが必要 地域包括ケアシステムの姿 病気になったら 医 療 病院 急性期 回復期 慢性期 介護が必要になったら 介 護 通院 入院 日常の医療 かかりつけ医 有床診療所 地域の連携病院 歯科医療 薬局 通所 入所 住まい 地域包括支援センター ケアマネジャー 在宅系サービス 訪問介護 訪問看護 通所介護 小規模多機能型居宅介護 短期入所生活介護 福祉用具 24時間対応の訪問サービス 複合型サービス 小規模多機能型居宅介護 訪問看護 等 介護予防サービス 施設 居住系サービス 介護老人福祉施設 介護老人保健施設 認知症共同生活介護 特定施設入所者生活介護 等 自宅 相談業務やサービスの コーディネートを行います サービス付き高齢者向け住宅等 いつまでも元気に暮らすために 生活支援 介護予防 老人クラブ 自治会 ボランティア NPO 等 地域包括ケアシステムは おおむね３０ 分以内に必要なサービスが提供される日 常生活圏域 具体的には中学校区 を単 位として想定 35

53 地域包括ケアシステム構築へ向けた 5 つの視点 +4 つの支援 医療 介護 予防 生活支援サービス 住居の 5 つの視点をより詳しく現しそれらが連携 重層化し要介護等への包括的な支援 ( 地域包括ケア ) を推進 1 介護サービスの充実強化 2 医療との連携強化 3 予防の推進 4 見守り 配食 など多様な生活支援サービスの確保 5 高齢期になっても住み続けることのできる高齢者住まいの整備 地域包括ケア研究会報告書より 36

54 三菱 UFJ リサーチ & コンサルティング < 地域包括ケア研究会 > 地域包括ケアシステム構築における今後の検討のための論点 平成 24 年度厚生労働省老人保健健康増進等事業 2013 年

55 ( 本人 家族の選択と心構え ) 今後 1 人暮らし 高齢者のみの世帯が主流になります 在宅生活を送る中で生じる様々な出来事について 本人や家族が理解し そのための心構えを持つことが重要です たとえば 自宅内で 1 人の時に倒れ そのまま亡くなってしまう可能性もあります 常に 誰かに見守られて自宅でなくなるわけではない事を踏まえつつ 自分のライフスタイルにあった生活 ( サービスの利用 社会参加 交流など ) を選択する事が求められる ( すまいとすまい方 ) 地域包括ケアシステムでは 高齢者本人の希望にかなった住まい方が確保されていることが前提になります 住まいとは 高齢者のプライバシーと尊厳が十分に守られた住環境を意味し 在宅生活を継続する上での土台 ( 鉢 ) となります 例えばハード面での環境が困難な場合は ソフト面での助け合いを促進していく必要があると考えます どうしても 自宅での生活が困難になった場合は サービス付高齢者向け住宅 ケアハウスなど 高齢者のための住宅に住み替える選択も必要になってくる ( 生活支援 福祉サービス ) 住まいを確保したら その中に 生活 を培い 耕していく必要があります ( 鉢植えの中の土 ) 心身の機能低下や 経済的理由 家族関係の変化などによって 従来どおりの生活を維持できなくなった場合は 生活を支える 生活支援 が必要になります 生活支援の中には 食事の準備など サービス化できる支援のほか 近隣住民の声かけや見守り 交流の場など 必ずしもサービス化されていんいが 地域社会の中で提供されているインフォーマルな支援まで幅広いものが存在し その担い手も多様です 介護保険 高齢者福祉の分野で提供するサービスの充実を図る他 地域全体で高齢者を見守る 支えあいの仕組み を充実させる事も重要になる 38

56 三菱 UFJ リサーチ & コンサルティング < 地域包括ケア研究会 > 地域包括ケアシステム構築における今後の検討のための論点 平成 24 年度厚生労働省老人保健健康増進等事業 2013 年

57 自助 互助 共助 公助の役割分担により 地域包括ケアを支える * 地域包括ケア研究会報告書による定義 自助互助共助公助 自ら働いて 又は自らの年金収入等により 自らの生活を支え 自らの健康は自ら維持すること インフォーマルな相互扶助 例えば 近隣の助け合いやボランティア等 社会保険のような制度化された相互扶助 システム化された支え合い 自助 互助 共助では対応できない困窮等の状況に対し 所得や生活水準 家庭状況等の受給要件を定めた上で必要な生活保障を行う社会福祉等 介護保険法第 4 条 セルフケア 信頼 愛情 優しさ 対象は限定 介護保険事業者 医療機関 市町村の役割 市単サービスなど

58 地域包括ケアの 5 つの視点による取組 地域包括ケアを実現するためには 次の 5 つの視点での取組が包括的 ( 利用者のニーズに応じた 1~5 の適切な組み合わせによるサービス提供 ) 継続的 ( 入院 退院在宅復帰を通じて切れ目ないサービス提供 ) に行われることが必須 1 医療との連携強化 24 時間対応の在宅医療 訪問看護やリハビリテーションの充実強化 介護職員によるたんの吸引などの医療行為の実施 2 介護サービスの充実強化 特養などの介護拠点の緊急整備 ( 平成 21 年度補正予算 :3 年間で 16 万人分確保 ) 3 予防の推進 できる限り要介護状態とならないための予防の取組や自立支援型の介護の推進 4 見守り 配食 買物など 多様な生活支援サービスの確保や権利擁護の推進 一人暮らし 高齢者夫婦のみ世帯の増加 認知症の増加を踏まえて 様々な生活支援 ( 見守り 配食などの生活支援や財産管理などの権利擁護サービス ) サービスを推進 5 高齢期になっても住み続けることができる高齢者住まいの整備 ( 国交省と連携 ) 一定の基準を満たした有料老人ホームと高専賃を サービス付高齢者住宅として高齢者住まい法に位置づける ) 41

59 地域包括ケアシステム構築に向けた地域支援事業の見直し 在宅医療 介護の連携推進 包括的支援事業に在宅医療 介護の連携推進に係る事業を追加 認知症施策の推進 認知症初期集中支援チームと認知症地域支援推進員の配置 地域ケア会議の推進 介護保険法における制度的位置づけ 生活支援 介護予防の充実 多様な主体による生活支援サービスの重層的な提供 介護予防の推進 生きがい 役割を持って生活出来る地域の実現

60 医療 介護連携 認知症施策 地域ケア会議 生活支援 介護予防の充実 強化 地域包括ケア実現のため 地域支援事業の枠組みを活用し 以下の取組を充実 強化 あわせて要支援者に対するサービスの提供の方法を給付から事業へ見直し これらを市町村が中心となって総合的に取り組むことで 地域で高齢者を支える社会が実現 医療 介護連携 認知症施策 連携強化 市町村が中心となって取組を進めるため 関係者との連携や調整を行う等の市町村の役割の明確化 施策の推進 関係者に対する研修等を通じて 医療と介護の濃密なネットワークが構築され 効率的 効果的できめ細かなサービスの提供が実現 初期集中支援チームの関与による認知症の早期診断 早期対応や地域支援推進員による相談対応等により認知症でも生活できる地域を実現 地域ケア会議 制度化による強化 多職種連携 地域のニーズや社会資源を的確に把握可能になり 地域課題への取組が推進され 高齢者が地域で生活しやすい環境を実現 生活支援 基盤整備等 コーディネータの配置等を通じて地域で高齢者のニーズとボランティア等のマッチングを行うことにより 生活支援の充実を実現 介護予防 効果的な取組の推進 多様な参加の場づくりとリハビリ専門職等を活かすことにより 高齢者が生きがい 役割をもって生活できるような地域を実現 43

61 地域支援事業充実の進め方 25~26 年度 27~29 年度 30 年度 ~ 医療 介護連携 25 年地域医療再生基金を活用した事業実施 26 年介護保険法改正 ( 在宅医療 介護連携拠点の機能を地域支援事業へ位置づけ ) 27 年 4 月改正法施行 取組可能な市町村から順次実施 小規模市町村では事業の共同実施等を可能とする 都道府県による支援等も実施 全ての市町村で実施 ( 小規模市町村では事業の共同実施等を可能とする ) 認知症施策 25 年認知症初期集中支援チームのモデル事業の実施等 26 年介護保険法改正 ( 地域支援事業へ位置づけ ) 27 年 4 月改正法施行 取組可能な市町村から順次実施 小規模市町村では事業の共同実施等を可能とする 全ての市町村で実施 ( 小規模市町村では事業の共同実施等を可能とする ) 地域ケア会議 26 年地域ケア会議の推進 ( 国による好事例周知等を積極的に推進 ) 26 年介護保険法改正 ( 法定化 守秘義務等 ) 27 年 4 月改正法施行 法定化による地域ケア会議の確実な実施 地域ケア会議の充実が図られる 生活支援 26 年生活支援の基盤整備 コーディネーターの研修実施 26 年介護保険法改正 ( 地域支援事業へ位置づけ ) 27 年 4 月改正法施行 コーディネーターの配置等を順次推進 国による好事例の周知等も積極的に実施 コーディネーターの配置等が推進され 市町村で生活支援の充実が図られる 介護予防 効果的 効率的な介護予防の取組事例を全国展開する観点から市町村を支援 地域においてリハビリテーション専門職等を活かした自立支援に資する取組の充実 効果的 効率的な介護予防の取組の充実 44 44

62 社会保障制度改革国民会議報告書 ( 概要 ) ~ 確かな社会保障を将来世代に伝えるための道筋 ~ 平成 25 年 8 月 6 日社会保障制度改革国民会議 自助 共助 公助の最適な組み合わせ 日本の社会保障は 自助を基本としつつ 自助の共同化としての共助 (= 社会保障制度 ) が自助を支え 自助 共助で対応できない場合に公的扶助等の公的が補完する仕組み が基本 改革が求められる背景 高齢化の進展により 疾病構造の変化を通じ 必要とされる医療の内容は 病院完結型 から 地域全体で治し 支える 地域完結型 に変わらざるを得ない 現在の世代に必要な給付は 現在の世代で賄うことが必要であり 自助努力を支えることにより 公的制度への依存を減らす 負担可能な者は応分の負担を行う ことにより 将来の社会を支える世代の負担が過大にならないようにすることが必要 医療と介護の連携と地域包括ケアシステムというネットワークの構築 医療から介護へ 病院 施設から地域 住宅へ の観点から 医療の見直しと介護の見直しは一体となって行う必要 地域包括ケアシステムづくりを推進していく必要があり 平成 27 年度からの介護保険事業計画を 地域包括ケア計画 と位置づけ 地域支援事業について 在宅医療 介護連携の推進 生活支援サービスの充実等を行いつつ 新たな効率的な事業として再構築 要支援者に対する介護予防給付について 市町村が地域の実情に応じ 住民主体の取組等を積極的に活用し 柔軟かつ効率的にサービスを提供できるよう 受け皿を確保しながら 段階的に新たな事業に移行 45

63 ( 参考 ) 介護保険法 ( 介護保険 ) 第二条介護保険は 被保険者の要介護状態又は要支援状態 ( 以下 要介護状態等 という ) に関し 必要な保険給付を行うものとする 2 前項の介護給付は 要介護状態等の軽減又は悪化の防止に資するように行われるとともに 医療との連携に十分配慮しておこなわなければならない 3 第一項の保険給付は 被保険者の心身の状況 その置かれている環境等に応じて 被保険者の選択に基づき 適切な保健医療サービス及び福祉サービスが 多様な事業者又は施設から 総合的かつ効率的に提供されるように配慮しておこなわなければならない 4 第一項の保険給付の内容及び水準は 被保険者が要介護状態となった場合においても 可能な限り その居宅において その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように配慮されなければならない ( 国及び地方公共団体の責務 ) 第五条 3 国及び地方公共団体は 被保険者が 可能な限り 住み慣れた地域でその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう 保険給付に係る保健医療サービス及び福祉サービスに関する施策 要介護状態等となることの予防又は要介護状態等の軽減若しくは悪化の防止のための施策並びに地域における自立した日常生活の支援のための施策を 医療及び居住に関する施策との有機的な連携を図りつつ包括的に推進するよう努めなければならない 46

64 ( 参考 ) 介護保険法第 115 条の 46 第 5 項 ( 地域包括支援センター ) 第 115 条の46( 略 ) 2~4( 略 ) 5 地域包括支援センターの設置者は 包括的支援事業の効果的な実施のために 介護サービス事業者 医療機関 民生委員法 ( 昭和 23 年法律第 198 号 ) 定める民生委員 高齢者の日常生活の支援に関する活動に携わるボランテイアその他の関係者との連携に努めなければならない

65 (5) 地域ケア会議の構成と運営 48

66 高齢者個人に対する支援の充実その人らしい生活の継+社会基盤の整備地域ケア会議の目的 ( 参考 ) 地域包括支援センターの設置運営について ( 平成 18 年 10 月 18 日厚生労働省老健局振興課長ほか連名通知 最終改正 : 平成 25 年 3 月 29 日 ) 4 事業内容 (2) 多職種協働による地域包括支援ネットワークの構築 1 地域ケア会議の目的ア個別ケースの支援内容の検討を通じた (ⅰ) 地域の介護支援専門員の 法の理念に基づいた高齢者の自立支援に資するケアマネジメント支援 (ⅱ) 高齢者の実態把握や課題解決のための地域包括支援ネットワークの構築 (ⅲ) 個別ケースの課題分析等を行うことによる地域課題の把握イその他地域の実情に応じて必要とみとめられる事項 ア ) 個別ケースの支援内容の検討 (ⅰ) 介護支援専門員による自立支援ら資するケアマネジメントの支援 (ⅱ) 地域包括支援ネットワークの構築 (ⅲ) 地域課題の把握 イ ) 地域の実情に応じて必要と認められる事項 地域で尊厳のある続49

67 地域包括ケアシステムの実現へ 保健所 保健センター 在宅医療連携拠点 政策形成社会基盤整備 介護保険事業計画等の行政計画への位置づけなど 地域づくり 資源開発の検討 介護支援専門員 医療機関 薬局訪問看護ステーション 警察署 地域課題の発見 把握 消防署 地域ケア会議 ( 個別ケース検討 ) 地域ケア会議 ( 個別ケース検討 ) 民生委員住民組織 連絡調整 NPO ボランティア A 地域包括支援センター 圏域ごとの地域ケア会議 B 地域包括支援センター 圏域ごとの地域ケア会議 民間企業等 社会福祉協議会 地域包括支援ネットワーク 介護サービス施設 事業者 市町村レベルの地域ケア会議 50

68 個別地域ケア会議 地域ケア推進会議 機能 個別課題解決機能 ネットワーク構築機能 地域課題発見機能 地域づくり資源開発機能 政策形成機能 地域包括ケアシステムの構築へ 具体的内容 地域包括支援ネットワークの構築 自立支援に資するケアマネジメントの普及と関係者の共通認識 住民との情報共有 課題の優先度の判断 連携 協働の準備と調整 自立支援に資するケアマネジメントの支援 支援困難事例等党に関する指導 助言 * 自立支援に資するケアマネジメントとサービス提供の最適な方法を蓄積 * 参加者の資質向上と関係機関の連携促進 サービス担当者会議の充実 潜在ニーズの顕在化 サービス資源に関する課題 ケア提供者の質に関する課題 利用者 住民等の課題等 健在ニーズ相互の関連づけ 有効な課題解決方法の確立と普遍化 関係機関の役割分担 社会資源の調整 新たな資源開発の検討 地域づくり 需要に見合ったサービス基盤整備 事業化 施策化 介護保険事業計画等への位置づけ 国 都道府県への提案 自助 互助 共助 公助を組み合わせた地域のケア体制を整備 規模 / 範囲 / 構造 個別事例の課題解決を蓄積するひとにより 地域課題が明らかになり 普遍化に役立つ 日常生活圏域ごとに開催 検討結果が個別支援にフィードバックされる 市町村レベルの検討が円滑に進むよう 圏域内で課題を整理する 市町村 地域全体で開催 地域の関係者の連携を強化するとともに 住民ニーズとケア資源の現状を共有し 市町村レベルの対策を協議する

69 2. 地域包括支援センターの現状と課題 52

70 地域包括支援センターの機能 ( 概要 ) 地域包括支援センターは 市町村が設置主体となり 保健師 社会福祉士 主任介護支援専門員等を配置して 3 職種のチームアプローチにより 住民の健康の保持及び生活の安定のために必要な援助を行うことにより その保健医療の向上及び福祉の増進を包括的に支援することを目的とする施設 平成 27 年度から介護予防支援及び包括的支援事業 (1 介護予防マネジメント業務 2 総合相談支援業務 3 権利擁護業務 4 包括的 継続的ケアマネジメント支援業務 ) に 在宅医療 介護連携 認知症施策 生活支援 介護予防 ( 新総合事業 ) も加えつつ 地域ケア会議を充実して 制度横断的な連携ネットワークを強化して実施するため 体制を強化 在宅医療 介護連携 在宅医療 介護の一体的な提供体制を構築 総合相談支援業務 住民の各種相談を幅広く受け付けて 制度横断的な支援を実施 権利擁護業務 成年後見制度の活用促進 高齢者虐待への対応など 包括的 継続的ケアマネジメント支援業務 地域ケア会議 の充実等を通じた自立支援型ケアマネジメントの支援 ケアマネジャーへの日常的個別指導 相談 支援困難事例等への指導 助言 主任ケアマネジャー等 認知症施策の推進 認知症になっても住み慣れた地域で暮らし続ける支援体制づくりなど 社会福祉士等 チームアプローチ 生活支援 介護予防 地域包括支援センターの概要 ( 厚生労働省 ) 参考厚生労働省老健局振興課 ( 事務連絡 ) 参考 保健師等 多面的 ( 制度横断的 ) 支援の展開 行政機関 保健所 医療機関 児童相談所など必要なサービスにつなぐ 介護サービス ヘルスサービス 地域権利擁護 医療サービス 介護相談員 ボランティア 成年後見制度 民生委員 虐待防止 介護予防ケアマネジメント業務 介護予防 生活支援を目的に その心身の状況等に応じて その選択に基づき 適切な事業が包括的かつ効率的に提供 : 包括的支援事業 ( 地域支援事業の一部 ) 53 : 介護予防支援 ( 保険給付の対象 )

71 54

72 地域包括支援センター職員を対象としたヒアリング調査にて抽出した 8 つの概念 1 包括の業務に行政を 巻き込んでいく 2 ( 委託センター ) 法人と本業業務とのバランス 3 地域ニーズの発掘 4 医療との連携 5 スタッフの育成 6 地域内の包括間のネットワーク形成 7 社会資源の把握 8 ケースごとに異なる 対応の仕方 介入のタイミング 地域包括支援センター職員ヒアリング調査まとめ 包括的支援事業と地域包括支援センターにおける総合評価に関する研究平成 21 年度老人保健事業推進費等補助金 ( 老人保健健康推進等事業 ) 報告書より 55

73 総合事業に関する総則的な事項 1 事業の目的 考え方 (1) 総合事業の趣旨 総合事業は 市町村が中心となって 地域の実情に応じて 住民等の多様な主体が参画し 多様なサービスを充実することで 地域の支え合い体制づくりを推進し 要支援者等に対する効果的かつ効率的な支援等を可能とすることを目指すもの (2) 背景 基本的考え方 イ多様な生活支援の充実住民主体の多様なサービスを支援の対象とするとともに NPO ボランティア等によるサービスの開発を進める 併せて サービスにアクセスしやすい環境の整備も進めていく ロ高齢者の社会参加と地域における支え合い体制づくり高齢者の社会参加のニーズは高く 高齢者の地域の社会的な活動への参加は 活動を行う高齢者自身の生きがいや介護予防等ともなるため 積極的な取組を推進する ハ介護予防の推進生活環境の調整や居場所と出番づくりなどの環境へのアプローチも含めた バランスのとれたアプローチが重要 そのため リハビリ専門職等を活かした自立支援に資する取組を推進する ニ市町村 住民等の関係者間における意識の共有と自立支援に向けたサービス等の展開地域の関係者間で 自立支援 介護予防といった理念や 高齢者自らが介護予防に取り組むといった基本的な考え方 地域づくりの方向性等を共有するとともに 多職種によるケアマネジメント支援を行う ホ認知症施策の推進ボランティア活動に参加する高齢者等に研修を実施するなど 認知症の人に対して適切な支援が行われるようにするとともに 認知症サポーターの養成等により 認知症にやさしいまちづくりに積極的に取り組む へ共生社会の推進地域のニーズが要支援者等だけではなく また 多様な人との関わりが高齢者の支援にも有効で 豊かな地域づくりにつながっていくため 要支援者等以外の高齢者 障害者 児童等がともに集える環境づくりに心がけることが重要 出典 : 厚生労働省老健局資料

74 地域総動員! 生活実態の把握 民生委員や町内会が連携して対応新聞配達員も協力 地域包括支援センターを中心に 関係者が連携して多様な主体が地域を支える! 目標 情報の共有化 相談 権利擁護 ワンストップの相談窓口 悪徳商法対策などの権利擁護 住まい 市町村と地域包括支援センター 社協 民生委員 NPO 町内会 老人クラブ 医師会 事業者団体など地域の多様な関係者が参画 生活支援 介護サービス 病院 診療所 訪問看護 ( 在宅医療対応 ) ニーズに応じた介護サービス 特養 グループホーム バリアフリー型住宅 ( 民間 公営 ) 等 買物 除雪 移送など 居場所 介護予防 地域サロン 公民館 介護予防教室等出所 : 厚生労働省

75 介護予防 生活支援 社会参加の融合従来の事業計画での整理新介護予防総合事業での考え生活支援社会参加 < 社会参加 > < 生活支援 > < 介護予防 > 方三菱 UFJ リサーチ & コンサルティング介護予防 日常生活支援総合事業への移行のためのポイント解説より 58

76 3. 地域包括支援センター職員に求められるスキル 59

77 チームアプローチ 各専門性を理解する 地域包括支援センターの目的および役割の共通認識をもつ 業務の進め方および役割を明確にする 地域に関する情報を共有する 高齢者に対する責任体制を明確にする 高齢者の情報を共有する チームとして協議する 60

78 生活支援サービスの充実と高齢者の社会参加 単身世帯等が増加し 支援を必要とする軽度の高齢者が増加する中 生活支援の必要性が増加 ボランティア NPO 民間企業 協同組合等の多様な主体が生活支援サービスを提供することが必要 高齢者の介護予防が求められているが 社会参加 社会的役割を持つことが生きがいや介護予防につながる 多様な生活支援サービスが利用できるような地域づくりを市町村が支援することについて 制度的な位置づけの強化を図る 具体的には 生活支援サービスの充実に向けて ボランティア等の生活支援の担い手の養成 発掘等の地域資源の開発やそのネットワーク化などを行う 生活支援コーディネーター ( 地域支え合い推進員 ) の配置などについて 介護保険法の地域支援事業に位置づける 生活支援サービス 地域住民の参加 高齢者の社会参加 ニーズに合った多様なサービス種別 住民主体 NPO 民間企業等多様な主体によるサービス提供 地域サロンの開催 見守り 安否確認 外出支援 買い物 調理 掃除などの家事支援 介護者支援等 生活支援の担い手としての社会参加 現役時代の能力を活かした活動 興味関心がある活動 新たにチャレンジする活動 一般就労 起業 趣味活動 健康づくり活動 地域活動 介護 福祉以外のボランティア活動等 バックアップ 市町村を核とした支援体制の充実 強化 バックアップ 都道府県等による後方支援体制の充実 出典 : 厚生労働省老健局資料

79 市町村単位の圏域小学校区単位の圏域治会単配食 + 見守り自位の圏域主体事業多様な主体による生活支援サービスの重層的な提供 高齢者の在宅生活を支えるため ボランティア NPO 民間企業 社会福祉法人 協同組合等の多様な事業主体による重層的な生活支援サービスの提供体制の構築を支援 介護支援ボランティアポイント等を組み込んだ地域の自助 互助の好取組を全国展開 生活支援コーディネーター( 仮称 ) の配置や協議体の設置などに対する支援 生活支援サービスの提供イメージ 介護者支援 外出支援 食材配達 家事援助 安否確認 交流サロン 権利擁護 声かけ コミュニティカフェ 移動販売 民間企業 NPO 協同組合 社会福祉法人 ボランティア バックアップ 市町村を核とした支援体制の充実 強化 ( コーディネーターの配置 協議体の設置等を通じた住民ニーズとサービス資源のマッチング 情報集約等 ) 民間とも協働して支援体制を構築 出典 : 厚生労働省老健局資料

80 地域包括域ケア の確立 地域包括ケアとは 高齢者が住み慣れた地域でできる限り継続して生活をおくれるように支えるためには 個々の高齢者の状況やその変化に応じて 適切なサービス 多様な支援を提供することが必要 そのためには 自助努力を基本にしながら介護保険を中心としつつも 保健 福祉 医療の専門職相互の連携 さらにはボランティア等の住民活動などインフォーマルな活動を含めた 地域の様々な資源を統合 ネットワーク化し 高齢者を継続的かつ包括的にケアする必要がある すなわちこれが 地域包括ケア

81 4. 演習 住民参加型の地域づくりの必要性 64

82 (DVD 地域支え合いのすすめ ) 特定非営利活動法人こやだいら徳島県美馬市木屋平地区 三原さん家福岡県久留米市安武地区

83 住民参加型の地域づくり 基本 1 ニーズ 住民ニーズからスタートしている 基本 2 協働 住民が力を発揮できる場づくり 基本 3 住民主体 = ニーズ + 協働 66

84 GW( 語り合い ) の 6 つのルール 1 他人の発言を遮らない 2 他人の発言を否定や非難しない 3 課題や問題点よりも 望ましい姿を中心に議論する 4 不満非難 責任の押しつけは避ける 5 地域のいいところに注目し いいところを伸ばすと言う視点で議論する 6 参加者が語った個人的な内容は 決して漏らさない

85 GW 各クループは 委託型 の地域包括支援センターです 委託の担当部署から 総合事業 を実施する準備を始めたいと思っている その事から 包括 として 地域にどの様なニーズがあり 地域にどの様なサービスがあれば 安心して地域で生活がする事ができると考えるのか を報告して欲しい依頼があった 68

86 内容 1) 日々の支援でどの様なニーズ ( 支援の必要性 ) があると感じていますか (5 分の個人ワーク ) * 日々の支援の中で感じている事を発表する 2) 包括内で意見を一本化する ( * 5W1H を意識して包括の意見として情報を整理する 3) 発表 69

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88 71

89 安心して暮らせる地域をどのようにつくっていくか? 効果的につなげ活躍したい役立ちたい 資源をつくる 地域住民のニーズ 支援がほしい ニーズと社会資源を地域にあるあらゆる社会資源 有効に活用する る住民の参画ネットワーク

90 高齢化が進行すると いくつになっても元気に暮らし地域の支え手としての活躍が期待される 65 歳以上の住民 3.3 人 (2005 年 ) 2.3 人 (2015 年 ) 15~64 歳の住民

91 住み慣れた地域に住み続けられる 地域づくりのために 一番の当事者は地域の皆さん! 自分たちの町の老後の安心は 地域の力を総動員してつくる

92 知られている 行動する 知っている