痴呆の原因疾患

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1 高齢者 GL 作成 WG 資料 第 6 回高齢者医薬品適正使用ガイドライン作成ワーキンググループ (2018 年 12 月 25 日 厚生労働省 ) 高齢者認知症の 薬物療法 東京医科大学高齢総合医学分野 ( 高齢診療科 ) 羽生春夫

2 2012 年の認知症高齢者数は 推計約 462 万人であった 2025 年には約 700 万人 (65 歳以上の5 人のうち1 人 ) (%) 認知症の基礎疾患の内訳 ( 面接調査で診断が確定した者 978 名 ) 認知症患者の割合 脳血管性認知症 (VaD) 19.5% その他 3.9% アルツハイマー型認知症 (AD) 67.6% 男性 20 女性 ~69 70~74 75~79 80~84 85~89 90~94 95~ 年齢層 ( 歳 ) 都市部における認知症有病率と認知症の生活機能障害への対応 ( 平成 23 年度 ~ 平成 24 年度 ) 総合研究報告書

3 認知症の中核症状と周辺症状 (BPSD) 抑うつ気持ちが落ち込んでやる気がない 妄想物を盗まれたという 幻覚いない人の声が聞こえる実際にないものが見える 不安 焦燥落ち着かないイライラしやすい 介護抵抗入浴や着替えを嫌がる 記憶障害新しいことを覚えられない前のことが思い出せない 失行服の着方がわからない道具がうまく使えない 暴言 暴力 攻撃性大きな声をあげる 手をあげようとする 中核症状 失語物の名前がでてこない 実行機能障害段取りが立てられない計画できない BPSD 周辺症状 失認物がなにかわからない 徘徊無目的に歩き回る外に出ようとする 睡眠覚醒リズム障害昼と夜が逆転する 食行動異常なんでも食べようとする 3

4 認知症の治療 中核症状 薬物治療 ( 抗認知症薬 -AD, DLB) 非薬物治療 BPSD( 行動 心理症状 ) 薬物治療 ( 非定型抗精神病薬 抗不安薬 抗うつ薬など ) 非薬物治療 4

5 中核症状に対する治療薬 ( 抗認知症薬 ) 一般名 ( 製品名 ) ドネペジル ( アリセプト ) ガランタミン ( レミニール ) リバスチグミン ( イクセロンパッチ リバスタッチパッチ ) メマンチン ( メマリー ) 作用機序 アセチルコリンエステラーゼ阻害 アセチルコリンエステラーゼ阻害およびニコチン受容体増強作用 アセチルコリンエステラーゼ阻害およびブチリルコリンエステラーゼ阻害 NMDA 受容体アンタゴニスト アルツハイマー型認知症の適応症 軽度から高度 (DLB に適応 ) 軽度および中等度 軽度および中等度 中等度から高度 剤型 錠剤 口腔内崩壊錠 細粒剤 ゼリー剤ドライシロップ 錠剤 口腔内崩壊錠 経口液剤 パッチ剤 錠剤 口腔内崩壊錠 投与回数 1 日 1 回 1 日 2 回 1 日 1 回 1 日 1 回 ChEIs と併用可 コリンエステラーゼ阻害薬 神経保護薬 各社添付文書より作成 5

6 アリセプト 抑うつ 不安 アパシー 無関心に有効 メマリー 妄想 興奮 攻撃性 易刺激性に有効 NPI スコアの変化 NPI スコアの変化 Gauthier S et al:int Psychogeriatr (4): , Gauthier S et al:int J Geriatr Psychiatry 2008;23(5): , 6

7 認知症疾患診療ガイドライン 2017 Alzheimer 型認知症病期別の治療薬剤選択のアルゴリズム 軽度 治療継続と経過観察 中等度 治療継続と経過観察 高度 治療継続と経過観察 ChEI を 1 剤選択 * 1 効果なし 不十分 減弱 / 副作用 ChEI 1 剤か メマンチンを選択 * 1 効果なし 不十分 減弱 / 副作用 ドネペジルかメマンチンを選択 * 1 ドネペジル 5mg の場合 10mg に増量あるいは ドネペジルとメマンチンの併用 * 1 他の ChEI に変更 * 1 他の ChEI かメマンチンに変更 * 1 あるいは ChEI とメマンチンの併用 * 1 効果なし 不十分 減弱 / 副作用 効果なし 不十分 減弱 / 副作用 効果なし 不十分 減弱 / 副作用 投与中止 * 2 投与中止 * 2 投与中止 * 2 * 1 薬剤の特徴と使用歴を考慮して選択. * 2 急速に認知機能低下進行例があり, 投与中止の判断は慎重に. [ 監修 : 日本神経学会 / 編集 : 認知症疾患診療ガイドライン 作成委員会, 認知症疾患診療ガイドライン 2017, p.227, 医学書院 ] 7

8 軽度から中等度 AD 患者に対するアリセプト (5mg 10mg) の効果 - ADAS-Cog の経時変化 - Rogers SL et al. Neurology (1998) 8

9 治療後の MMSE 変化 - 東京医大高齢診療科もの忘れ外来 (178 例の AD) 年延長 ChE 阻害薬 10 5 未治療 (n=3492) か月 1 年 2 年 3 年 4 年 5 年 9

10 抗認知症薬の適正使用について - 現状の課題 ( 私見 ) - 1. 対象疾患 2. 適正用量 3. 投与期間 10

11 1. 対象疾患 (AD/DLBに有効 保険適応 ) ( 認知症の中でAD/DLBは約 70 数 % 程度 ) 1) 臨床診断されたADの約 15~20% はアミロイド陰性 2) 複合病理が多い (AD+ 脳梗塞など ) 3) 有効例と無効例が存在する 4)BPSDの高度な症例にChE 阻害薬は有害 ( 前頭側頭型認知症に対してChE 阻害薬は禁忌 ) 5) 生理的健忘に対する効果はない 正確な診断のもとに適切な治療がなされているか? 11

12 2. 適正用量 少量投与の有効性は?( エビデンスはない ) 効果判定をしているか? CQ 3A-3 高齢の認知症者への薬物療法の注意点と原則は何か 推奨 高齢認知症者では有害事象が生じやすい 1 投与薬物は その種類によっては若年者の 1/2~1/4 量といった少量で開始することを検討する 2 薬効評価は短期間に行う 3 服薬方法は簡略にする 4 特有の有害事象に注意を払いながら多剤服用をできるだけ避ける 定期的に薬剤の種類 投与量 長期投与処方の必要性を評価する 5 家族 介護者 薬剤師などで服薬アドヒアランスを確認する 1B [ 認知症疾患診療ガイドライン 2017, p59]

13 3. 投与期間 ( 軽度から中等度 ( 高度 ) に保険適応 ) いつから投与し いつまで続けるべきか? 1)MCIに対する効果? (ADを背景としたMCIには有効?) 2) 重度認知症に対する効果? 漠然と継続投与されていないか? 13

14 転倒 骨折排尿障害 誤嚥 肺炎 摂食障害 低栄養 認知症症状の強さ FAST4: 軽度のアルツハイマー型認知症 FAST5: 中等度のアルツハイマー型認知症 FAST6: やや高度のアルツハイマー型認知症 同じことを何回も言う 聞く しまい忘れや置き忘れが目立つ 夕食の準備や買い物で失敗する 季節に合った服を自分で選べない お風呂に入ることを時々忘れる 家の近所以外では迷子になる 服を着る時に手助けが必要 ( 靴ひもが結べない シャツの袖やえりのボタンを自分で留められない 左右間違えて靴をはくなど ) 入浴の際に手助けが必要 ( お風呂に入るのを嫌がる お湯の温度 量の調節ができない 自分で髪を洗えない お風呂から出てもきちんと体を拭けない ) お手洗いの後 水を流すのを忘れる 失禁 FAST7: 高度のアルツハイマー型認知症 軽度 AD 2 年間 中等度 AD 1.5 年間 高度 AD 5 年間 罹病期間 FAST:Functional Assessment Staging

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21 アルツハイマー型認知症者の合併症 合併症の割合 (%) 手術歴 32% 悪性疾患の既往 24% 骨折歴 呼吸器疾患 7% 8% 肝疾患泌尿器生殖器疾患消化器疾患心疾患糖尿病 12% 13% 14% 18% 19% 高血圧 42% 脂質異常症 48% 対象 方法 2005 年 7 月 ~2006 年 5 月において東京医科大学病院高齢診療科物忘れ外来に通院中の連続症例 173 例のうち NINCDS/ADRDA 作成の診断基準に基づき判定されたアルツハイマー型認知症患者 113 例合併症及び合併症の既往を調査した [Sakurai H, et al.: Geriatr Gerontol Int 2010;10(2): ]

22 Vascular risk factor (HT, DM, HL など ) の治療と認知症の進行 (AD, n=89) (AD, n=119) (AD, n=72) Deschaintre, Y. et al. Neurology 2009;73:

23 高齢者認知症の病態学的特徴を考慮した治療 1) 高齢の認知症者は多病である 2) 高齢の認知症者は複合病理を特徴とする 3) 高齢者は有害事象の発現頻度が多い 高齢の認知症でも正確な診断に基づいた適正な抗認知症薬の使用は有効である 高齢の 認知症 を診るのではなく 認知症をもった 高齢者 を診るべきである 23