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1 第 22 回もしもし医学セミナー 認知症でみられる精神的な症状 NTT 東日本関東病院 NTT 東日本関東病院心療内科 精神神経科八塚麻紀

2 本日のメニュー 認知症の症状 ( 中核症状と周辺症状 ) 周辺症状とは 周辺症状の非薬物治療 周辺症状の薬物治療 介護者のケア

3 認知症の症状 いろいろあって でも基本は

4 中核症状 記憶障害 即時記憶 60秒まで 近時記憶 数分後まで覚えている さっきの電話は 誰から 電話 遠隔記憶 昔のこと 記憶の種類を時間でわけた場合 アルツハイマー病では おもに近時記憶が失われやすくなります AC388P#5 香川大学 中村 祐先生ご提供 監修 首都大学東京 繁田 雅弘

5 し つ に ん し っ こ う 中核症状 失認 失行 近所で道に迷う 失認 帰り道は どこかしら AC388P#6 物の使い方がわからない 失行 この前まで 使えたのに 香川大学 中村 祐先生ご提供 監修 首都大学東京 繁田 雅弘

6 し つ ご じ っ こ う き の う し ょ う が い 中核症状 失語 実行機能障害 目的にあった買物が できない 実行機能障害 言葉がでない 失語 AC388P#7 あれ それ じゃないか 酢豚を 作る もり 作るつもり だったのに 香川大学 中村 祐先生ご提供 監修 首都大学東京 繁田 雅弘

7 認知症の症状は 記憶の障害だけではない 言葉 空間 行動 予想などが うまく出来なくなっていくな

8 そして その周辺の様々な症状は

9 し こ う もうそう 周辺症状 嗜好の変化 妄想 自発性低下 好みがかわった 嗜好の変化 物事への関心が薄くなる 自発性低下 甘い物は 甘 物は お嫌いでは 物を盗られた という 妄想 財布 盗ったでしょう 盗ったでしょう AC388P#8 香川大学 中村 祐先生ご提供 監修 首都大学東京 繁田 雅弘

10 周辺症状 (BPSD) とは Behavioral and psychological symptoms of dementia 認知症でみられる精神症状 行動障害 経過中 60-90% の患者に見られる 症状は個別性が高い

11 中核症状と周辺症状妄想物を盗まれたという抑うつ幻覚抑うつ気持ちが落ち込んでやる気がない幻覚いない人の声が聞こえる実際にないものが見える記憶障害新しいことを覚えられない前のことが思い出せない実行機能障害段取りが立てられない計画できない不安 焦燥落ち着かない睡眠覚醒リズム障害中核症状中核症状失行失認落ち着かないイライラしやすいリズム障害昼と夜が逆転する服の着方がわからない道具がうまく使えない失認物がなにかわからない失語物の名前がでてこない介護抵抗入浴や着替えを嫌がる食行動異常なんでも食べようとする周辺症状周辺症状物の名前がでてこない徘徊無目的に歩き回る外に出ようとする暴言 暴力 攻撃性大きな声をあげる手をあげようとする周辺症状周辺症状外に出ようとする手をあげようとする

12 認知症の中核症状と周辺症状 中核症状 ( 記憶障害 認知障害 人格変化 ) 程度の差はあれすべての患者にみられる 疾患の進行とともに悪化する 神経細胞の脱落にともなう能力の喪失 周辺症状 ( 精神症状 行動障害 ) みられない患者もいる 疾患の重症度 ( 進行 ) と比例しない 残存する神経細胞が障害に対する反応 症状が介護負担の障壁となり 介護者の介護者の QOL だけでなく患者自身の QOL も低下する

13 認知症の原因疾患別 よくみられる精神症状 脳血管障害 ( 脳梗塞 脳出血脳出血 ) 脳血管性認知症 神経変性疾患 アルツハイマー型認知症 レビー小体型認知症 抑うつ 幻覚妄想など多彩 幻視

14 意識障害 認知症と間違われる病気 薬剤性 ( 睡眠薬 抗不安薬など ) うつ状態 身体疾患 加齢性の変化 廃用性の変化 など

15 周辺症状に影響を与える要因 遺伝的 受容体などの遺伝子多型 心理的 性格傾向ストレス反応 周辺症状 生物学的 神経生化学 ( 神経伝達物質 ) 神経病理学 社会的 環境変化介護 介入の問題介入の問題

16 治療法は? 必ずみられる症状 [ 中核症状 ] もの忘れ 判断力の低下など [ 中核症状 ] 進行を遅らせる薬による治療 反応性の症状 [ 周辺症状 ] 介護の工夫 抑うつ 妄想 幻覚 不穏など環境や人間関係などが関係しておこる 介護の工夫 薬による治療 AC388P#9 監修 : 首都大学東京繁田雅弘

17 周辺症状の治療 評価

18 周辺症状の発現に関連する 身体状態 疼痛や不快感 薬の副作用 心理社会的要因 環境的要因 因子を評価 必要に応じてこれらの改善を図る

19 周辺症状の治療 非薬物治療 ( 認知症ケア )

20 記憶障害とともに その他の出来なくなったことを サポートする 出来なくなったこと : 空間 行動 予想 見当など しかし すべてが一様にできなくなっているわけではない

21 認知症患者の心理を理解する 日常生活の困難さ状況把握や見通しが悪い判断力や行動がうまくいかない自分の行動が役にたたない 心理的な緊張困惑 不安欲求が充足されない無力や抑うつ 心理的な不安定さ ( 負の心理反応 ) 回避する行動 逃避する行動 困惑 不安時 落ち着きのなさ 徘徊 興奮欲求不満時 攻撃 ( 自傷 他害 ) 固執無力 抑うつ 引きこもり

22 不安定から安定へ 心理的な安定を 本人と介護者のコミュニケーションをよくする 本人の存在感の回復 能力低下への援助 頼れる人 場の提供

23 認知症の患者さんとの接し方 自尊心を傷つけない 視野に入って話す ゆったり 楽しく 感情に働きかける 簡潔に伝える わかる言葉を使う 話を合わせる 昔話を聞く 現実を強化する

24 認知症介護のこつ 説得しない 安心できる場の提供 ひとりにしない 否定しない 怒らない 自尊心を保つように 介護は複数で

25 周辺症状の治療 薬物治療

26 興奮 不穏 幻覚 妄想に対する薬物治療 認知症治療薬 アルツハイマー型認知症の周辺症状に対してコリンエステラーゼ阻害薬 ( ドネペジル : アリセプト ) の効果が認められている ( 田中ら 2008) エーザイ HP より

27 興奮 不穏 幻覚 妄想に対する薬物治療 認知症治療薬 アルツハイマー型認知症の周辺症状に対する コリンエステラーゼ阻害薬 ( ガランタミン : レミニール ) コリンエステラーゼ / ブチリルコリンエステラーゼ阻害薬 ( リバスチグミン : イクセロンパッチ リバスタッチパッチ ) NMDA(N- メチル-D- アスパラギン酸 ) 受容体拮抗薬

28 興奮 不穏 幻覚 妄想に対する薬物治療 認知症治療薬 アルツハイマー型認知症の周辺症状に対するコリンエステラーゼ阻害薬 +NMDA 受容体拮抗薬の効果も不明 脳血管性認知症の周辺症状に対してもコリンエステラーゼ阻害薬 ( ドネペジル : アリセプト ) ) の効果が報告されている

29 興奮 不穏 幻覚 妄想に対する治療 漢方薬 いずれの認知症に対しても抑肝散で症状改善の報告あり コリンエステラーゼ阻害薬 ( ドネペジル : アリセプト ) に上乗せすることで更に周辺症状が改善するとの報告あり 6 ヶ月以上の長期投与の安全性も報告されている ただし低 K 血症に注意 周辺症状に対する第一選択薬とする病院も

30 周辺症状に対しての薬物治療 周辺症状 ( 妄想 幻覚 興奮 うつ状態 脱抑制 易刺激性 異常行動 ) に対する薬物治療 認知症疾患の精神症状 行動障害 (BPSD) に対する抗精神病薬の使用実態に関するアンケート調査 ( 本間 ) 老年精神医学会雑誌 17: , ,2006

31 症状別の周辺症状に対するカテゴリー別の第 1 選択薬 BPSD 非定型抗精神病薬ブチロチフェノン系フェノチアジン系 妄想 75.2% 19.4% 1.7% 幻覚 73.6% 21.4% 12% 1.2% 徘徊 58.2% 14.7% 8.2% 暴言 暴力 59.9% 17.3% 10.0% 不穏 焦燥 57.1% 10.8% 11.3% 日内リズム変動 51.4% 6.9% 8.3% 感情障害 38.0% 91% 9.1% 69% 6.9% 不安 35.2% 3.5% 10.0% 恐怖 43.0% 8.3% 8.3% せん妄 63.2% 23.4% 22% 2.2% 不眠 40.2% 5.7% 15.3%

32 処方されている抗精神病薬とその用量 (N=785) 薬品名 投与頻度が最も多いと回答した ( 商品名 ) 回答者の割合 投与量目安 通常量 通常量 ~ 半量 半量 リスペリドン ( リスパダール ) 49.0% 2.6% 14.6% 81.7% クエチアピン ( セロクエル ) オランザピン ( ジプレキサ ) ベロスピロン ( ルーラン ) 15.7% 2.5% 17.0% 78.6% 1.5% 3.2% 15.8% 77.6% 3.2% 3.7% 17.3% 73.7% ブチロフェノン 14.3% 3.2% 11.2% 83.7% 系 ( セレネース ) フェノチアジン 3.2% 3.8% 8.1% 84.3% 系 ( レボトミン )

33 高齢認知症患者に対する 抗精神病薬使用による副作用 少量でも副作用が出やすい 風邪などの感染症をきっかけに出現する場合が多い 副作用が投与開始後 長時間たって出現する場合もある錐体外路症状 ( 体幹部の傾き 嚥下障害 動作緩慢 ) 傾眠 過鎮静流涎歩行障害 転倒 投与中止しても 長時間副作用が持続する

34 認知症に対する抗精神病薬投与により 死亡率が上昇する? 抗精神病薬の投与と死亡率を否定する発表はなし 定型/ 非定型いずれの抗精神病薬を用いても認知症患者の死亡率は上昇する

35 アルツハイマー型認知症に対する 抗精神病薬の効果は? 抗精神病薬が認知症の精神神経症状に有効な効果があるという十分な根拠はない むしろ治療効果に関しては否定的な報告が多い

36 レビー小体型認知症に対する レビー小体型認知症 抗精神病薬の効果は? < 頻度 > 一般人口の0-5% 認知症全体の0-30.5% < 症状 > 幻覚妄想 幻視の出現率アルツハイマー型認知症 30-40% レビー小体型認知症 50-70% 焦燥感 攻撃性 レム睡眠行動障害( 夜間の激しい寝言や夢に伴う四肢運動 ) 夜間の暴力や衝動行為

37 < 特徴 > レビー小体型認知症に対する 抗精神病薬の効果は? 抗精神病薬に対する過敏性 リスペリドンやクエチアピンによる悪性症候群の出現の報告あり リ過敏性は使用後 2 週間以内に生ずる パーキンソン症状の悪化 意識消失などが生ずる可能性あり 2-12 ヶ月の期間に死亡する可能性もあり 抗精神病薬使用による症状軽減の報告もあるが根拠に乏しい 幻視や認知機能変動はアセチルコリン濃度低下と関連 コリンエステラーゼ阻害薬で幻覚妄想が改善する可能性あり コリンエステラーゼ阻害薬 ( ドネペジル ) 高容量 (10mg) で症状軽減?

38 興奮 不穏 幻覚 妄想に対する薬物治療 抗精神病薬 抗精神病薬は少量から開始する レビー小体型認知症には原則的には抗精神病薬は使用しない 糖尿病があると使用できない薬がある いずれの薬剤も保険適応外である

39 周辺症状の治療 治療の場の選択

40 進行しないように見守る 出来なくなったことを援助する 見守りの場 人家庭 ( 家族 ) デイケア デイサービス施設入所 短期入所 ( 介護専門スタッフ ) 街 ( 民生委員 ご近所さん ) ひとりにしないように混乱しないようにサポートする家庭 街は慣れ親しんだ場 人 認知症の方には最も安心出来る場所

41 混乱 精神症状がある場合 認知症の一時期に出現することがある 行動障害 ( 徘徊など ) 精神症状 ( 興奮など ) ケアの仕方で改善することも多い しかし 本人の疲労 家族の疲労が大きい場合 治療の場 相談の窓口 認知症疾患治療病棟 ケアマネージャー 在宅支援センターかかりつけ医 病院のソーシャルワーカー ( 相談員 )

42 入院治療 精神症状 行動異常の治療激しい興奮 徘徊による体力消耗 攻撃性 拒絶 夜間せんもう幻覚 性的異常行動など 薬物療法 リハビリテーション入院生活にて昼夜のリズムをつける 介護者の疲労回復や関係性を保つ 認知症疾患治療病棟

43 療養病院 施設 在宅介護が困難な方精神症状が薬物コントロールで改善できない行動異常 ( 徘徊など ) が改善できない 認知症疾患療養病院 病棟身体介護が必要介護力が少ない 老健施設 特養ホーム身体合併症が主 内科系療養病院

44 入院 と 認知症の重症度 関連がない サポートがあれば在宅療養が可能認知症の周辺症状をどのようにコントロールできるか

45 病状にあわせて 療養の場を 選択すればよい その選択は最終決定ではない

46 認知症家族介護者への ケアの重要性

47 家族介護者の気持ち 24 時間の介護で息をぬく時がない 妄想などの対象になる 今後どのくらい続くのかという不安 介護者が孤独 関係性が壊れると在宅療養はできない虐待などの危険性介護者のうつ病など

48 家族介護者へ情報提供が重要 病気に対する情報 具体的な症状への対応 体の安全と安らぎを確保する方法 難しい日常生活動作 ( 入浴や着替え ) などのケア方法 補助的な人的補助 ( デイサービス ショートステイ ヘルパー ) 家族会への参加 介護苦労話を聞く 自分ひとりだけはないという心理

49 ここで 大事なポイントは 介護者へのかかわり このことが認知症悪化予防に つながる

50 ソーシャルサポートネットワーク 家族 近隣 友人 民生委員 ボランティア 在宅介護支援センター介護職員 医療機関

51 認知症とかかわる人間関係図 家族 介護者 認知症高齢者 福祉サービス担当者 ( ケアマネ ヘルパー ) 民生委員 かかりつけ医 ( 地域の診療所 病院 ) 認知症専門医 ( 精神科 神経内科 老年科 ) グループホームスタッフ老健施設スタッフ特養スタッフ 認知症治療病棟スタッフ ( 医師 看護 ソーシャルワーカー 作業療法士 心理士など ) 療養型病院スタッフ ( 内科 精神科 )

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