Epilepsy2015

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1 Key Concepts 1. 患者個々の治療のゴールをできるだけ早く設定 てんかんの薬物治療 薬物治療学 小川竜一 か または他の抗てんかん薬へ切り替える 第一 選択薬とは異なる作用機序の薬物 3. 年齢や合併症 服薬コンプライアンスなどの基本 情報も抗てんかん薬の選択に影響 2. 抗てんかん薬の投与が中止できる患者も存在する 決定する必要がある 50%~70%は単剤で管理でき る 2 慢性の脳の病気 大脳の神経細胞が過剰に興奮するために 脳の症 状 発作 が反復性 2回以上 に起こるもの 発作は突然に起こり 普通とは異なる身体症状 や意識 運動および感覚の変化が生じる 3. 再発性の焦点発作患者の一部では外科的治療も適 応できる 4. 抗てんかん薬の適正使用には 臨床薬理学の理解 が必要 3 てんかん 1. 治療のゴールが達成できない場合は 1剤追加する 2. 早期の診断とけいれん型の分類が適切な薬物治療 に重要 4. てんかん治療は患者に個別化し 最適な投与量を 1 Key Concepts てんかんの疫学 てんかん発作 有病率 % 70 80%は薬物治療で寛解 %は難治 明らかなけいれんがあればてんかんの可能性は高い 日本神経学会 てんかん治療ガイドライン てんかんの症状 てんかんの診断 てんかんの脳波 約50%は脳波正常 電気活動に異常が生じる脳の部位によって現れ 睡眠賦活検査で検出率 る症状は様々 ひきつけ けいれん ボーッとする 体がピクッとする 意識を失ったまま動き回ったりする 日本神経学会 日本神経学会 てんかん治療ガイドライン てんかん治療ガイドライン

2 A B A B C D E F UpToDate QOL Na GABAA T Ca

3 抗てんかん薬開始の目安 2回目の発作が出現した場合は 1年以内の発 作再発率が高く 薬物治療の開始が推奨 孤発発作でも神経学的異常 脳波異常あるいはてん かんの家族歴を有する患者では再発率が高く 薬物 治療の開始を考慮 高齢者 65才以上 では初回発作後の再発率が高い 抗てんかん薬の選択で考慮すべき要因 患者で起こりえる薬物有害反応 患者で併用されうる他の薬物との相互作用 疾患や疾患をはじめとする合併症 年齢 性別 妊娠計画も含む 生活スタイルや患者の好み 薬剤費 注射剤 静注 錠剤 カプセル剤 散剤 顆粒剤 内用液剤 坐剤 プリミドン 徐放剤あり 徐放剤あり 第二選択 小児 思春期 ミオクロニー発作 強直間代発作 主な抗てんかん薬の薬物動態 薬物名 ホス 主消失経路 消失半減期 代謝酵素 9>42 hr 酵素阻害 酵素誘導 2565 hr 822 hr CYP1A2/2C8/ 2C9/3A4 CYP2C9/3A プリミドン hr 1015 hr 63 hr 716 hr CYP2C9 (CYP2A6) 4060 hr 3643 hr /2C19 CYP2D6 57 hr 1224 hr 1262 hr UGT (UGT) 68 hr 併用薬 相互作用 対処法 の効果減弱 臨床症状のモニター の毒性増強 臨床症状のモニター 用量調節不要 の効果減弱 濃度と臨床症状をモニター の毒性増強の可能性 の毒性を示す所見の有無をモニター (CYP2C19) () Goodman&Gilman s the pharmacological basis of therapeutics, の効果減弱 との濃度モニター の効果の変化 の効果減弱の可能性 の効果減弱 の毒性増強 静注抗てんかん薬の配合変化 とホス 濃度と臨床症状をモニター 高用量が必要となる可能性あり 濃度と臨床症状をモニター および毒性増強の可能性 とエポキシ代謝体の濃度モニター 濃度と臨床症状のモニター の効果減弱 の用量調節が必要となる可能性あり 12eおよびUpToDate より 23 UpToDate より抜粋 24 Phenytoin Fosphenytoin 分子量 分子量 水和物として との併用患者で認めた皮膚障害 Fein JD & Hamann KL, NEJM 2005;352:1696. 注射製剤のpH と他の抗てんかん薬の相互作用 注射製剤のpH 約 第二選択 成人 欠神発作 20 主な抗てんかん薬の投与剤型 ホス 第一選択 推奨しない 19 薬物名 全般発作 焦点発作 患者のてんかん型に対する各薬物の有効性 てんかんの発作型に応じた選択薬 27

4 抗てんかん薬の代表的な副作用 スティーブンス ジョンソン症候群 中毒性表皮壊死症 デパケンR錠 1回600 mgを 600 mgを1回経口投与 1日2回 計15回経口投与 再生不良性貧血 フェ ニトイン 有効治療濃度域 µg/ml 劇症炎 不全 歯肉増殖 多毛症 心伝導障害 Naチャネル遮断薬 など の過量投与 用法用量 1日 mgを2 3回 非徐放性製剤 1 2 徐放性製剤 回に分けて経口投与 非線形薬物動態 有効治療濃度域 4 12 µg/ml 有効治療濃度域 µg/ml 注射剤 本剤2.5 5 ml mg を1分間に1 ml 50 mg を超えない速度で徐々に静脈内注入 用法用量 初め1日 mgを1 2回に分けて経口投与 至適効果が得られるまで徐々に増量し 1日最大1200 mg 急速静注した場合 心停止や一過性の血圧低下 呼吸抑制などの循環 呼吸障害を起こすことがあ る けいれんが消失し 患者の意識が戻ったら 経口 投与に切り替える てんかん治療ガイドラインの誤り 血中濃度評価の注意点 とプリミドン 低アルブミン患者では遊離形分率が上昇するが 必ず血清アルブミン値を同時に確認する 血清アルブミン値が低い患者では血中総薬物濃 度が見かけ上低く見えていると考える 遊離形薬物濃度の変化は生じない 血中濃度補正値 = 血中濃度測定値 (0.2 x ALB [g/dl]) 0.1 比例計算で用量調節を行ってはならない Phenobarbital Winter s Basic Clinical Pharmacokineticsより Primidone 36

5 50% 70% 15% 250mg QOL Status Epilepticus 2.31% H

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